ANKARA D‹fiHEK‹MLER‹ ODASI ADINA SAH‹B‹/OWNERYönetim Kurulu Baflkan›Doç. Dr. Merih BAYKARA

ED‹TÖR/ Editor-in-Chief Doç. Dr. Erkan ERKMEN

ED‹TÖR YARDIMCILARI/ Associate EditorsDoç. Dr. Ömer Engin BULUTDr. Dt. Faik Serhat ÖZSOYDr. Dt. Ye¤in GÜRSOY

YAYIN KURULU SEKRETER‹/ Editorial SecretaryDr. Dt. Süleyman BOZKAYA

BASIM TAR‹H‹/ IssueHaziran 2007

Cilt: 1 - Say›: 4ISSN 1307-3524

Prof. Dr. Sema Aka Ankara Ü.Prof. Dr. Funda Akaltan Ankara Ü.Prof. Dr. Cihan Akçaboy Gazi Ü.Doç. Dr. Okan Akçam Ankara Ü.Doç. Dr. Emine Elif Alaaddino¤lu Baflkent ÜProf. Dr. Nil Altay Hacettepe ÜProf. Dr. fiaziye Aras Ankara Ü.Prof. Dr. Kenan Araz Baflkent Ü Prof. Dr. Sinan Ayd›ntu¤ GATAProf. Dr. Yaflar Aykaç Ankara Ü.Prof. Dr. Oya Bala Gazi Ü.Prof. Dr. Ezel Berker Hacettepe Ü Doç. Dr. fiule Bulut Baflkent Ü.Yrd. Doç. Dr. ‹lker Cebeci Ankara Ü.Yrd. Doç. Dr. Dilflad Cerito¤lu Gazi Ü.Doç. Dr. Murat Çehreli SerbestDoç. Dr. Zafer Çehreli Hacettepe Ü.Prof. Dr. Serdar Ç›ntan ‹stanbul Ü Prof. Dr. Faik Çokpekin GATAProf. Dr. Fügen Da¤l› Hacettepe Ü.Prof. Dr. Bülent Dayangaç Hacettepe Ü.Prof. Dr. Ertan Delilbafl› Gazi Ü.Doç. Dr. Hiflam Demirköprülü Gazi.Ü.Doç. Dr. Nuray Er Hacettepe Ü.Prof. Dr. Ersan Ersoy Ankara Ü.Prof. Dr. Saadet Gökalp Hacettepe Ü.Prof. Dr. Güliz Görgül Gazi Ü.Prof. Dr. Ali S. Gültan Gazi Ü.Prof. Dr. Meral Günhan Ankara Ü.Prof. Dr. Ömer Günhan GATAProf. Dr. Gürkan Gür Ankara Ü.Prof. Dr. Hamit Hanc› Ankara Ü. Prof. Dr. Nur Hersek Hacettepe Ü.Doç. Dr. Pervin ‹mirzalio¤lu Baflkent Ü.Prof. Dr. Haluk ifleri Ankara Ü.Prof. Dr. Aylin Kalayc› Ankara Ü.Prof. Dr. Hilmi Kansu Hacettepe Ü.

Doç. Dr. Hakan Alpay Karasu Ankara Ü.Prof. Dr. Reha Kiflnisci Ankara Ü.Prof. Dr. ‹lken Kocadereli Hacettepe Ü.Doç. Dr. Bülent Kurtifl Gazi Ü.Prof. Dr. Ufuk T. Memiko¤lu Ankara Ü.Doç. Dr. Gökçe Meral Hacettepe Ü.Prof. Dr. Tülin Oygür Gazi Ü.Prof. Dr. Emel Ökte Gazi Ü.Doç. Dr. Hüseyin Ölmez GATAProf. Dr. Erhan Özdiler Ankara Ü.Doç. Dr. Tuncer Özen GATADoç. Dr. Levent Özer Ankara Ü.Prof. Dr. Semra Candan Paksoy Ankara Ü.Doç. Dr. Mustafa Saysel Hacettepe Ü.Prof. Dr. Kemal fiençift Yeditepe Ü.Doç. Dr. Bar›fl fiimflek Gazi Ü.Prof. Dr. Ferda Taflar Hacettepe Ü.Doç. Dr. Cemal T›naz Gazi.Ü.Prof. Dr. Özlem Tuluno¤lu Gazi Ü.Prof. Dr. Nihat Tuncer Ankara Ü.Doç. Dr. Hakan H›fz› Tüz K›r›kkale Ü.Prof. Dr. Sina Uçkan Baskent ÜProf. Dr. ‹lter Uzel Çukurova Ü.Prof. Dr. Oktay Üner Gazi Ü.Doç. Dr. Mete Üngör Baflkent Ü.Prof. Dr. Nermin Yamal›k Hacettepe Ü Prof. Dr. Sebahat Yarafl Ankara Ü.Prof. Dr. Hüseyin Yaz›c›o¤lu Gazi Ü Prof. Dr. Ergun Yücel Gazi Ü.Prof. Dr. fiule Yücetafl Gazi Ü

ADOKlinik Bilimler DergisiJournal of Clinical Sciences

Ankara Diflhekimleri Odas›’n›n bilimsel yay›n organ›d›r.The official scientific organ of Chamber of Dentist-AnkaraY›lda dört kez yay›nlan›r/ Published quarterlyYay›n dili Türkçedir/ Official language is Turkish

‹simler soyad› alfabetik s›ralamas›na göre dizilmifltir

B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU

2

Bu dergi Ankara Diflhekimleri Odas›’n›n (ADO) resmi bilimsel yay›norgan›d›r. Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi'nde diflhekimli¤i alan›ndaki deneysel ve klinik araflt›rmalar, olgu bildirimleri,derlemeler, teknik notlar, editöre mektuplar, odan›n bilimsel faaliyetleriile ilgili haberler ve duyurular Türkçe olarak yay›nlan›r.Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi y›lda 4 say› olarakOcak, Nisan ve Temmuz ve Ekim aylar›nda yay›nlan›r, 4 say›da 1 cilttamamlan›r.Makaleler Ankara Diflhekimleri Odas› Yay›n Kurulu Baflkanl›¤›’nahitaben yaz›lm›fl bir üst yaz› ile afla¤›daki adrese gönderilmelidir. Yay›nKurulu baflkanl›¤›na teslim edilen bütün yaz›lar derginin yay›m tarz›nauygunluk sa¤lamak amac›yla hakem de¤erlendirmesi öncesindeyazarlara düzeltme veya k›saltma için gönderilebilir. Makalenin gön-derilmesinden sonraki yaz›flmalar için de afla¤›daki elektronik postaadresi kullan›labilir. Yay›nlanmas› uygun görülen makaleler için yay›nkabul belgesi ile birlikte gönderilecek olan "Telif hakk› devir formu"nunyazarlar taraf›ndan eksiksiz olarak doldurularak yay›n kurulubaflkanl›¤›na iletilmesi gerekmektedir. Yazarlar, yay›na kabul edilmiflolan makaleleri üzerinde de¤ifliklik yapamazlar.

Hedef ve AmaçlarAnkara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi’nde araflt›rma , vakaraporu, derleme, teknik not , editöre mektup türünde makaleleryay›mlan›r. Diflhekimli¤i bilimleri ile ilgili olarak, protez, difl hastal›klar›ve tedavisi, cerrahi, endodonti, pedodonti ve periodontoloji ile oraldiagnoz ve radyoloji alanlar›nda özellikle klinik uygulamalar ve klinikuygulamalara ›fl›k tutacak nitelikteki arflt›rmalara öncelik verilmektedir.

Makalelerin haz›rlanmas› Araflt›rmalar ve derlemeler 15, olgu bildirimleri 5 daktilo sayfas›n›geçmemelidir. Metinler A4 boyutunda ka¤›d›n bir yüzüne, çift aral›kl›,12 punto harf büyüklü¤ünde ve Times New Roman yaz› karakterindeyaz›lmal›, sayfa numaralar› kapak sayfas› hariç sayfan›n alt›nda vesa¤da olacak flekilde yerlefltirilmelidir.Makaleler her bölüm ayr› bir sayfa üzerinde olacak flekilde kapak say-fas›, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ‹ngilizce özet ve ‹ngilizce anahtarkelimeler, metin, teflekkür yaz›s›, referanslar, tablolar ve resim altyaz›lar›n› içermelidir. Metin ve ekleri (resim, tablo, grafik vb.) tümü ori-jinal olmak üzere tek bir word döküman› halinde e-mail ile afla¤›dakiadrese gönderilmelidir. Kapak sayfas›: Kapak sayfas›nda flu bilgiler yer almal›d›r: (1) MakaleninTürkçe ve ‹ngilizce bafll›¤›, (2) yazarlar›n isimleri (yazarlar›n unvanlar›ve çal›flt›klar› kurumlar›n adlar›, soyad›n›n sonuna koyulacak ulus-lararas› semboller (*,†,‡,§,II,¶,#,**,†† vb.) yard›m›yla sayfan›n alt›ndayer almal›d›r), (3) makale ile ilgili yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n aç›kadresi, telefon ve faks numaralar›, e-posta adresini içeren yaz›flmaadresi, (4) k›sa bafll›k; derginin sayfa üstlerine yaz›labilmesi amac›ylakonu bafll›¤›n›n 5 kelime ile s›n›rland›r›ld›¤› ve anlam içeren bir k›sabafll›k yaz›lmal›d›r, (5) araflt›rma için al›nan destekler belirtilmelidir, (6)daha önce bildiri olarak sunulduysa belirtilmelidir.

Özet: Özet ‹ngilizce ve Türkçe olarak 200 kelimeden fazla olmayacakflekilde ve ayr› sayfalarda yaz›lmal›d›r. Özet makaleyi yans›tacak nite-likte olmal›, amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç alt bafll›klar›n›içerecek flekilde yaz›lmal›d›r. Özetlerin alt›nda makale ile ilgili en az 2,en fazla 5 anahtar kelime Türkçe ve ‹ngilizce olarak yaz›lmal›d›r.

Metin: Araflt›rma makaleleri girifl, gereç ve yöntem, bulgular vetart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu bildirimleri girifl, olgu ve tart›flmabölümlerini içermelidir. Gereç ve yöntemde kullan›lan gereçlerin vemalzemelerle üretici firmalar›n aç›k adlar› parantez içerisinde metindebelirtilmelidir. Makale içinde kullan›lan k›saltmalar uluslararas› birimsistemi esas al›narak yap›lmal›d›r.

Kaynaklar: Kaynaklar ayr› bir sayfaya çift sat›r aral›kl› olarakyaz›lmal›d›r. Kaynaklar metinde geçifl s›ras›na uygun olarak numara-land›r›larak numara metin içinde üst yaz› ile belirtilmelidir. E¤eryazarlar›n yorumu yazar ad› ile bildirilecekse ilk yazar›n soyad› vearkadafllar› fleklinde belirtilmelidir. Kaynaklar tüm yazarlar›n soyad›,isminin bafl harfi (tüm yazarlar›n ad› yaz›lmal›, ve ark. gibi k›saltmalaryap›lmamal›d›r), makalenin ad›, derginin Index Medicus'a görek›salt›lm›fl ad›, cildi, say›s›, sayfa numaralar› ve bas›m y›l›, fleklindeyaz›lmal›d›r.

Örnekler:Erkmen E., fiimflek B., Yücel E., Kurt A. Comparison of different fixationmethods following sagittal split ramus osteotomies using three dimensonalfinite element analysis: Part 1 advancement surgery - posteriar loading.Int. J. Oral Maxfac Surg. 34: 551-558, 2005. (Dergiler için)Okeson JP. Orofacial Pain. Illinois: Ouintessen-ce Publishing Co, ‹ne,1996, 45-52. (Kitaplar için)Alaçam A. Pedodontik Endodonti: Alaçam T. Endodonti. Ankara: GÜYay›nlar›, 1990, 809-859. (Kitap bölümleri için)

Tablolar: Makale içindeki geçifl s›ras›na göre Romen rakam› ilenumaraland›r›lmal›d›r. Tablo numaras› ve içeri¤i tablonun üzerine, dip-notlar var ise tablonun alt›na yaz›lmal›d›r. Her tablo ayr› bir sayfaya çiftaral›kl› olarak yaz›lmal›, her biri ayr› bafll›k tafl›mal›d›r.Foto¤raflar: JPEG yada TIFF format›nda herbiri etiketlenmifl olarakayr›ca attach edilmelidir.

fiekil alt yaz›lar›: fiekil ve foto¤raflar›n alt›na yaz›lmas› istenenyaz›lar ayr› bir sayfaya çift sat›r aral›kl› olarak ve flekil numaras› belir-tilerek yaz›lmal›d›r. Histopatolojik foto¤raflarda büyütme ve kullan›lanboya da yaz›lmal›d›r.

Teflekkür yaz›s›: Makalenin haz›rlanmas›na önemli katk›s› olankiflilere teflekkür yaz›labilir. Teflekkür yaz›s› ayr› bir s a y f a y ayaz›lmal›d›r.

Etik: Dergide yay›nlanmak üzere gönderilen yaz›lar yay›n eti¤ineuygun olmal›d›r. Dergide yay›nlanacak insan ve/veya hayvançal›flmalar›nda etik kurallara dikkatle uyulmufl olmas› ve etik kurul iznial›nm›fl olmas› gereklidir.

Önemli bilgiler:Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi'ne gönderilen yaz›larile foto¤raflar›na gelebilecek zarardan veya kay›plar›ndan yay›n kurulusorumlu tutulamaz.Yaz›n›n ayn› anda bir baflka dergiye gönderilmemifl olmas› ve baflka birdergide daha önce yay›nlanmam›fl olmas› gereklidir.Yay›n kurulu yaz›da bas›m öncesi gerekli gördü¤ü düzeltmeleri yap-makta, yaz›y› k›saltmakta serbesttir.Yaz›da belirtilen veya önerilen görüfller yay›n kurulunun görüflleriniyans›tmamaktad›r.Dergide yay›nlanmas› uygun görülmeyen makaleler yazara iadeedilmez.Yay›nlanan makalelerin her türlü yay›n hakk› Ankara DiflhekimleriOdas› Bilimsel Dergisi'ne aittir.Editörden yaz›l› olarak izin al›nmadan vekaynak gösterilmeden k›smen veya tamamen kopya edilemez, fotokopi,teksir, bask› ve di¤er yollarla ço¤alt›lamaz.

Kontrol listesiMakalenizi göndermeden önce lütfen bu bölümdeki maddelerlekarfl›laflt›r›n›z.- Editöre baflvuru mektubu (tüm yazarlar taraf›ndan imzalanmal›d›r),- Kapak sayfas›- Makalenin bafll›¤›- K›sa bafll›k- Yazarlar›n isimler, akademik unvanlar›, çal›flt›klar› kurumlar, iletiflim

adresleri- Türkçe ve ‹ngilizce özet- Metin- Kaynaklar (ayr› bir sayfaya)- Tablolar (ayr› bir sayfaya)- Resim ve flekil alt yaz›lar› (ayr› bir sayfaya) yaz›lmal›d›r.

Yay›nlar›n gönderilece¤i adres:adoklinikbilimler@gmail.com

YAYIN KURALLARI

K›r›kkale ‹line Ba¤l› ‹lçe Merkezlerinde Yaflayan Okul Çocuklar›nda 6 Farkl› Materyalin Yüzey Örtücü OlarakDe¤erlendirilmesi: Ön Rapor

Evaluation of six different sealant materials in school children living in K›r›kkale districts: Preliminary ReportÇ.Türksel DÜLGERG‹L • Ertu¤rul ERCAN • Dt.Ifl›l YILDIRIM • Meryem ERCAN • Murat ÖZTÜRK •

Mehmet DALLI • Rojan ARCAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-9

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde Risk Oluflturur Mu?Do The Dental Unit Water Lines and Its Water Risk in Dental Treatments?

Ömer Engin BULUT • fiule BULUT • Metin KIZILKAYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10-20

Ortodontik Tedavide Alt Keser Çekimi: 2 Olgu SunumuLower Incisor Extraction in Orthodontics: Reports of 2 Cases

Ömür Polat Özsoy • Esen Aydo¤du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21-25

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri: Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m›Basics of Piezoelectric Surgery and Use in Oral and Maxillofacial Surgery

M. Ka¤an DE⁄ERL‹YURT • Bar›fl fi‹MfiEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26-36

Yeni Bir Bak›fl Aç›s›: Kan›t-Destekli Diflhekimli¤iA New Perspective: Evidence-Based Dentistry

Nilay TEKEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37-43

Avulse Üst Daimi Keser Diflin Tedavisi: Multidisipliner Bir Yaklafl›mTreatment of an Avulsed Maxillary Central Tooth: A Multidisciplinary Approach

K›vanç YAMANEL • Kamran GÜLfiAHI • Alper ÇA⁄LAR • Ömür POLAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44-48

Bifosfonat Kullan›m›na Ba¤l› Geliflen Mandibula ve Maksilla Nekrozlar› ve Dental Yaklafl›mBisphosphonat-Related Jaw Necrosis and Dental Management

Figen Çizmeci fienel • Esra Baltac›o¤lu • Fulya Çizmeci Basmac› • Bora Ba¤›fl • Özkan Özkaynak • Emre Tosun . . . . . . . .49-54

Karbon Dioksit Lazerin A¤›z Dokular›nda Kullan›m›The Use of Carbon Dioxide Laser in Oral Tissues

Yakup ÜSTÜN • Onur ÖZÇEL‹K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55-62

Maksillofasiyal Protezlerin Yap›m›nda Kullan›lan Materyallerdeki GeliflmelerImprovements of Materials Used in Maxillofacial Prostheses

Bilge Turhan Bal • Emre Öztürk • Seçil Karakoca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63-68

Çocuklarda Dental ‹mplant Uygulamalar›Dental Implat Application in Children

Firdevs Veziro¤lu fiENEL • Ufuk ATEfi • Yener O⁄UZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69-72

içindekiler / contentsCilt / Volume: 1 • Say› / Issue: 4 2007

5

K›r›kkale ‹line Ba¤l› ‹lçe Merkezlerinde Yaflayan OkulÇocuklar›nda 6 Farkl› Materyalin Yüzey Örtücü OlarakDe¤erlendirilmesi: Ön Rapor

Evaluation of six different sealant materials in school childrenliving in K›r›kkale districts: Preliminary Report

* Doç.Dr. K›r›kkale Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ** Yrd.Doç.Dr. Diflhekimi, *** Dt. T.C Sa¤l›k Bakanl›¤› Sulakyurt Devlet Hastanesi, **** Dt. T.C Sa¤l›k Bakanl›¤› Karakeçili Devlet Hastanesi, ***** Dt. D. Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ****** Yard. Doç. Dr. D. Ü. Atatürk Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu

Ç.Türksel DÜLGERG‹L*, Ertu¤rul ERCAN*, Dt.Ifl›l YILDIRIM**, Meryem ERCAN***, Murat ÖZTÜRK****,Mehmet DALLI****, Rojan ARCAK******

Özet

Bu üç merkezli çal›flmada, K›r›kkale k›rsal›ndayaflayan bir çocuk grubunda fissür örtücüolarak kullan›lan 3 farkl› ak›flkan kompozit ve 3klasik rezin fissür örtücü karfl›laflt›r›lm›flt›r.Yafllar› 9-15 aras›nda de¤iflen 101 çocu¤a 3difl hekimi taraf›ndan 354 fissür örtücü uygu-land›. Difller ortalama 8 ay sonra 4 farkl› kriter-lerle de¤erlendirildi: skor 1- bütünüyle tutucu,skor 2- k›smen tutucu, skor 3- tamamen kay›pve skor 4- çürük. Tüm difller, ba¤›ms›z birhekim taraf›ndan incelendi ve bulgular MannWitney U testi ve ki-kare testi kullan›larak anal-iz edildi. Admira flow’daki 60 örtücünün %38 iskor 1, %28’i skor 2, %28’i skor 3 ve % 6’s›skor 4 idi. Point 4 ve Grandio flow için buoranlar; %26, 14; %32, 43; %42, 43 ve %0, 0idi. Klasik fissür örtücü gruplar için bütünüyletutucu, k›smen tutucu, tamamen kay›p ve çürükskor yüzdeleri s›ras›yla; %49, 39, 21; %28, 31,30; %18, 22, 40 ve %5, 8, 9 idi. Admira flow,Fissürit F ve Fissürit di¤erlerinden anlaml›olarak daha farkl› bulundu. Bu sonuçlar; K›r›kkale bölgesi k›rsal›nda baz›ak›flkan kompozitlerin (Admira Flow, Point 4 veGrandio Flow) fissür örtücü olarak iyi bir retan-siyon sa¤layabileceklerini ancak klasik fissürörtücülerin hala en iyi sonuçlar verebildi¤inigösterdi.

Abstract

The present three-centered study evaluated theretention of 3 flowable resin composites used apit and fissure sealant compared with 3 con-ventional filled resin sealants in a child popula-tion living in rural districts of K›r›kkale region.In 101 children aged 9 to 15 years, 354sealants were applied by 3 dentists. The teethwere assessed using the following criteria:score1 - fully retained (FR), score 2 - partiallylost (PL), score 3 - totally lost (TL) and score 4 -decayed (D). All teeth were clinically assessedby one examiner who was blinded to thesealant materials. Data were statistically ana-lyzed with Mann-Witney U and chi-squaretests. After 8 months, of the sealants in Admiraflow, 38% were fully retained, 28% were par-tially lost, 28% were totally lost, and 6% weredecayed. The corresponding values were Point4 and Grandio flow were 49, 39%; 28, 31%;18, 22% and 5, 8%, respectively. For the con-ventional sealants group these values were 26,21 14%; 32, 30 43%; 42, 40, 43% and 0, 9,0%, respectively. Admira flow, Fissürit F andFissürit were significantly different from theother groups (x2 =19,795, p=0,001). It may be concluded that some flowablerestorative systems (Admira Flow, Point 4 veGrandio Flow) yielded optimal retention as fis-sure sealant while conventional systems stillprovided the best results in rural districts ofK›r›kkale region.

Anahtar Kelimeler: çürük, koruyucu tedaviuygulamas›, fissür örtücü.

Key Words: caries, prevention treatments, fissuresealant.

6

Dülgergil T., Ercan E., Y›ld›r›m I., Ercan M., Öztürk M., Dall› M., Arcak R., Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 5-9

GiriflGeçen yüzy›lda, di¤er tüm teknolojik ilerlemelerleberaber diflhekimli¤i alan›nda da yap›langeliflmelere ra¤men, difl çürü¤ü ve sonuçlar› halaönemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak devam etmek-t e d i r1. Bu durum yaln›zca az geliflmifl yadageliflmekte olan ülkelerde de¤il, geliflmifl ülkelerinfarkl› bölgelerinde de izlenebilmektedir2,3. Hayat›nerken dönemlerinden itibaren difl sistemini etkileye-bilen çürük hastal›¤›, orta ve ileri yafl dönemlerindeise önemli sa¤l›k harcamalar›na yol açabilmekte-dir4,5. Bu aç›dan s›n›rl› kaynaklar›n öncelikle ihtiyac›olan çocuk gruplar› üzerinde yo¤unlaflt›r›lmas›,primer koruyucu yaklafl›mlarda tercih edilmekte-dir6,7,8.Ülkemizde yap›lan en son genifl çapl› epidemiolojikçal›flmada, 12 yafl grubu için kentsel DMFT de¤eri 1,9,

k›rsal DMFT de¤eri ise 2,0 olarak tespit edilmifltir.Mevcut durum, Dünya Sa¤l›k Örgütü nün 21.yüzy›liçin öngördü¤ü 1.5 DMFT de¤erine yak›n görülmek-tedir5. Bununla beraber, ayn› çal›flmada “difl tedavigereksinimleri” bafll›¤›nda 12 yafl grubu için ifadeedilen %32,5’lik fissür örtücü ihtiyac›, ülkemizgenelinde önemli bir eksikli¤i bir kez daha vurgu-lam›flt›r5. Öte yandan k›rsalda izlenen yüksek çürükoran›, difl hekimli¤i hizmetinden rutin olarak yarar-lanamayan çocuk gruplar›nda önemli bir riskinoluflmaya bafllad›¤›n› ifade etmektedir9,10.Çürükten korunma yöntemlerinden biri olarak uzuny›llar difl hekimli¤i kliniklerinde rutin olarakkullan›lan fissür örtücü uygulamas›, erken daimimolar difli çürüklerinin engellenmesi için hala yayg›nolarak önerilmektedir1 1. Ço¤unlukla rezin bazl›materyallerin kullan›ld›¤› yüzey örtme ifllemininbaflar›s›, büyük oranda uygulanan materyalina¤›zda kal›c›l›¤› ile ilintilidir1 1 , 1 2 , 1 3. Son y›llardayap›lan sistematik derlemeler, örtücülerin yüksekçürük riskli çocuklarda ve uygun uygulama teknikleriile yerlefltirildiklerinde etkili bir korumasa¤lad›klar›n› vurgulamaktad›r14,15.Bu aç›dan çal›flmam›zda; diflhekimli¤i hizmetindenrutin olarak yararlanamayan k›rsal çocukgruplar›nda yayg›n bir fissür örtücü uygulamas›

öncesi farkl› materyallerin etkinli¤inin incelenmesiamaçlanm›flt›r.

Materyal ve MetodBu çal›flma K›r›kkale ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü ile birlikte,K›r›kkale’ye ba¤l› 3 ayr› ilçe merkezindeki [Bal›fleyh,Sulakyurt, Karakeçili] ilkö¤retim okullar›nda gerçek-lefltirilmifltir. ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü’ne ba¤l› -difl ünitesi olan- üç ilçehastanesinin ikisinde görevli hekimlere (Sulakyurt-ME, Karakeçili-MÖ) k›sa bilgilendirme ve uygulamae¤itimi verildi. Bu e¤itimde araflt›r›c›lar aras›ndaçürük belirleme aç›s›ndan uyumun sa¤lanmas› için,bafllang›ç ve ikinci ayda uyum de¤erlendirilmesiçal›flmas› yap›ld› (kappa). Bafllang›ç ve ikinci aydaSulakyurt de¤erleri 0.95, 0.97; Karakeçili de¤erleri0.91, 0.93 olarak belirlendi. Uygulama öncesi ilgilihekimler ilçe merkezlerindeki ilkö¤retim okullar›n›n2, 3, 4 ve 5. s›n›flar›nda gün ›fl›¤›nda muayene yapt›ve örtücü endikasyonuna sahip çocuklar› seçti.Çocuklar ilçe belediyelerinin sa¤lad›¤› araçlarlabelirli günler hastaneye getirildi. ‹l merkezine yak›nolan ilçedeki (Bal›fleyh) fissür örtücü uygulamalar›ise K›r›kkale Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi’ndegörevli bir ö¤retim üyesi (EE) taraf›ndan di¤er ilçemerkezlerindeki gibi gerçeklefltirildi. Tüm örtücüuygulamalar›nda standart bir prosedürün takibine

Tablo 1: Çal›flmada kullan›lan fissür örtücülerinda¤›l›m›

7

K›r›kkale’de Yaflayan Okul Çocuklar›nda 6 Farkl› Materyalin Yüzey Örtücü Olarak De¤erlendirilmesi Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 5-9

dikkat edildi. Bunun için; (i) her bir difl flor içer-meyen bir proflaksi pastas› ile temizlendi, (ii) sakfl›nkullan›larak pamuk rulolarla izole edildi, (iii) %37’likfosforik asit ile mine 20 sn da¤land›-15 sn y›kand›ve tebeflirimsi görünüm elde edilinceye kadar havaspreyi ile kuruland›, (iv) örtücü difl yüzeyine uygula-narak üretici direktifleri do¤rultusunda ›fl›nland›.Fissür örtücü olarak kullan›lan materyaller Tablo 1gösterilmifltir. Toplam 354 örtücü uyguland›. Örtücü uygulanm›fltüm difller ortalama 8 (± 2) ay sonra ayna ve sondkullan›larak deneyimli bir hekim taraf›ndan (TD)incelendi. Bu incelemede 4 ayr› de¤erlendirme skorukullan›ld›; 1- bütünüyle mevcut (Total Retention), 2-parsiyel olarak mevcut (Partially Retention), 3- tama-men kay›p (Totally Lost) ve 4- çürük (Caries).Verilerin istatistiksel analizinde, Kruskal WallisVaryans analizi ve chi-square testi kullan›ld›.

