27/04/16  

1  

An#biyo#k  Yöne#mi  

Dr.  Gülay  Eren    Bakırköy  Dr.Sadi  Konuk  Eği;m  Hastanesi  

Yoğun  Bakım  

An;biyo;k  çağı  

   1871    

   1928              

   1980      1990  

   

   2010        

   

           

Lynn L. Silver Clin. Microbiol. Rev. 2011;24:71-109

YENİ  GELİŞTİRİLEN  ANTİBİYOTİK  SAYISI          0  2  4  6  8  10  12  14  16  

           1983-‐1987  

               1988-‐1992  

     1993-‐1997  

     1998-‐2002  

         2003-‐2007  

2008-‐2012  

YENİ  ANTİBİOTİK  SAYISI  GİDEREK  AZALIYOR      

The  Epidemic  of  An#bio#c-‐Resistant  Infec#ons    CID  2008:46  (15  January)  Clin  Infec  Dis.  (2011)    May  52  (suppl  5):S397-‐S428.doi:10.1093/cid/cir  153    

Fig. 3 Antibiotic pipeline for the past 20 years.

Ramanan Laxminarayan Science 2014;345:1299-1301

Published by AAAS

27/04/16  

2  

Can  Med  Assoc  J  2007:177(8)  

AB    STEWARDSHIP  

•  İlk  olarak  1980’li  yıllarda  Dr.  Dale  Gerding  tara^ndan  ortaya  a_lan  bir  kavram  

•  Etkili  güvenli  ve  yeterli  an;biyo;k  uygulamasına  olanak  sağlayan  planlama,  yürütme  ve  izleme  süreci      

•  Uygun  doz,  uygun  süre  ve  uygun  yol  seçimiyle  op;mal  an;mikrobial  tedaviyi  düzenleme  hedefli  yaklaşımlar  

   

Pranita  DT,  Cosgrove  SE.    Infect    Dis    Clin    N    Am    2011    SHEA.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol  2012  4:322-‐327  

 

Yoğun  Bakım  Hastalarında  

•  Tedavisi  güç  enfeksiyonlar  •  Komormiditeler  ve  istenmeyen  etkiler  •  Abx  rezistans  sorunu  

                             erken  abx  tedavi  ve  yeterli  spektrum  !!!      

Guideline  önerileri  

Crit  Care  Med  2013;41:580-‐637  

27/04/16  

3  

Erken  an;bioterapinin  surviye  etkisi  

Adapted  with  permission  from:  Crit  Care  Med  2006;34:1589-‐96  

Abx  başlama  zamanı  (saat))  

Frac#o

n  of  to

tal  pa#

ents  

YB’DA  ANTİBİYOTİK  YÖNETİMİ  

 NEDEN?  Resistansı,    

AB  yan  etkilerini,    Morbiditeyi  ve  

Maliye#    azaltmak  için  

   NASIL?  

Bariyerleri  orataya  koyarak,  

Plan  ve  program  oluşturup,  

Gerekli  araçları  kullanarak  (örn.  PCT)      

 

 NE?  

Hızlı  ve  doğru  tanı,  AB  maruziye;ni  

azalt,  PK  op;mizasyonu  

       

KİM?  Yoğun  bakımcı  

Mikrobiyolog,  Enf.  Hast.  Uzm.  

Klinik  Farmakolog,  Eczacı  Enfeksiyon  Kontrol  Ünitesi  

De  Waele  JJ.  Intensive  Care  Med.  2015  

AB  Yöne#minin  Hedefleri    

Hasta  sonucunu  (outcome)  düzeltmek  

Toksisiteyi  azaltmak  

An#biyo#k    rezistansını    azaltmak  

Maliyetleri  azaltmak  

SHEA.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol  2012  4:322-‐327  

YBU’DE    AB  KULLANIMI  

Her  gün  hastalarımızın    

%  70’i    An;biyo;k  kullanmakta  

 

Ancak  bunların    

%  30-‐60’ı    Gereksiz,  

Uygunsuz  ya  da  Subop;mal  

 

Vincent  JL.  JAMA  2009  21:  2323-‐2329  Luyt  CE  Crit  Care  2014    5:480  

         An#biyo#klere  Karşı  Oluşan  Direnç  Sorunu  Sanılandan  Daha  Büyük!  

27/04/16  

4  

2015  yılında  ülkemizde  2  milyon  46  bin  kutu  ilaç  kullanılmış,  bunun  için  de  19  milyar  349  milyon  

lira  harcanmış_r  

Mul;drug  rezistan  suşlar  giderek  artmakta  

27/04/16  

5  

YB’DA  ANTİBİYOTİK  YÖNETİMİ  

 NEDEN?  Resistansı,    

AB  yan  etkilerini,    Morbiditeyi  ve  

Maliye#    azaltmak  için  

   NASIL?  

