BEBERAPA PERUBAHAN PADAPELAYANAN KESEHATAN MATERNAL

OLEH:PROF. SOETOMO SOEWARTO, dr, SpOG(K)

Divisi Fetomaternal / SMF Obstetri dan GinekologiRSU Dr. Saiful Anwar Malang

TUJUANMeninjau masalah kematian ibu, khususnya penyebab danintervensi yang telah dilakukanMendiskusikan alur ketahanan dan kelangsungan hidup ibudan bayi baru lahirMenjelaskan mengapa perlu perubahan dalam pelayanan kesehatan maternalMendiskusikan beberapa perubahan dalam pelayanan kese-hatan maternal

LINGKUP MASALAH IBU HAMIL DAN MELAHIRKAN180-200 juta kehamilan/tahun75 juta kehamilan tak diinginkan50 juta kasus aborsi yang diinduksi20 juta kasus aborsi tidak aman600.000 kematian ibu1 kematian ibu = 30 kesakitan ibu

PENYEBAB KEMATIAN IBU(SUMBER : SKRT 1995)Perdarahan 45,2%Eklampsia 12,9%Komplikasi aborsi 11,1%Sepsis postpartum 9,6%Partus macet 6,5% Anemia 1,6%Penyebab tak langsung 14,1%

INTERVENSI UNTUK MENURUNKAN KEMATIAN IBUKajian historis- dukun bersalin- asuhan antenatal- penapisan resikoPendekatan terbaru-penolong terampil saat persalinan dan kelahiran bayi

INTERVENSI:PENAPISAN RESIKOKelemahan Prediksi sangat buruk Mahal memindahkan ibu ke bangsal tunggu persalinan Jika tidak beresiko berarti memberikan keamanan palsu

Kesimpulantidak bisa mengidentifikasi wanita yang beresiko terhadapkematian setiap kehamilan mengandung resiko

MENGAPA MERUBAH FOKUS ASUHAN ANTENATALSetiap kehamilan mengandung resikoHampir tidak mungkin memprediksi secara tepat wanitamana yang akan mengalami komplikasi yang membahayakanjiwanyaPenilaian resiko antenatal tidak mengurangi kematian ibuBanyak tindakan antenatal rutin tidak efektif untuk mencegahkomplikasi

INTERVENSI :ASUHAN ANTENATAL Klinik asuhan antenatal dimulai di AS, Australia, Skotlandia antara tahun 1910 1915 Konsep baru penapisan ibu yang sehat untuk mengetahui tanda tanda penyakit Hingga tahun 1930-an, dibuka 1200 klinik ANC di Inggris Tidak ada penurunan kematian ibu Bagaimanapun juga, secara luas digunakan sebagai strategi untuk menurunkan kematian ibu di tahun 1980-an dan awal 1990-an.

Apakah ANC penting? YA !! Deteksi dini permasalahan dan persiapan kelahiran

PENDEKATAN RESIKO TIDAK BERFUNGSI Sebagian besar wanita yang dimasukkan kedalam kelompok resiko tinggi tidak pernah mengalami komplikasi apapun Kebanyakan wanita yang mengalami komplikasi tidak memiliki faktor resiko dan dimasukan dalam kelompok resiko rendah

IMPLIKASI PENDEKATAN RISIKO Wanita yang dimasukkan dalam kelompok risiko rendah memiliki rasa aman palsu Wanita yang dimasukkan dalam kelompok risiko tinggi mengalami ketidaknyamanan dan harus mengeluarkan biaya Sistem kesehatan dibebani dengan manajemen yang tidak perlu bagi wanita kelompok risiko tinggi dan sumber-sumber untuk mengatasi kegawatdaruratan aktual menjadi berkurang

INTERVENSI DUKUN BERSALINKEUNTUNGANKERUGIAN Berbasis komunitas Dicari oleh para ibu Tehnologi rendah Mengajarkan persalinan bersih ketrampilan tehnis terbatas menjauhkan ibu dari intervensi penyelamatan jiwa yang disebab kan oleh keyakinan yang salah

PENURUNAN KEMATIAN IBUSRILANKA 1940 - 1985Perbaikan sistem kesehatan Pemberlakuan sistem fasilitas kesehatan Pengembangan ketrampilan bidan Pengurangan persalinan di rumah dan persalinan yang ditolong oleh penolong yang tidak terlatih Perluasan keluarga berencana

INTERVENSI :Penolong terampil saat kelahiran bayi Pelatihan yang tepat, kisaran ketrampilan Mengenali komplikasi dini Mengamati ibu, memantau janin Melaksanakan intervensi dasar essensial Rujuk ibu/bayi ketempat yang memiliki tingkat pelayanan lebih tinggi jika komplikasi timbul dimana membutukan intervensi lebih lanjut Memiliki kesabaran dan empati