Bulgular:Fissür örtücü uygulanan toplam 101 (42 k›z)ilkö¤retim okulu ö¤rencisinin yafl ortalamas› 9,8 ±1.07 olarak belirlendi. Ayn› grup içinDMFT=0,23±0,52; DMFS ise 0,3±0,72 olarak tespitedildi. Yerlefltirilen toplam 354 fissür örtücünün, kullan›lanfarkl› materyallere göre say›sal da¤›l›mlar› Tablo 1verilmifltir. Ortalama 8 ayl›k takip periyodunda farkl› fissürörtücü materyallerinin skorlara göre da¤›l›mlar› ise

Tablo 2 gösterilmifltir. Bafllang›ç skorlar› ilek›yasland›¤›nda; Admira Flow(AF), Fissürit F(FF) veFissürit (F) ile yap›lan örtücülerin skor de¤iflimleriaras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark buluna-mam›flt›r. Bununla beraber, Point 4(P), GuardianSeal (GS) ve Grandio Flow (GF) materyallerinbafllang›ç ve 8.ay skorlar› aras›nda anlaml› bir farktespit edilmifltir (x2= 19,795, p=0,001).Yüzdelerin karfl›laflt›r›lmas› sonucunda kullan›lanmateryaller aras›nda istatistiksel olarak anlaml›farkl›l›klar tespit edilmifltir. AF, FF ve F; P, GS veGF’ye göre daha uzun retansiyon süresine sahipolarak bulunmufltur (x2= 20,324, p=0,001). AF, FFve F aras›nda da fark izlenmesine ra¤men bu istatis-tiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Öte yandan Pde GS, G F ’ d e n a n l a m l › o l a r a k d a h a k a l › c ›izlenmifltir. (p<0.05). P ve GF ile örtülen difllerde çürük (skor-4) belirlen-memifltir. Bununla beraber, AF’de 3, FF ve F’de 2 veGS de ise 6 yeni çürük oluflumu izlenmifltir. Bununlaberaber tüm materyaller aras›ndaki fark istatistikselolarak anlaml› bulunmam›flt›r (x2= 0,174, p>0,05).

Tart›flma: Pek çok endüstrileflmifl ülkede belirgin çürük azal-mas›na ra¤men, çürük hastal›¤› çocukluk ve adole-san yafllarda oluflmaya devam etmekte ve yaln›zcayoksul ülkelerde de¤il geliflmifl ülkelerde de pit ve fis-sürlerin çürü¤e hassasiyeti devam etmektedir16. Tümdünyada pit ve fissür çürüklerinin engellenmesinde

Tablo 2: Fissür örtücülerin 8 ay sonraki skorlar›

8

Dülgergil T., Ercan E., Y›ld›r›m I., Ercan M., Öztürk M., Dall› M., Arcak R., Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 5-9

fissür örtücüler hala hayati bir rol oynamalar›nara¤men, örtülecek fissürler, özellikle az geliflmifltoplumlarda uygulama an›na kadar çürüyebilmekte-dir17.Geliflmekte olan ülkelerde difl hekimli¤i giriflimleri ileilgili temel problemler; diflhekimli¤i hizmetlerininhomojen da¤›lamamas›, kullan›lan materyal ve ciha-zlar›n pahal› olmas›, yetersiz teknik eleman ve ben-zerleri fleklinde özetlenebilir18. Ülkemizde oldu¤ugibi dünyan›n birçok bölgesinde, diflhekimli¤i vekoruyucu hizmetlerin verilmesindeki bu yetersizlik,ço¤unlu¤u k›rsal alanlarda ve varofl semtlerdeolmak üzere, pek çok çürük diflin - çocukluk dönem-lerinden itibaren tedavi edilmeden kalmas›na vesonuçta kayb›na sebep olmaktad›r19. Bu aç›danu y g u l a n a c a k s i s t e m a t i k b i r f i s s ü r ö r t ü c üprogram›n›n; do¤ru materyalle, do¤ru teknikle vedo¤ru zamanda yap›lmas› önem kazanmaktad›r. Bu üç merkezli çal›flmada, K›r›kkale k›rsal›ndayaflayan çocuklarda fissür örtücü olarak kullan›lan 3farkl› ak›flkan kompozit (Admira Flow, Point 4 veGrandio Flow) ve biri flor içeren üç klasik rezin fis-sür örtücü materyal (Fissürit F, Fissürit ve GuardianSeal) karfl›laflt›r›lm›fl ve klasik fissür örtücülerin dahakal›c› olduklar› belirlenmifltir. Bu durum pek çokklinik ve özellikle alan çal›flmalar› ile uyumlugörülmektedir20,21,22.Bununla beraber, son y›llarda yap›lan klinikçal›flmalar, ak›c› kompozitlerin de fissür örtücüolarak kullan›labileceklerini ve tutuculuklar›n›n klasikf i s s ü r ö r t ü c ü l e r l e k›yaslanabilece¤ini savun-maktad›r21-23. Baz› çeliflkili raporlara ra¤men, ak›c›kompozitlerle uygulanan ba¤lay›c›lar›n damateryalin tutuculu¤una olumlu etki yapabilece¤iifade edilmektedir21. Klinik çal›flmalar›n aksine alan-da k›s›tl› flartlarda ve h›zl› uygulanmas› gereken fis-sür örtücü materyalinin “teknik hassasiyetten uzak”basit uygulama basamaklar›na sahip olmas› arzuedilir. Genel bir bak›fl aç›s›nda, çal›flmam›zda kul-lan›lan ak›c› kompozitler klasik rezin örtücüler kadartutuculuk sergileyememifllerdir. Bu gözlem, Lekic vearkadafllar›n›n24 klinik bulgular› ile uyumlu olmaklaberaber, ad› geçen çal›flmadan farkl› olarak bizim

çal›flmam›zda düflük tutuculu¤a sahip iki ak›flkankompozit grubunda hiç çürük görülmemifltir. Budurumu, materyalin kayb›na ra¤men fissürlerinderin bölgelerinde kalm›fl rezin parçac›klar›n›n etkisiile aç›klamak olas›d›r25.Çal›flmam›zda kullan›lan ak›flkan kompozitlerdenyaln›zca Admira Flow, klasik rezin örtücülerlek›yaslanabilir bir tutuculuk sergilemifltir. Bu durum,materyalin do¤as› ve ak›c›¤› ile aç›klanabilir.ORMOCER (Organically Modified Composite Resin)içerikli bu materyalin bir restorasyon olarak- düflüksu emilimi ve düflük boyutsal de¤iflim gösterdi¤ibildirilmifltir26. Uygulama esnas›nda izlenen kolayak›c›l›¤›; materyalin fissürlerin derin bölgelerinekadar diffüze olmas›na ve sertleflme esnas›ndakidüflük boyutsal de¤iflimi adaptasyonunun bozulma-mas›na yol açabilmektedir.Rezin içerikli fissür örtücülere flor kat›lmas› düflünce-siflorun olumlu etkilerinden yararlanmak için önce-ki y›llarda baz› rezin bazl› florlu ürünlerinkullan›m›na sebep olmufltur. Bununla beraber,sal›nan florun arzu edilen miktarda olmamas› veflorun varl›¤›n›n materyalin direncini etkileyebilece¤iflüpheleri bu tip materyallerin kullan›m›n›s›n›rlam›flt›r27. Bizim çal›flmam›zda da florun içerenrezin bazl› bir fissür örtücü uygulanm›fl ve tutuculu¤udi¤er rezin materyalle karfl›laflt›r›labilir bulunmufltur.Bu durum, biri flor içeren iki rezin bazl› örtücüyü(Helioseal F, Concise Light Cure White Sealant) 2y›ll›k klinik bir çal›flmada karfl›laflt›ran Y›ld›z ve arka-dafllar›n›n28 çal›flmalar› ile uyumsuz görülmektedir.Çal›flmam›zda kullan›lan her iki materyalin çürükgelifltirme oranlar› aç›s›ndan de¤erlendirilmesindede fluoridin ek bir fayda sa¤lamad›¤› izlenmifltir.

Sonuç: Diflhekimli¤inde primer koruma ifllemleri genellikle;sular›n flüoritlenmesi, profesyonel fluorid uygula-malar› ve fissür örtücüler olarak alg›lan›r. Bunlararas›nda özellikle okul bazl› örtücü uygulamalar›,düflük sosyo-ekonomik flartlardaki çocuklar›n çürük-ten korunmalar›nda yegane yol olarak kabul edilm-eye bafllanm›flt›r. Öte yandan örtücüler; çürükten

9

K›r›kkale’de Yaflayan Okul Çocuklar›nda 6 Farkl› Materyalin Yüzey Örtücü Olarak De¤erlendirilmesi Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 5-9

hassas çocuk gruplar›na-mine ile s›n›rl› çürüklerintedavisinde tamamen tutucu olduklar›nda- hastan›ntüm örtücüleri tek bir seansta yerlefltirildi¤inde düflükbir maliyete ve yüksek bir etkinli¤e de sahiptirler.Ülkemizde henüz yayg›nlaflt›r›lamam›fl fissür örtücüuygulamalar›n›n, çal›flmam›zdaki gibi pilot uygula-malar›n uzun süreli takipleri sonucunda, diflhekimli¤ihizmetlerinin s›n›rl› oldu¤u k›rsal ve yar› k›rsal böl-gelerde yaflayan okul çocuklar›nda uygun bir ilkkorunma önlemi yaratabilece¤i düflüncesindeyiz.

Kaynaklar:1. Simon C, Tesfaye F, Berhane Y. Assessment of the oral

health status of school children in Addis Ababa. Ethiop MedJ. 41; 245-56, 2003.

2. Künzel W. Trends in caries experience of 12-year-old chil-dren in east European countries. Int J Pediatr Dent.6;221–6,1996.

3. Petersen PE, Danila I, Dalean FA, Grivu O, Ionita G, Pop M,et al. Oral health status among schoolchildren inRomania1992. Community Dent Oral Epidemiol. 22;90–3.1994.

4. A¤›z ve Difl Sa¤l›¤› Hizmetlerinin Finansman›, Örgütlenmesi,Sunumu Kurultay›. Türk Diflhekimleri Birli¤i Yay›nlar›. E¤itimdizisi: 10, 2002.

5. Gökalp S, Do¤an BG. Türkiye A¤›z-Difl Sa¤l›¤› profili 2004.Hacettepe Üniversitesi, Ocak 2006; s: 56-9,114-5.

6. Arrow P. Oral hygiene in the control of occlusal caries.Community Dent Oral Epidemiol. 26; 324–30,1998.

7. Holmen L, Meja`re I, Malmgren B, Thylstrup A. The effect ofregular professional plaque removal on dental caries in vivo.Caries Res. 22;250–6,1988.

8. Carvalho J, Thylstrup A, Ekstrand K. Results after 3 years ofnon-operative occlusal caries treatment of erupting perma-nent first molars. Community Dent Oral Epidemiol. 20;187–92, 1992.

9. Dülgergil ÇT, “Türkiye’deki diflhekimli¤i uygulamalar›ndayeni bir bölüme mi ihtiyac›m›z var? Yetersiz teknik veekonomik flartlar için K›rsal Alan Diflhekimli¤i”, Diflhekimli¤iDergisi. 57; 161-70,2004.

10.Dülgergil ÇT, Soyman M, Civelek A, Ercan E, Ercan M:Güneydo¤u Anadolu k›rsal›nda yaflayan çocuklarda de¤iflikkoruyucu uygulamalar›n de¤erlendirilmesi: 24 ayl›k sahaçal›flmas› sonuçlar›. A. Ü. Difl Hek. Fak Derg. 16;26-32,2006.

11.Beiruti N, Frencken JE, van't Hof MA, Taifour D, vanPalenstein Helderman WH. Caries-preventive effect of aone-time application of composite resin and glass ionomersealants after 5 years. Caries Res. 40; 52-9, 2006.

12.de Luca-Fraga LR, Pimenta, LAF: Clinical evaluation of glass-ionomer/resin based hybrid materials used as pit and fissure sealants. Quintessence Int 32; 463–68,2001.

13. Locker D, Jokovic A, Kay EJ: Prevention. 8. The use of pitand fissure sealants in preventing caries in the permanentdentition of children. Br Dent J 195; 375–8,2003.

14.Taifour D, Frencken JE, van 0t Hof MA, Beiruti N,Truin G-J.Caries-preventive effect of a one-time application of com-posite resin and glass ionomer sealants after 5 years.Community Dent Oral Epidemiol. 31;314-9, 2003.

15.Mejàre I, Lingström P, Petersson LG, Holm A-K, Twetman S,Källestål C et al. Caries-preventive effect of fissure sealants:a systematic review. Acta Odontol Scand.61;321–30,2003.

16.Messer LB, Calache H, Morgan MV. The retention of pit andfissure sealants placed in primary school children by DentalHealth Services, Victoria. Aust Dent J. 42;233-9, 1997.

17.Klein SP, Bohannan HM, Bell RM, Disney JA, Foch CB,Graves RC. The cost and effectiveness of school-based pre-ventive dental care. Am J Public Health 75;382–91,1985.

18.Varenne B, Petersen PE, Ouattara S. Oral health status ofchildren and adults in urban and rural areas of BurkinaFaso, Africa. Int Dent J. 54; 83–9, 2004.

19.Ayranc› Ü. Bir grup ilkokul ö¤rencisinde difl çürü¤ü saptamaarafltirmasi. Sürekli T›p E¤itim Dergisi.14;50-54,2005.

20.Morphis TL, Toumba KJ. Retention of two fluoride pit-and-fis-sure sealants in comparison to a conventional sealant. Int JPaediatr Dent. 8;203-8,1998.

21.Corona SA, Borsatto MC, Garcia L, Ramos RP, Palma-DibbRG.Randomized, controlled trial comparing the retention ofa flowable restorative system with a conventional resinsealant: one-year follow up. Int J Paediatr Dent. 15;44-50,2005.

22.Poulsen S, Laurberg L, Vaeth M, Jensen U, Haubek D. A fieldtrial of resin-based and glass-ionomer fissure sealants: clin-ical and radiographic assessment of caries. Community DentOral Epidemiol. 34;36-40, 2006.

23.Chadwick B. Flowable restorative systems has a higherretention rate than conventional resin sealant on primaryteeth. Evid Based Dent. 6;89, 2005.

24. Lekic PC, Deng D, Brothwell D. Clinical evaluation ofsealants and preventive resin restorations in a group of envi-ronmentally homogeneous children. J Dent Child.73;15-9,2006.

25. ten Cate JM. Remineralization of caries lesions extendinginto dentin. J Dent Res. 80;1407-11, 2001.

26.Moszner N, Klapdohr S. Nanotechnology for dental com-posites Int. J. of Nanotechnology. 1; 130-56, 2004.

27.Morphis TL, Toumba KJ. Retention of two fluoride pit-and-fis-sure sealants in comparison to a conventional sealant. Int JPaediatr Dent. 8;203-8,1998.

28.Yildiz E, Dorter C, Efes B, Koray F. A comparative study oftwo fissure sealants: a 2-year clinical follow-up. J OralRehabil. 31;979-84,2004.

Yaz›flma Adresi:Yrd. Doç. Dr. Ertu¤rul ERCANAdres: K›r›kkale Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi

Difl Hastal›klar› ve Tedavisi ADMimar Sinan Caddesi 71100 K›r›kkaleTel: 0318 224 49 27Fax: 0318 224 36 18 E-mail: ertugrulercan@hotmail.com

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde RiskOluflturur Mu?

Do The Dental Unit Water Lines and Its Water Risk in DentalTreatments?

* Doç. Dr. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi ** Doç. Dr. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi*** Dt. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› Doktora Ö¤rencisi.

Ömer Engin BULUT*, fiule BULUT**, Metin KIZILKAYA***

Özet

Difl ünitine gelen suyun mikrobiyolojik kon-taminasyonunun önceki çal›flmalardarapor edilmesiyle birlikte sistemdekullan›lan suyun kalite ve standard› bilimselve hukuki aç›dan önemli bir yap›kazanm›flt›r. Günümüzde difl üniti su yoluboyunca geliflmifl aktif bir biofilmtabakas›n›n hem hastalar hem de diflhekimli¤i çal›flanlar› için potansiyel birçapraz infeksiyon kayna¤› oldu¤u bilin-mektedir. Bu derlemede difl üniti su yolun-da biofilm oluflumu, difl üniti su yolununmikrobiyal yap›s›, difl üniti su yolundakibiofilmin hastalar ve diflhekimli¤i personeliiçin oluflturdu¤u riskler ele al›nm›flt›r.Literatürde bu konuya yönelik olarakvar›lan ortak sonuç çapraz infeksiyonkayna¤› olan biofilm oluflumunun önlen-mesi veya mevcut olan›n yok edilmesidir.‹zlenecek de¤iflik yöntemler olmakla birlik-te önemli olan bu uygulamalar›n kolay vekal›c› olmas›d›r."

Abstract

The quality and the standard of the waterin dental units became scientifically andlegally important together with the report ofthe microbiological contamination of thewater in the dental unit system, Recently, itis known that an active biofilm within den-tal unit waterlines can be a potential sourceof cross infection for both the patients andthe dentistry staff. In this review the forma-tion of biofilm within the dental unit water-lines, the microbiological evaluation of thedental unit waterlines system, and the risksof the biofilm within the dental unit water-lines for both the patients and the dentistrystaff have been analyzed. The commonresult in the literature for this issue is to pre-vent the formation of biofilm or annihilatethe present biofilm which can be a causefor cross infection. Altough there are vari-ous methods, the practicability and the per-manence of these methods are important.

Anahtar Kelimeler: Difl Üniti Su Yolu, Çapraz‹nfeksiyon, Biofilm

Key Words: Dental Unit Water Lines, CrossInfection, Biofilm

10

11

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde Risk Oluflturur Mu? Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

GiriflDifl ünitleri suyunu birçok kaynaktan temin edebilir.

Baz› markalar direkt olarak flehir flebeke suyunu kul-

lan›rken baz›lar› da su haznesi kendine ait kapal›

sistem difl üniti su yoluna sahiptir. Kapal› sistem difl

üniti su yolu olan cihazlar›n su haznesine içilebilir

çeflme suyu, deiyonize su ve/veya steril distile su

konularak; sistemin s›v› gereksinimi sa¤lanm›flt›r1,2.

Ancak difl ünitine gelen suyun mikrobiyolojik konta-

minasyonunun ilk kez 1963 y›l›nda Blake3

taraf›ndan rapor edilmesiyle birlikte sistemde kul-

lan›lan suyun kalite ve standard› gerek bilimsel

gerekse hukuki aç›dan tart›fl›l›r bir hale gelmifltir.

Ço¤u ülkede içilebilir çeflme suyu için verilen mikro-

biyolojik s›n›r 500 cfu/ml ≥ bakteri olarak sap-

tanm›flt›r4,5,6. Ancak bu rakam detertraj, dolgu, difl

kesimi, ölçü alma, ortodontik bant yerlefltirme gibi

cerrahi olmayan standart difl tedavilerinde

kullan›lan su için bile yüksek bulunmufl ve 2000

y›l›nda Amerikan Diflhekimleri Birli¤i taraf›ndan

“200 cfu/ml ≥ bakteri” olarak belirlenmifltir1,2,4,5,6. Bu

saptama difl ünitine ait suyun mikrobiyolojik konta-

minasyonunu engellemeye ait bir çok bilimsel

araflt›rman›n mihenk tafl› olmufltur1,2,4,5. Son 45 y›lda

yap›lan araflt›rmalar difl üniti su yolu iyilefltirilmemifl

cihazlardan elde edilen ç›k›fl suyundaki bakteride¤erinin 992 cfu/ml’den 1.6x108 cfu/ml’ye kadarde¤iflebilece¤ini sergilemifltir1,2,4,7,8,9. Yeni kurulan birünit de bile, su yolu için gerekli önlemleral›nmad›¤›nda; bakteri düzeyi bir hafta içinde2x105 cfu/ml’ye eriflebilece¤i gösterilmifltir8. Çokde¤iflik say› ve tipte bakteri, fungus, protozoan veamip difl üniti su yolu iyilefltirilmemifl cihazlardanal›nan sudan kültür edilmifltir4,7,9,10,11,12. Difl üniti suyolunda serbest halde dolaflan planktonik fazdakimikroorganizmalar›n birincil kayna¤›n›n kullan›lansudan çok, difl ünitindeki su borular›n›n iç cidar›ndaoluflan mikrobiyal tabaka oldu¤u ilerisürülmüfltür.1,2,4,5,7,10,13 Nitekim en riskli kabul edileniçilebilir çeflme suyunu direkt veya indirekt kapal›sistem olarak kullanan ünitlerdeki “girifl suyunun”sahip oldu¤u bakteri miktar› ço¤u zaman 100cfu/ml alt›nda yer alm›flt›r2,5. Öte yanda Kettering2

ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, steril distile sukullan›lan ünitlerin iyilefltirilmemifl su yoluna ait ç›k›flsuyundaki bakteri miktar› 217 ila 333 cfu/mlaras›nda de¤iflmektedir. Ortaya ç›kan bu verilernedeniyle suyun mikrobiyolojik kontaminasyonunuengellemeyi hedefleyen bir çok bilimselaraflt›rmalarda, öncelikle difl üniti su yolunda oluflanmikrobiyal tabakan›n incelenmesi ön plana ç›km›flt›r.

fiekil 1: Biofilm oluflumu

12

Bulut E. Ö., Bulut fi., K›z›lkaya M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

Difl Üniti Su Yolunda Biofilm OluflumuDifl ünitleri, yap›lar›nda su tafl›yan küçük çapl› boruve tüpler içermektedir ve bu sistem difl üniti su yoluolarak isimlendirilir1,4,5,13. Bu boru ve tüplerin iççaplar› 2 mm’den 16 mm’ye kadar de¤ifliklik gös-terir. Poliüretan veya polivinil yap›s›ndaki borularcam veya çelik yap›daki borulara oranla daha fazlahidrofilik ve ondüline olup; adezyon için daha idealbir ortam olufltururlar1 4 , 1 5. Dar çapl› boru veyatüplerdeki iç yüzey alan›n›n su hacmine oran›oldukça yüksektir.4,7. Bu durum su ak›fl h›z›n› oldukçayavafllat›r hatta dura¤an hale getirir16. Su ak›flh›z›n›n azald›¤› bu bölgede su içinde yer alanmoleküller boru lümenine kemisorpsiyon veya fizik-sel adsorpsiyonla tutunurlar (flekil 1). Oluflan bumoleküler alt tabakaya, bakteri yüzeyindeki di¤ermoleküller Van der Waal’s kuvvetleri, elektrostatikkuvvetler, hidrofobik kuvvetler ya da bakterideki fib-rin, pili veya adhesinlerin oluflturdu¤u kemisorpsiyonyard›m›yla ba¤lan›rlar17,18,19 Çift de¤erli katyonlarlümende yer alan glycocalyx veya bakteri dökün-tüsündeki çökelmifl anyonlarla bir köprü oluflturarak;mikrobiyal ba¤lant›ya destek verebilirler4. Ortayaç›kan bu ilk mikrobiyal ba¤lant› zay›f ve geridönüflebilir karakterdedir. Bafllang›ç ba¤lant›s›n›takiben mikroorganizmalar sessiz bir faza girerler.Bu dönem yüzey birlefliminin oyalanma süreciolarak da nitelendirilir. Sessiz faz sürecindemikroorganizmalar genetik yap›lar›n› de¤ifltirebilir-l e r4 , 7 , 2 0 , 2 1 Büyüme h›z› ve gen transkripsiyonuaç›s›ndan de¤iflime u¤ram›fl fenotiplerin ortayaç›k›fl›yla birlikte sessiz faz biter ve h›zl› büyüme faz›bafllar. Bu dönemde mikroorganizmalar hücre d›fl›polimerik maddenin (glycocalyx) ana bilefleninoluflturan exopolysaccharides’i (EPS) salg›larlar.EPS genel olarak do¤al fleker, amino fleker ve baz›üronik asidlerin oluflturdu¤u heterojen bir yap›sergiler. Nemli ve yap›flkan yap›daki EPS, organiz-malar› boru yüzeyine ba¤l›yarak ak›flkan›n olufltura-ca¤› koparma kuvvetlerine karfl› direnç kazand›r›r7,22

EPS ayn› zamanda bakteriler için bir k›l›f ve fibrözbir matriks oluflturur. Serbest haldeki di¤er mikroor-ganizmalar ve mil bu karmafl›k matrikse

tak›labilece¤i gibi, moleküller aras› etkileflimle deyüzeye tutunabilirler23. Buna göre sulu bir ortamda,polisakkarid materyalden oluflan bir matriksin yerald›¤› yüzeye geri dönüflümsüz ba¤lanan mikrobiyaltabaka “biofilm” olarak nitelendirilmektedir7 , 2 4.Biofilm ad› verdi¤imiz bu yap› sadece mikroorga-nizmalardan oluflan hücresel bileflenleri de¤il ayn›zamanda mineral kristallerini, korozyon partikülleri-ni, mil veya çamur parçac›klar›n› veya kan ürünleri-ni de içerebilir7. Matriks içerisine yerleflenmikrokolonilerin giderek büyümesi biofilmkal›nl›¤›n›n 1000 µm’ye kadar eriflmesine yol aça-bilir25. Biofilm tabakas›ndaki matriks bakterilerinfiziksel yer de¤iflimini engelledi¤i gibi oluflturdu¤ukimyasal reaksiyonlarla karfl›t ajanlar›n içe do¤rudiffüzyonunu da önler. Polianyonik yap›s› katyon-lar›n derin diffüzyonuna direnç gösterir. Öte yandamatriks hem antikorlar› engeller hem de antibiyotik-leri nötralize eden enzimlerin (beta-laktamaz gibi)konsantrasyonunu art›r›r2,4. Biofilme yap›fl›k bakteril-er fagositoza karfl› dirençlidir ancak fagositik enzim-ler biofilm tabakas›n› y›k›ma u¤ratarak planktonikbakterilerin biofilmden serbest hale geçmesine yolaçabilirler2. Biofilmden kaynaklanan bu sal›n›m akutinfeksiyonlar›n kayna¤› olabilir. Sonuç olarak diflüniti su yolu boyunca geliflmifl aktif bir biofilmtabakas› hem hastalar hem de diflhekimli¤içal›flanlar› için potansiyel bir çapraz infeksiyonkayna¤› oluflturacakt›r7.

