anorexia e bulemia-monica duchesne
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Transtornos Alimentares Transtornos Alimentares
Anorexia e Bulimia: Diagnóstico e TratamentoAnorexia e Bulimia: Diagnóstico e Tratamento
Mônica Duchesne
Coordenadora do Grupo de Obesidade e
Transtornos Alimentares (GOTA - IEDE/UFRJ)
Anorexia nervosa
• Medo intenso de ganho de peso (ou de tornar-se gorda), mesmo estando com peso inferior
• Recusa em manter o peso acima do mínimo adequado
à idade e altura – 15% abaixo do ideal
Anorexia nervosa
• Perturbação no modo de vivenciar o peso, forma ou tamanho corporal– relação peso x distorção da imagem corporal
• Ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos
Bulimia nervosa
• Ocorrência de episódios de “Binge
Eating”
• festim, orgia, excessos, ação
desregrada
• não tem tradução exata
• Episódio de compulsão alimentar
Bulimia nervosa
• Empenho recorrente em comportamentos compensatórios inadequados:
• dieta restritiva ou jejum • indução de vômito• uso abusivo de laxantes, diuréticos, enemas ou
outros medicamentos• exercícios físicos excessivos
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica
(1) ingestão de uma grande quantidade de alimento
em um período delimitado de tempo
(2) falta de controle sobre o consumo alimentar
durante o episódio
Transtorno da compulsão alimentar periódica
(Apêndice B)
B. Episódios de compulsão alimentar periódica associados a pelo menos 3 dos seguintes critérios:
- comer muito mais rapidamente do que o normal
- comer até sentir-se desconfortavelmente “cheio”- comer grandes quantidades de alimento, sem sentir fome - comer sozinho, por se sentir constrangido pela quantidade de
alimentos que consome- sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa
após comer excessivamente
Transtorno da compulsão alimentar periódica
• C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica
• D. Compulsão alimentar ocorre pelo menos 2 dias na semana, por 6 meses– determinação de freqüência diferente da usada para BN
• E. Não está associada com o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados
Transtorno da compulsão alimentar periódica
Tratamento: equipe multidisciplinar
• nutricionista• psicólogo• endocrinologista e/ou clínico geral• psiquiatra• terapeuta de família
• trabalho em equipe
AN - Dificuldades para a adesão
• Falta de insight sobre a doença
– distúrbio de imagem corporal
– ideal de magreza acentuada (habituação)
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
Características gerais
• Terapia breve• Orientada para o presente e futuro• Orientada para metas
• trabalho em equipe• Semi-estruturada • Educativa
• “o paciente deve tornar-se seu próprio terapeuta”
Liao , 2000Beck ,1997
Terapia Cognitivo-Comportamental da Anorexia Nervosa
TCC - Anorexia Nervosa
Objetivos do tratamento: • aceitação da manutenção de um peso
considerado normal • diminuição da restrição alimentar• diminuição da freqüência de atividade física• correção do distúrbio de imagem corporal
TCC - Anorexia Nervosa
Objetivos do tratamento:
• aumento da auto-estima• aumento das habilidades sociais • modificação do sistema de crenças
TCC- Anorexia Nervosa
Estabelecer um padrão regular de alimentação
• aumento gradual do número de refeições• aumento gradual da quantidade de alimento ingerido
– neste estágio é permitida a seleção de alimentos de baixa caloria
– inicialmente algumas pacientes tomam suplementos ou alimentos liquefeitos
• predefinição da quantidade e tipo de alimento• predefinição dos horários das refeições
TCC- Anorexia Nervosa
Flexibilizar a alimentação
• introdução gradual de alimentos com maior valor energético (parte de uma refeição)
• Organização da alimentação feita pelo paciente de acordo com as sensações de fome e saciedade
AN - Redução da restrição alimentar
Pensamentos disfuncionais associados
• “Mesmo uma pequena porção de alimento pode engordar muito”
• “Certos alimentos são inerentemente muito engordativos”
– prescrição médica inadequada– aprendizado através das dietas da mídia
AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal
Componentes da imagem corporal
1) perceptivo: precisão da percepção do tamanho 2) subjetivo: - grau de satisfação - níveis de ansiedade e preocupação 3) comportamental: situações evitadas
AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal
1- Componente perceptivo
• aumento da conscientização do grau de distorção• desenho do formato corporal• fotografias / filmagem• “experimentos”
AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal
2- Componente subjetivo
• diminuição da discrepância entre a imagem
corporal real e a ideal• modificação do ideal de imagem corporal • lidar melhor com “imperfeições” corporais
AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal
3 – Componente comportamental
hierarquia de exposição espelho roupas justas/curtas
TCC- Anorexia Nervosa
Modificação do sistema de crenças
• Aparência = destino• ‘‘É essencial que eu seja magra para que eu atinja todos
os meus objetivos de vida”.• “Meu valor é diretamente medido por minha aparência”.• “As mulheres gordas são infelizes e malsucedidas”.• “Minha vida está ruim porque não tenho um corpo
suficientemente magro”.