Bariyerleri  orataya  koyarak,  

Plan  ve  program  oluşturup,  

Gerekli  araçları  kullanarak  (örn.  PCT)      

 

 NE?  

Hızlı  ve  doğru  tanı,  AB  maruziye;ni  

azalt,  PK  op;mizasyonu  

       

KİM?  Yoğun  bakımcı  

Mikrobiyolog,  Enf.  Hast.  Uzm.  

Klinik  Farmakolog,  Eczacı  Enfeksiyon  Kontrol  Ünitesi  

De  Waele  JJ.  Intensive  Care  Med.  2015  

Kimler  işin  içinde  olmalı?  

•  Yoğun  bakımcı  •  Klinik  mikrobiyolog,  enfeksiyon  hastalıkları  uzm.  •  Klinik  farmakolog,  eczacı  •  Enfeksiyon  kontrol  birimi  

•  Hastane  idaresi,    •  Sağlık  otoriteleri  

Dellit  TH  Clin.Infect.Dis.  2007  2:159-‐177  

AB  Yöne;minde  kri;k  partnerler  1  

•  Sağlık  Bakanlığı  2003  yılında  hastanede  yatan  hastalar  için    

   An#biyo#k  kısıtlama  poli#kası:    Ø   Pahalı  ve  geniş  spektrumlu  an;biyo;kler  enfeksiyon  

hastalıkları  uzmanı  (EHU)  tara^ndan  yazılabilecek    Ø   Diğer  bazı  an;biyo;kler  ilk  72  saate  kullanılabilecek,  72  

saaten  sonra  EHU  onayı  gerekecek  

An;biyo;k  Kısıtlama    Poli;kası  Sonuçları    

ü   Abx  tüke;mi  azaldı  ü   Maliyet  azaldı  

         Hosoglu  et  al.  Eur  J  Clin  Pharmacol  2005        Ozkurt  Z.  et  al  .  Jpn  J  Infect  Dis.2005        Arda  B  et  al.  J  Infect.  2007        Tunger  et  al.  J  Infect  Dev  Ctries.  2009        Kurt  et  al  Chemotherapy.  2010        Altunsoy  et  al.  Int  J  Med  Sci  2011  

 

ü   Rezistans  oranları  azaldı            Ozkurt  et  al.  Jpn  J  Infect  Dis.  2005        Arda  et  al.  J  Infect.  2007    

 

27/04/16  

6  

AB  Yöne;minde  kri;k  partnerler  2  Enfeksiyon  kontrol  birimi    Bariyer  önlemleri  El  hijyeni    İzolasyon    

AB  Yöne;minde  kri;k  partnerler  3  

•  Mikrobiyoloji  lab  – Gram  boyama  – Periferik  yayma  – Olası  odaklardan  kültür  – Serolojik  testler  – PCR  

Hızlı  tanı  yöntemleri  

Moleküler  Tanı  Yöntemleri    (MALDI-‐TOF,  PCR/ESI-‐MS…)  •   Etkenin  hızlı  saptanması                              -‐Uygun  tedavi  ve  de-‐eskalasyon    •   Kan  dolaşımı  enfeksiyonlarının  tanısı    •  Etkenin  direnç  profilinin  belirlenmesi      

                         Arnold  HM  et  al.  Semin  Respir  Crit  Care  Med  2011        

Ecker  DJ  et  al.  Expert  Rev  Mol  Diagn  2010    

Formülerde  Kısıtlama       Formülerde  Kısıtlama    

                   

§ 310  yataklı  hastane    §   Yoğun  enfeksiyon  kontrol  önlemlerine  rağmen    VRE  kolonizasyonu  %50    

27/04/16  

7  

                                                                         Formülerde  Kısıtlama        

§ Sefotaksim,  Vankomisin  kısıtlaması    §   6  ay  sonra  VRE  kolonizasyonu  %15  

•  Karbapenem    Kısıtlaması      

§   YBÜ,  2011-‐2013    § Karbapenem  kısıtlaması  olmayan  dönem  ile  karbapenem  kısıtlaması  olan  dönemin  karşılaş_rılması    §   Karbapenem  kullanımında  azalma    

§   MDRAB  enfeksiyonlarında  azalma  (p=0.012)                      

27/04/16  

8  

YB’DA  ANTİBİYOTİK  YÖNETİMİ  

 NEDEN?  Resistansı,    

AB  yan  etkilerini,    Morbiditeyi  ve  

Maliye#    azaltmak  için  

   NASIL?  