Difl Üniti Su Yolunun Mikrobiyal Yap›s›Difl üniti su yolundaki mikrobiyal yap› planktonik fazad› verilen serbest haldeki organizmalar ile biofilmiçinde yer alan yap›fl›k organizmalardan oluflur4,7,10.Planktonik hücrelerden olgun biofilm oluflumuC o s t e r t on2 6 ve Mills2 7 taraf›ndan tarif edilmifltir.Biofilmi oluflturan planktonik hücrelerin kayna¤›n› yaünitte kullan›lan su, ya da hasta a¤z›ndan kay-naklanan retraksiyon oluflturmaktad›r28. Difl üniti suyolu kesitlerine ait bir çok elektron mikroskop tara-mas›n› içeren çal›flmalar yap›lm›flt›r4,14,29,30,31. Farkl›büyütmeler olmakla birlikte bu çal›flmalarda ilkyap›flmay›, exopolimerik madde yap›m›n›n

13

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde Risk Oluflturur Mu? Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

bafllang›c›n›, mikrokolonilerin oluflumunu ve hücre-sel elemanl› olgun biofilmi gösteren kesitler elde edil-mifltir. Biofilmdeki yap›fl›k mikroorganizmalar planktonikfazdakilerden baz› farkl›l›klar gösterebilirler.Örne¤in derin tabakadaki yap›fl›k organizmalardanbaz›lar› beslenmeyi ve oksijen kullan›m›n› s›n›rl›tutarak yavafl bir büyüme ortaya koyabilirler7. Budurum düflük besin yo¤unluklu steril distile suda bileyaflayabilmelerinin güzel bir göstergesidir. Biofilmorganizmalar› gen transkripsiyonu aç›s›ndande¤iflime u¤ram›fl fenotiplere dönüflebilirler4 v efagositoza karfl› bir direnç söz konusu olabilir2.Gene bu tabakada yer alan organizmalar›n dezen-feksiyona karfl› dirençleri oldukça fazlad›r16. Ancakbiofilmin yüzeyinde yer alanlar hem daha h›zl› birbüyüme gösterirler hem de kolayl›kla biofilmtabakadan uzaklaflabilirler. Besin azl›¤›na veantimikrobik ajanlara karfl› daha dayan›ks›zd›rlar4

Difl üniti su yoluna ait bir çok de¤iflik say› ve tiptebakteri, fungus, protozoan ve amip rapore d i l m i fl t i r4 , 7 , 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2. Bu mikrobiyal hayat›n büyükço¤unlu¤unu heterotrofik, mezofilik bakteriler toplu-lu¤u oluflturur6. Biofilmdeki birincil topluluk suluortamlarda kolayl›kla geliflebilen saprofitik gramnegatif bakterilerdir7. Tall ve arkadafllar›32 temiz birünitin hava-su spreyindeki biofilm oluflumunu elek-tron mikroskobunda incelemifller ve 6 ay›n sonundaal›nan örneklerden Pasteurella pneumotropica,Pseudomonas spp., Ochrobactrum anthropi,Stenotrophomonas maltophilia, Pasteurellahaemolytica, Burkholderia pickettii, Pseudomonasstutzeri, Pseudomonas acidovorans, Aeromonassalmonicida, Acinetobacter calcoaceticus,Brevundimonas vesicularis, Pasteurella spp.,Burkholderia cepacia, Psychrobacter phenylpyruvi-ca, Pseudomonas putida, Flavobacterium spp.,Flavobacterium odoratum, ve Moraxella urethralis’ikültür etmifllerdir. Maryland Üniversitesi Diflhekimli¤i fakültesindeyap›lan bir baflka çal›flma da difl üniti su yolundakibiofilme ait as›l organizmalar›n Burkholderia picket-tii, Burkholderia cepacia, Psychrobacter phenylpyru-

vica, Moraxella osloensis, Sphingomonas paucimo-bilis, Myroides odoratum, Brevundimonas vesicu-laris, Achromobacter spp., Stenotrophomonas mal-tophilia, Staphyloccoccus spp., Bacillus spp.,Pseudomonas stutzeri, ve Alcaligenes faecalisoldu¤u gösterilmifltir13.Difl üniti su yolu kontaminasyonunun multi para-metrik analizinde bask›n türlerin Sphingomonapaucimobilis ve Acinetobacter calcaceticus oldu¤urapor edilmifltir (8). Öte yanda ayn› çal›flmada S.maltophilia, P. putida, P. fluorescens, B. vesicularis,P. acidovorans, Actinomyces spp., ve Bacillusspp.’un difl ünitlerinden daha az izole edildi¤i belir-tilmifltir. Sheperd33 ve arkadafllar›n›n difl üniti su yolundakibiofilmin bir dezenfektan vas›tas›yla temizlenmesiniele alan araflt›rmas›ndaki R2A agarda bulunanbask›n organizmalar, suda görülen çevresel gramnegatif ve gram pozitif bakteri türleridir. Bunlargram negatif Actinobacter, Alcaligines,Flavobacterium, Pseudomonas, Sphingomonas,Xanthomonas, Gram pozitif Bacillus, ve Gram pozi-tif Streptococcus’dur. Araflt›rmac›lar›n elde etti¤i enilginç bulgu, difl üniti su yolunun % 80’indeki strep-tokoklar›n oral kaviteye ait S. sanguis, S.mutans/sobrinus, S. intermedius, S. mitis ve S.Salivarius olmas›d›r. Bu durum ayn› zamanda has-tadan köken alan difl üniti su yolu kontaminas-yonunun bir iflaretidir. De¤iflik çal›flmalarda izole edilmifl çok say›daki bak-teri türünden baz›lar› literatürde daha fazlatart›fl›lm›fl ve klinik aç›dan özellikle immün sistemizay›f hasta gruplar›nda oluflturabilece¤i riskler gün-deme getirilmifltir1,2,5,6,7,10,11,34 F›rsatç› olarak bilinenMoraxella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,Legionella pneumophila ve non-tuberculosisMycobacterium bu grupta yer alan mikroorganiz-malard›r. Örne¤in Challacombe11 ve arkadafllar›n›nyapt›¤› bir çal›flmada 194 tane difl ünitinin su örnek-leri 44 ayl›k periyot içerisinde 3 ila 6 kez incelenmiflve ünitlerin %25’inde Legionella pneumophila izoleedilmifltir. Araflt›r›c›lar Legionella pneumophila ilekontamine olan ünitlerin vücut direnci düflük hasta

14

Bulut E. Ö., Bulut fi., K›z›lkaya M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

gruplar› için risk teflkil etti¤ini ileri sürmüfllerdir.W a l k e r1 ve arkadafllar›n›n 7 Avrupa Birli¤iülkesinde efl zamanl› olarak yapt›klar› difl üniti suyolu mikrobiyolojik analizinde 280 örne¤in102’sinde Mycobacterium türleri izole edilmifltir.Elde edilen örneklerin %51’indeki bakteri kontami-nasyon miktar› 200 cfu/ml’nin üzerindedir. Öteyanda bakteriler kadar funguslarda difl üniti su yol-unun göze çarpan organizmalar›d›r1,6. Porteous6 vearkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada sürekliChlorine dioxide ile dezenfekte edilmifl ünitlerin suyolunda Exophiala mesophila izole edilmifltir. Otörsürekli kullan›lan bu dezenfektan›n ortam pH’s›n›7’ye tafl›yarak funguslar›n üremesi için ideal birçevre yaratt›¤›n› ileri sürmüfltür. Kimyasallar›n sürek-li kullan›m›n›n söz konusu oldu¤u ünitlerde difl ünitisu yolunun düzenli olarak test edilmesinin bu tipf›rsatç› organizmalar›n belirlenmesinde önemli biryaklafl›m olaca¤› belirtilmifltir. Walker1 v earkadafllar›n›n genifl kapsaml› mikrobiyolojikçal›flmas›n›n ‹ngiltere, Hollanda ve ‹spanyabölümünde yer alan ünitlerde Candida türlerinerastlan›lm›flt›r. Ortaya ç›kan bu sonucun sebebi,ünitlerdeki antiretraksiyon valflerinin yetersizçal›flmas›na ve a¤›z s›v›lar›n›n difl üniti su yolu sis-temine geri kaç›fl›na ba¤lanm›flt›r. Bakteriler ve funguslar kadar baz› cihazlarda insaniçin potansiyel patojen kabul edilen amiplere ve pro-tozoanlara da rastlan›lm›flt›r. Hartmanella, Vanellave Vahlkampfia türleri en s›k izole edilen organiz-malard›r. S›k olmamakla birlikte Acanthamoebae veNaegleria türleri de görülmektedir35. MacKenzie36

ve Hayes3 7 yüksek derecede dirençli protozoanCrytosporidium’un flehir flebeke sular›ndan kontami-nasyonunu rapor etmifllerdir. Öte yanda Shearer10

viruslerin difl üniti su yolunda ço¤alamad›¤›n› belirt-mifltir.

Difl Üniti Su Yolundaki Biofilmin Hastalarve Diflhekimli¤i Personeli için Risk mi?Son 40 y›lda yap›lan çal›flmalar difl üniti su yolunda-ki biofilmin mikrobik yap›s›n›n oldukça genifl birda¤›l›m sergiledi¤ini ortaya koymufltur. Her nekadar izole edilen baz› türler insan için primer pato-

jen olmasa da baz›lar›, özellikle f›rsatç› olarak bili-nen Moraxella, Klebsiella, Pseudomonas aerugi-nosa, Legionella pneumophila ve non-tuberculosisMycobacterium gibi türler gerek tedavi gören hasta-lar gerekse çal›flan personel için çapraz infeksiyonriski oluflturmufltur. ‹lk kez 1987 y›l›nda Martin34 Pseudomonas aerugi-nosa’n›n etken oldu¤u difl üniti su yolundan kay-naklanan 2 adet çapraz infeksiyon olgusu raporetmifltir. Raporda, ayn› merkezde 2 kanserhastas›na yap›lan dolgudan 2-3 gün sonra, konulanmatriks bant bölgelerinde geliflen a¤r›l› fliflliklerdenbahsedilmifl ve enfekte bölgelerden al›nan örnek-lerde Pseudomonas aeruginosa izole edilmifltir.Enfekte bölgelerden al›nan örneklerdekiPseudomonas aeruginosa ile difl üniti su yolundakisufllar›n piyosin tiplendirmesi çapraz infeksiyonudo¤rular nitelikte ç›km›flt›r. Bu durum hastal›klar›nedeniyle immün sistemi bask›lanm›fl bireylerdef›rsatç› mikroorganizmalar›n yaratt›¤› lokal birçapraz infeksiyonu en iyi flekilde tarif etmektedir.Difl üniti su yolundaki f›rsatç› patojenler her zamanhastalar› de¤il diflhekimli¤i çal›flanlar›n› da tehditetmektedir. Özellikle aerotor bafll›¤› gibi cihazlar›na¤›z ortam›nda oluflturdu¤u aerosol yap› hastakadar doktor ve yard›mc› personelin de su zerrecik-lerini inhale etmesine olanak sa¤lar. Bu durumLegionella pneumophila’n›n konakç› organizmayageçifline yard›mc› olabilir1 1. Reinthaler3 8 v earkadafllar›n›n 107 diflhekimli¤i personeline yönelikserolojik bir çal›flmada yedi farkl› Legionella türüneait antikor taramas› yap›lm›flt›r. Personelin %34’ü,Legionella pneumophila antijenine pozitif reaksiyongöstermifltir. Çal›flan personel aras›nda diflhekimleri,%50’lik ortalama ile en yüksek Legionella pneu-mophila antikor prevalans› sergilemifltir. Bunu %38ile yard›mc› asistanlar ve %20 ile difl teknisyenleriizlemektedir. Araflt›r›c›lar çal›flma sonucunda eldeedilen yüksek antikor prevalanslar›n›n diflhekimli¤ipersonelinin mutlaka pnömani tarz›nda bir infeksiy-on geçirdi¤inin göstergesi olamayaca¤›n›; ancakdüflük say›da mikroorganizmay› sürekli vücudaalarak, Pontiac atefli gibi orta fliddette bir infeksiy-

15

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde Risk Oluflturur Mu? Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

ona ya da daha hafif seyreden subklinik bir infeksiy-ona maruz kal›nd›¤›n›n bir belirtisi olabilece¤ini ilerisürmüfllerdir. Bununla beraber Atlas39 ve arkadafllar›legionellosis nedeniyle hayat›n› kaybeden birdiflhekiminin kendi ofisinde kulland›¤› ünitte yüksekoranda Legionella türlerinin izole edildi¤ini bildir-mifller ve buradan kaynaklanan bir çapraz infeksiy-onun diflhekiminin ölümüne neden olabilece¤ini ilerisürmüfllerdir.Mills40 2000 y›l›nda yay›nlad›¤› raporunda difl ünitisu yolundaki kontaminasyon nedeniyle çapraz infek-siyona maruz kalm›fl 2 ayr› olgudan bahsetmifltir. ‹lkolguda bakteriyel endokardite yol açan gramnegatif su bakterisi “Moraxella” hem difl üniti su yol-unda hem de hasta da izole edilmifltir. Di¤er olguilki kadar bilimsel bir kan›t sunamasa da “AmerikaBirleflik Devletleri ulusal kanallar›ndan CBS televizy-onunun sabah haberlerine” konu olmufl bir beyinabsesi vakas›d›r. Her iki hasta da adli mercilereflikayette bulunmufltur. Literatürde difl üniti su yolu kontaminasyonununneden oldu¤u çapraz infeksiyon riski aç›s›ndansunulan raporlar aras›nda en ilginci Whirthlin4 vearkadafllar›na aittir. Araflt›r›c›lar çal›flmalar›nda 3farkl› dezenfektan›n difl üniti su yolundaki biofilmeolan etkilerini elektron mikroskobunda incelemifllerve biofilmde yer alan baz› bakterilerin ve bunlara aitendotoksinlerin antibiyoti¤e ve mekanik tedaviyedirençli “refractory periodontitisin” geliflmesinde etk-ili olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Raporlar›nda rutinyap›lan periodontal yaklafl›mlarda ve implant uygu-lamalar›nda lokal geliflebilecek bu çapraz infeksiyonriskinin dikkate al›nmas› gereken önemli bir bulguoldu¤unu belirtmifllerdir. Ancak bu çal›flma, difl ünitisu yolundan izole edilen bakteri örnekleri ile ayn›ünitte tedavi görmüfl refractory periodontitisli hasta-lar›n difl eti cebinden izole edilmifl bakteri örnek-lerinin eflleflti¤ini iflaret eden piyosin tiplendirmesineyönelik bir yöntem içermemektedir. Otörlerin ilerisürdü¤ü hipotezi destekleyici bir sonuca varmak içindaha ileri tekniklerin kullan›ld›¤› yöntemlere ihtiyaçvard›r.

Tedavi edilmemifl difl üniti su yoluna ait mikrobiyalyap› genelde saprofit karakterdeki çevresel mikroor-ganizmalardan oluflmuflsa da; f›rsatç› organiz-malar›n yol açt›¤› ve hatta bazen fetal sonuçlan-abilen çapraz infeksiyon riski tafl›yabilmektedir.Buna göre diflhekimi hem kendisinin hem de has-tas›n›n sa¤l›¤› aç›s›ndan difl üniti su yolundakibiofilm oluflumunu kontrol etmeli ve bu sistem içinde-ki suyun içerdi¤i bakteri miktar›n› 200 cfu/ml alt›nadüflürmeyi hedeflemelidir.

Difl Üniti Su Yolundaki BiofilmdenKaynaklanabilecek Çapraz ‹nfeksiyonRiskini Ortadan Kald›rmak ‹çin neYapmal›?Diflhekimine gelen hastalar aras›nda difl üniti suyun-dan direkt olarak kaynaklanan genifl yay›l›ml› noso-cominal infeksiyonlara rastlan›lmam›flt›r2,40. AncakMartin’in34 1987 y›l›nda sundu¤u rapor ile difl ünitisu yolunun çapraz infeksiyon oluflturma riskinin bil-imsel olarak dökümante edilmesi bu sisteme aitmikrobiyal hayat›n kontrol alt›na al›nmas› dahaönemli k›lm›flt›r. Özellikle 2000 y›l›nda AmerikanDiflhekimleri Birli¤i taraf›ndan “200 cfu/ml ≥ bak-teri” olarak belirlenen s›n›ra eriflmek için yo¤unaraflt›rmalar yap›lm›flt›r2,4,5,6,10,13,14,15,27,28,29,30,31,33.Son 20 y›lda difl üniti su yolundaki mikroorganizmasay›s›n›n azalt›lmas› için “antiretraksiyon valfleri”,“filtrasyon”, “flushing”, “biosid ve kimyasal dezen-fektanlar”, “klorlama”, “peroksid ozon ve ultraviole›fl›k”, “ba¤›ms›z temiz su sistemleri”, “otoklavedilebilir sistemler”,”elektrokimyasal olarak aktiveedilmifl su”, ve “kurutma” gibi de¤iflik yöntemlerdenenmifltir7. Bu konuda ilk var›lan konsensus ünitteflehir flebeke suyunun direkt olarakkullan›lmamas›d›r. Otörler taraf›ndan difl üniti içinönerilen yap›, su haznesi ba¤›ms›z olan kapal› sis-tem difl üniti su yoludur2,4,7,28,30,33. Kettering2 ve arka-dafllar› su haznesi ba¤›ms›z olan sistemlere steril dis-tile su koyarak; flehir flebeke suyuyla karfl›laflt›rmal›bir çal›flma yapm›flt›r. Sadece flehir flebeke suyu kul-lan›lan örneklerde 2 haftan›n sonunda bakteri mik-

16

Bulut E. Ö., Bulut fi., K›z›lkaya M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

tar› ortalama 6x106 cfu/ml seviyesine eriflmifltir.fiehir flebeke suyuna %5.25 dilüsyonlu sodyumhypoklorid veya %0.12’lik klorheksidin Glukonateklenmesi de sonucu de¤ifltirmemifltir. Öte yandasteril distile su ve %0.12’lik klorheksidin Glukonatkullan›larak elde edilen örneklerdeki bakteri miktar-lar› 200 cfu/ml’nin alt›nda ç›km›flt›r. Ancak buaraflt›rmada steril distile suyun %0.12’lik klorhek-sidin Glukonat ile kombine edilerek kullan›lmas›,flehir flebeke suyu ile steril distile suyun bire birmukayesesini engellemifltir. Sistemdeki mikrobiyal hayat›n kontrol alt›naal›nmas› için önerilen bir baflka yöntemde difl ünitisu yolunun sistem kullan›lmadan önce bol su iley›kanmas›d›r (flushing). Amerikan DiflhekimleriBirli¤i taraf›ndan önerilen uygulama, her sabah 2dakika, her hasta aras›nda 20-30 saniye süreylehava-su spreyinin ve bafll›klar›n tak›ld›¤› birimlerinbol su ile çal›flt›r›lmas›d›r4. Tatilleri takip eden gün-lerde 2 dakikadan daha uzun uygulamalar öneril-mektedir. 2 dakikal›k uygulamalar bakteri miktar›n›%99 azaltabilir hatta 8 dakikal›k sabit “flushing”at›k sudaki bakteri oran›n› %0’a çekebilir. Ancak bude¤erler sabit de¤ildir ve h›zla yükselir4 Bunun sebe-bi uygulanan “flushing” yönteminin temelde plank-tonik mikroorganizmalar› etkilemesi ve as›l kaynakolan biofilmi ortadan kald›rmamas›d›r7. Öte yandadifl üniti su yoluna tak›lan filtrasyon sistemleri debenzer sonuçlar vermekte ve biofilm oluflumunu tekbafl›na engellememektedir41.Baz› araflt›r›c›lar difl üniti su yolunun kuru kalmas›n›nproblemi çözebilece¤ini düflünmüfltür. Fiehn veLarsen’in5 18 ünite yönelik negatif ve pozitif kontrolgruplu çal›flmalar›nda 19 gün boyuncana deneygrubundaki ünitlerin suyu her gün boflalt›larak sis-tem günde 16 saat kuru tutulmufl ve buradantoplanan at›k su örnekleri mikrobiyoljik olarak ince-lenmifltir. Kurutulma uygulanm›fl örneklerdeki bakterimiktar› bafllang›ca göre önemli bir düflüfl sergilesede 19. gün sonunda ortaya ç›kan de¤erler (ortala-ma 16000 cfu/ml) arzu edilen standartlar›n oldukçaüstündedir. Otörler kurutma yönteminin as›l kaynakolan biofilmi ekarte etmekte tek bafl›na etkili olama-

yaca¤›n› ileri sürmüfltür. Biofilmin organik matriksiyap›fl›k hücrelerin dehidratasyonunu engelleyecekbir yap› sergiler. Bu durum biofilmin k›sa sürelikurutmaya karfl› dayan›kl› kalmas›n› sa¤lar24.Kurutma, flushing, filtrasyon veya kapal› sistem ünit-lerin kullan›lmas› gibi yöntemler at›k sudaki bakterimiktar›n› kal›c› olarak 200 cfu/ml’nin alt›na çekeme-mifltir2,5,7,41. Daha sonraki çal›flmalar sistem içindesürekli veya aral›kl› biocid ve kimyasal dezenfektan-lar›n kullan›m›na odaklanm›flt›r. ‹lk akla gelen ajan%5.25’lik sodyum hypoklorid (çamafl›r suyu)olmufltur. Meiller13 ve arkadafllar›n›n sodyumhypoklrorid, glutaraldehit ve izopropanol’denoluflan 3 farkl› kimyasal dezenfektana yönelikçal›flmalar›nda hem at›k sudaki bakteri miktar› hemde difl üniti su yoluna ait elektron mikroskop kesitleriincelenmifltir. 15. günün sonunda sodyum hypokl-rorid ve izopropanol’ün kullan›ld›¤› gruplar›n hemat›k sudaki hem de biofilm tabakas›ndaki canl› bak-teri miktar›, kontrol grubuna k›yasla, istatistikselaç›dan önemli oranda azalm›flt›r. Ancak glutaralde-hit her hangi bir etki göstermemifltir. Öte yandaelektron mikroskop incelemeleri hiçbir grupta biofilmmatriksinin yok edilemedi¤ini ortaya koymufltur. Budurum ilgili dezenfektanlar›n her ne kadar canl›bakteri miktar›n› azaltsa da biofilmi tam anlam›ylaekarte edemedi¤ni iflaret etmektedir. NitekimW i r t h l i n4 ve Syzmanska7 raporlar›nda sodyumhypoklrorid’in planktonik bakteri miktar›n› düflüre-bilece¤ini ancak, biofilmin hypokloride 150 ila3000 kez daha dirençli oldu¤unu belirtmifllerdir.Hypokloridle ile ilgili bir baflka can s›k›c› durum,biofilm matriksiyle girdi¤i reaksiyon sonucundaa盤a ç›kan ürünlerdir. Bu ürünlerden tri-halomethanes karsinojenik etkiye sahiptir4.Literatürdeki bu veriler çamafl›r suyu gibi klor bazl›dezenfektanlar›n difl üniti su yolunda kullan›m›n›gündem d›fl›na itmifltir. Öte yanda Kettering14 vearkadafllar›n›n Listerine, Dentosept, Rembrandt,klorheksidin Glukonat ve sodyum florid’den oluflan 5farkl› dezenfektana yönelik araflt›rmalar›nda plank-tonik bakteri miktar› 200 cfu/ml’nin alt›na düflerkenbiofilm tabakas› tamamen ortadan

17

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde Risk Oluflturur Mu? Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

kald›r›lamam›flt›r. Oral antiseptik Listerine için benz-er bir sonucu da Meiller42 ve arkadafllar› eldeetmifltir.Shepherd33 gibi bir çok otör, difl üniti su yolunda as›lçözümün planktonik organizmalar› elimine etmekyerine biofilm tabakas›n›n tamamen ortadankald›r›lmas›nda yatt›¤›n› belirtmifllerdir. Buna göreWirthlin4 ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmadaalkalen peroksit, aktif Chlorine dioxide ve stabilizeChlorine dioxide’den oluflan 3 farkl› kimyasal ajan,2 haftal›k bir periyotta kontrol grubuylakarfl›laflt›r›lacak flekilde test edilmifltir. Yap›lanmikrobiyolojik de¤erlendirmeler ile elektronmikroskobu incelemeleri aktif Chlorine dioxide ilestabilize Chlorine dioxide’in hem planktonik bakter-ileri 200 cfu/ml’nin alt›na indirdi¤ini hem de biofilmtabakas›n› hemen hemen yok etti¤ini ortayakoymufltur. Ancak çal›flmadaki takip süresi 2 haftagibi k›sa bir zaman dilimi içermesi ortaya ç›kansonuçlar› tart›flmal› k›labilir. Nitekim Porteous6 vearkadafllar›n›n stabilize Chlorine dioxide yönelik 15haftaya yay›lan, nispeten daha uzun süreliaraflt›rmas›nda difl üniti su yolunda bir fungus olanExophiala mesophila izole edilmifltir. Otör süreklikullan›lan bu dezenfektan›n ortam pH’s›n› 7’yetafl›yarak funguslar›n üremesi için ideal bir çevreyaratt›¤›n› ileri sürmüfltür. Panagakos2 8 v earkadafllar›n›n etken maddesi hidrojen peroksit vegümüfl’den (H2O2-Ag) oluflan Zerosil’e (Sanosil®)yönelik çal›flmalar›nda hem mevcut biofilm hem deplanktonik mikroorganizmalar ortamdankald›r›lm›flt›r. Ancak Syzmanska’n›n7 derlemesindebelirtti¤i gibi bu maddeye yönelik daha uzun sürelitakipler gerekmektedir. Aksi takdirde Chlorine diox-ide’te karfl›m›za ç›kan durum zerosil için de geçerliolabilir. Öte yanda biofilm oluflumunu engelleyeceknitelikteki biosid’in, yüzey yükünü nötralize edenelektro-artt›r›c› özellikte bir ajan olmas›önerilmifltir43. Gelecekteki araflt›rmalar›n bu konuüzerinde yo¤unlaflaca¤› düflünülmektedir.Sonuç olarak difl üniti su yolunun mikrobiyal hayat-tan ar›nd›r›lmas› öncelikle biofilm oluflumununönlenmesinde veya mevcut olan›n yok edilmesinde

yatmaktad›r. Buna göre ADA (American DentalAssociation), OASP (Organization for Safety andAsepsis Procedures) veya CDC (Centers for DiseaseControl and Prevention) gibi kurumlar›n yönergeleriesas al›nd›¤›nda yap›lmas› gerekenleri flu flekildes›ralayabiliriz: 1) Her sabah 2-3 dakika, her hastaaras›nda 20-30 saniye süreyle hava-su spreyinin vebafll›klar›n tak›ld›¤› birimlerin bol su ile çal›flt›r›lmas›,2) anti-retraksiyon valflerinin kullan›lmas›, 3) diflüniti su yolunun su haznesi ba¤›ms›z kapal› bir sis-tem içermesi, 4) kullan›lan su kayna¤›n›n güvenilirve temiz olmas›, 5) biofilmi yok edebilecek nitelikteolan ve biyolojik yan etkileri bulunmayan kimyasal-lar›n (tablo1) sürekli veya belirli periyotlarla sistemiçine uygulanmas›, 6) filtrasyon sistemlerinin (tablo1)kullan›lmas› ve 7) en önemlisi difl üniti su yolununmikrobiyolojik aç›dan düzenli periyotlarla testedilmesidir. Henüz tüm bu özellikleri bünyesindetoplayan tek bir yöntemden bahsetmek mümkünde¤ildir. Ancak önemli olan yukar›daki uygula-malar›n ucuz ve kolay tatbik edilebilir olmas›d›r.

Kaynaklar:1- Walker JT, Bradshaw DJ, Finney M, et al :Microbiological

evaluation of dental unit water systems in general dentalpractice in Europe. Eur J Oral Sci. 2004 Oct;112(5):412-418

2- Kettering JD, Stephens JA, Munoz-Viveros CA, NaylorWP. Reducing bacterial counts in dental unit waterlines:tap water versus distilled water. J Contemp Dent Pract.2002 15;3(3):1-9

3- Blake GC: The incidence and control of bacterial infectionof dental unit and ultrasonic scales. Br Dent J 1963, 15:413-416.