MERUBAH PRAKTEK YANG SUDAH ADAPengalamanPendapat para ahliBukti Harapan

Jadi apa yang telah berubah ?Perkembangan di bidang penelitian klinisPerkembangan di bidang metodologi- meta analisis- pengenalan bias dalam kajian tradisional dan pendapat para ahliLedakan literatur medis- makalah metodologis- data base elektronik

BENTUK ASUHAN YANG BERMANFAAT (1) Penatalaksanaan aktif persalinan kala 3 (mengurangi kehilangan darah setelah persalinan) Pengobatan antibiotika pada bakteri asimptomatik dalam kehamilan (menghindari pielonefritis dan mengurangi kejadian persalinan prematur) Antibiotika profilaksis bagi ibu yang menjalani operasi sesar (mengurangi infeksi pasca operasi)

BENTUK ASUHAN YANG BERMANFAAT (2) Putar paksi luar pada usia cukup bulan (mengurangi kejadian persalinan sungsang dan mengurangi angka kejadian operasi sesar Terapi magnesium sulfat untuk penderita eklampsi (lebih efektif dibandingkan diazepam dan lainnya) untuk mengatasi kejang Pemberian yodium berbasiskan masyarakat di daerah yang benar- benar kekurangan yodium (mencegah kretinisme dan kematian bayi karena kekurangan yodium) Pemberian zat besi dan asam folat secara rutin (mengurangi kejadian anemia ibu pada saat melahirkan atau 6 mgg pasca persalinan)

Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Kehamilan

PILIHAN PENGOBATANSTATUS BUKTI ILMIAHTirah baring (dirumah atau di rumah sakitITidak ada bukti tentang nilainyaPengobatan anti hipertensi untuk hipertensi ringan (betablocker / metyldopa)Terbukti bermanfaat mencegah peningkatan tekanan darah lebih lanjut, mengurangi opname di RS, persalinan induksi, dan gawar daruratPenggunaan zat anti platelet untuk mencegah PE dan IUGRHasil awal menjanjikan, tetapi studil lebih banyak lagi tidak menjanjikanAntikonvulsi digunakan untuk mencegah eklampsiKenyataan terakhir tidak ada manfaat.Studi multisenter sedang dilakukanDeuritikTidak ada bukti yang jelas mengenai manfaatnya. Mungkin merugikan

BENTUK ASUHAN YANG BELUM DIKETAHUI EFEKTIFITASNYA Antibiotik profilaksis untuk abortus inkomplit tanpa komplikasi untuk mengurangi komplikasi abortus Terapi antikonvulsan bagi ibu dengan preeklampsi dalam men- cegah eklampsi Penilaian tinggi simpfisis-fundus secara rutin selama kehamilan untuk membantu mendeteksi IUGR Pemberian antiseptik topikal atau antibiotik secara rutin pada tali pusat untuk mencegah sepsis dan penyakit lain pada bayi bara lahir

BENTUK ASUHAN YANG MUNGKINTIDAK EFEKTIF Penggunaan antibiotik pada persallinan premature dengan ketuban utuh dalam rangka memperpanjang kehamilan dan mengurangi kelahiran prematur Amniotomi dini selama persalinan untuk mengurangi angka operasi sesar Putar paksi luar sebelum cukup bulan untuk mengurangi kejadian kelahiran sungsang USG rutin di awal kehamilan untuk menurunkan kematian perinatal

BENTUK ASUHAN YANG MUNGKIN MEMBAHAYAKAN Episiotomi rutin (dibandingkan dengan penggunaan episiotomi terbatas) untuk mencegah robekan perineal/vagina Diazoxide untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat selama kehamilan (dihubungkan dengan hipotensi yang parah) Ekstraksi forceps sebagai pengganti Vakum ekstraksi untuk mem- bantu persalinan pervaginam pada saat keduanya bisa diperguna- kan. Persalinan dengan forceps dihubungkan dengan peningkata- tan kejadian trauma saluran genital ibu Menggunakan diazepam atau fenitoin untuk mencegah kejang lebih lanjut pada pasien eklampsi padahal ada MgSO4

PRAKTEK-PRAKTEK ASUHAN ANTENATALTidak direkomendasikanDirekomendasikan pendekatan resiko tinggi penilaian antenatal rutin - tinggi ibu untuk menapis adanya CPD - menentukan posisi janin sblm 36 mgg - menguji edema pada pergelangan kaki untuk mendeteksi preeklampsi Istirahat total untuk menghindari kekha- watiran terjadinya abortus, kembar tanpa komplikasi, PER putar paksi luar sebelum 37 mgg konseling persiapan kelahiran bayi rencana persiapan menghadapi komplikasi Pemberian Fe dan asam folat Imunisasi tetanus pengurangan frekwensi kunjungan antenatal oleh tenaga yg trampil untuk menjaga kesehatan yang normal dan mendeteksi adanya komplikasi putar paksi luar pada kehamilan aterm