anti inflammatoire
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RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE
Université Djillali Liabes Sidi Bel Abbés
FACULTÉ DE MEDECINE
Département de Chirurgie Dentaire
Encadré par : Dr. A. Abdelazize 2009-2010 Présenté par : BENDAOUD MED KANDSI MOHAMED
PLANI-INTRODUCTIONII-Les anti-inflammatoires A- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) 1- Classification 2- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES 3- PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES 4- EFFETS INDESIRABLES DES AINS 5- Contre-indications et précautions d'emploi 6- CHOIX ET INDICATIONS DES AINS EN MEDECINE DENTAIRE B. ANTi-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS (AIS) 1- PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES 2- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES 3- EFFETS INDESIRABLES DES AÏS 4- CONTRE INDICATIONS 5- INDICATION DES (AIS )EN MEDECINE DENTAIRE C- Enzymes protéolytiquesIII-LES ANTALGIQUESIV-CONCLUSION
I-INTRODUCTION L’inflammation indique la riposte de l’organisme à une
agression dont la nature en odontostomatologie est habituellement soit:
-infectieuse (maladies parodontales) -traumatique (chirurgie implantaire ou parodontale, extractions
de sagesses incluses, etc.).
La réaction inflammatoire a généralement pour but de protéger l’hôte mais peut, en odontostomatologie, contribuer également à la destruction tissulaire aboutissant chez certains
individus à la perte d’attache et à la mobilité dentaire, voire àla perte des dents .
Différentes phases de l’inflammation
L’inflammation se développe en deux phases:
-Phase précoce vasculaire:
Elle nécessite l’intervention de l’histamine, des kinines
(notamment de la bradykinine) et des prostaglandines. Ces médiateurs provoquent une augmentation de la perméabilité capillaire responsable de la fuite hors des vaisseaux des protéines d’eau et d’électrolytes donc d’oedème et de douleur.
-Phase tardive cellulaire avec migration
des monocytes et macrophages:
Ces dernières sécrètent l’interleukine 1 (IL1) et le tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) qui font partie des principalescytokines inflammatoires . Ces dernières sont à l’origine de la production de l’IL8 et du macrophage chemo-attractant protein-1 (MCP-1) qui attirent les neutrophiles et les mastocytes au foyer inflammatoire.
Quelle que soit la nature de l'agression sa traduction clinique aiguë est présente dans ces quatre signes cardinaux :
Une rougeur qui fait suite à la vasodilatation des vaisseauxsanguins.
Une chaleur qui se dégage sous l'effet de l'augmentationdu débit sanguin et sous l'effet des polynucléaires, lesneutrophiles en particulier.
Une tuméfaction qui se traduit par le passage d'éléments du sang dans le milieu interstitiel provoquant un appel d'eau vers l'extérieur des capillaires pour constituer l'oedème.
Une douleur qui résulte de l'augmentation de la pressionintra-tissulaire et de la libération de certaines substances,kinines et prostaglandines, qui stimulent les terminaisons nerveuses sensitives.
II-Les anti-inflammatoiresLes anti- inflammatoires comptent parmi les
médicaments fréquemment prescrits en odontologie Ils se dévisent en trois groupes dont leurs propriétés différent de façon importante.
Le premier correspond aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)à action anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique et anti-agrégants plaquetaires,
Le deuxième aux anti-inflammatoires stéroïdiens ou glucocorticoïdes (AIS)a action essentiellement anti-inflammatoire et immunosuppressive.
Les enzymes protéolytiques
A-anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
1-Classification :En fonction de leur rapport efficacité / tolérance les AINS sont
classés en 4 groupes
Le groupe I est composé de pyrazolés et de leurs dérivés.
Le groupe II comprend les dérivés indoliques et les oxicams.
Le groupe III est constitué de: - dérivés arylcarboxyliques (proprioniques), - dérivés de l'acide phénylacétique et de
fénamates. Le groupe IV est composé d'acide acétylsalicylique
et ses dérivés.
GROUPES Dénomination Commune Internationale DCI
Nom de spécialité
Pyrazolés Phénylbutazone Butazolidine®
Indoliques et DérivésIndométacine Sulindac Oxamétacine
Indocid ®- Firmacin® Arthrocine® Dinulcid®
Oxicams Piroxicam Tenoxicam
Feldène®Tilcoltil®
Arylcarboxyliques Flurbiprofêne Ibuprofène Kétoprofène
Naproxène
Cébutid® Brufen® - Nurofène® Kétum® - Profénid® -Birofénid® Apranax® Naprosyne
Acide phénylacétique Diclofénac Voltarène® Dyclomax® Votrex® Xenid®
Fénamates Acide niflumique Acide méfénamique
Nifluril® Ponstyl®
Salicylés et Dérivés Acide acétylsalicylique
Acide salicylate de lysine
Acétyl salicylate de sodium
Aspirine® 500 Aspirine®UPSA 1000Aspégic® poudre orale Aspégic® injectableCatalgine® poudre
2- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES:
Les AINS ont une action symptomatique rapide.