4- Wirthlin MR, Marshall GW Jr, Rowland RW.:Formationand decontamination of biofilms in dental unit waterlines.J Periodontol. 2003 Nov;74(11):1595-1609

5- Fiehn NE, Larsen T: The effect of drying dental unit water-line biofilms on the bacterial load of dental unit water. IntDent J. 2002 Aug;52(4):251-254.

6- Porteous NB, Redding SW, Thompson EH, Grooters AM,De Hoog S, Sutton DA. Isolation of an unusual fungus intreated dental unit waterlines. J Am Dent Assoc.2003,134: 853-858.

18

Bulut E. Ö., Bulut fi., K›z›lkaya M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

19

Difl Üniti Su Yolu ve Suyu Dental Tedavilerde Risk Oluflturur Mu? Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

7- Syzmanska J: Biofilm and dental unit waterlines. Ann AgricEnviron Med 2003,10: 151–157.

8- Barbeau J, Tanguay R, Faucher E, Avezard C, Trudel L,

Côté L, Prévost A: Multiparametric analysis of waterline

contamination in dental units. Appl Environ Microbiol

1996, 62: 3954-3959.

9- Abel LC, Miller RL, Micik RE, Ryge G: Studies on dental

aerobiogy: IV. Bacterial contamination of water delivered

by dental units. J Dent Res. 1971, 50:1567-69.

10- Shearer BG: Bioflim and the dental office. J Am Dent

Assoc. 1996, 127:181-189

11- Challacombe S J, Path FRC, Fernandes L L : Detecting

Leigionella pneumophila in water systems: Comparison of

various dental units, . J Am Dent Assoc. 1995,

126: 603-608.

12- Santiago JI, Huntington MK, Johnston AM, Quinn RS,

Williams JF: Microbial contamination of dental unit water

lines: Short - and Long-term effects of flushing. Gen Dent

1994, 42: 528-535.

13- Meiller TF, Depaola LG, Kelley JI, Baqui AA, Turng BF,

Falkler WA. Dental unit waterlines: biofilms, disinfection

and recurrence. J Am Dent Assoc. 1999, Jan;130(1):65-

72

14- Kettering JD, Munoz-Viveros CA, Stephens JA, Naylor

WP, Zhang W. Reducing bacterial counts in dental unit

waterlines: distilled water vs. antimicrobial agents. J Calif

Dent Assoc. 2002, 30:735-741.

15- Williams JF, Andrews N, Santiago JI: Microbial contami-

nation of dental unit waterlines: current preventive meas-

ures and emerging options. Compend Contin Educ Dent

1996, 17, 691-708.

16- Fletcher M: The physiologival activity of bacteria attached

to solid surfaces. Adv Microb Physiol 1991, 32: 53-85.

17- Carpentier B, Cerf O: Biofilms and their consequences,

with particular reference to hygiene and the food industry.

J Appl Bacteriol 1993, 75: 499-511.

18- O’Toole GA, Kolter R: Flagellar and twitching motility are

necessary for Pseudomonas aeruginosa biofilm develop-

ment. Mol Microbiol 1998, 30: 295-304.

19- Pratt LA, Kolter R: Genetic analysis of Escherichia coli

biofilm formation: Roles of flagella, motility, chemotaxis

and type I pili. Mol Microbiol 1998, 30: 285-293.

20- Sauer K, Camper AK: Characterization of phenotypic

changes in Pseudomonas putida in response to surface-

associated growth. J Bacteriol 2001, 183: 6579-89.

21- Rice AR, Hamilton MA, Camper AK: Apparent surface

associated lag time in growth of primary biofilm cells.

Microb Ecol 200, 41: 8-15.

22- Zobell CE: The effect of solid surface upon bacterial activi-

ty. J Bacteriol 1943, 46: 39-56.

23- Costerton JW, Cheng K- J, Geesey GG et al: Bacterial

biofilms in nature and disease. Annu Rev Microbiol 1987,

41: 435-464.24- Donlan RM: Biofilms: microbial life on surfaces. Emerging

Infectious Diseases 2002, 8: 881-890.25- Characklis WG: Fouling biofilm development: A process

analysis. Biotechnol Bioeng 1981, 23: 1923-1960.26- Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP: Bacterial biofilm:

a common cause of persistent infections. Science 1999,284: 1318-1322.

27- Mills SE, Karpay RI: Dental waterlines and biofilm –searching for solution. Compendium 2002, 23: 237-240,242, 244, 247-249, 252,254, 256.

28- Panagakos FS, Lassiter T, Kumar E :Dental unit waterlines:review and product evaluation. J N J Dent Assoc.2001,72: 20-25.

29- Cobb CM, Martel CR, McKnight SA , Pasley-Mowry C,Ferguson BL, Wiliams K: How dose time-dependent dentalunit waterline flushing affect planktonic bacteria levels? JDent Educ 2002, 66: 549-555.

30- Jorgensen MG, Detsch SG, Wolinsky: Disinfection andmonitoring of dental unit waterlines. Gen Dent 1999, 47:152-156.

31- Karpay RI, Plamondon TJ, Mills SE, Dove SB: Combiningperiodic and continuous sodium hypochlorite treatment tocontrol biofilms in dental unit water systems. J Am DentAssoc 1999, 130: 957-965.

32- Tall BD, Williams HN, George KS, Gray RT, Walch M:Bacterial succession within a biofilm in water supply linesof dental air-water syringed. Can J Microbiol 1995, 41:647-654.

33- Shepherd PA, Shojaei MA, Eleazer PD, Van Stewart A,Staat RH: Clearance of biofilms from dental unit waterlinesthrough the use of hydroperoxide ion-phase transfer cata-lysts. Quintessence Int 2001, 32: 755-761.

34- Martin M V : The significance of the bacterial contamina-tion of dental unit water systems. Br Dent J, 1987,163:152-154

35- Barbeau J, Avezard C, Faucher E, Zalzal S, Prévost AP:Biofilms in dental unit waterlines:Ultrastructural and cyto-chemical analysis.Cell Materials 1997,7:135-46

36- MacKenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME, et al: A massiveoutbreak in Milwaukee of Cryptosporidium infection trans-mitted through the public water supply. N Engl J Med1994,331:161-167.

37- Hayes EB, Matte TD, O'Brien TR, et al: Large communityoutbreak of cryptosporidiosis due to contamination of a fil-tered public water supply. N Engl J Med 1989,320:1372-13766.

38- Reinthaler FF, Mascher F, Stunzer D. Serological examina-

20

Bulut E. Ö., Bulut fi., K›z›lkaya M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 10-20

tions for antibodies against Legionella species in dentalpersonnel. J Dent Res 1988, 67:942-943.

39- Atlas RM, Williams JF, Huntington MK. Legionella contam-ination of dental-unit waters. Appl Environ Microbiol1995, 61:1208-1213.

40- Mills SE. The dental unit waterline controversy: defusing themyths, defining the solutions. J Am Dent Assoc2000,131:1427-1441.

41- Pankhurst CL, Johnson NW, Woods RG: Microbial con-tamination of dental unit waterlines: the scientific argu-ment. Int Dent J 1998, 48: 359-368.

42- Meiller TF, Kelley JI, Baqui AA, DePaola LG: Disinfection ofdental unit waterlines with an oral antiseptic. J Clin Dent.2000, 11: 11-15.

43- Bleinkinsop SA, Khoury AE, Costerton JW: Electricalenhancement of biocide efficacy against Pseudomonasaeruginosa biofilms. Appl Environ Microbiol 1992 58:3770-3773.

Yaz›flma Adresi:Dr. Ömer Engin BULUT

Adres: 2. Menekfle Sokak No: 32/4 K›z›lay ANKARATel: 0312 418 02 29E-posta: omerenginbulut@hotmail.com

21

Ortodontik Tedavide Alt Keser Çekimi: 2 Olgu Sunumu

Lower Incisor Extraction in Orthodontics: Reports of 2 Cases

* Yrd. Doç. Dr. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›** Dt., Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› Doktoro Ö¤rencisi

Ömür Polat Özsoy*, Esen Aydo¤du**

Özet

Difl ark boyu uyumsuzluklar›nda molar dis-talizasyonu, kesici protruzyonu, kaninlerinlaterale hareketi, mine düzeyinde inter-proksimal afl›nd›rma, ark geniflletmesi gibiçekimsiz tedavi seçeneklerinin yan›ndafliddetli yer darl›¤› mevcutsa daha stabil birsonuç için difl çekimi düflünülür. Ço¤unluk-la premolarlar›n çekimi yap›lsa da alt keserçekimi, minimal çekimle ark boyu uyumsu-zlu¤unun giderilmesi ve tedavi süresinink›salmas› ve retansiyon dönemindeçaprafl›kl›¤›n daha az görülmesi gibi avan-tajlar› nedeniyle tercih edilebilir. Bu olgusunumunda, alt keser çekimi ile bir y›ldandaha k›sa sürede tedavisi tamamlanm›fl ikihastan›n tedavi sonuçlar› sunulacakt›r.

Abstract

Different treatment modalities like molardistalization, incisor protrusion, interproxi-mal enamel reduction and expansion canbe used in cases of arch-tooth length dis-crepancies. However, in severe cases, toothextraction is preferred for a more stabileresult. Even though premolar extraction isusually preferred, mandibular incisorextraction may also be preferred due toadvantages like application of minimallyinvasive extraction protocol, reduced treat-ment time and less occurrence of post treat-ment crowding. In the present study, treat-ment results of 2 patients, treated withmandibular incisor extraction will be pre-sented.

Anahtar Kelimeler: Çekimli tedavi, Mandibularkeser, Stabilite

Key Words: Extraction treatment, mandibularincisor, stability

22

Özsoy P. Ö., Aydo¤du E. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 21-25

Girifl:Difl-ark boyu uyumsuzluklar›nda daimi difl çekimiortodontinin ilk zamanlar›ndan beri tart›fl›lan birkonu olmakla beraber günümüzde kabul görmüfl birseçenektir. Difl-ark boyu uyumsuzluk olgular›ndaposterior difllerin distalizasyonu, kesici protruzyonu,kaninlerin laterale hareketi, mine düzeyinde inter-proksimal afl›nd›rma, ark geniflletmesi veyabirkaç›n›n beraber uygulanmas› tedavi seçenekleriaras›nda yer al›r. Ancak fliddetli yer darl›¤› mevcut-sa daha stabil bir sonuç için difl çekimi düflünülür.1

Mandibulada tedavi seçenekleri kortikal kemik vekas fonksiyonlar› nedeniyle maksillaya göre dahas›n›rl›d›r. Anterior, posterior, lateral difl hareketlerikaslar ile s›n›rlanm›flt›r. Hareket sa¤lansa bile geridönüflü kaç›n›lmazd›r. Premolar çekimli ve çekimsiz tedavinin birbirineüstünlükleri tart›fl›l›rken baz› hastalar her iki tedaviiçin de uygun gözükmeyebilir.2 Ç a p r a fl › k l › k l aberaber maksiller kesici difller ile mandibular kesicidifller aras›ndaki boyut uyumsuzlu¤u alt keser çeki-mini gündeme getirebilir.2 Çaprafl›kl›k, anterior diflboyut uyumsuzlu¤u, maksiller lateral eksikli¤indeuyumun sa¤lanmas› endikasyonlar aras›nda yeralmaktad›r. Bu bölgedeki gingival hipertrofi birbaflka endikasyon olarak say›labilir.3 Ancak keserçekimine karar vermeden önce dikkat edilecek birnokta, çekim karar›n›n daimi difllenmede verilmiflolmas›d›r. Riedel daimi retansiyon uygulanmayan vakalardatek keser çekiminin tedavi sonucunun kal›c›l›¤›aç›s›ndan daha üstün oldu¤unu belirtmifltir.1 Keserçekimli tedavinin baflka bir avantaj› da premolarçekimli veya çekimsiz tedavi karar› verilirken önemtafl›yan profil de¤iflimine sebep olmamas›d›r.Sadece mandibulada çekim yap›larak ortodontikde¤iflim tek çenede s›n›rlanm›fl olur.3 Bu makalede,premolar çekimi yerine alt keser çekimi yap›laraktedavi edilmifl iki olgunun tedavi sonuçlar› sunula-cakt›r.

Olgu 1:17 yafl, 7 ayl›k erkek hastam›z, alt ve üst difllerinde

çaprafl›kl›k flikayeti ile klini¤imize baflvurmufltur.Herhangi bir sistemik rahats›zl›¤› bulunmayan has-tam›z›n a¤›z d›fl› muayenesinde dengeli bir cephe veprofile sahip oldu¤u görülmüfltür. A¤›z içi muayen-esinde s›n›f I molar ve kanin iliflkilerine sahip oldu¤u,overjetin ve overbite’›n 4 mm oldu¤u görülmüfltür.Lateral sefalometrik filmi incelendi¤inde, maksilla vemandibulan›n önde oldu¤u, ancak birbirlerine göreuyumlu oldu¤u, üst keserlerin normal e¤imde, altkeserlerin öne e¤imli oldu¤u belirlenmifltir. (Tablo 1)

Model ölçümünde üst çenede 3.5 mm yer darl›¤›, altçenede ise 6,5 mm yer darl›¤› saptanm›fl ve alt 6anterior diflte 1,2 bolton fazlal›¤› bulunmufltur. fiekil1’de hastan›n a¤›z d›fl› ve a¤›z içi foto¤raflar› veril-mifltir.Tedavi planlamas›nda 4 adet birinci premolar diflinçekimi düflünülse de, mevcut bolton fazlal›¤› ve altkeserlerin öne e¤imli olmalar› nedeniyle bir adet altkeser çekimine karar verilmifltir. Tedavi s›ras›nda alt sa¤ santral diflin çekimine kararverilmifltir. Maksiller ve mandibular difller braketlen-mifl ve sabit mekanikler kullan›larak tedavisürdürülmüfltür. Tedavi s›ras›nda oluflabilecek over-jet’i elimine edebilmek için maksiller santral keser-lere stripping yap›lm›flt›r. Toplam tedavi süresi 11ay’d›r. Tedavi sonunda tüm ark içi çaprafl›kl›klardüzeltilmifltir.(fiekil 2) fiekil 3’de hastan›n tedavi bafl›ve sonu oklüzal foto¤raflar› görülmektedir. Tedavi

Tedavi Bafl› Tedavi Sonu

SNA 88° 87,7°

SNB 84° 83,3°

ANB 4° 4,4°

GoGnSN 24° 23°

U1-NA (mm) 5,5 6

U1-NA (°) 18,5° 24°

L1-NB (mm) 4 4

L1-NB (°) 25,1° 25,6°

Tablo 1: Birinci olgunun tedavi bafl› ve sonusefalometrik de¤erleri

23

Ortodontik Tedavide Alt Keser Çekimi: 2 Olgu Sunumu Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 21-25

fiekil 1: Birinci olgunun bafllang›ç a¤›z içi foto¤raflar›

fiekil 2: Birinci olgunun bitifl a¤›z içi foto¤raflar›

fiekil 3: Birinci olgunun bafllang›ç ve bitifl alt okluzal foto¤raflar›

sonunda retansiyon amac›yla alt-üst essix plaklar›

uygulanm›flt›r.

Olgu 2:

28 yafl 2 ayl›k bayan hastam›z, alt difllerindeki

çaprafl›kl›k nedeniyle ortodontik tedavi görmek için

klini¤imize baflvurmufltur. A¤›z d›fl› muayenesinde

herhangi bir probleme rastlanmayan hastam›zda

a¤›z içi incelemede linguale yer de¤ifltirmifl ve küçük

olan maksiller lateral difller dikkat çekmektedir. Alt

keserlerde ise çaprafl›kl›k görülmektedir. Molar ve

kanin iliflkileri s›n›f I olan hastam›z›n overjeti 0.5mm,overbite’› 0 mm’dir. (fiekil 4)Sefalometrik incelemede, hastam›z›n maksilla vemandibulas›n›n hem kafa kaidesine, hem de birbir-lerine göre normal konumda oldu¤u, üst keserlerinnormal konumda, alt keserlerin hafif geriye e¤imlioldu¤u belirlenmifltir. (Tablo 2) Yap›lan model anal-izinde maksillada 2,5 mm, mandibulada 4,5 mmyer darl›¤› bulunmufl ve bolton analizinde 2.1mandibular anterior fazlal›k saptanm›flt›r.Hastan›n tedavi planlamas›nda alt sa¤ santraldiflinin çekimine karar verilmifltir. Alt ve üst difller

24

Özsoy P. Ö., Aydo¤du E. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 21-25

braketlenmifl, normal sabit tedavi mekanikleri uygu-lanm›flt›r. Hastan›n tedavisi toplam 11 ay sürmüfltür.Retansiyon amac›yla üst hawley pla¤›, alt lingualretainer kullanmaktad›r. fiekil 5’de hastan›n tedavisonu a¤›z içi foto¤raflar›, flekil 6’da ise hastan›ntedavi bafl› ve sonu alt oklüzal foto¤raflar› görülmek-tedir.

Tart›flma:Ortodontik tedavi s›ras›nda klinisyen, daimi difl çeki-mi yapma karar›n› s›kl›kla sorgular. Genellikle pre-

fiekil 4: ‹kinci olgunun bafllang›ç a¤›z içi foto¤raflar›

fiekil 5: ‹kinci olgunun bitifl a¤›z içi foto¤raflar›

fiekil 6: ‹kinci olgunun bafllang›ç ve bitifl alt okluzal foto¤raflar›

Tedavi Bafl› Tedavi Sonu

SNA 69,5° 69,5°

SNB 67,4° 67,6°

ANB 2,1° 1,9°

GoGnSN 51° 50°

U1-NA (mm) 5 5,5

U1-NA (°) 28° 28°

L1-NB (mm) 6,5 6

L1-NB (°) 24,5° 18,2°

Tablo 2: ‹kinci olgunun tedavi bafl› ve sonusefalometrik de¤erleri

25

Ortodontik Tedavide Alt Keser Çekimi: 2 Olgu Sunumu Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 21-25

molar çekimi veya çekimsiz tedavi yaklafl›mlar›aras›nda bir karar vermek gerekse de, baz› hastalarher iki seçenek için de uygun olmayabilirler. Boltontaraf›ndan gelifltirilen difl-boyut analizi maksiller vemandibular difller aras›ndaki boyut oran›na bakar.Maksiller ön difllerdeki mevcut boyut fazlal›¤› veyamandibular ön difllerdeki eksiklik difl çekiminde bizebaflka bir seçenek sa¤lar:alt keser çekimi. LiteratürdeReidel ve ark1, Klein2, Valinoti3 ve Kokich ve Shapiro4

mandibular alt keser çekiminin endikasyonlar›,avantajlar› ve kontraendikasyonlar›n› bildirmifllerdir. Alt keser çekimi planlan›rken hangi keser diflin çek-ilece¤i karar›n› birkaç faktör etkiler. Genel olarakküçük boyutlu olan santral kesicinin çekimiönerilmifltir fakat ark d›fl›nda kalm›fl bir keserin peri-odontal ve alveolar kemik kayb›na u¤ram›fl olmas›,diflin prognozu çekim karar›nda göz önünde tutul-m a l › d › r .1 Sunulan vakalar›n ilkinde çaprafl›kl›¤ayak›n olan kesicinin çekimi yap›larak tedavisüresinin k›salt›lmas› hedeflenmifl, ikincisinde iselabialde bulunan rotasyonlu santral diflin çekimi ter-cih edilmifltir. Sunulan her iki olgunun da tedavileri 11 ay gibi k›sabir sürede tamamlanm›flt›r. Tedavi sonundamandibular orta hat, kalan di¤er santral diflinortas›na denk gelmektedir. Bu durum, baz› hastalar›rahats›z etse de, tedavi öncesi yap›lacak bir diag-nostik model set-up’› yard›m›yla tedavi sonu kapan›flve orta hat hastaya gösterilebilmektedir.1 Alt keserçekimi ile planlanan bir tedavi s›ras›nda dikkatedilmesi gereken baflka bir nokta ise, kökparalelli¤idir. Alt keser kökleri birbirlerine paralelolarak bitirilmedi¤inde çekim bofllu¤u tekraraç›labilmekte ve bu durum estetik bir problemyaratabilmektedir. Ortodontik tedavi sonunda alt keser çaprafl›kl›¤›n›nnüksü büyük bir problem olarak karfl›m›za ç›kmak-tad›r. Faerovig ve Zachrisson5, tedavi sonras› altkeser çaprafl›kl›¤›n›n yeniden oluflmas›n› hayat boyusabit retansiyon yaparak engellenmeyi önermekte-dir. Ancak, Reidel ve ark1, bir veya daha fazla keserçekiminin mandibular dental arkta kaninler aras›mesafeyi geniflletmeden ve daimi retansiyon yap-

madan daha iyi bir stabilite sa¤layaca¤›n›söylemifltir.

Çekimli tedavi planlan›rken premolar çekimi halabirçok vakada optimum tedavi yöntemidir. Ancakdikkatli vaka seçimiyle, alt keser çekimi yap›larak daminimal ortodontik manupilasyon yap›larak düzgün

fonksiyonel ve estetik sonuçlar gösteren, baflar›l›tedavi yap›labilir.

Kaynaklar:1. Riedel RA, Little RM, Bui TD. Mandibular incisor extraction-

postretension evaluation of stability and relapse. Angle

Orthod 1992; 62:103-116.2. Klein DJ. The mandibular central incisor, an extraction

option. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111:253-9.3. Valinoti JR. Mandibular incisor extraction therapy. Am J

Orthod Dentofac Orthop 1994;105:107-16.

4. Kokich VG, Shapiro PA. Lower incisor extraciton in ortho-dontic treatment. Angle Orthod 1984;54:139-154.

5. Faerovig E, Zachrisson BU. Effects of mandibular incisorextraction on Anterior acclusion in adiults with class III mal-occlusion and reduced Overbite. Am J Orthod Dentofac

Orthop 1999;115:113-24.

Yaz›flma Adresi:Yrd. Doç. Dr. Ömür Polat Özsoy

Adres: Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i FakültesiOrtodonti AD 11. sk No:26 06490Bahçelievler/ANKARATel: 0 312 2151336Fax: 0 312 2152962E-mail: omur@baskent.edu.tr

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri: Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m›

Basics of Piezoelectric Surgery and Use in Oral andMaxillofacial Surgery

* Arfl. Gör. Gazi Üniversitesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›** Doç. Dr. Gazi Üniversitesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›

M. Ka¤an DE⁄ERL‹YURT*, Bar›fl fi‹MfiEK**

Özet

Piezocerrahi; oral cerrahi, implantoloji ve mak-sillofasiyal cerrahi için geleneksel yöntemleritamamlamak ve baz› vakalarda geleneksel yön-temlerin yerine almak için tasarlanm›fl piezoelek-trik ultrasonik titreflimler kullanarak güvenli veetkili osteotomiler yap›lmas›n› sa¤layan nispetenyeni bir tekniktir. Mikrometrik ve seçici kesimyapabilmesinden dolay›, piezoelektrik cihaz›,osteonekrotik hasarlar vermeden güvenli ve has-sas bir osteotomi sa¤lar. Cihaz, yumuflak dokuve kan deste¤ini koruyarak, sadece mineralizedokular üzerinde çal›fl›r. Piezoelektrik cerrahicihaz›n›n kullan›m› için spesifik cerrahi endikasy-onlar› difl çekimi, distraksiyon osteogenezi, kretgeniflletmesi, endodontik cerrahi, kemik greftielde edilmesi, maksiller sinüs taban›n›n cerrahiolarak yükseltilmesi, alveoler sinir dekompresy-onu, kist operasyonlar› ve ortognatik cerrahiolarak s›ralanabilir. Difl hekimli¤i ve t›pta piezo-cerrahi kullan›m›n›n sonuçlar› umut vaad ediciolas›l›klar› göstermektedir. Bu sonuçlar birçokçal›flma taraf›ndan do¤rulanm›flt›r. Hala, piezo-cerrahi sonras› uzun dönem sonuçlar›nde¤erlendirilmesine izin veren çal›flmalaraihtiyaç duyulmaktad›r

Abstract

Piezoelectric surgery is a new innovating surgicaltechnique used to perform safe and effectiveosteotomies using piezoelectric ultrasonic vibra-tions for implantology, oral surgery and maxillo-facial surgery to complement traditional surgicalprocedures, and in some cases, replace tradi-tional procedures. Because of its micrometric andselective cut, the piezoelectric device producessafe and precise osteotomies without anyosteonecrotic damage. This device works only onmineralized tissues, sparing soft tissues and theirblood supply. Specific surgical indications docu-mented for using the Piezoelectric surgery deviceinclude dental extraction, ridge expansion,osteogenic distraction, ridge expansion,endodontic surgery, bone harvesting includingchips and blocks, maxillary sinus lift, third molarextraction, alveolar nevre decompression, cystremoval and orthognathic surgery. The results ofpiezosurgery in dentistry and medicine showpromising possibilities that are confirmed bymany clinical studies. Currently, long-term resultsfollowing piezosurgery which would allow for acritical evaluation of this new surgical method,are still lacking.

Anahtar Kelimeler: Piezocerrahi,Maksillofasiyal Cerrahi, Osteotomi, Oral Cerrahi

Key Words: Piezosurgery, Maxillofacial Surgery,Osteotomy, Oral Surgery

26

27

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

Girifl:Geçmiflte, geleneksel cihazlara oranla kemik cer-rahisinde daha hassas ve güvenli kemik kesim ihtiy-ac›na cevap olarak daha iyi kemik kesim cihazlar›yaratmak ve gelifltirmek için ciddi deneysel çabalarsarfedilmifltir1,2. Difl hekimli¤i alan›nda ultrasonikcihazlar, 1953’de yüksek frekansl› ses dalgalar›n›ndifl sert dokular› üzerindeki kesme etkilerinin bulun-mas›n›n ard›ndan temel olarak periodontoloji veendodonti alan›nda kendilerine yer bulmufllard›r.Ultrasonik osteotomiler ilk olarak 1975 senesindeHorton ve ark.3 taraf›ndan tan›mlanm›fl olsa da2000 senesinde Vercellotti ve ark.4 bu sinir veyumuflak doku koruyucu yaklafl›m› yenileyip kul-lan›ma sunana kadar ifllerlik kazand›r›lmam›flt›r3,4.Piezocerrahi, piezoelektrik ultrasonik titreflimler kul-lanarak güvenli ve etkili osteotomiler yap›lmas›n›sa¤layan yeni bir tekniktir. Mikrometrik ve seçicikesim yapabilmesinden dolay›, piezoelektrik cihaz›,osteonekrotik hasarlar vermeden güvenli ve hassasbir osteotomi sa¤lar. Cihaz, yumuflak doku ve kandeste¤ini koruyarak, sadece mineralize dokularüzerinde çal›fl›r1,5,6.Minimal invaziv cerrahi, doku travmas›n›n ve hastamorbiditesinin azalt›lmas› için oldukça önemlidir1.Son y›llarda, modern t›bb›n minimal invasiv cer-rahiye do¤ru yönelmesiyle, ultrasonik mikro hareket-lerin komflu yumuflak dokulara gözle görülür birhasar vermedi¤i sonucundan yola ç›k›larak kemikkesme ifllemi için ultrasonik dalgalar›n kullan›m› oralve maksillofasiyal cerrahide önem kazanm›flt›r7.

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri veKullan›m›Baz› seramikler ve kristaller üzerinden elektrik ak›m›geçirildi¤inde polaritenin yönünde materyalinekspansiyonu ve buna dik olarak kontraksiyonufleklinde ultrasonik bir frekansta sal›n›m yapmayabafllarlar. (Resim 1) Buna piezoelektrik etkisi denir.Piezocerrahi® (Mectron Medikal Teknoloji, Carasco,Cenova), mikro titreflimlerle kemi¤i kesmek içingelifltirilmifl bir sistemdir. Bu titreflim hareketipiezoelektrik etkisi taraf›ndan oluflturulur1,8-11.