TCC- Anorexia Nervosa
Avaliação de Eficácia - AN
• diminuição da restrição alimentar• melhora das escolhas nutricionais• aumento de peso• redução de pensamentos disfuncionais acerca de
peso e alimentação• melhora do funcionamento sexual e do humor
Fernandez-Aranda e cols 1998,
Channon e cols 1989, Brambilla e cols 1995
Terapia Cognitivo-Comportamental da Bulimia Nervosa
TCC - Bulimia Nervosa
Objetivos do tratamento: • modifcação do sistema de crencas• modificação da relação com a imagem corporal• melhora da auto-estima • desenvolvimento de um padrão regular e flexível de
alimentação• desenvolvimento de estratégias para controle dos
episódios de compulsão alimentar e dos comportamentos compensatórios
Eliminação dos episódios de compulsão alimentar
Treinamento em resolução de problemas
Passo 1: Identificar o problema o mais cedo possível.Passo 2: Considerar o máximo de soluções que forem possíveisPasso 3: Pensar na provável eficácia de cada solução. Passo 4: Escolher a melhor solução ou uma combinação de soluções.Passo 5: Os passos necessários para a execução da solução escolhida devem ser definidos.Passo 6: Praticar a soluçãoPasso 7: O processo inteiro de resolução de problemas deve ser avaliado.
Eliminação dos episódios de compulsão alimentar
Pensamento “Tudo ou Nada”
“ Agora que furei um pouco o regime estraguei tudo, falhei completamente, posso atacar. Como amanhã recomeço minha dieta rígida de forma perfeita, essa é minha última chance de comer”
Eliminação dos métodos compensatórios
• Indução de vômito
• Uso de laxantes e diuréticos
• Exercício físico excessivo
TCC- Bulimia Nervosa
Avaliação de Eficácia - BN
• diminuição da freqüência de ECA • diminuição da freqüência dos comportamentos purgativos• diminuição da restrição alimentar • diminuição da preocupação com peso e formato corporal• redução dos níveis de depressão• melhora da auto-estima e do funcionamento social
Bacaltchuk 1999, Garner e cols 1993, Fairburn e cols 1992, Agras e cols 1992, Rossiter ecols
1991.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR
PERIÓDICAPERIÓDICA
Manual de Oxford
• Publicação do Manual de Oxford
– inicialmente desenvolvido para o tratamento da Bulimia Nervosa
• Publicações posteriores com versões expandidas do manual
– inserção de diretrizes gerais para o tratamento de pacientes com
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
Fairburn CG (1981);Fairburn CG (1985); Fairburn CG, Marcus MD & Wilson GT, (1993);
Wilson GT; Fairburn CG & Agras WS (1997) e Fairburn CG, Cooper Z & Shafran R (2003).
TCC – Transtorno da compulsão alimentar periódica
Eficácia
• De acordo com o National Institute for Clinical Excellence:
A TCC é eficaz no tratamento do TCAP (grau A de evidência) Há menos estudos controlados do que na BN
• Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (APA)
NICE (2004)Yager J; Devlin MJ; Halmi KA e cols. (1995)
Adaptação do Manual de Oxford
Estágio 1 8 sessões semanais estratégias comportamentais
Estágio 28 sessões semanais reestruturação cognitiva
Estágio 33 sessões quinzenais estratégias para prevenção de recaída
Adaptação do Manual de Oxford
Objetivos:
• Desenvolvimento de estratégias para controle dos episódios de compulsão alimentar
• Redução do peso secundária a:– modificação dos hábitos alimentares– a adesão ao exercício físico
• Aumento da auto-estima• Redução da ansiedade associada ao peso e formato
corporal• Modificação do sistema de crenças
Adaptação do Manual de Oxford
Estágio 1
8 sessões semanais estratégias comportamentais
• relação terapêutica• explicação do modelo de manutenção dos ECA
Fairburn, CG; Marcus MD e Wilson GT, 1993Marcus MD, 1997
Adaptação do Manual de Oxford
Estágio 1
• estabelecimento de um padrão regular de alimentação• estabelecimento de um padrão regular de exercício físico• estratégias para controle de estímulos• treinamento em resolução de problemas• pesagem semanal
Fairburn, CG; Marcus M D e Wilson GT, 1993Marcus MD, 1997
Adaptação do Manual de Oxford
Estágio 2
• Reestruturação cognitiva– explicação do modelo cognitivo
• pensamento “tudo ou nada” • abstração seletiva
– grande atenção aos estereótipos sociais associados à obesidade
Adaptação do Manual de Oxford
Estágio 3
3 sessões quinzenais estratégias para prevenção de recaída
• identificação dos eventos facilitadores de recaída• estabelecimento de um plano de manutenção
Adaptação do Manual de Oxford
Freqüência de Episódios de Compulsão Alimentar
14%
76%
10%Abandono
Remissão
Diminuição
Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (in press)
Adaptação do Manual de Oxford
Perda de peso
39%
39%
22%< 5%
≥ 5 e <10 %
≥ 10%
Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (in press)
7 a 9 de junho de 2007
Hotel Rio Othon Palace
Av. Atlântica, 3264 - Copacabana
Rio de Janeiro – RJ
Organização:
Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares
IEDE/UFRJ/PUC
Informações:
Tels.: (21) 2553.6626 / 2540.0367 / 2551.4012
E-mail: [email protected]
Site: http://www.transtornosalimentares.com