Ils favorisent la guérison en s'opposant aux signes de l'inflammation dans les processus aigus (traumatisme, algie dentaire...)- Par contre, ils n'ont pas d'action curative dans les processus pathologiques chroniques
2-12-1 -Actions des -Actions des AINSAINS:
a-Effet anti-inflammatoire:A doses élevées, tous les AINS manifestent leur
action anti-inflammatoire. • Au cours d'une inflammation aiguë, les AINS
s'opposent aux signes de l'inflammation, en agissant sur sa phase précoce.
• Au cours d'une inflammation chronique, les AINS n'ont qu'une action symptomatique, ne donnant lieu qu'à une amélioration fonctionnelle et transitoire.
b-Effet antalgique:La plupart des AINS sont de bons antalgiques pour les douleurs de
moyenne intensité
c-Effet anti- pyrétique :
Les AINS abaissent la fièvre, sans provoquer d'hypothermie : seuls l'aspirine et l'ibuprofène peuvent être utilisés dans cette indication,
d-Effet anti- agrégant plaquettaire: Tous les AINS inhibent à des degrés différents l'agrégation plaquettaire.
Dans certaines spécialités l'acide acétylsalicylique -Aspirine® et le flurbiprofène - Cébutid® sont les deux molécules prescrites comme anti-agrégantes plaquettaires pour prévenir ou traiter un accident thromboembolique.
Dans notre pratique chirurgicale, nous devons tenir compte des produits susceptibles de majorer le risque hémorragique notamment au cours d'actes particulièrement sanglants en évitant donc de les prescrire.
2.2-Mécanismes d'action des AINS:
Les AINS vont agir au moment de la phase précoce de l'inflammation par :
- inhibition de la cyclogénase :en bloquant la synthèse du prostaglandines
2-3Action des AINS sur les polynucléaires neutrophiles (PN)L'activation des PN comprend leur migration, à
travers les capillaires sanguins et la libération dans le milieu environnant de prostaglandines, de leucotriènes, et d'enzymes lysosomiales.
Les AINS peuvent altérer les fonctions des PN, en particulier en diminuant leur migration au niveau du foyer inflammatoire, ce qui a pour conséquence, une diminution de la quantité des médiateurs de l'inflammation libérés par les cellules.
3. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES
Tous les AÏNS sont des acides faibles et ont en commun des caractéristiques pharmacocinétiques.
3.1.RésorptionLa résorption digestive, à pH acide, est en général bonne et
rapide et le pic plasmatique apparaît au bout de 1 à 2 heures
3.2.Distributionla plupart des molécules passent dans le liquide synovial et sont
même concentrées dans la synoviale ce qui permet de comprendre leur principale indication dans la pathologie articulaire.
3.3. MétabolismeL'inactivation est en général hépatique et l'élimination
est rénale et/ou hépatique.
3.4- Demi-vie
SUBSTANCES DEMI-VIE RYTHME D'ADMINISTRATION
Ibuprofène Flurbiprofène KétoprofèneDidofénac
COURTE2 à 6 heures
3 à 4 prises par jour
Naproxène
Sulindac
MOYENNE12 à 18 heures
2 prises par jour
Béthamèthazone : Célestène®Chronodose® Triamcinlone : > Kénacort®
LONGUE Plus de 24
heures
Toutes les 2 semaines
Toutes les 3 semaines
Tableau 2: Classification des AINS selon la demi-vie
4- EFFETS INDESIRABLES DES AINS
-Les effets indésirables digestifs bénins: qui se traduisent par des épigastr algies, des nausées, des douleurs abdominales et des troubles du transit.
-Les effets gastro-duodénaux sévères :ils se traduisent cliniquement par des perforations d'ulcères et des hémorragies digestives.
-Asthme et bronchospasmeles :AINS sont susceptibles d'induire un bronchospasme
-Manifestations rénales :Insuffisance rénale aiguë chez les sujets à risque
-Insuffisance cardiaque:
-Les pyrazolés, l'indométacine, le pyroxicam sont susceptibles de provoquer une rétention hydrosodée avec aggravation d'une insuffisance cardiaque.