Piezocerrahi cihaz›, frekans ve kesme enerjisiaç›s›ndan de¤ifliklik yap›labilen mikrometrik ultra-sonik piezoelektrik titreflimler kullanan çok amaçl›bir cihazd›r. Cihaz güçlü bir piezoelektrik elparças›n›n ba¤l› bulundu¤u bir platformdan, buplatforma ba¤l› bir ayak pedal›, el parças›n›n ve irri-gasyon solüsyonunun tutucular›ndan meydanagelmektedir. (Resim 2) Genellikle 25 ila 29 kHz

Resim 1. Elektrik ak›m› geçirildi¤inde polariteninyönünde materyalin ekspansiyonu ve buna dikolarak kontraksiyonu fleklindeki ultrasonik frekanstasal›n›m›

Resim 2. Piezoelektrik el parças›, piezoelektrik elparças›n›n ba¤l› bulundu¤u platform, bu platformaba¤l› ayak pedal›, el parças›n›n ve irrigasyon solüsy-onunun tutucular›.

28

fiimflek B., De¤erliyurt K. M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

fonksiyonel bir frekans aras›nda çal›fl›r ancak isten-di¤i takdirde 30 kHz’ e kadar dijital olarakayarlanabilme olana¤› mevcuttur. Bu s›ral› de¤iflimkesici uçlar›n kemi¤e gömülmesini ve maksimumkesme kapasitesi s›ras›nda afl›r› ›s›nmas›n› engeller.Cihaz›n üzerinde 0 ila 60 ml/dakika aras›ndaayarlanabilir steril solüsyon ak›fl›na izin verenso¤utucu irrigasyon sistemi mevcuttur5-8,10.El parças› için çeflitli otoklavlanabilir özel amaçl› vekesici uçlar› mevcuttur. (Resim 3) Bu uçlar, 5 W’›

aflan ve 16 W’a kadar ulaflan ultrasonik güçtaraf›ndan 60 ila 210 µm uzamsal mesafede, lineertitreflim fleklinde hareket ettirilirler. Piezoelektrik nor-mal ultrasondan 3 kat daha güçlüdür ve bundandolay› yüksek derecede mineralize kemi¤i kesebilir5.Dokuya özel ay›rt edicili¤i dokular›n su içeri¤ine,gerilme kuvvetine ve dokular›n birbirinden farkl› güçyo¤unluklar›na ba¤l›d›r12. Azalt›lm›fl titreflim mesafe-si ve titreflimlerin lineer oluflu, özellikle makrotitreflimler kullanarak çal›flan ossilasyon testereleri vesadece makro düzeyde dönel hareket yaparakçal›flan kemik frezleri gibi geleneksel kemik kesimmetotlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda çok kolay intraoper-atif idare ve hassas kesim olana¤›na izin vermekte-dir. Piezocerrahinin en önemli avantaj› dokusertli¤ini tan›yabilmesinden dolay› seçici kesim yap-mas› ve mineralize dokular üzerinde çal›flt›¤›ndanmukoza, epitelyal membranlar ve sinir gibi yumuflakdokulara zarar vermemesidir. Bu, cerrahi operasyons›ras›nda kesici ucun mineralize olmayan dokularlatemas etmesi halinde ifllemin kendili¤inden kesilmesiile sa¤lan›r5,6,8,13,14.Piezocerrahi cihaz› ayn› zamanda serum fizyolojiksolüsyonuyla yeterli irrigasyonu da sa¤lar. Solüsyonultrasonik titreflimlere maruz kal›nca, çok küçük par-tiküllere parçalanarak bir aerosol halini alaraksahay› y›kar, art›klar› ve kan› uzaklaflt›rarak,operasyon sahas›n›n aç›kça görülmesini sa¤lar5,6,8,14.Piezocerrahi cihaz›n›n en dikkate de¤er özellik-lerinden biri de cerrah›n düzgün bir osteotomi hatt›yaratmas›n› kolaylaflt›ran iyi idare edilebilirli¤idir.Cihaz kafatas› gibi düz olmayan ve tümsekyüzeylere de uygulanabilir ve e¤imli osteotomilerinkontrollü bir biçimde yap›lmas›na izin verir14. Elparças›n› kullanman›n en etkili yolu yüksek h›zda veen düflük bas›nçta kullanmakt›r çünkü çal›flmabas›nc›n› art›rmak titreflimlerin kesilmesine yolaçar5,7,8,14-16. Ayarlar›n düzgün seçilmesi tedavi etkin-li¤inin art›r›lmas›nda önemli bir rol oynamas›n›nyan›nda komflu dokulardaki yan etkilerin azalt›lmas›aç›s›ndan da ciddi bir öneme sahiptir10.Piezocerrahi cihaz›n›n kullan›m› di¤er gelenekselcihazlardan tamamiyle farkl›l›k gösterdi¤inden

Resim 3. Varolan kesici ve özel uçlardan baz›lar›. Osteotomi veya osteoplastide kullan›lan keskin uçlar(Soldan sa¤a) OT7 Kemik testeresi. Titanyum nitritkapl›. OT2 ‹nce osteotom. Titanyum nitrit kapl›Yumuflak dokular› ve sinüs membran› ay›rmak, veyasinirleri lateralize etmek için kullan›lan kör uçlar(Soldan sa¤a) EL1 Sinus membran› separatörü. EL3120º aç›l› sinus membran elevatorü.

29

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

yeterli beceriyi kazanmak çok önemlidir vekullan›m›n› ö¤renmek bir miktar zamanalmaktad›r5,7. Cerrahi s›ras›ndaki herhangi bir prob-lemin üstesinden gelmek için geleneksel tekniklerdeki gibi el parças›na uygulanan bas›nc› art›rmak yer-ine, istenen sonucu elde etmek için do¤ru bas›nc›bulmak gereklidir. Piezoelektrik cerrahide çal›flmabas›nc›n› belli bir s›n›r›n üzerinde art›rmak, kesiciucun titreflimlerini engelleyerek ultrasonik enerjiyi ›s›enerjisine dönüfltürür ve bundan dolay› doku hasar›oluflabilir5. Oral ve maksillofasiyal operasyonlardakemi¤i kesmek için en etkili ayar maksimum irrigas-yon ile maksimum güçtür. El parças› kemik üzerindeafl›r› kuvvet uygulamadan düzgün bir flekildekayd›r›l›r. Kesme sesi uygulanacak kuvvet içinakustik bir geribildirim olarak kullan›labilir8.Tekni¤in tek dezavantaj›, geleneksel tekniklere görebiraz daha uzun olan operasyon süresidir5,7,11,14.Kesme ifllemi, düflük kesim etkinli¤ine ba¤l› olarakLindemann frezi gibi konvansiyonel osteotomi ciha-zlar›na oranla daha uzun zaman al›r. Kemik yap›yave kal›nl›¤›na ba¤l› olarak osteotomi süresi 5 kathatta daha fazla zaman alabilir. Bundan dolay› sertkompakt kortikal kemik varl›¤›nda ve uzun sürecekcerrahi prosedürlerde piezocerrahi kullan›m› tavsiyeedilmez14.

Piezoelektri¤in Canl› Dokular ÜzerineEtkileriAkan bir s›v›da alçak bas›nçl› buhar boflluklar›n›n mey-dana gelip çökmesi olarak bilinen irrigasyon solüsy-onunun kavitasyon etkisini, ultrasonik olarak indüklen-mifl bas›nç de¤iflimleri, fiziksel olarak çok küçük s›v›veya buhar kabarc›klar› oluflumuna dönüfltürür. Bu türboflluklar havaland›r›lm›fl ortamlarda bulunmaktad›rveya düzenlenmifl difüzyon ifllemi s›ras›nda geliflir.Kabarc›klar büyüyerek, ses alan› içerisinde hacimcebüyüyüp küçülerek sal›n›m yapabilirler. Bu hareket,mikrodalgalanma olarak isimlendirilen, sal›nankabarc›klar etraf›ndaki s›v›da lokalize ak›m› art›rarakhücresel ifllevleri de¤ifltirebilir1 , 1 7.Kavitasyon, düflük yo¤unluklu ultrasona maruzkalan canl› dokuda da meydana gelebilir.

Kavitasyon oluflumu hücresel de¤iflimlere yol açar.Kavitasyon oluflumunu engelleyen, ortamdaki mev-cut artm›fl bas›nç durumlar›nda belli hücresel etkilergözlenemez. 2 atmosfer bas›nc›n› geçmeyen sabitbir bas›nçta doruk yo¤unlu¤u 0.5 W/cm2 olan3MHz dalga boyunda ultrasona 5 dakika maruzkalan insan fibroblastlar›n›n kollajen sentezininartt›¤› belirtilmifltir1.Birçok çeflitli cerrahi safhan›n yan›nda, osteotomimaksillofasiyal cerrahideki teknik olarak en hassasprosedürlerden biridir. Osteotomi hatlar› genellikle,vestibüler, lingual veya palatal yumuflak dokulargibi periost vas›tas›yla kemi¤in vaskülarizasyonunusa¤layan nazik anatomik yap›larla yak›n iliflkii ç e r i s i n d e d i r5. Periosteal yüzeylerin sempatik veduyusal innervasyonunun do¤as›n›n ve bu inner-vasyonun kesilmesinin kemik remodelasyonunu nas›letkiledi¤inin belirten deneysel çal›flmalar bulunmak-tad›r. Çeflitli nöropeptidler, nörohormonlar, nöro-transmitterler ve bunlar›n reseptörleri kemikiçerisinde mevcuttur18. Konvansiyonel dönel aletler,kemi¤i delme ifllemi s›ras›nda ortaya ç›kard›klar›afl›r› yüksek ›s› nedeniyle marjinal osteonekrozoluflturarak ve periostun bütünlü¤üne zarar vererekkemi¤in innervasyonunu ve rejenerasyonunu boz-mak suretiyle potansiyel olarak yaralay›c› ciha-zlard›r19. Sempatik innervasyonu olmayan kemi¤inmineral içeri¤inin düflük olmas› osteotomi için kul-lan›lan cihaz›n cerrahi sonras› sonuçlar› nas›l etkile-di¤ini göstermektedir1,18.Horton ve ark.3, 1975 senesinde yapt›klar› histolojikbir çal›flmada standart ultrasonik uçlar ile dönel fre-zlerin ve cerrahi osteotomlar›n etkilerinikarfl›laflt›rm›fllard›r. Kemi¤in ultrasonik olarakkesilmesinin mümkün oldu¤unu; dönel frezlerin enpürüzsüz kemik yüzeyini oluflturmas›na ra¤menosteotom ile veya ultrasonik olarak kesilen kemi¤inen düzgün flekilde iyileflti¤ini göstermifllerdir3.Horton ve ark20.’n›n yapt›klar›, difllerin cerrahi çeki-mi ve kemik cerrahisi için ultrasonik cihazlar›n kul-lan›ld›¤›, klinik ve histolojik gözlemlerin takip edil-di¤i baflka bir çal›flmada da zararl› histolojikde¤iflimlere rastlan›lmam›flt›r20.

30

fiimflek B., De¤erliyurt K. M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

Ultrasonik kök yüzeyi düzleme sonras›nda dokular›n›s› hasar›n› baz› yazarlar yüzey koagülasyon etkisiolarak tan›mlam›fllard›r21. Bununla birlikte ultrasonikenstrümanlar›n kullan›m sonras› yaralar daha h›zl›iyileflebilmektedir22. Stübinger ve ark10. piezocerrahicihaz› ile yapt›klar› operasyonlar esnas›nda gözlegörülebilir herhangi bir koagülasyon nekrozugözlemlemediklerini ancak cihaz›n el parças›ndauzun süreli bir çal›flmadan sonra ›s› art›fl› olufltu¤unurapor etmifllerdir1 0. Kemik segmentlerinin kesimyüzeylerinde yap›lan bir histolojik incelemede kesimyüzeylerinde piezoelektrik kemik cerrahisitaraf›ndan oluflturulan bir koagülasyon nekrozuolmad›¤›n› do¤rulam›fl ve canl› osteosit varl›¤›n›göstermifltir23.Hayvan çal›flmalar› 20 kHz frekans ile çal›flan ultra-sonik cihazlar›n intravasküler trombüs oluflumunayol açt›¤›n› do¤rulam›fllard›r24.Williams ve Chater25,25 kHz frekansta pulpa k›lcallar›ndaki trombozriskinin daha düflük oldu¤unu göstermifllerdir ancakintrapulpal k›lcallarda platelet agregasyonu ihtimaliher zaman mevcuttur25. fiu ana kadar modüle edil-mifl yüksek frekansl› ultrasonun kemik içi k›lcallarüzerine etkisine dair çok k›s›tl› bilgi mevcuttur10.Piezocerrahi cihaz›n›n osteotomiler için yayg›n kul-lan›ma geçmesinden önce trombojenez ve bozulmuflkemik kan dolafl›m› gibi yan etkilerinin araflt›r›lmas›gerekmektedir.Robiony ve ark.7, cerrahi s›ras›nda elde ettikleribirkaç küçük kemik parças› üzerinde yapt›klar›mikroskopik inceleme sonucunda, Stübinger veark10. ile Vercelotti ve ark23. deneyimleriyle ayn›yönde ve geçmiflte kullan›lan düflük enerjili ultra-sonik cihazlar›n sonuçlar›n›n aksine, koagülasyonnekrozuna dair bir belirti görmediklerini ancakkemik yüzeyinde canl› hücrede gözlemlemediklerinibildirmiflledir. Difllerin canl›l›¤›n›n korundu¤unu ve elparças›ndaki ›s› art›fl›n›n konvasiyonel dönel ciha-zlardan ve ossilasyon testerlerinden çok farkl›olmad›¤›n› belirtmifllerdir7.Kotrikova ve ark.14 yapt›klar› deneysel bir çal›flmadapiezocerrahi cihaz›n›n kesim etkinli¤i ve osteotomis›ras›ndaki ›s› art›fllar› de¤erlendirmifltir. Kortikal

s›¤›r kemi¤ine karfl›laflt›rma yap›labilmesi için piezo-cerrahi ve konvansiyonel kesim cihazlar› ile osteoto-mi uygulam›fllard›r. Osteotomiler s›ras›nda en fazla›s› art›fl› piezocerrahi cihaz›yla yap›lan osteotomil-erde meydana gelmifl ancak yumuflak ve sert doku-larda gözle görülür bir koagülasyon nekrozuna rast-lanmam›flt›r14.Çeflitli çal›flmac›lar›n yapt›klar› elektron mikroskopikaraflt›rmalarda, piezocerrahi ile yap›lan kesimkalitesinin konvansiyonel enstrümanlar kullan›larakyap›lanlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha iyi oldu¤ugözlenmifltir5,7,8.Horton ve ark3. ultrasonik cihazlar›n yara iyileflmesiüzerine etkisini 50 haftal›k bir zaman dilimindede¤erlendirmifl ve ultrasonik cihaz kullan›m›n› tak-iben iyileflme cevab›n›n ince bir osteotomkullan›m›n›n ard›ndan geliflen iyileflme cevab› ileyak›n oldu¤unu bildirmifllerdir. Yazarlar, frezler veultrasonik cihazlar ile yap›lan osteotomilerde,osteotom kullan›m›yla uygulanan osteotomilereoranla daha çok osteositik ölüm meydana geldi¤inibildirmifllerdir3.Chapple ve ark26. yapt›klar› bir çal›flmada de¤iflikgenifllikteki ultrasonik dalgalar›n periodontaliyileflmeyi yüksek derecede art›ran de¤iflen derecel-erde kök yüzeyi destrüksüyonuna yol açt›¤›n› bildir-mifllerdir26.Ultrasonik cihazlarla oluflturulan defektleriniyileflmesinin normal s›n›rlar içerisinde oldu¤u ve fre-zlerle ve osteotomlarla yap›lan osteotomilere yak›noldu¤unu bildirilmifltir3. Hoigne ve ark11. piezoelek-trik cerrahi uygulanmas›ndan sonra yaraiyileflmesinin geleneksel yöntemlerden daha h›zl›oldu¤unu belirtmifllerdir11.Vercelotti ve ark27. yapt›klar› bir çal›flmada ostekto-mi ve osteoplasti yapmak için piezoelektrik b›çakkullanm›fllard›r. Bu cihaz›n etkinli¤ini karbit frezlerve elmas frezlerle karfl›laflt›rabilmek için postoper-atif kemik de¤iflim düzeylerini ölçmüfllerdir.Çal›flman›n sonuçlar› ostektomi ve osteoplasti ifllem-lerinde piezoelektrik cihaz›n geleneksel karbit veelmas frezlere oranla daha iyi bir kemik iyileflmesive flekillenmesi sa¤lad›¤›n› göstermifltir27.

31

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

Kotrikova ve ark14. dentoalveoler cerrahinin temelendikasyon oldu¤u piezocerrahi cihaz›ylauygulad›klar› 120 adet osteotomide bozulmufl yaraiyileflmesi veya alveolit gibi bir komplikasyonlakarfl›laflmad›klar›n› rapor etmifllerdir14. Baz› otörler,hastan›n rahats›zl›k hissinin azalmas›na ba¤l› olarakpiezoelektrik cerrahinin daha yüksek derecedekabul gördü¤ünü bildirmifllerdir16,20,28.Ultrasonik kemik cerrahisinin selektif kesimavantaj›n›n yan›nda, Giraud ve ark.29, ›s›daki yüksekart›fl, orta ve uzun dönem etkilerine dair bilgilerinazl›¤› ve kesici ve özel uçlar›n›n kullan›ma ba¤l›yorgunlu¤u olmak üzere 3 potansiyel dezavantajortaya koymufllard›r29.

Piezoelektrik Cerrahi Tekni¤ininEndikasyonlar›Piezoelektrik cerrahi cihaz›n›n kullan›m› için spesifikcerrahi endikasyonlar› difl çekimi, distraksiyonosteogenezi, kret geniflletmesi, endodontik cerrahi,kemik grefti elde edilmesi, maksiller sinüs taban›n›ncerrahi olarak yükselitlmesi, alveoler sinir dekom-presyonu, kist operasyonlar› ve ortognatik cerrahiolarak s›ralanabilir4-8,10,13,14,16,30-35.Piezocerrahinin titizli¤i ve seçicili¤i, inferior alveolersinire çok yak›n komfluluktaki gömülü 20 yafl diflleri,mental foramene yak›n uygulanacak osteotomiler vesinir repozisyonlar› gibi operasyon uygulanacakalan›n sinirlere yak›n komflu oldu¤u durumlardakonvansiyonel dönel cihazlara üstünlük sa¤lar10,33.

Ortognatik cerrahiSegmental osteotomilerde, osteotomileri narin birflekilde tamamlamak, osteotomi sahalar›n›n dentalve periodontal yap›lara ve vaskülarizasyonusa¤layan yumuflak dokulara yak›nl›¤›ndan dolay›çok önemlidir5. Özellikle orta hat palatal ve vertikalosteotomiler olmak üzere osteotomiler s›ras›nda,kemi¤in, difllerin ve periodontal dokular›n vaskülar-izasyonunun bozulmas›na yol açacak flekildemukogingival ve palatal flepler zarar görebilir.Daha önceden ortodontik tedavi ile potansiyelolarak zay›flam›fl difllerin ve periodontal dokular›n

sa¤l›¤› konvansiyonel kesim cihazlar›n›n kullan›m›ile tehlikeye at›labilir3 6 - 3 8. Özellikle ossilasyontesterelerinin ve dönel frezlerin kullan›m› ›s›hasar›na ba¤l› olarak marjinal osteonekroza yolaçarak kemik rejenerasyonunu bozup kemi¤e ciddizarar verebilir19. Birçok çal›flma konvansiyonel kesimcihazlar›n›n pulpal kan ak›m›nda bozulmaya vedifllerin vitalitesinin kayb›na yol açt›¤›n› göstermek-tedir36-38. Bütün dentoalveoler osteotomi prosedürleriapikal kök lezyonlar›, difllerin canl›l›¤›n› kaybetmesiveya periodontal cep oluflumu gibi riskleri içermek-tedir. Literatürde bu tip problemlerden s›kçab a h s e d i l m e k t e d i r3 7 , 3 9. Bu tip riskler muhtemelenpiezoelektrik kesim kullan›larak azalt›labilir40.Robiony ve ark5. yapt›klar› bir çal›flmada, segmentalmaksiller Le Fort I osteotomisi yap›lacak hastalarüzerinde piezoelektrik kesim tekni¤ini uygulam›fllarve intaroperatif ve postoperatif parametreleride¤erlendirerek tekni¤in etkinli¤ini araflt›rm›fllard›r.Piezocerrahi cihaz›n›n, mikrometrik ve lineertitreflimleri sayesinde maksillan›n vestibuler vepalatal yüzlerindeki sert ve yumuflak dokulara mini-mal zarar vererek maksimal kesim hassasiyetinisa¤lad›klar›n› bildirmifllerdir. Mikrometrik kesimsayesinde difl kökleri aras›ndaki osteotomileringüvenli bir flekilde uygulanabilmesinin mümkün halegeldi¤ini, difl vitalitesinin ve periodontal sa¤l›¤›nkorundu¤unu ve osteotomi s›ras›nda operasyon böl-gesinde minimal kanama meydana geldi¤ini bildir-mifllerdir5.Mandibulan›n elektif ortognatik cerrahisinde, inferi-or alveoler sinirin korunmas› cerrahi morbiditeninazalt›lmas› aç›s›ndan son derece önemlidir. Gruberve ark6., hastalar›n›n bilateral sagittal split ramusosteotomisi operasyonlar›n› piezocerrahi sistemi ileyapm›fllar ve piezocerrahi sisteminin konvansiyonelyöntemlere göre daha çok zaman almas›na ra¤menyüksek derecede güvenli¤i ve hassasl›¤› ile ortog-natik cerrahide kullan›labilece¤ini ancak sinir iletimifonksiyonlar›n›n korunmas› üzerine uzun süreliyararlar›n›n tespiti için daha kapsaml› çal›flmalargerekti¤ini bildirmifllerdir6.Yap›lan çal›flmalar geleneksel yöntemlerle uygu-

32

fiimflek B., De¤erliyurt K. M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

lanan sagittal split ramus osteotomilerinden sonrainferior alveoler sinirde %83 oran›nda bir duyusaliyileflmenin en az 6 ay ald›¤›n› göstermektedir41,42.Geha ve ark31. yapt›klar› bir çal›flmada piezocerrahicihaz› ile bilateral sagittal split ramus osteotomisiuygulad›klar› hastalar›n operasyon sonras› inferioralveoler sinirde 2 ay içerisinde %78 oran›ndaduyusal iyileflme görüldü¤ünü bildirmifllerdir.Piezocerrahi cihaz› ile uygulanan bilateral sagittalsplit ramus osteotomisi sonras› inferior alveoler sinirfonksiyonlar›n›n konvansiyonel yöntemlere göredaha h›zl› bir flekilde geri döndü¤ü bildirmifllerdir31.Maksiller ortognatik cerrahilerde, pterigomaksillerbirleflimin ayr›lmas› esnas›nda desending palatinalarterin hasar görmesi durumunda yo¤un bir kana-ma meydana gelece¤inden, korunmas› kritik biröneme sahiptir. Robiony ve ark7. cerrahi yard›ml›h›zl› maksiller geniflletme gereken vakalardapterigomaksiller birleflimi piezocerrahi cihaz›ylaay›rman›n desending palatinal arterin korunmas›için etkili bir yol oldu¤unu bildirmifllerdir7.Ueki ve ark34. ortognatik cerrahi s›ras›nda pterygoidç›k›nt›lar›n k›r›lmas› için ultrasonik titreflimlerin kul-lan›m›n› rapor etmifllerdir. Yapt›klar› çal›flma sonu-cunda ultrasonik cihaz kullan›m›n›n desendanpalatin arter gibi, pterygomaksiller bölgedeki hassasdamarlar› ve sinirleri korumada çok yararl›oldu¤unu bildirmifllerdir34.

Plak ve vidalar›n sökümüOsteosentetik materyallerin cerrahi olarakç›kar›lmas› s›ras›nda en s›k karfl›lafl›lan problem,plaklar›n ve vidalar›n üzerine biriken ve ç›kar›lmay›zorlaflt›ran kallus oluflumudur. Eggers ve ark.8 piezo-cerrahi sisteminin titanyum osteosentetik materyal-lerin üzerinden kallusu h›zl› bir flekilde temizledi¤inive tornavidan›n kolay bir flekilde yerlefltirilebilmesiiçin vidalar›n yivlerinden kallusu temizlemeye imkansa¤lad›¤›n› belirtmifllerdir8.

Maksiller sinus taban›n›n cerrahi olarakyükseltilmesiDiflsiz maksillada posterior bölgenin implant cer-rahisi için düzenlenmesinde maksiller sinustaban›n›n cerrahi olarak yükseltilmesi en geçerli,

di¤er cerrahi tekniklere oranla daha basit vesonuçlar› önceden tahmin edilebilir bir tekniktir.Maksiller sinüse modifiye bir Caldwell-Luc tekni¤i ilemaksillan›n d›fl yüzünden bir kemik pencerekald›r›larak girilir, sinüs membran› maksillan›n içyüzünden disseke edilerek ayr›l›r, yükseltilir, oluflanboflluk çeflitli graft materyalleri ile doldurularak sinustaban›n yükseltilmesi sa¤lan›r13,16,43,44. Prosedürün enbüyük komplikasyonu, sa¤l›kl› sinüs membran›n›nçok ince ve y›rt›labilir olmas›ndan dolay›, dönelaletlerle kemik pencere aç›lmas› s›ras›nda mem-bran›n perfore olmas›d›r.Tüm cerrahi vakalar›nyaklafl›k %20-30 kadar›nda membran perfore olur.Perforasyon riski cerrah›n tecrübesine ba¤l› olsa da,prosedürün tamam›yle ö¤renilmesinden sonra bilebu risk her 4-5 hastan›n 1 tanesinde mevcuttur32.Bu komplikasyonun önüne geçebilmek için Torella veark13. 1998 y›l›nda maksiller sinüse ulaflmak içinyap›lacak ostektomiyi, konvansiyonel bir periodon-tal ultrasonik cihaz›n aktif ucuyla ve cihazdanba¤›ms›z steril serum fizyolojik irrigasyonu yaparakuygulam›fllard›r. Tekni¤in, komplikasyon riskiniazaltt›¤›n› ancak güvenli¤inin ve di¤er teknikleregöre üstünlü¤ünün uzun dönem çal›flma sonuçlar› ilebelirlenmesinin uygun olaca¤›n› rapor etmifllerdir13.Sonraki y›llarda Vercelotti ve ark32. sinus membran›yükseltilmesinde piezoelektrik kemik pencereosteotomisini, yeni ve basitlefltirici bir teknik olarakyay›mlam›fllard›r. Piezoelektrik cihaz› ile kemikpencere osteotomisi ve sinus membran elevasyonuuygulad›klar› 21 hastan›n sadece 1 tanesinde sinüsmembran› perfore oldu¤unu ve baflar› oran›n›n %95oldu¤unu rapor etmifllerdir32. Bu, ileri implant cer-rahisinde uygulanan tüm sinüs yükseltme teknikler-den daha büyük bir baflar› oran›d›r3 2 , 4 5 , 4 6.Piezoelektrik elevatörlerin, anatomik olarak en kom-pleks vakalarda bile sinüsün iç duvarlar›ndaçal›flmak üzere özel olarak tasarlanm›fl uçlar vepiezoelektrik kavitasyon etkisine maruz kalan fizy-olojik solüsyonun oluflturdu¤u hidropnömatik bas›nçsayesinde sinus membran›n› yükseltilmesinde per-forasyon riskini art›rmaks›z›n güvenlekullan›labilece¤ini bildirmifllerdir32.