Bariyerleri  orataya  koyarak,  

Plan  ve  program  oluşturup,  

Gerekli  araçları  kullanarak  (örn.  PCT)      

 

 NE?  

Hızlı  ve  doğru  tanı,  AB  maruziye;ni  

azalt,  PK  op;mizasyonu  

       

KİM?  Yoğun  bakımcı  

Mikrobiyolog,  Enf.  Hast.  Uzm.  

Klinik  Farmakolog,  Eczacı  Enfeksiyon  Kontrol  Ünitesi   De  Waele  JJ.  Intensive  Care  Med.  2015  

Yanlış  tanı              Uygun  olmayan  abx    

                                           Abx  al_ndaki  500  hasta    

 randomize  seçilmiş  §    291  hastada  (%58)  tanı  doğru  §    Tanı  doğru  ise    uygun  abx  %62  §    Tanı  doğru  değilse  uygun  abx  %5            

27/04/16  

9  

KRITİK  HASTALIKTA  PK/PD  

•  TDM  al_nda  128  YB  hastası,  prospek;f,  kohort  çalşması  

•  ARC  genç  erkeklerde  (54  vs  65y)  

•  ARC  tedavi  başarszlığı  ile  (%27  vs  %13,  p=0.04)  ve  uzamış  LOS  (3.9  vs  5.1  gün)  ile  ilişkili  bulunmuş    

 

An;biyo;klerin  op;mizasyonu  

•  Değişmiş  PK  profili  göz  önüne  alınmalı  (↑CL,  Vd)  •  Patojenin  MIC  düzeyleri  (↑MICs)  •  PD  op;mizasyonu  

– Tolere  edilebilecek  en  yüksek  doz  – Abx  veriliş  şekli  (uzamış  bolus  vs  devamlı  infüzyon)    

•  Mümkünse  TDM  •  Yüksek  MIC  patojenler  için  (acinetobakter,  CRE  gibi)  aerosol  tx  

27/04/16  

10  

Farmakodinamikler  

Clin Inf Dis 1998;26:1-12 Crit Care Clin 2011;27:1-18 Crit Care Clin 2011;27:19-34 Crit Care Med 2009;37:840-51

Lancet    Infect  Dis  2016          

 Hollanda’da  15  hastanede,    Prospek;f,  mul;sentrik,  RCT,  1575  hasta  randomize  iki  grup;  •  Procalcitonin-‐guided  grup:  PCT-‐guided              PCT’de  %80  düzeyinde  düşüş    sağlandığında  ya  da  0.5mcg/L  al_na  düştüğünde  an;biyo;kler  kesilmiş  •  Standard-‐of-‐care  grup:  SOC              lokal  an;biyo;k  protokolleri  doğrultusunda  an;bioterapi    -‐  PCT-‐guided    (761):    538  hastada  (%71)    PCT’ye  göre  an;biyo;kler  kesilmiş  -‐  SOC  (785)  Median  abx  kullanımı  PCT  grubunda    7.5  gün  SOC  grubunda    9.3  gün    

       

De  Jong  E.  Lancet  Infect  Dis    Published  online  Feb  29,  2016      

Lancet  Infec  Dis  2016  

Lancet  Infec  Dis  2016  

Protokollere/guidelinelara  uygun  ampirik  abx  mortaliteye  etkisi  

Lancet  Infec  Dis  2016  

27/04/16  

11  

Terapö;k  ilaç  düzeyi  takibinin  yan  etki  insidansına  etkisi  

Lancet  Infec  Dis  2016  

Yatakbaşı  konsultasyonun    mortaliteye  etkisi  

Lancet  Infec  Dis  2016  

Sonuç                        olarak…..  

Doğru Antibiyotik Kullanımı İçin Neler Yapılabilir?

Ø 1)Eği;m  Ø Sürekli  Ø Birebir,  yüz  yüze    

Ø 2)Kısıtlama  Yöntemleri  Ø Hastane  rehberi  oluşturulması  Ø Hastane  formüleri  Ø Kısıtlı  an;biyogram  bildirimi  Ø Kısıtlı  Kullanım  Uygulaması  

YB’da AB Yönetiminde Önemli Noktalar

Ø Hızlı  ve  erken  tanı  ile  abx  gereken  durumları  ortaya  koyup  gereksiz  ab  kullanımından  kaçınmak  

Ø Hastane  rehberleri  ve  formülerine  göre  abx  Ø Ab  dozlarını  op;mize  etmek  için  PK/PD  özellikleri  göz  önüne  almak  

Ø An;biyograma  göre  de-‐eskalasyon  Ø Op;mal  tedavi  süresi  Ø Mul;disipliner  yaklaşım  Ø Enfeksiyon  kontrol  önlemleri  

Teşekkürler