-Tous les AINS peuvent entraîner des œdèmes
-Troubles ioniques : effets sur la pression artérielle Tous les AINS sont susceptibles d'aggraver une hypertension traitée
-Effets toxiques :
-L'ototoxicité (surdité - vertiges - acouphènes)
-La toxicité foetale
Troubles neurosensoriels
-Des réactions hématologiques
Tous les AINS peuvent entraîner des modifications passagères de la numération de la formule sanguine mais il faut retenir que :
> Les thrombopénies ont été décrites avec la plupart desAINS;
> Les anémies hémolytiques ont été particulièrementsignalées avec l'acide méfénamique et le diclofénac ;
> Une leucopénie, une anémie ont été observées avecl'indométacine;
5-Contre-indications et précautions d'emploi
5.1- Hémophile:• L'aspirine est interdite ;« Tous les AINS à demi-vie longue sont à éviter en raison de
l'effet prolongé sur l'agrégation plaquettaire ; Les sels d'acide salicylique ne modifiant pas l'agrégation
plaquettaire, sont souvent envisageables.« L'ibuprofène est fréquemment prescrit par les hématologistes
mais, sous surveillance attentive.
5.2- Traitement aux anticoagulants:• S'il s'agit d'un traitement par L’héparine, la décision
thérapeutique correspondra à celle adoptée pour leshémophiles c'est à dire les sels d'acide salicylique etl'ibuprofène.
• S'il s'agit d'une antivitamine K, la décision est fondée surles interactions ou leur absence.
5.3- Diabétique:
Les posologies anti-inflammatoires sont certainement à éviter chez tout diabétique
Mais en cas d'absolue nécessité, il est nécessaire de renforcer la surveillance de la glycémie pendant le traitement anti-inflammatoire notamment :
-De l'insuline avec l'acide acétylsalicylique étant donné son action hypoglycémiante
-Des sulfamides hypoglycémiants
- Des biguanides
5.4- Affections cardio-vasculaires:Les AINS les plus connus pour leur rétention
hydrosodée seront évités : phénylbutazone, indométacine, aspirine à fortes doses. Chez un malade traité pour une hypertension artérielle essentielle aucun AINS n'est idéal.
5.5- Insuffisance hépatique:les AINS sont contre-indiqués dans l'insuffisance
hépatique grave.5.6-Insuffisance rénale grave5.7-Pathologie digestive:l'atteinte de la muqueuse gastrique peut aussi être le
résultat de l'inhibition des prostaglandines par l'anti-inflammatoire circulant
5.8- Hypersensibilité aux AINS
• L'aspirine et les autres AINS sauf les sels d'acidesalicylique sont une contre-indication à l'asthme
5.9-Allaitement:
L'aspirine en prises répétées et l'indométacine ne sont pas compatibles avec 1'.allaitement .
5.10-Grossesse:
« A la période de l'embryogenèse, aucun AÏNS ne peut-être indiqué sans ambiguïté
6- CHOIX ET INDICATIONS DES AINS EN MEDECINE DENTAIRE
en raison des propriétés indissociables et
communes aux AINS, ce que nous redoutons le plus, c'est leur effet antiagrégant plaquettaire, ce que nous recherchons, c'est essentiellement leur effet anti-inflammatoire, antalgique, anti oedémateux et accessoirement leur effet anti-pyrétique.
les AINS ne doivent absolument pas être
utilisés seuls dans le traitement des inflammations où le processus infectieux en est l'origine l'extension du processus microbien
Le flurbiprofène, le diclofénac et l’ibuprofène.
Ce sont des produits réservés exclusivement à l'adulte. Ils sont à utiliser avec précautions dans les affections de nature infectieuse ou comportant un risque infectieux même bien contrôlé, étant donné qu'ils sont susceptibles de réduire les défenses naturelles de l'organisme contre l'infection
le naproxène - Apranax® - Naprosyne®
II est proposé comme traitement adjuvant dans de nombreuses manifestations inflammatoires. Il est prescrit surtout comme antalgique notamment dans les douleurs post-opératoires
B.ANTi-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS
(AIS)
Les glucocorticoïdes, communément dénommes cortcoides. possèdent des propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives puissantes .