33

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

Yazarlar, piezoelektrik cerrahi tekni¤inin sinüsmembran›n›n yükseltilmesi s›ras›nda sinüs mem-bran›n›n perfore olma riskini azaltmas›, osteotomis›ras›nda daha iyi bir görüfl sa¤lamas›, dönel ciha-zlarla yap›lan osteotomilerden daha ince, hassas vekoruyucu kesiler sa¤lamas›n› tekni¤in en büyükavantajlar› oldu¤unu bildirmifllerdir13.32.

Alveoler kret geniflletmesiVercellotti4, piezoelektrik cerrahi cihaz› ile alveolerkret geniflletmesi yaparak implant yerlefltirdi¤i birvakay› yay›mlam›flt›r. Uzun süre diflsiz kalan bölgel-erde s›kl›kla gözlenen afl›r› mineralize alveoler kretvarl›¤›nda geleneksel mekanik geniflletme yöntemlerisonuçlar›n›n tahmin edilebilir olmad›¤›n›, piezoelek-trik enerjinin güçlü ve etkili cerrahi etkinli¤i ile kon-trolsüz travmalar yaratmaks›z›n kemik kalitesi nas›lolursa olsun osteotomileri mümkün k›ld›¤›n› veimplant çevresi iyileflmenin piezoelektrik cerrahininyumuflak doku koruyucu özelli¤inden dolay› iyivaskülarize bir bölgede meydana geldi¤i için iyisonuçlar verebilece¤ini bildirmifltir4.

Gömülü difllerin cerrahi idaresiInferior alveoler sinire çok yak›n komfluluktakigömülü 20 yafl difllerinin, mental foramene yak›n altkanin veya premolar difllerinin ve santral veya later-allerin köklerine çok yak›n komfluluktaki üst kanindifllerinin çekimleri veya cerrahi olarak üstlerininaç›lmas› esnas›nda hassas bir cerrahi çok önemlidir.Geleneksel dönel cihazlar, kemik, sement ve minedokular›n›n mineralizasyon ve sertliklerininaras›ndaki fark› ay›rt edemezler. Piezoelektrik cer-rahi cihaz› ise bu tip farklar› anlayabilecek ve çevredokulara gelebilecek hasarlar› engelleyebilecekkadar hassas ve seçici kesim yapabilmektedir10,28.

Otojenik kemik greftlerinin elde edilmesiMaksillofasiyal rekonstrüktif cerrahi alan›nda oto-jenik kemik greftleri yaklafl›k yüz y›ld›r maksillo-fasiyal defektlerin düzeltilmesinde alt›n standartolarak kabul edilmektedir. Otojen kalvaryal kemikgreftlerinin kemik oluflumu üzerine indüktif ve

kondüktif potansiyeli bugün bile heterojenik kemik,kondüktif biyomateryallerden veya ticari olarakmevcut bulunan materyallerden k›yaslanamayacakderece üstündür. Mükemmel doku uyumu, mekanikve biyolojik özellikleri kadar parsiyel veya total greftelde edebilme olana¤› maksillofasiyal kemik defekt-lerinin minör ve major rekonstrüksüyonundakalvaryal kemik greftlerinin en güvenli ve en sa¤lamgreft çeflidi olmas›n› sa¤lam›flt›r47.Kalvarya üzerinde yap›lan her türlü cerrahi ifllemdura materin zedelenmesi ve serebrospinal fistüloluflumu riski tafl›r. Oral ve maksillofasiyal cer-rahide genellikle yar›m kal›nl›k kalvaryal greftler kul-lan›l›r. Konvansiyonel yöntemde elde edilmek iste-nilen greftin flekli d›fl korteksten kansellöz kemik ili¤iseviyesine kadar frezler veya ossilasyon testereleriyard›m›yla çizilir. Ard›ndan kavisli osteotomlaryard›m›yla d›fl korteks iç korteksten ayr›l›r. Beyin gibihassas yap›lar›n yak›n komflulu¤unda manuel vemekanik cihazlar kesim derinli¤inin kontrolüne izinvermezler ve kazara temas ile bu yap›lara zararverebilirler14,48. Deneysel çal›flmalar geleneksel kesimcihazlar›n›n yumuflak dokulara do¤rudan veya ›s› ilezarar vererek kalvaryal kan ak›m›n› daha çokbozdu¤unu ve kemi¤in canl›l›¤›n› yitirmesine yolaçt›¤›n› göstermifllerdir23. Kotrikova ve ark14. piezo-cerrahi cihaz›n›n seçici ve hassas kesim yapa-bilmesinin ince kranial kemi¤e sahip yüksek risktafl›yan hastalarda bile kalvaryal osteotomileri, duramaterin y›rt›lmas›, hematom oluflumu ve menenjitgibi komplikasyonlar yaratmaks›z›n mümkünk›ld›¤›n› bildirmifllerdir14. (Kotrikova 2006)Otojen kemik greftleri, intraoral ve ekstraoral bölgel-erden elde edilen kemik bloklar›n bir kemikde¤irmeni taraf›ndan parçalanmas› veya osteotomiifllemi s›ras›nda kemik toplay›c› kullan›lmas› ilesa¤lanabilir49-52. Geçmiflte de¤iflik tekniklerle eldeedilen greftlerde kemik hücrelerinin canl›l›¤›n›araflt›ran birçok in vitro cal›flma mevcuttur5 3 - 5 5.Hoegel ve ark54, alkalin fosfataz aktivitesinin nitel venicel anazileri ile ö¤ütücü boyutundan vedizayn›ndan ba¤›ms›z olarak intramedüller ö¤ütmeiflleminden elde edilen kemik partiküllerinin canl›

34

fiimflek B., De¤erliyurt K. M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

osteoblast içerdi¤i gözlemlemifllerdir5 4. Hücrecanl›l›¤›n›n, greftin toplanma tekni¤inden belirginolarak etkilendi¤i alafl›m rond frezlerle elde edilencanl› hücre say›s›n›n, elmas rond frezlere ve implantfrezlerine oranla daha az oldu¤unu gözlemlen-mesiyle anlafl›lm›flt›r55. Buna ek olarak, kemi¤in met-alik kontaminasyonunun muhtemel yap›sal kemikde¤iflimlerine yol açt›¤› ve canl› hücreler üzerine tok-sik etki yaratt›¤› gözlemlenmifltir56. Bu tür problem-lerin üstesinden gelmek için greft elde etme amac›ylapiezoelektrik cihazlar›n kullan›m› önerilmifltir.Chiriac ve ark35, yapt›klar› bir in vitro çal›flmadapiezoelektrik cihaz ve konvansiyonel frezler ile eldeedilen greft materyallerinde kemi¤in hücrelerinincanl›l›¤›n› ve kemik partiküllerinin morfolojik karak-terlerini karfl›laflt›rm›fllard›r. Sonuçta, toplanankemik partiküllerinin komflulu¤undaki hücregeliflimine göre geleneksel dönel frezler ve piezolek-trik cihaz ile elde edilen hücrelerin canl›l›¤› aras›ndaistatiksel olarak anlaml› bir fark bulunamam›flt›r.Kemik partiküllerinin morfometrik analizi piezoelek-trik cihaz ile elde edilen parçac›klar›n istatistikselolarak geleneksel dönel cihazlarla elde edilenparçac›klara göre daha hacimli oldu¤unugöstermifltir. Otörler, piezoelektrik cihaz ile oluflturu-lan mikro titreflimlerin, toplanan kemik partikül-lerinin canl›l›¤›n› etkiledi¤i hipotezini ortayaatm›fllard›r35.Kemik partiküllerinin morfolojisinin ve boyutlar›n›n,greftin baflar›s› ile iliflkisi çeflitli çal›flmalardaaraflt›r›lm›flt›r. Genellikle 200 µm den küçük boyutlupartiküller h›zl› rezorbsiyona u¤rarlar ve al›c› saha-da yeni kemik oluflumu için yeterli osteokonduktifetkiyi sa¤lamazlar. 1 mm den büyük boyutlu kemikpartikülleri ise daha uzun bir iyileflme süresi gerek-tirir30,57-60. Cordaro61, klinik olarak 500 µm boyutun-daki partiküllerin en iyi sonucu verdi¤ini, bu partikülboyutunun kemik ö¤ütücüsü ile sa¤lanabilece¤inibildirmifltir61. Ancak kemik ö¤ütücülerin fiyatlar›n›nyüksekli¤i ve kemik materyal kayb›na yol açmas›gibi dezavantajlar› mevcuttur. Chiriac ve ark3 5.yapt›klar› çal›flmada piezoelektrik cerrahi cihaz› iletoplanan kemik partiküllerinin ortalama boyutunun

200-700 µm aras›nda de¤ifliklik gösterdi¤ini bildir-mifllerdir35. Otojen kemik greftleri üzerine yap›lançal›flmalar, otojen kemik partikülü toplamak içinpiezoelektrik cerrahi cihaz›n›n do¤ru bir seçimoldu¤unu göstermektedirler30,35.

SonuçPiezocerrahi; oral cerrahi, implantoloji ve maksillo-fasiyal cerrahi için geleneksel yöntemleri tamamla-mak ve baz› vakalarda geleneksel yöntemlerin yer-ine almak için tasarlanm›fl nispeten yeni bir tekniktir.Yeterli e¤itimi alm›fl ancak tecrübesiz cerrahlarpiezocerrahi cihaz›yla ço¤u ifllemi kolayl›kla etkinbir flekilde gerçeklefltirebilirler16.Oral ve maksillofasiyal cerrahide kemikler, sinirlerve kan damarlar› aras›nda yak›n bir iliflkioldu¤undan piezocerrahinin kullan›m› komflu doku-lara gelebilecek cerrahi travman›n en azaindirgenebilmesi için çok etkin bir yöntemdir6.Piezoelektrik cihaz›, kemik cerrahisi s›ras›nda sinir-ler, damarlar, mukoza gibi kritik yap›lara ve çevreyumuflak dokulara zarar verme riskini düflürmekte-d i r1 , 8 , 1 0 , 1 5. Histolojik bulgularla desteklenençal›flmalar, piezoelektrik kesimin yüksek güvenli¤inive hassasl›¤›n› do¤rulam›fl ve intraoperatif görüflünazl›¤›na ba¤l› anatomik zorluklar›n veya operasyonbölgesinde damar sinir paketi veya yumuflak doku-lar gibi narin yap›lar›n mevcut oldu¤u vakalardakullan›m›n› önermifllerdir5,32.Difl hekimli¤i ve t›pta piezocerrahi kullan›m›n›nsonuçlar› umut vaad edici olas›l›klar› göstermekte-d i r2 3. Bu sonuçlar birçok çal›flma taraf›ndando¤rulanm›flt›r. Hala, piezocerrahi sonras› uzundönem sonuçlar›n de¤erlendirilmesine izin verençal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.

Kaynaklar:1. Schaller BJ, Gruber R, Merten HA, Kruschat T, Schliephake

H, Buchfelder M, Ludwig HC. Piezoelectric bone surgery: arevolutionary technique for minimally invasive surgery incranial base and spinal surgery? Technical note.Neurosurgery 57(4 Suppl): E410, 2005

2. Sherman JA, Davies HT. Ultracision: the harmonic scalpeland its possible uses in maxillofacial surgery. Br J OralMaxillofac Surg. 38:530-2, 2000

35

Piezoelektrik Cerrahinin Temelleri Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

3. Horton JE, Tarpley TM Jr, Wood LD. The healing of surgi-cal defects in alveolar bone products with ultrasonic instru-mentation, chisel, and rotary bur.Oral Surg Oral Med OralPathol 39:536-46, 1975

4. Vercelotti T. Piezoelectric surgery in implantology: a casereport--a new piezoelectric ridge expansion technique. IntJ Periodontics Restorative Dent. 20:358-65, 2000

5. Robiony M, Polini F, Costa F, Vercelotti T, Polliti M.Piezoelectric bone cutting in multipiece maxillaryosteotomies. J Oral Maxillofac Surg. 62:759-61, 2004

6. Gruber RM, Kramer FJ, Merten HA, Schliephake H.Ultrasonic surgery--an alternative way in orthognathic sur-gery of the mandible. A pilot study. Int J Oral MaxillofacSurg. 34:590-3, 2005

7. Robiony M, Polini F, Costa F, Zerman N, Politi M.Ultrasonic bone cutting for surgically assisted rapid maxil-lary expansion (SARME) under local anaesthesia. Int JOral Maxillofac Surg. 36:267-9, 2007

8. Eggers G, Klein J, Blank J, Hassfeld S. Piezosurgery: anultrasound device for cutting bone and its use and limita-tions in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg.42:451-3, 2004

9. Ward JR, Parashos P, MesseR HH. Evaluation of an ultra-sonic technique to remove fractured rotary nickel-titaniumendodontic instruments from root canals: clinical cases. JEndod. 29:764-7, 2003

10. Stübinger S, Kuttenberger J, Filippi A, Sader R, ZeilhoferHF. Intraoral piezosurgery: preliminary results of a newtechnique. J Oral Maxillofac Surg. 63:1283-7, 2005

11. Hoigne DJ, Stübinger S, Von Kaenel O, Shamdasani S,Hasenboehler P. Piezoelectric osteotomy in hand surgery:first experiences with a new technique. BMC MusculoskeletDisord. 7:36, 2006

12. Farin G. Ultrasonic dissection in combination with high-fre-quency surgery. Endosc Surg Allied Technol. 2:211-3,1994

13. Torrella F, Pitarch J, Cabanes G, Anitua E. Ultrasonicostectomy for the surgical approach of the maxillary sinus:a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 13:697-700, 1998

14. Kotrikova B, Wirtz R, Krempien R, Blank J, Eggers G,Samiotis A, Mühling J. Piezosurgery--a new safe techniquein cranial osteoplasty? Int J Oral Maxillofac Surg. 35:461-5, 2006

15. Vercellotti M. Technological characteristics and clinicalindications of piezoelectric bone surgery. MinervaStomatol. 53:207-14, 2004

16. Schlee M, Steigmann M, Bratu E, Garg AK. Piezosurgery:basics and possibilities. Implant Dent. 15:334-40, 2006

17. Dyson M. Non-thermal cellular effects of ultrasound. Br JCancer Suppl. 5:165-71, 1982

18. Boggio V, Ladizesky MG, Cutrera RA, Cardinali DP.Autonomic neural signals in bone: physiological implica-tions for mandible and dental growth. Life Sci. 75:383-95,2004

19. Kerawala CJ, Martin IC, Allan W, Williams ED. The effectsof operator technique and bur design on temperature dur-ing osseous preparation for osteosynthesis self-tappingscrews. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 88:145-50, 1999

20. Horton JE, Tarpley TM Jr., Jacoway JR Clinical applica-tions of ultrasonic instrumentation in the surgical removalof bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 51:236-42,1981

21. Ewen SJ. The ultrasonic wound – some observations. JPeriodontol 32: 315, 1961

22. Sanderson AD. Gingival curettage by hand and ultrasonicinstruments: a histologic comparison. J Periodontol.37:279-90, 1966

23. Vercellotti T, Crovace A, Palermo A, Molfetta A. The piezo-electric osteotomy in orthopedics: Clinical and histologicalevaluations (pilot study in animals). Med J Surg Med 9:89-95, 2001

24. Walmsley AD, Laird WR, Williams AR. Intra-vascularthrombosis associated with dental ultrasound. J OralPathol. 16:256-9, 1987

25. Williams AR, Chater BV. Mammalian platelet damage invitro by an ultrasonic therapeutic device. Arch Oral Biol.25:175-9, 1980

26. Chapple IL, Walmsley AD, Saxby MS, Moscrop H. Effect ofinstrument power setting during ultrasonic scaling upontreatment outcome. J Periodontol. 66:756-60, 1995

27. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K,Schenk RK, Fiorellini JP. Osseous response following resec-tive therapy with piezosurgery. Int J PeriodonticsRestorative Dent. 25:543-9, 2005

28. Grenga V, Bovi M. Piezoelectric surgery for exposure ofpalatally impacted canines. J Clin Orthod. 38:446-8,2004

29. Giraud JY, Villemin S, Darmana R, Cahuzac JP, AutefageA, Morucci JP. Bone cutting. Clin Phys Physiol Meas.1991;12:1-19.

30. Sivolella S, Berengo M, Scarin M, Mella F, Martinelli F.Autogenous particulate bone collected with a piezo-electricsurgical device and bone trap: a microbiological and his-tomorphometric study. Arch Oral Biol. 51:883-91, 2006

31. Geha HJ, Gleizal AM, Nimeskern NJ, Beziat JL. Sensitivityof the inferior lip and chin following mandibular bilateralsagittal split osteotomy using Piezosurgery. Plast ReconstrSurg. 118:1598-607, 2006

32. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bonywindow osteotomy and sinus membrane elevation: intro-duction of a new technique for simplification of the sinusaugmentation procedure. Int J Periodontics RestorativeDent. 21:561-7, 2001

33. Bovi M. Mobilization of the inferior alveolar nerve withsimultaneous implant insertion: a new technique. Casereport. Int J Periodontics Restorative Dent. 25:375-83,2005

34. Ueki K, Nakagawa K, Marukawa K, Yamamoto E. Le FortI osteotomy using an ultrasonic bone curette to fracture thepterygoid plates. J Craniomaxillofac Surg. 32:381-6,2004

36

fiimflek B., De¤erliyurt K. M. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 26-36

35. Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J.Autogenous bone chips: influence of a new piezoelectricdevice (Piezosurgery) on chip morphology, cell viabilityand differentiation. J Clin Periodontol. 32:994-9, 2005

36. Morgan TA, Fridrich KL. Effects of the multiple-piece max-illary osteotomy on the periodontium. Int J Adult OrthodonOrthognath Surg. 16:255-65, 2001

37. Schultes G, Gaggl A, Kärcher H. Periodontal disease asso-ciated with interdental osteotomies after orthognathic sur-gery. J Oral Maxillofac Surg. 56:414-7, 1998

38. Wolford LM. Periodontal disease associated with interden-tal osteotomies after orthognathic surgery (Discussion). JOral Maxillofac Surg. 56:417, 1998

39. Known H, Pihlstrom B, Waite DE. Effects on the periodon-tium of vertical bone cutting for segmental osteotomy. JOral Maxillofac Surg. 43:952-5, 1985

40. Brusati R, Gianni B. Anterior mandibular apical base aug-mentation in the surgical orthodontic treatment ofmandibular retrusion. Int J Oral Maxillofac Surg. 34:846-50, 2005

41. Becelli R, Renzi G, Carboni A, Cerulli G, Gasparini G.Inferior alveolar nerve impairment after mandibular sagit-tal split osteotomy: an analysis of spontaneous recoverypatterns observed in 60 patients. J Craniofac Surg.13:315-20, 2002

42. Ylinkontiola L, Kinnunen J, Laukkanen P, Oikarinen K.Prediction of recovery from neurosensory deficit after bilat-eral sagittal split osteotomy. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 90:275-81, 2000

43. Ness G. Maxillary Sinus Grafts and Implants. Fonseca RJ.Oral and Maxillofacial Surgery Volume 7. Philadelphia:W.B Saunders Company, 2000, 266-267

44. Kaufmann E. Maxillary sinus elevation surgery. DentToday. 21:96-101, 2002

45. Toffler M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: aclinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 19:266-73,2004

46. Karabuda C, Ar›san V, Özyuvac› H. Effects of sinus mem-brane perforations on the success of dental implants placedin the augmented sinus. J Periodontol. 77:1991-7, 2006

47. Sammartino G, Marenzi G, Colella G, Califano L, GrivettoF, Mortellaro C. Autogenous calvarial bone graft harvest:intraoperational complications. J Craniofac Surg. 16:312-9, 2005

48. Quereshy FA, Powers MP. Reconstruction of theMaxillofacial Cancer Patient. Fonseca RJ. Oral andMaxillofacial Surgery Volume 7. Philadelphia: W.BSaunders Company, 2000, 370-371

49. Erpenstein H, Diedrich P, Borchard R. Preparation of auto-genous bone grafts in two different bone mills. Int JPeriodontics Restorative Dent. 21:609-15, 2001

50. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge aug-mentation: what is the limit? Int J Periodontics RestorativeDent. 16:220-9, 1996

51. Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G Clinical outcomeof autogenous bone blocks or guided bone regeneration

with e-PTFE membranes for the reconstruction of narrowedentulous ridges. Clin Oral Implants Res. 10:278-88,1999

52. Young MP, Worthington HV, Lloyd RE, Drucker DB, SloanP, Cater DH. Bone collected during dental implant surgery:a clinical and histological study. Clin Oral Implants Res.13:298-303, 2002

53. Garcia OG, Mombiela FL, La Fuente CJ, Aranguez MG,Escribano DV, Martin JV. The influence of the size andcondition of the reamers on bone temperature duringintramedullary reaming. J Bone Joint Surg Am. 86-A:994-9, 2004

54. Hoegel F, Mueller CA, Peter R, Pfister U, Suedkamp NP.Bone debris: dead matter or vital osteoblasts. J Trauma.56:363-7, 2004

55. Springer IN, Terheyden H, Geiss S, Harle F, Hedderich J,Acil Y. Particulated bone grafts--effectiveness of bone cellsupply. Clin Oral Implants Res. 15:205-12, 2004

56. Hobkirk JA, Rusniak K. Metallic contamination of boneduring drilling procedures. J Oral Surg. 36:356-60, 1978

57. Shapoff CA, Bowers GM, Levy B, Mellonig JT, Yukna RA.The effect of particle size on the osteogenic activity of com-posite grafts of allogeneic freeze-dried bone and autoge-nous marrow. J Periodontol. 51:625-30, 1980

58. Fucini SE, Quintero G, Gher ME, Black BS. Small versuslarge particles of demineralized freeze-dried bone allo-grafts in human intrabony periodontal defects. JPeriodontol. 64:844-7, 1993

59. Pallesen L, Schou S, Aaboe M, Hjorting-Hansen E,Nattestad A, Melsen F. Influence of particle size of autoge-nous bone grafts on the early stages of bone regeneration:a histologic and stereologic study in rabbit calvarium. Int JOral Maxillofac Implants. 17:498-506, 2002

60. Schepers EJ, Ducheyne P. Bioactive glass particles of nar-row size range for the treatment of oral bone defects: a 1-24 month experiment with several materials and particlesizes and size ranges. J Oral Rehabil. 24:171-81, 1997

61. Cordaro L. Bilateral simultaneous augmentation of themaxillary sinus floor with particulated mandible. Report ofa technique and preliminary results. Clin Oral ImplantsRes. 14:201-6, 2003

Yaz›flma Adresi:M. Ka¤an DE⁄ERL‹YURT

Adres: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i FakültesiA¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi A.D8. Cad. 82. Sok. 06510 Emek/ANKARATel: (312) 203 43 36E-mail: mkdegerliyurt@gazi.edu.tr

37

Yeni Bir Bak›fl Aç›s›: Kan›t-Destekli Diflhekimli¤i

A New Perspective: Evidence-Based Dentistry

* Dt. Gazi Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A.D.Ç.H. ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Arafl. Gör.

Nilay TEKEL*

Özet

Diflhekimleri son y›llarda h›zla geliflen ve de¤iflenmesleki bilgileri takip etmekte ve bu bilgileri meslekiuygulamalar›nda nas›l uygulayacaklar› konusundazorluk çekmekte, bu amaçla birçok kayna¤a baflvur-maktad›r. Bu kaynaklardaki bilgiler de¤erli ola-bilece¤i kadar, hekimi yan›lt›c› içerikte de olabilmek-tedir. Diflhekimli¤inde bu eksikli¤in hissedilmesi veuygulamalar›n araflt›rma kan›tlar›na dayand›r›lmas›gereklili¤inin fark edilmesi ile kan›t-desteklidiflhekimli¤i genel anlamda kan›t-destekli sa¤l›kuygulamalar›n›n bir alt dal› olarak, diflhekimli¤ineson y›llarda girmifl bir terimdir. Kan›t-desteklidiflhekimli¤i “her bir hastaya en yüksek düzeydeyarar sa¤layabilmek üzere, elde edilen en iyiaraflt›rma kan›tlar›n› klinik uygulamalar ilebirlefltiren; oral biyoloji ve diflhekimli¤i uygula-malar›ndaki yeni yaklafl›m” fleklinde tan›mlanmak-tad›r. Kan›t-destekli diflhekimli¤inin daha genifl alan-da uygulanmas› sayesinde, bugün art›k önemli olanhastaya tedavi vermek de¤il, hastayla beraberuygun tedavi seçenekleri aras›ndan, hastan›nflikayetlerini en iyi flekilde çözümleyen, en zarars›z,en yararl›, en ucuz, en k›sa süreli ve en güvenilirtedavi yöntemini belirlemek ve bunu uygulamak ola-cakt›r. Bu flekilde, tedavisi hakk›nda bilgi sahibi olanhastan›n ve elindeki en iyi olanaklarla hastas›n›n dakabul etti¤i tedaviyi uygulayan hekimin haklar›korunmufl olacakt›r.

Abstract

Dentists, are confused with the change of the recentdental knowledge and need to determine his clinicalexperience through these knowledge. Neverthelessthe information in these sources may have a valuableor confusing content. Evidence-based dentistry (EBD)is a new perspective which is developed after therecognition of the need for determining a clinical evi-dence through the researchs. Evidence-based den-tistry supplies guidlines to help the clinician to makean intelligent decision. The aim of the evidence-based dentistry is to encourage the dental practition-er in dental care to look for and make sense of theevidence available in order to apply it to Every dayclinical problems. EBD is the process of making deci-sions Based on known evidence. EBD is a way ofthinking a philophy, a paradigm. The ultimate gol ofevidence-based dentistry is to aid clinical judgement,to minimize errors in diagnosis, and to ensure opti-mal decision making about therapies and treatment.

Anahtar Kelimeler: Kan›t-destekli diflhekimli¤i,PICO, sistematik tarama

Key Words: Evidence-based dentistry, PICO,Systematic review

38

Tekel N. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 37-43

Bilimi, hastalar›n özellikleri ve ihtiyaçlar› do¤rul-tusunda kullanan bir sanat ve bilim dal› olandiflhekimli¤inin, özellikle son y›llarda kaydetti¤i h›zl›geliflme karfl›s›nda diflhekimleri, bu yeni bilgilerinas›l ö¤renecekleri ve uygulamalar›n› ne yöndede¤ifltirecekleri konusunda zorluk çekmektedirler.1,2,3

Bu amaçla diflhekimleri birçok kayna¤a baflvurmak-tad›r. Bunlar aras›nda; makale taramalar›, uygula-maya yönelik rehberler gibi literatürün yan› s›ra,deneyimli meslektafllarla yap›lan konsültasyonlar,konferans ve seminerler, yay›nlardaki reklam veduyurular, firma temsilcileri ile yap›lan görüflmelersay›labilmektedir. Ancak, bu kaynaklardaki bilgilerde¤erli olabilece¤i kadar, hekimi yan›lt›c› içerikte deolabilmektedir. ‹flte problemler burada, yani; has-taya verilecek tedavi konusunda de¤iflik kaynaklarde¤iflik bilgiler sundu¤unda ortaya ç›kmaktad›r.Edindikleri bu bilgileri dikkatli bir flekildede¤erlendirmedikleri sürece, hekimler yeni bilgileriuygulamalar›na katma aflamas›nda çaresiz kalmak-tad›rlar. 2,4,5,6

Diflhekimli¤inde bu eksikli¤in hissedilmesi ve uygula-malar›n araflt›rma kan›tlar›na dayand›r›lmas›gereklili¤inin fark edilmesi henüz çok yeni birg e l i fl m e d i r .7 Kan›t-destekli diflhekimli¤i; genelanlamda kan›t-destekli sa¤l›k uygulamalar›n›n bir altdal› olarak, diflhekimli¤ine son y›llarda girmifl birterimdir. Kan›t-destekli uygulamalar üzerine yap›lanilk tutarl› bilimsel çal›flmalar 1970’li y›llar›n bafl›ndaMcMaster Üniversitesi’nde (Ontario, Kanada)yay›nlanm›flt›r.8,9 Diflhekimli¤indeki sorunlara yöne-lik olarak ise; ilk kez 1981 y›l›nda McMaster Üniver-sitesi Klinik Epidemiyoloji ve Biyoistatistikbölümünde, hekimlere hastalar›n›n rahats›zl›klar›natan› koymalar›, bu hastal›klar›n prognozu ve etyolo-jisini tespit etmeleri ve tedavilerine yard›mc› olmakamac›yla bir seri klinik makale yay›nlanm›flt›r.2,10 Buyay›nlarda, kan›t-destekli uygulamalar›, ilk kezDavid Sackett, “klinik deneyimlerin sistematikaraflt›rmalar sonucunda elde edilen en iyi klinikkan›tlar ile birlefltirilmesi” fleklinde tan›mlam›flt›r.2

Bugün ise; kan›t-destekli diflhekimli¤inin tan›m› “herbir hastaya en yüksek düzeyde yarar sa¤layabilmek

üzere, elde edilen en iyi araflt›rma kan›tlar›n› klinikuygulamalar ile birlefltiren; oral biyoloji ve diflhekim-li¤i uygulamalar›ndaki yeni yaklafl›m” fleklindegeniflletilmifltir. Yani, kan›t-destekli diflhekimli¤i, yenibir bak›fl aç›s›, klinik kan›tlar ile araflt›rma kan›tlar›aras›nda köprü kuran yeni bir sistem, birfelsefedir.10,11,12,13,14

Kan›t-destekli diflhekimli¤inin amaçlar›;yap›lan uygulamalarda daha koruyucu yaklafl›mlarile hastalar›n sa¤l›¤›n› koruyan ve hayat kaliteleriniartt›ran çabalar› desteklemek, yap›lacak tedaviyeen iyi flekilde karar vermeyi sa¤layacak yeni bilgilerisunmak, klinik kararlar›n al›nmas› s›ras›nda,araflt›rma kan›tlar› ile iflbirli¤i yap›lmas›n› sa¤lamak,güncel bilgiler ile hekimin klinik kararlar almas›nayard›mc› olmak, hastalar›n kendilerine verilebilecektedavi seçenekleri konusunda bilgilenmesinisa¤lamak, bir tedavi seçene¤inin belirlenmesindeharcanacak zaman, emek ve para miktar›n› azalt-mak, uygulamalar›n etik s›n›rlar içerisindeyap›labilmesini sa¤lamakt›r.2,10,14,15,16

Kan›t-destekli diflhekimli¤i hekime, mant›kl› kararlaralmas›nda yard›mc› olman›n ötesinde, hiçbir konu-da kesin yan›tlar vermeyi vaat etmemektedir.Sackett’in da tan›m›nda de¤indi¤i gibi; kan›t destek-li diflhekimli¤i öncelikle klinik deneyime dayanmak-tad›r. Yani, klinik kararlar alma iflleminde insiyatifihekimden al›p literatüre b›rakmamaktad›r. Tam ter-sine, hekim için sadece bir yol göstericidir.2

Kan›t-destekli difl hekimli¤i, hekimin okuldaö¤rendi¤i tüm bilgileri bir tarafa b›rak›p, yeni bilgi-leri ö¤renmesi için bask› uygulamak anlam›na dagelmemektedir.2 Kan›t-destekli diflhekimli¤i uygula-malar›nda anahtar cümle; ”elde edilebilen en iyiaraflt›rma kan›t›n›n bulunmas›”d›r. Chiappelli vea r k a d a fl l a r › ,1 8 bugün diflhekimlerinin büyükço¤unlu¤unun bilimsel bilgilere gerekli önemi ver-medi¤ini, hatta güvenmedi¤ini belirtmektedir. Fakat,firmalar›n ”Üniversite çal›flmalar› gösteriyor ki…”fleklinde bafllayan yay›nlar› bu hekimleri etkileye-bilmektedir.18 Halbuki, kan›t-destekli diflhekimli¤ihastalara ve araflt›rmac›lara oldu¤u kadar hekim-lere de oldukça kolayl›k sa¤lamaktad›r.

39

Kan›t-destekli diflhekimli¤i Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 37-43

Kan›t-destekli diflhekimli¤i uygulamalar›n› baflar›ylagerçeklefltirebilmek için afla¤›daki basamaklar takipedilmelidir. Bunlar:1. Klinik problem ile ilgili cevaplanabilir bir soru

oluflturulmas›,2. Bu soruyu yan›tlayabilmek için en uygun liter-

atürün belirlenmesi,3. Bu literatür taramas›ndan edinilen bilgilerin

de¤erlendirilmesi,4. Elde edilen sonuçlar›n tedavi planlamas›na

kat›lmas›, hastaya uygulanmas› ve tedavisonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi’dir. 2,10,13,14

1- Klinik problem ile ilgili cevaplanabilirbir soru oluflturulmas›:Diflhekimli¤inde klinik uygulamalar›n iki yönüvard›r. Bunlar; “yumuflak ve sert dokulara yap›lantüm uygulamalar” ve “karar verme” dir.2,7 Elbette,günlük uygulamalarda tüm kararlar bilimsel kan›tlargözden geçirilerek verilmemektedir. Fakat, bilimselkan›tlar›n aranaca¤› durumlarda anlaml› ve faydal›sorular sorularak bu ifllem kolaylaflt›r›labilmektedir.Soru sormada ilk kriter, her zaman hastan›n per-spektifinden bakmak olmal›d›r.7 Literatür taramayakarar veren hekimin, elindeki vaka için do¤ru kan›t›bulmas› ancak do¤ru soruyu oluflturmas› ilemümkündür. Oluflturulacak sorunun 4 komponentivard›r. Bunlar;

1- Popülasyon2- Uygulama3- Alternatif uygulama4- Sonuç’tur.

Literatürde bu 4 komponent “PICO”( P o p u l a t i o n / I n t e r v e n t i o n / C o m p a r i s i o n / O u t c o m e )fleklinde k›salt›larak kullan›lmaktad›r. PICO’da“popülasyon” semptomlar›, iflaretleri, etyolojisi vetan›s› ile aç›klanm›fl bir hastal›¤a sahip hastalar›temsil etmektedir. Örne¤in; 50 yafllar›nda, sigarakullanan ve difl eksikli¤i flikayeti ile baflvuran erkekhastalar bir popülasyonu oluflturmaktad›r.“Uygulama”, yap›lan ifllemi tan›mlamaktad›r.(Diagnostik testler, cerrahi bir operasyon vb.)“Alternatif uygulama” ise, yap›lan uygulaman›n

karfl›laflt›r›ld›¤› durumdur. (Sabit implant destekliprotezler ile hareketli implant destekli protezler).“Sonuç”, yap›lan karfl›laflt›rma sonras›nda eldeedilen bulgudur. 7,10,11,12,13,14,18,19

2- Soruyu yan›tlayabilmek için en uygunliteratürün belirlenmesi:Klinik bir sorunun cevab›n›n aranmas›nda hekim-lerin en s›k baflvurdu¤u yöntem, ne yaz›k ki, di¤erdiflhekimlerinden fikir almakt›r. Bu flekilde çift tarafl›bilgi ve tecrübe ile sorunun üstesinden gelinebilece¤idüflünülmektedir. Halbuki, dünya çap›nda literatüreulaflman›n oldukça kolaylaflt›¤› günümüzde böylebir uygulama geçerli olmayacakt›r.7

Elbette, her bas›lan yaz›y› okumak vediflhekimli¤inin her alan›nda uzman bilgisine sahipolmak mümkün de¤ildir.2 0 Burada önemli olannokta, hastay› ilgilendiren soruna yo¤unlaflan vehekimi do¤rudan bilgilendiren cevab› içeren liter-atürü bulmakt›r.15 Bu aflaman›n en zor k›sm› ise, lit-eratür taraman›n kendisidir. Literatüre ulaflmay›kolaylaflt›rmak amac›yla araflt›rmac›ya çeflitli kay-naklar sunulmufltur. Bunlar; bas›lm›fl yay›nlar vemakaleler, elektronik veri tabanlar›, on-line veritabanlar›, geleneksel referanslar ve kaynak kita-plard›r,1,4,10,20

Say›s› her geçen gün artan bu kaynaklar aras›ndanfaydal› olabilecek olanlar› tarayabilmek için “sistem-atik tarama” yap›lmas› önerilmektedir. Sistematiktarama; materyal ve metodlar› olan, daha öncebelirlenmifl bir yönteme göre haz›rlanan primerçal›flmalar›n incelenmesi ifllemidir. E¤er bu sistem-atik tarama, ayn› soruyu de¤erlendiren çeflitli uygu-lamalar›n say›sal sonuçlar›n›n istatistiksel analizleri-ni içeriyorsa, “meta-analiz” olarak adland›r›lmak-tad›r.12,15

Sistematik taramalar bugün, çok say›daki araflt›rmakan›t›n›n özetlenmesinde en güvenilir yöntem olarakkabul edilmektedir. Sistematik taramalar›n yap›lmas›ile; araflt›rmadaki önyarg› azalmakta, daha do¤ru,güvenilir ve fazla bilgiye az zamanda ulafl›lmakta,farkl› çal›flmalar›n sonuçlar› daha ciddi biçimdek a r fl › l a fl t › r › l a b i l m e k t e d i r .1 , 3 , 1 5 Mümkün oldu¤unda;

40

Tekel N. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 37-43

nicel sistematik taramalar veya meta-analizlerinyap›lmas› ile daha da güvenilir sonuçlaraulafl›labilmektedir. Sistematik taramada birden fazlaveri taban› kullan›lmal›, makalelerin referanslar› kul-lan›larak tarama geniflletilmeli, yazarlar ve organi-zasyonlar ile iletiflim kurulmal›, sadece bas›lm›flyay›nlar de¤il; bas›lmam›fl olanlar da taranmal›,sadece ‹ngilizce olan yay›nlar de¤il, farkl› dillerdekiyay›nlar da kullan›lmad›r.15

3- Literatürdeki bilgilerininde¤erlendirilmesi:Bir makaleyi de¤erlendirirken bu makaleningeçerlili¤ini tespit etmek amac›yla iki sorusorulmal›d›r. Bunlar; ”Çal›flman›n sonuçlar› geçerlimidir?” ve “Sonuçlar hastalara verilecek tedavininbelirlenmesinde yararl› m›d›r?”d›r. ‹lk sorununcevab›n› bulabilmek için çal›flman›n güvenirli¤ide¤erlendirilmelidir. Çal›flman›n güvenirli¤i; çal›flmasonuçlar›n›n do¤rulu¤unun çal›flma popülasyonuiçin belirlenmesidir.2 , 1 0 , 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 4 Bu aflamadadenetlenebilecek kriterler ise; hasta seçimlerinin rast-gele olup olmad›¤›, çal›flmaya kat›lan tüm hastalar›nsonuç aç›s›ndan de¤erlendirilip de¤erlendirilmedi¤i,çal›flman›n çift kör olup olmad›¤›, gruplar›n benzer-li¤i ve tüm hastalara eflit tedavinin verilipverilmedi¤idir.21,22 Çal›flman›n tüm hasta gruplar›nagüvenle uygulanabilirli¤i ise; örnek popülasyondakibilgilerin genellefltirilebilmesi ile iliflkilidir. Bu terim2. sorunun cevab›nda etkili olmaktad›r. Bu aflamadaise; test edilen tedavi yöntemi tüm hasta gruplar›nauygulanabilirli¤i, klinik olarak önemli tüm sonuçlar›nde¤erlendirilmesi ve önerilen yeni tedaviseçene¤inin potansiyel zarar ve maliyet aç›s›ndande¤erlendirilmesi önem tafl›maktad›r.21,23

Hekim bu çal›flmadaki tedaviyi hastas›na uygulaya-bilece¤inden tam olarak emin olmadan önceçal›flman›n yap›s› hakk›nda da bilgi sahibi olmal›d›r.Bu yap›y› belirleyen etmenler ise araflt›rman›n yönü,tedaviyi belirleyenin kim oldu¤u ve kontrol grubununv a r l › ¤ › d › r .1 7 Bu etmenler aras›nda en önemlisi“araflt›rman›n yönü” olup araflt›rmalar bu kriteraç›s›ndan 2 gruba ayr›lmaktad›rlar. Prospektif

çal›flmalarda, tedavi ve çal›flma efl zamanl› olarakyürütülmektedir. Bu çal›flman›n avantaj›; teorikolarak araflt›rmac›n›n tedaviyi her aç›dan kontroledebiliyor ve de¤iflkenlerin olas› etkilerini azalta-biliyor olmas›d›r. Retrospektif çal›flmalarda ise;tedavi çal›flma bafllamadan daha önce verilmifltir.Bu çal›flman›n dezavantaj› ise; araflt›rmac›n›nde¤iflkenlerin olas› etkilerini kontrol edemiyorolmas›d›r.17

Araflt›rma çal›flmalar›n› de¤erlendirmek için, klin-isyenler bilimsel araflt›rma prensipleri konusunda dabilgi sahibi olmal›d›r. Çal›flmaya dahil edilecekhastalar›n say›s› s›n›rl› oldu¤undan, araflt›rmac›larbu popülasyonu temsil eden küçük örnek gruplar›n›nistatistiksel sonuçlar›na güvenmekzorundad›r.25,26,27,28,29 Bu amaçla gelifltirilen araflt›rmatipleri ise 2 ana kategoride de¤erlendirilmektedir.26

Bunlar; tan›mlay›c› çal›flmalar ve analitikçal›flmalard›r.1- Tan›mlay›c› çal›flmalar: Bu çal›flmalar birhastal›¤›n da¤›l›m›n›, bir kifliyle, zamanla ve mekan-la iliflkisinin genel özelliklerini tan›mlamaktad›r.Diflhekimli¤inde tan›mlay›c› çal›flmalar; vaka serileri,vaka raporlar› ve cross-sectionalçal›flmalard›r.17,26,30,31 Vaka raporlar›, tek bir hastay›;vaka serileri ise, bir grup hastay› ilgilendirençal›flmalard›r.12,26,31 Cross-sectional çal›flmalarda ise;herhangi bir zaman aral›¤›nda kiflinin bir hastal›¤asahip olup olmamas› durumu incelenmektedir. Buçal›flmalar, belirli bir tedavinin faydalar›n› kesinolarak göstermekte veya bir sorunu nedensellikaç›s›ndan çözümlemekte yetersizkalmaktad›r.12,24,26,30,32 Tan›mlay›c› çal›flmalarda; bil-giye ulaflmak kolayd›r ve hastalar› belirli bir süreçal›flma içinde tutmak gerekli de¤ildir. Ancak; kon-trol grubu olmad›¤›ndan, standart bir uygulamaprotokolü bulunmad›¤›ndan, tarafs›zl›k sa¤lana-mad›¤›ndan ve sonuçlar genellenemeyece¤indentan›mlay›c› çal›flmalar bilimsel bir soruyu yan›tlama-da yetersiz kalmaktad›r.24,26,30,33

2- Analitik çal›flmalar: Analitik çal›flmalar; epi-demiyolojik hipotezi test etmeye izin veren birkarfl›laflt›rma grubu içerdi¤inden tan›mlay›c›

41

Kan›t-destekli diflhekimli¤i Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 37-43

çal›flmalardan farkl›d›rlar. Neden-sonuç iliflkisininincelenebildi¤i bu tip çal›flmalar iki alt grubaayr›lmaktad›r.a- Gözlemsel çal›flmalar: Bu çal›flmalardaaraflt›rmac›lar bir olay›n normal seyrini gözlemley-erek; etkilenen ve etkilenmeyen objeleri, tedaviedilen ve edilmeyenleri, sonuç al›nan veal›namayanlar› belirlemektedir. Gözlemselçal›flmalar›n iki ana alt grubu vard›r. Bunlar; kohortçal›flmalar› ve vaka-kontrol çal›flmalar›d›r. Kohortçal›flmalar›nda, hasta gruplar› belirli bir tedavininverilip verilmemifl olmas›na göre s›n›fland›r›lmaktave tedavi ile sonuçlar› aras›ndaki ba¤lant› aç›s›ndantakip edilmektedir. Kohort çal›flmalar›; özellikle tekbir tedavi yönteminin çok say›daki etkisini incelemekaç›s›ndan önemlidir. Ancak; nadir görülenhastal›klar için etkisizdir, pahal› ve zamana l › c › d › r l a r .1 2 , 1 7 , 2 4 , 2 6 , 3 0 , 3 3 , 3 4 , 3 5 Vaka-kontrol çal›flma-lar›nda ise; önemli olan seçilen hasta grubununüzerinde çal›fl›lan hastal›¤a sahip olup olmamas›d›r.Bu tip bir çal›flma dizayn›, nadir görülen, uzun süre-li hastal›klarda ve tek bir hastal›¤›n birden fazlanedeninin araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda etkiliolmaktad›r.12,18,26,30,36 Gözlemsel çal›flmalarda, pasifbir araflt›r›c› objeleri olaylar ve sonuçlar aç›s›ndanincelemektedir. Gözlemsel çal›flmalarda rastgeleseçilim sa¤lanamad›¤›ndan hekim ve hastan›nönyarg›lar› sonuçlar› etkileyebilmektedir. Bu neden-le, bu çal›flmalardan edinilen bilgiler meta-analizedahil edilmemelidir.25,27,36

b-Uygulamal› çal›flmalar: Klinik araflt›rmaçal›flmalar›nda uygulamal› çal›flmalar alt›n standartolarak kabul edilmektedir. Bunun sebebi; çift-körçal›flmalar›n yarat›labilmesi, rastgele seçiliminsa¤lanabilmesi, kontrol gruplar›n›n kullan›lmas› vedolay›s›yla çal›flman›n güvenirli¤ininartmas›d›r.26,29,37

Diflhekimli¤i alan›ndaki araflt›rmalarda en önemlisorun araflt›rman›n hedef popülasyonu seçmemetodlar›ndan ileri gelmektedir. Randomize-kontrol-lü çal›flmalarda; araflt›rmaya kat›lacak çal›flma vekontrol grubu hastalar› rasgele seçilmektedir.25,26,37

Gruplara hastalar rasgele seçildiklerinden sonuç

farkl›l›klar› sadece verilen tedaviye ba¤l›olmaktad›r.27,37 Randomize-kontrollü çal›flmalarda;sonuçlar genellefltirilebilmekte, kontrol gruplar›n›nvarl›¤› standardizasyonu sa¤lamakta, çal›flma çift-kör olabilece¤inden önyarg› azalmakta, sonucuetkileyebilecek de¤iflkenler eflit olarakda¤›t›labilmekte, prospektif bir çal›flma oldu¤undançal›flma grubundaki tüm hastalara ayn› tedavi ver-ilebilmektedir. Ancak; zaman al›c›, yüksek maliyetliçal›flmalar olup, fazla say›da hastan›n uzun sürede¤erlendirilmesi ile güvenli sonuçlar al›nabilmekte-dir.24,37,38

Diflhekimli¤inde kullan›lan epidemiyolojikçal›flmalardan edinilecek kan›tlar›n önem s›rala-mas›na “kan›t hiyerarflisi” denilmektedir. Buna göre;diflhekimli¤i alan›nda kan›t hiyerarflisi geçerliliks›ras›na göre flu flekilde olmal›d›r (fiekil-1):10,14,27,30,38

Klinik kararlar›n al›nmas›nda hekimlere yol göstere-cek uygulamalar› bir araya getiren Cochrane birli¤ibugün t›p, diflhekimli¤i ve eczac›l›k alan›nda çoksay›da çal›flmay› taramakta ve hekimlere yard›mc›olmay› hedeflemektedir. Makalelerin sistematik tara-malar›n› derleyen Cochrane kütüphanesindehekimin ve araflt›rmac›n›n sorabilece¤i sorularayönelik taramalar oluflturulmaktad›r. 2,12,28,29,30,35,39

4- Elde edilen sonuçlar›n tedavi plan›nakat›lmas› ve hastaya uygulanmas›:Hastan›n problemini cevaplanabilir bir soruya

fiekil-1: Kan›t Hiyerarflisi

42

Tekel N. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 37-43

dönüfltürüp, bu soruya cevap bulmak amac›yla liter-atür taramas› yap›p, bu tarama ile edinilenmakaleleri inceledikten sonra hekim; hastan›n prob-lemine yönelik bir yaklafl›m gelifltirmelidir. 4,31,38,,40

Sonuç:Diflhekimli¤i mesle¤i günümüzde çeflitli uzmanl›kalanlar› ile daha genifl kapsaml› hizmet veren birhale gelmifltir. Mezuniyet sonras›nda baz› diflhekim-leri serbest veya kurumlara ba¤l› olarak çal›flmay›tercih ederken baz›lar› ise bu uzmanl›k alanlar›ndamezuniyet sonras› e¤itim almaktad›r. Akademikkoflullarda e¤itimlerine devam eden bu hekimlerinyeni teknikler, materyaller ve de¤iflen görüfllerkonusunda daha kolay bilgi sahibi olaca¤› ancakdi¤er hekimlerin böyle bir flans› olmad›¤› hatta buhekimlerin yeni bilgileri ö¤renme ve uygulamakonusunda fazla istekli olmad›klar› düflüncesioldukça fazla kabul görmektedir. Halbuki, göreviinsan sa¤l›¤›n› korumak ve hayat kalitesini artt›rmakolan her hekim yeni geliflmeler ile ilgilenmeli ve bun-lar› uygulamalar›na katmaya çal›flmal›d›r. Elbette,her hekimin diflhekimli¤inin her dal›nda uzman bil-gisine sahip olmas› ve her literatürü takip etmesinibeklemek olanaks›zd›r. Ancak, bu noktada hekimhastas›n› uygun uzmana yönlendirebilmeli ve busüreçte hastas›n›n sa¤l›¤›n› koruyabilecek giriflimleride yapabilmelidir. ‹flte kan›t-destekli diflhekimli¤i budüflünce ile gelifltirilmifl ve diflhekimli¤i terminolo-jisindeki yerini h›zla alm›flt›r. Bugün art›k önemliolan hastaya tedavi vermek de¤il, hastayla beraberuygun tedavi seçenekleri aras›ndan, hastan›nflikayetlerini en iyi flekilde çözümleyen, en zarars›z,en yararl›, en ucuz, en k›sa süreli ve en güvenilirtedavi yöntemini belirlemek ve bunu uygulamakt›r.Bu flekilde, tedavisi hakk›nda bilgi sahibi olan has-tan›n ve elindeki en iyi olanaklarla hastas›n›n dakabul etti¤i tedaviyi uygulayan hekimin haklar›korunmufl olacakt›r.32,33,34

Kan›t-destekli diflhekimli¤i; bilim ve teknolojinindiflhekimli¤inde en verimli flekilde kullan›lmas›n›nyan› s›ra, etyolojisi, tan›s› ve tedavisi henüz belirlen-memifl birçok durumun ayd›nlat›lmas›nda, hastalara

verilecek tedavinin kalitesinin ve baflar›s›n›nartt›r›lmas›nda önemli bir yol göstericiolacakt›r.16,34,35,36,37,38,39

Teflekkür:De¤erli katk›lar›ndan ve yard›mlar›ndan ötürü say›nhocam Prof. Dr. Cansu Alpaslan’a teflekkür ederim.

Kaynaklar:1. Alexander RE. Eleven myths of dentoalveoler surgery.

JADA 1998;129:1271-1279. 2. Goldstein GR. What is the evidence based Dentistry? Dent

Clin North Am. 2002;46(1):1-10.3. Ismail G. Evidence-based care- where will it lead? Dent

Pract Rep. 2002; April:20-24.4. Anderson JD. Applying evidence based Dentistry to your

patients. Dent Clin North Am. 2002;46(1):157-165.5. Laskin DM. Developing a scientific basis for clinical care.

J Oral Maxillofac Surg. !999;57:1033.6. Laskin DM. So where is the proof ? J Oral Maxillofac Surg.

!999;57:225.7. Anderson JD. The question. Dent Clin North Am.

2002;46(1):11-20.8. Beirne R. The combination of oral amoxicillin plus clavu-

lanic acid and chlorhexidine rinses reduces the incidenceof alveolar osteitis associated with the extraction ofmandibular third molars. J Evid Base Dent Pract.2003;3:77-78.

9. Chiappelli F, Prolo p. The meta-construct of evidence basedDentistry. Part I. J Evid Base Dent Pract. 2001;1:159-165.

10. Chiappelli F, Prolo P. Evidence-based Dentistry and trans-lational Research. J Evid Base Dent Pract 2003;3:5-7.

11. Coulter ID. Treating the Patient with evidence can we getthere from here? J Evid Base Dent Pract. 2002;2:83-88.

12. Glossary of evidence- based terms. J Evid Base Dent Pract.2002;2:89-92.

13. Lund AE. How do you define and see evidence basedDentistry? JADA 2003;134:690.

14. Richards D, Lawrence A. Evidence based Dentistry. EvidBase Dent . 1998;3:7-10.

15. Carr AB. Systematic reviews of the literature: The overviewand meta-analysis. Dent Clin North Am. 2002;46(1):79-86.

16. Chambers DW. The ethics of experimenting in dental prac-tice. Dent Clin North Am. 2002;46(1):29-44.

17. Goldstein GR, Preston JD. Therapy: Anectode, experienceor evidence. Dent Clin North Am. 2002;46(1):21-28.

18. Chiappelli F, Prolo P, Newman M, Cruz M, Sunga E,Concepcion E, Edgerton M. Evidence-based practice inDentistry: Benefit or hindrance. JDent Res 2003;82(1):6-7.

43

Kan›t-destekli diflhekimli¤i Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 37-43

19. Dodson TB. Managing anticoagulated patients requiringdental extractions: an exercise in evidence-based clinicalpractice. Evid Base Dent. 2002;3:23-26.

20. Felton DA. Conducting a search of the literature. Dent ClinNorth Am. 2002;46(1):45-50

21. Goldstein Gr, Preston JD. How to evaluate an article abouttherapy. J Prosthet Dent. 2000;83(6):599-603.

22. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the med-ical literature. II. How to use an article about therapy orprevention. A. Are the results of the study valid? JAMA1993;270(21):2598-2601.

23. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the med-ical literature. II. How to use an article about therapy orprevention. B. What were the results and will they help mein caring for my patients? JAMA 1994;271(1):59-63.

24. Jacob RF, Carr AB. Hierarchy of Research design used tocategorize the “strength of evidence” in answering clinicaldental questions. J Prosthet Dent. 2000;83(2):137-152.

25. Jacob RF. Bias in dental Research can lead to inappropri-ate treatment selection. Dent Clin North Am.2002;46(1):61-78.

26. Hayes C. Evidence based Dentistry: Design architecture.Dent Clin North Am. 2002;46(1):51-60.

27. Coulter ID. Observational studies and evidence-basedpractice: Can’t live with them, can’t live without them. JEvid Base Dent Pract 2003;3:1-4.

28. Drangsholt M, Hancock P, Truelove E. A 31-year-oldwoman with jaw deviation and pain:Part II. J Evid BaseDent Pract. 2002;2:254-257.

29. John MT. Orofacial pain is prevalent- a systemic review. JEvid Base Dent Pract. 2002;2:252-253.

30. Ohrbach R. Hard tissue relationships identified on tomo-grams differ in individuals with disk displacement with andwithout joints that have been surgically reduced J Evid BaseDent Pract. 2002;2:246-248.