En odontostomatologie seuls les effets anti-inflammatoires et à titre exepptionnel anti-allergiques seront recherchès
Dénomination commune internationale
Spécialité pharmaceutique
Présentation
Prednisone cortancyl® Cp1.5 et 20 mg
Bétaméthasone Betnésol® Célesténe
Cp effer 0,5 mg Cp 0.5 et 2 mg
Dexaméthasone Dectancyl® Cp sec 0.5 mg
Méthylprednisolone Médrol ® Cp sec 4 et 16 mg
Prednisolone Hydrocortancyl ®
Solupred ®
Prerinisolone- ® solupredf
Cp sèc5 mg Cp efer 5 et 20 mg
Soluté buvable 50 ml contenant 1 mg/ml
Mode et voie d'administration
Voie orale
Dénomination commune internationale
Spécialité pharmaceutique
Présentation
Action rapide et courte
Méthylprednisolone Solumédrot ®
Celestène lnj ®
Flacon 20.40 et 120 mg
Amp4et8mg Bétaméthasone
Action à effet retard
Dexaméthasone Dexaméthasone ® Amp 4 et 20 mg
Triamcinolone Kenacort® Amp 40 et 80 mg
Méthylprednisolone Dépo-Médrol ® Amp 40 et 80 mg
Mode et voied'administration
Formes Injectables
1-PROPRIETES PHARMACOCINETIQUESa-Résorption: - Par voie orale - Par voie veineuse - Par voie intra-musculaireb-Distribution :Elle dépend de l'affinité de liaison avec les protéines
de transfert c-Biotransformations:Le métabolisme essentiellement hépatiqued-Elimination:L'élimination par dégradation des corticoïdes est
rénale
2-PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
a-Activité anti-inflammatoire:
Les glucocorticoïdes inhibent la réaction inflammatoire quelque soit l'agent en cause, aussi bien sur les phases précoces que sur les phases tardives.
b-Activité immunodépressive:
L'action des glucocorticoïdes intéresse essentiellement l'immunité cellulaire et faiblement la réponse humorale
3- EFFETS INDESIRABLES DES AÏS-Désordres hydro électrolytiques
Hypertension artérielle Insuffisance Cardiaque congestive
-Troubles endocriniens et métaboliques -Troubles muscuto-squelettiques-Troubles digestifs -Troubles cutanés -Troubles neuropsychiques-Troubles oculaires -Susceptibilité ou aggravation des maladies
infectieuses -Rares cas de réactions anaphylactiques
4-CONTRE INDICATIONS-Les états infectieux ou mycosiques non
contrôlés par un traitement spécifique
-Certaines viroses en évolution notamment l'herpès et le zona à manifestations oculaires
-La cirrhose alcoolique
Les hépatites aiguës à virus A, B
-Le purpura thrombopénique
-L'allergie aux corticoïdes
-L'hypertension artérielle maligne
5-INDICATION DES (AIS )EN MEDECINE DENTAIRE
a-Corticothérapie et pathologie inflammatoire de l'articulation temporo-mandibulaire:
-Les injections de corticoïdes sont indiquées dans les situations cliniques suivantes :
- Inflammations post-traumatiques sévères, ne répondant pas aux AINS
- Rétro méniscites
- Capsulites aiguës.
b-Cellulites malignes et thrombophlébites cervico-faciales:
Par voie veineuse
10 à 50mg de Solu-médrol® seront injectés toutes les 6 heures pendant 3 jours ;
Par voie orale, les corticoïdes seront administrés à raison de:
4 fois 16mg de Médrol® par 24 heures jusqu'à stabilisation totale des signes cliniques ;
Puis une diminution rapide peut-être entreprise, par pallier de 16mg tous les 3 à 4 jours,;
c-paralysie faciale:
La corticothérapie par voie générale peut utiliser par exemple la prednisolone, Solupred®. Ce traitement permet la réduction de l'oedème du canal facial et du nerf facial.
D-les manifestations buccales des lésions dermatologiques:
-Des ulcération aphtose aigue
-Lichen plan et pemphigoide muqueuse bénigne
C-Enzymes protéolytiques
Ces anti-inflammatoires sont préconises dans le traitement des oédemes post-traumatiqjes ou postoperatoires avec une activité anti-inflammatoire limitée. Ies produits disponibles sont
- la chymotrypsine (A.pnachymotrypsine Chosy ® / 2cp, 3 ou 4 fois/j chez l'adulte) . - la serrapeptase [Dâzen® : 1 cp, 3 fois/j) . - la trypsine, la ribonuclease (Ribatran ® : 1 cp, 3 fois/j chez I‘adulte) . - les bromélaïnes (Extranase ® : 3 cp, 3 fois/j).
Les AntalgiquesSommaire 1-Introduction 2-Définition 3-Les différentes classes d’ antalgiques 4-Choix et modalités de prescription 5-Précaution a prendre et effet
indésirable
Introduction: La douleur , qu’elle soit symptôme d’un état
pathologique ou secondaire à une intervention est fréquente et variée en chirurgie dentaire . Elle est aujourd’hui de plus en plus difficilement admise par le malade et le soulagement rapide de sa souffrance apparaît comme une priorité et une urgence thérapeutique.
Il existe deux grand type de douleurs la douleur symptôme. la douleur maladie.
Définition des antalgique: Les antalgique ou analgésique
sont des médicament symptomatiques agissent de façon aspécifique sur les sensation douloureuses qu’il atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause
Les différentes classes d’ antalgiques 1-les antalgique opioïdes:
Surtout la codéine, le dextropropoxifène et le tramadol (topalgique ) associés ou non au paracétamol . Ce sont des morphinique faibles. Il sont six fois moins fort que la morphine.
Les antalgique non opioïde:
L’aspirine et les dérivés salicylés (1à 2 g/j)
Le paracétamol: effet antalgique comparable à celui de l’aspirine (2 à 3 g/j ).il peut être utilisé chez la femme enceinte et chez l’ulcéreux.
-Le AINS surtout:
*L’Ibuprofène à 200 ou 400 mg 1à 2 Cp 3*/j. *le kétoprofène (profénid) à25 ou à 50 mg 1 à
2 Cp 3*/j. -la noramidopyrine: Antalgique puissant mais dangereux risque
d’agranulocytose par réaction immuno allergique.
C’est un dérivé pyrazolé généralement associé à d’autres antalgique:
nonamydopirine + antispasmodique =Viscéralgine fort.
Quelques antalgiques opioïdes et non opioïdes, purs ou associés.
SpécialitésPrincipe actif Exemple de
posologie adulte
Antalgiques opioïdesAgonistes purs faiblesTopalgic® 50 mg
Topalgic® LP 100 mg
Contramal® 100mg
Agonistes et antagonistesPartiels
Temgésic® 0,2 mgAntalgiques nonopioïdesDérivés du paraaminophénolDafalgan® 500 mgDoliprane® 500 mg
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Buprénorphine
ParacétamolParacétamol
1-2 gl 4 ×/j
1 cp 2 ×/j
1 cp 2 ×/j
1 cp 3 ×/j
1-2 gl 3 ×/j1 cp 4 ×/j
Associationsd’antalgiques opioïdeset non opioïdes
Algisédal®
Lindilane®
Efferalgan® Codéine
Klipal®
Dialgirex®
Di-Antalvic®
Propofan®
Paracétamol 400 mg+ codéine 25 mgParacétamol 400 mg+ codéine 25 mgParacétamol 500 mg+ codéine 30 mgParacétamol 600 mg+ codéine 50 mgParacétamol 400 mg+ dextropropoxyphène30 mgParacétamol 400 mg+ dextropropoxyphène30 mgParacétamol 400 mg+ dextropropoxyphène27 mg + caféine 30 mg
1 cp 3 ×/j
1 cp 3 ×/j
1 cp 3 ×/j
1 cp 3 ×/j
1 gl 4 ×/j
1 gl 4 ×/j
1 cp 3 ×/j
Choix et modalitésde prescription Lors de son congrès de 1990
consacré à la douleur, l’Organisation mondiale de la santé a défini une stratégie antalgique en trois paliers basée sur l’intensité de la douleur :
le niveau 1 correspond aux douleurs d’intensité faible à modérée ; c’est l’indication des antalgiques non morphiniques
tels l’aspirine, les AINS à doses antalgiques, le paracétamol et les antalgiques « purs » ;
le niveau 2 est subdivisé en 2a et 2b :
le niveau 2a (douleurs moyennes) est l’indication des opiacés faibles (codéine, dextropropoxyphène, seuls ou en
association avec le paracétamol), de l’aspirine, de la noramidopyrine ou du néfopam ;
le niveau 2b (douleurs « sérieuses ») est l’indication préférentielle de la buprénorphine ; il est à noter que seules les associations fortement dosées en paracétamol et en codéine réduisent significativement les douleurs de niveau 2 ;
le niveau 3, subdivisé également en 3a et 3b (douleurs d’intensité forte à très forte) est l’indication des morphiniques
il est rare d’y être confronté en odontostomatologie.
PRECAUTION A PRENDRE ET EFFET INDESIRABLES L’existence d’un terrain ou d’ antécédents
particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits:
-opioïdes en cas d’insuffisance respiratoire -aspirine en cas de risque hémorragique -paracétamol en cas d’hépatite évolutive -aspirine;AINS;et noramidopérine en cas de
terrain allergique.
IV-CONCLUSION
En odontostomatologie les antalgique ne sont que le complément de l’acte locale qui demeure primordiale et l’identification du type de la douleur est donc essentielle avant toute prescription
L’évaluation du rapport efficacité/ tolérance et du rapport bénéfice/ risque est de règles