31. Clive J. Biostatistical consultation for dental Research. DentClin North Am. 2002;46(1):137-156.

32. Clauser C. Unclear association between membrane andgreft augmentation of implant recipient sites and failurerates. J Evid Base Dent Pract. 2003;3:88-89.

33. Cochran DL. Two percent of lower third molar surgicalextractions are associated with only temporary nevre dam-age. J Evid Base Dent Pract. 2001;1:36-37.

34. Florellini J. Consumption of tomatoes may lower risk ofsquamous cell carcinoma. J Evid Base Dent Pract.2001;1:24-25.

35. Klakkevold PR. Cancer treatment. J Evid Base Dent Pract.2003;3:52-53.

36. Levin K.A. Evidence-Based Dentistry. 2007;8:22-2337. Klakkevold PR. On the horizon: Advances and new tech-

nology. J Evid Base Dent Pract. 2002;2:305-307.38. Yeung C.A, Evidence-Based Dentistry. 2007;8:24.

Yaz›flma Adresi:Dt.Nilay TEKEL

Adres: Gazi Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A.D.Ç.H. ve Cerrahisi A.D 8. cadde 82. Sokak Emek/Ankara Tel : 0312 203 43 36Fax: 0312-223 92 26E-mail:nilaytekel@yahoo.com

39. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to themedical literature. I. How to get started. JAMA1993;270(17):2093-2097.

40. Uribe S. Evidence-Based Dentistry. 2007;8:10.

Avulse Üst Daimi Keser Diflin Tedavisi: MultidisiplinerBir Yaklafl›m

Treatment of an Avulsed Maxillary Central Tooth: AMultidisciplinary Approach

* Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Konservatif Difl Tedavisi Anabilim Dal›** Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Endodonti Anabilim Dal›*** Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›**** Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›

K›vanç YAMANEL*, Kamran GÜLfiAHI**, Alper ÇA⁄LAR***, Ömür POLAT****

Özet

Çeflitli istatistikler travmatik yaralanmalar›takiben oluflan avulsiyonun s›k olmamaklaberaber, daimi dentisyon yaralanmalar›n›n%0.5 ile %16’ s›n› oluflturdu¤unu göster-mektedir. Avulse diflin tercih edilen tedaviflekli, travma sonras› hemen veya 20-30dakika içinde soketine yerlefltirilmesi ya dabir diflhekimi görene kadar nemli ortamdasaklanmas›d›r. Reimplantasyonun baflar›s›,difl kökünün durumuna, yap›lan endodon-tik tedavinin uygunlu¤una ve diflin alveolsoketi d›fl›nda geçirdi¤i süreninuzunlu¤una ba¤l›d›r. Bu klinik çal›flmadatravma nedeniyle avulsiyona u¤rayan solmaksiller santral diflin reimplantasyonu ve2 y›ll›k takibi sunulmaktad›r.

Abstract

Various statistics have shown that avulsionfollowing traumatic injuries is relativelyinfrequent, ranging from 0.5 to 16% oftraumatic injuries in the permanent denti-tion. The preferable management for theavulsed tooth is immediate reimplantation,reimplantation whithin 20-30 min afterinjury or keeping in storage media until thepatient can be seen by a dentist. The suc-cess of reimplantation depends on the sta-tus of the tooth root, the ability to performendodontics, and the length of time that thetooth is out of the alveolar socket. This clin-ical study presents a case of replantationof a traumatically avulsed left maxillarycentral incisor and two years follow up.

Anahtar Kelimeler: Dental yaralanma, avulsi-yon, reimplantasyon.

Key Words: Dental injury, avulsion, reimplanta-tion.

44

45

Avulse Üst Keser Diflin Reimplantasyonu. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 44-48

Girifl:Diflin alveoler soketinden tamamen uzaklaflmas›fleklinde tan›mlanan avulsiyon, difllerde görülentravmatik yaralanmalar›n %16’s›n› oluflturmaktad›r1.Daha çok, geliflmekte olan difllerde periodontal liga-mentlerin zay›f yap›da olmas› nedeniyle çocuklardagörülen avulsiyona, çocuklardaki kadar s›k olmasada yetiflkin hastalarda da rastlanmaktad›r1,2. Öndifllerin soketinden uzaklaflmas› hem çocuk hem deyetiflkin hastalarda fiziksel ve psikolojik aç›danrahats›zl›k oluflturan bir durumdur. Özellikle üst ortakesici difllerin kayb›, anterior diflli bölgede hattabazen de yüzün anterior bölgesinde estetik kayb›ylasonuçlanmaktad›r. Kaybedilen üst ön diflinbofllu¤unun doldurulmas›na yönelik birçok tedaviyöntemi mevcuttur. Difl soketinden uzaklaflt›ysa enkonservatif ve en etkili tedavi yöntemi, diflin bir anönce soketine geri yerlefltirilmesi (reimplantasyon)’dir. Reimplantasyon ve bunu takip eden kanaltedavisi baflar›ya ulaflt›¤›nda ise difl kronunda trav-ma sonucu meydana gelen hasar›n konservatif veyaprotetik yöntemlerle tedavisi gerekmektedir3-5. Buklinik çal›flmada, travma sonucu avulsiyona u¤rayansol üst daimi keser diflin tedavisi sunulmaktad›r.

Olgu Raporu:K›rk sekiz yafl›ndaki bayan hasta sol üst orta kesicidiflindeki travma nedeniyle klini¤imize baflvurdu.Sistemik anamnezde herhangi bir hastal›¤›n›nolmad›¤› tespit edildi. Al›nan dental anamnezde isebir hafta önce travma sonucu sol üst kesici diflinavulsiyona u¤rad›¤› ö¤renildi. Hasta kazay› takiben3 saat içerisinde bir difl klini¤ine baflvurdu¤unu vebu süreçte difli bir zarf içerisinde saklad›¤›n› belirtti.Diflin soketine yerlefltirildi¤i ve kompozit rezinyard›m›yla komflu difllere sabitlendi¤i ö¤renildi.A¤›z içi muayenede, üst dudaktaki fliflme ve yaralan-may› takiben at›lan sütur d›fl›nda yumuflak dokular-da herhangi bir patoloji tespit edilmedi. Kompozitsplintin hareket etti¤i gözlendi. Vitalite testinde, diflindevital oldu¤u tespit edildi. Al›nan periapikal radi-ografta kökte ve alveoler sokette k›r›¤a rastlanmad›(Resim 1). Diflin izolasyonunu takiben endodontik

girifl kavitesi aç›ld›. Pulpal ekstirpasyon sonras›çal›flma boyutunu belirlemek amac›yla, kanala 20numara K tipi e¤e yerlefltirilerek periapikal radyo-graf al›nd›. K tipi nikel titanyum el e¤eleri ile (No;20-60) step back tekni¤i kullan›larak kanal prepareedildi. Her e¤e de¤ifliminde, kanal 2 ml %2,5’ liksodyum hipoklorit solüsyonu ile irrige edildi.Preparasyon sonras› smear tabakas›n›uzaklaflt›rmak için 5 ml %17’lik EDTA solüsyonu 60s, takiben 5 ml %2,5’ lik sodyum hipoklorit solüsy-onu kullan›ld›. Kök kanal› ka¤›t konilerle kurutuldu.Daha sonra, medikaman olarak kalsiyum hidroksitpat› kanala yerlefltirilerek girifl kavitesi Cavit (3MESPE Dental AG, Seefeld, Germany) ile geçiciolarak kapat›ld›. Difl yeniden yan difllere kompozitrezinle sabitlendi ve on gün sonraya randevu veril-di. ‹kinci seansta kalsiyum hidroksit pat› kanaldanuzaklaflt›r›larak, kök kanal› lateral kondenzasyontekni¤iyle, AH 26 pat› (Dentsply, De Trey, Konstanz,Germany) ve gutta-perka (Suredent Corporation,Kyeonggi-do, Korea) kullan›larak dolduruldu (Resim2). Kanal tedavisinden 3 ay sonra yap›lan klinik veradyografik muayenede, dikey ve yatay perküsyon-da diflte hassasiyet yoktu, periapikal bölgenin desa¤l›kl› oldu¤u gözlendi. Kompozit splint, 3 ay takip

RES‹M 1. Tedavi öncesi al›nan periapikal radyo-graf.

46

Yamanel K., Gülflah› K., Ça¤lar A., Polat Ö. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 44-48

seans›nda difllerden uzaklaflt›r›ld›. Diflin birinci y›ltakibinde sa¤l›kl› oldu¤u görüldü ancak yan keserdifle derin çürük nedeniyle kanal tedavisi uyguland›(Resim 3). Reimplante diflin ikinci y›l kontrolseans›nda, hasta ön difllerin esteti¤inin düzeltilmesi-

ni istedi. Radyografik muayenede, periapikal radyo-grafta periodontal aral›¤›n›n kayboldu¤u yani reim-

plante diflin alveoler kemi¤e ankiloz oldu¤u, kökucunda hafif rezorpsiyon gözlenmesine ra¤men,periapikal bölgenin sa¤l›kl› oldu¤u gözlendi (Resim4). Klinik muayenede, ön kesici difllerin mesio insizalköflelerinde travma nedeniyle k›r›klar ve ön keserler

aras›nda orta derecede bir diasteman›n varl›¤› sap-tand› (Resim 5). Difllerin formunun düzeltilmesiamac›yla hastaya full seramik restorasyonlar öneril-

di fakat bu önerimiz ekonomik sebeplerden dolay›hasta taraf›ndan kabul edilmedi. Bunun üzerinedaha ekonomik bir tedavi seçene¤i olan direkt kom-

RES‹M 2. Kanal tedavisinin tamamland›¤› seanstaal›nan periapikal radyograf.

RES‹M 3. Tedavi sonras› 1. y›lda al›nan periapikalradyograf.

RES‹M 4. Tedavi sonras› 2. y›lda al›nan periapikalradyograf.

RES‹M 5. Tedavi sonras› 2. y›lda al›nan a¤›z içifoto¤raf.

47

Avulse Üst Keser Diflin Reimplantasyonu. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 44-48

pozit laminate veneer tekni¤i tercih edildi. Kompozitlaminate veneer tekni¤inin aflamalar› flu flekildegerçeklefltirilmifltir: Mine yüzeyine 30 s., dentinyüzeyine 15 s. %35’lik ortofosforik asit (ScotchbondEtchant, 3M ESPE Dental AG, MN, USA) uyguland›ve 30 s. suyla y›kanarak asit uzaklaflt›r›ld›. Asitlepürüzlendirme ifllemini takiben mine ve dentinyüzeylerine adeziv (Single Bond, 3M ESPE DentalAG, MN, USA) uyguland› ve bonding ajan LED ›fl›kcihaz› (Hilux Ledmax 550, Benlio¤lu Dental, Türkiye)ile 10 s. süre ile polimerize edildi. Bonding uygu-lanan yüzeylere ikifler mm. kal›nl›kta kompozit rezintabakalar› (Filtek Z250, 3M ESPE Dental AG, MN,USA) yerlefltirilerek her tabakaya LED ›fl›k cihaz› ile20 s. ›fl›k uyguland›. Restorasyon yüzeyinin bitim vecila ifllemleri alüminyum oksit disklerin (Soflex, 3MESPE Dental AG, MN, USA) kal›n grenden incegrene do¤ru uygulanmas›yla tamamland›. Tedavininestetik ve fonksiyonel sonuçlar›, hasta için mem-nuniyet vericiydi. (Resim 6, Resim 7).

Tart›flma:Anterior difllerin travmaya maruz kalmas› sonucu,mine çatlaklar›ndan diflin avulsiyonuna kadaruzanan birçok tipte dental yaralanma oluflabilir.Avulsiyon, bu yaralanma türleri aras›nda hastay›fiziksel ve psikolojik aç›dan en fazla zorlayan›d›r. Busebeple diflin soketinden uzaklaflt›¤› durumlardaanterior diflsiz bofllu¤un restorasyonuyla ilgili kararh›zla verilmelidir. Avulse bir difle uygulanacak ilk veen pratik tedavi yöntemi reimplantasyondur. Fakatreimplantasyona karar verilmeden önce düflünülme-si gereken baz› noktalar mevcuttur1,3-8. Bu noktalar-dan ilki diflin zarara u¤ray›p u¤ramad›¤›d›r. Baz›durumlarda avulse difl bulunamaz veya bulunsa dakökünde k›r›k mevcuttur. Reimplantasyonunbaflar›s›n› etkileyen di¤er faktörler, avulsiyon ilereimplantasyon aras›nda geçen süre ve diflin nemlibir ortamda saklan›p saklanmad›¤›d›r. Diflin, has-tan›n tükürü¤ü, süt veya oda s›cakl›¤›ndaki sudabekletilmesi, periodontal ligamentlerde kurumay›önleyece¤inden reimplantasyonun baflar› flans›n› daartt›r›r1-4. Avulse difl soket d›fl›nda 60 dakika kuru birortamda sakland›¤›nda çok az periodontal ligamenthücresinin canl› kalabildi¤i, 120 dakika vesonras›nda ise hiçbir canl› hücreye rastlanmad›¤›bildirilmifltir1. Periodontal ligamentlerin geridönüflümsüz flekilde zarara u¤ramas› durumundaise kaç›n›lmaz sonuç ankilozdur1,4,7. Sundu¤umuzolguda diflin kuru ortamda 180 dakika bekletildi¤idüflünülürse ankilozun beklenen sonuç oldu¤ugörülmektedir. Difl ve çene kemi¤i gelifliminin devametti¤i yafllarda ankiloz, diflin sürmesi ve ankilozeolan difl çevresindeki alveoler kemi¤in geliflimi dur-mas›ndan dolay› önemli alveoler defektlere sebepolmaktad›r. Bu sebeple geliflim dönemlerinde reim-plantasyon sonucu ankiloz geliflirse diflin çekimialveoler geliflimin devam› aç›s›ndan daha faydal›o l m a k t a d › r4. Diflin sürmesi ve alveoler geliflimintamamland›¤› durumlarda ise en büyük problemreimplante edilen kökün yüzeyinde geliflen eksternalrezorpsiyonlard›r9. Vakam›z›n 2 y›l sonunda çekilenperiapikal radyograf›nda kök ucunda ufak rezorp-siyon bölgelerinin olufltu¤u görülmektedir.

RES‹M 6-7. Restore edilen ön bölgenin a¤›z içifoto¤raflar›.

48

Yamanel K., Gülflah› K., Ça¤lar A., Polat Ö. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 44-48

Avülsiyonu takiben reimplantasyon mümkün de¤ilseve e¤er hastan›n difl arklar›nda yer darl›¤› mevcutsadi¤er bir tedavi yöntemi ototransplantasyondur.Ototransplantasyonun gerçekleflebilmesi için has-tan›n difl ark›nda yer darl›¤› mevcut olmal›d›r. Butedavi yönteminde genellikle difl ark›nda yerdarl›¤›na sebep olan premolar difl, avülsiyonnedeniyle boflalan bölgeye transplante edilir10,11.Ototransplantasyonun da mümkün olmad›¤› durum-larda, ortodontik veya protetik yaklafl›mlarla has-tan›n yafl› ve sosyo-ekonomik durumu gözönüneal›narak tedavi planlamas› gerçeklefltirilmektedir4,12.Bu olguda avülsiyon sonras› en konservatif ve pratikyöntem olan reimplantasyon uygulanm›fl ve baflar›l›kanal tedavisi sonras› diflin problemsiz olarak uzunsüre a¤›zda kalmas› sa¤lanm›flt›r. Hastan›n estetikleilgili problemleri ise ekonomik olanaks›zl›klar sebe-biyle ilk seçene¤imiz olmasa da kompozit laminateveneer tekni¤iyle giderilmeye çal›fl›lm›flt›r. Gerekendodontik gerekse konservatif tedavi sonuçlar›m›zhasta taraf›ndan oldukça tatminkar bulunmaktad›r.‹ki y›l›n sonunda sadece kök ucunda küçük rezorp-siyon alanlar› sergileyen diflin prognozunun, 6 aydabir yap›lacak olan klinik ve radyolojik muayenelerletakip edilmesi planlanmaktad›r.

Kaynaklar:1. Alaçam T. Endodonti. Ankara: Bar›fl Yay›nlar›, 2000, 607-

637.2. Çal›flkan MK., Turkun M. Clinical investigation of traumat-

ic injuries of permanent incisors in Izmir, Turkey. EndodDent Traumatol. 11: 210-213, 1995.

3. Al-Khateeb S., Al-Nimri K., Abu Alhaija E. Factors affect-ing coronal fracture of anterior teeth in North Jordanianchildren. Dent Traumatol. 21: 26-28, 2005.

4. Kokich VG., Crabill KE. Managing the patient with missingor malformed maxillary central incisors. Am J OrthodDentofacial Ortop. 129: 55-63, 2006.

5. Ferrari M., Cagidiaco MC. Traumatic injuries to permanentincisors: a case report. Quintessence Int. 25: 717-721,1994.

6. Martins W., Westphalen V., Westphalen F. Tooth replan-tation after traumatic avulsion: a 27-year follow-up. DentTraumatol. 20: 101-105, 2004.

7. Chappuis V., von Arx T. Replantation of 45 avulsed per-manent teeth: a 1-year follow-up study. Dent Traumatol.21: 289-296, 2005.

8. Sandalli N., Cildir S., Guler N. Clinical investigation oftraumatic injuries in Yeditepe University, Turkey during thelast 3 years. Dent Traumatol. 21: 188-194, 2005..

9. Kandemir S., Alpoz E., Caliskan M., Alpoz A. Completereplacement resorption after replantation of maxillary inci-sors: report of a case. J Clin Pediatr Dent. 23: 243-246,1999.

10. Czochrowska E., Stenvik A., Zachrisson B. The esthetic out-come of autotransplantated premolars replacing maxillaryincisors. Dent Traumatol. 18: 237-245, 2002.

11. Khongkhunthian P., Chantaramungkorn M., WaranyuwatS. The treatment of an avulsed maxillary central incisor bytransplantation of an embedded mandibular premolar.Dent Traumatol.18: 335-338 , 2002.

12. Evren BA., Basa S., Ozkan Y., Tanyeri H., Ozkan YK.Prosthodontic rehabilitation after traumatic tooth and boneloss: a clinical report. J Prosthet Dent. 95: 22-25, 2006.

Yaz›flma Adresi:Dr. Dt. K›vanç Yamanel

Adres: Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i FakültesiKonservatif Difl Tedavisi Anabilim Dal›11.sokak No:26 06490 Bahçelievler-ANKARAE-mail: yamanel@baskent.edu.tr

49

Bifosfonat Kullan›m›na Ba¤l› Geliflen Mandibula veMaksilla Nekrozlar› ve Dental Yaklafl›m

Bisphosphonat-Related Jaw Necrosis and DentalManagement

* Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›** Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›*** Dr. Dt., Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara Toprakl›k A¤›z ve Difl Sa¤l›¤› Merkezi**** Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›***** Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›****** Arafl.Gör., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›

Figen Çizmeci fienel*, Esra Baltac›o¤lu**, Fulya Çizmeci Basmac›***, Bora Ba¤›fl****, Özkan Özkaynak*****,Emre Tosun******

Özet

Dental ve t›bbi literatürde yeni bir antiteolarak tan›mlanan bifosfonatlara ba¤l›olarak geliflen çene osteonekrozlar›, hergeçen gün artan rapor edilmifl vakalarlabirlikte günümüzde literatürde çok önemlibir yer tutar hale gelmifltir. Literatür ince-lendi¤inde bifosfonat kullan›m›na ba¤l›geliflen çene osteonekrozlar›n›n geliflimi,teflhisi, tedavisi ve korunma yollar›hakk›nda pek çok makalenin yer ald›¤›ancak henüz araflt›r›lmas› gereken pek çoknoktan›n mevcut oldu¤u görülmektedir. Buderlemede bifosfonatlara ba¤l› olarakgeliflen çene osteonekrozlar› ve konu ileilgili difl hekimli¤i yaklafl›mlar› ele al›narakde¤erlendirilmifl ve tart›fl›lm›flt›r.

Abstract

Bisphosphonate-related osteonecrosiswhich is a new entity in dental and medicalliterature, has become to an important partof the literature with a growing number ofreported cases. When we search the litera-ture for bisphosphonate-related jaw necro-sis we can find a lot of reports about itspathology, diagnosis, management andprevention but there are many more sub-jects to search are found. In this review,bisphosphonat-related jaw necrosis anddental management of this subject is evalu-ated and discussed.

Anahtar Kelimeler: Bifosfonat, MandibulaNekrozu, Maksilla Nekrozu, Dental yaklafl›m

Key Words: Bisfosfonat, Jaw Necrosis, DentalManagement

50

fienel Çizmeci F., Baltac›o¤lu E., Basmasc› Çizmeci F., BA¤›fl B., Özkaynak Ö., Tosun E. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 49-54

Girifl:Bifosfonatlar, inorganik pirofosfatlara benzeryap›da, non-metabolize, endojen kemik regülâtörüolan sentetik bilefliklerdir. Birbirlerine fosfoeter ileba¤l› iki fosfat grubundan oluflurlar. Bu yap› onlar›hidrolizise karfl› dayan›kl› hale getirir.1,2,3 ‹lk olarak,19. yüzy›l›n ortalar›nda formüle edilmifl ve kalsiyumkarbonat›n çökelmesini önlemek amac›yla tekstil,gübre ve ya¤ sanayiinde borular›n içerisindekullan›lm›flt›r. Kemik rezorbsiyonunu inhibe etmekgibi biyolojik etkileri daha sonra gösterilmifltir.1,2

Bifosfonatlar nitrojen içeren ve nitrojen içermeyenolmak üzere iki gruba ayr›l›r,.Nitrojen ‹çeren Bifosfonatlar:*Alendronate (Fosamax)*Risendronate (Actonel)*Pamidronate (Aredia, Pamisol)*Zoledronate (Zometa)

Nitrojen ‹çermeyen Bifosfonatlar:*Etidronate*Clodronate (Bonefos)*Tiludronte1,4

Kemik, sürekli yenilenen dinamik bir dokudur.Sa¤l›kl› kemik dokusunun devaml›l›¤›, kemik matriksformasyonundaki rezorbsiyon ve mineralizasyonaras›ndaki dengeye ba¤l›d›r. Normal kemik fizyolo-jisinde yafll› ve fonksiyonu olmayan kemik, osteok-lastlar taraf›ndan rezorbe edilir ve osteoblastlartaraf›ndan yeni kemik oluflturulur. Bu osteoklastik veosteoblastik aktiviteler aras›ndaki denge kemikte for-masyon ya da rezorbsiyon olaca¤›n› belirler.1

Bifosfonatlar, fizyolojik dozlarda kullan›ld›klar›ndasadece kemi¤e etki ederler. Bunun nedeni kemi¤eolan spesifik afiniteleridir. Yeni oluflan kemikte veosteoklastlar›n etraf›nda çökelirler. Dolafl›mdaki yar›ömürleri çok k›sad›r ancak kemik dokusunda 10y›ldan fazla kalabilirler.1,5 Bifosfonatlar kemik üzer-ine çeflitli mekanizmalarla etki ederler:1- Osteoklast aktivitesini azalt›rlar ve buna ba¤l›olarak osteoklast medyatörlü kemik rezorpsiyonuazal›r.

2- Osteoklastlar›n say›s›n› ve toplanmas›n› azalt›pprograml› hücre ölümünü (apoptozis)h›zland›r›rlar(fiekil-1)1,2,6

Bifosfonatlar, metabolize olmad›klar› için kemikiçerisinde çok uzun süre yüksek konsantrasyondabulunurlar.Aktif kemik remodelinginin oldu¤u böl-gelerde hidroksiapatite ba¤lanarak osteoklastgeliflimini ve aktivitesini inhibe ederler ve hücreölümünü bask›layarak kemik rezorbsiyonunuazalt›rlar. Osteoklastlar›n bu flekilde inhibe olmas›kemik turnover›n› çeflitli oranlarda etkileyerekazalt›r.3,6

Bifosfonatlar, günümüzde osteoporoz tedavisi vemalignensiye ba¤l› geliflen hiperkalseminin tedavisiolarak 2 temel endikasyonda yayg›n olarakk u l l a n › l a n m a k t a d › r l a r .3 , 4 , 7 Maligniteye ba¤l›hiperkalsemi tedavisinde bifosfonat uygulamas›temel bir yöntemdir ve ayr›ca iskelet metastazlar›n›ntedavisinde iskelet komplikasyonlar›n›n insidans›n›

fiekil-1: Kemik hastal›klar›nda Bifosfonatlar›n etkimekanizmas›

51

Bifosfonatla ‹liflkili Mandibula-maksilla Nekrozlar› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 49-54

azalt›r ve bafllang›c›n› geciktirir. Bunlara ba¤l›olarak bifosfonatlar osteolitik metastaz› olan hasta-larda s›kl›kla kullan›l›rlar.8,9,10

Malignensilerin erken teflhis ve medikal tedavi-lerindeki geliflmelerle do¤ru orant›l› olarak hasta-lar›n iyileflme oranlar›nda ve yaflam sürelerindeartma sa¤lanm›flt›r. Sa¤lanan bu geliflmelerle hasta-lar baflar›l› kanser tedavileri ile birlikte geliflen kom-plikasyonlar›n da gözlenebilece¤i yaflam süresineeriflmektedirler.8

Fosfonata ba¤l› çene nekrozu (Possy-Jaw) ilk olarak19. yüzy›lda kibrit sanayiinde çal›flan iflçilerdegörülmüfltür. Günümüz uygulamalar›ndan farkl›olarak bu iflçiler fosfonat› inhalasyon yolu ile almak-ta idiler.1,5,11 Bu konudaki ilk vakalar› Lorinser 1845y›l›nda rapor etmifltir.11 Nekroza neden olan beyazfosfor en fazla kibrit sanayiinde kullan›lmas›nara¤men, havayi fiflek, pirinç (madeni alafl›m) vesavafl malzemeleri üreticilerinde de nekrozlarlakarfl›lafl›lm›flt›r. Modern havaland›rma, depolama vehijyen teknikleri sayesinde günümüzde bu nekro-zlarla karfl›lafl›lmamaktad›r.11

Yak›n dönemde bifosfonat kullan›m› ile çenelerdeosteonekroz görülmesi aras›nda yeniden bir iliflkirapor edilmifltir. Bu en baflta ender görülen birdurum olarak düflünülmüfl ancak k›sa zaman sonrabu tür vakalar›n rapor edilmesinde bir art›flgörülmüfltür. Günümüzde bifosfonat kullan›m›naba¤l› çenelerde geliflen osteonekroz çok tart›flmal› vearaflt›r›lmas› gereken bir konu haline gelmifltir.3,4,5,6,7,8

Bifosfonat tedavisi gören ve maksilla veya mandibu-lada a¤r›l› ekspozlar olan hastalar ilk olarak Marxtaraf›ndan 2003 y›l›nda rapor edilmifltir.12 Bu ilkraporun ard›ndan özellikle Oral ve Maksillofasiyalcerrahlar olmak üzere birçok araflt›rmac› literatüreyeni vakalar eklemifllerdir. Ruggerio ve arkadafllar›6

2004 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada M. Myeloma,Prostat kanseri, Osteoporoz ve Plasmasitomal›,mandibula ve maksillalar›nda ostenekroz geliflmifl63 hastay› incelemifller ve 9 hastada dental giriflimolmaks›z›n spontan osteonekroz geliflti¤ini raporetmifllerdir.Bifosfonat kullan›m›na ba¤l› osteonekroz insidans›

konusunda henüz kesinleflmifl oranlar tespit edileme-mifltir. Badros ve arkadafllar›1 3 y a y › n l a d › k l a r ›çal›flmalar›nda multiple myelomal› 340 hastada buoran› %3 olarak rapor etmifllerdir. Bamias ve arka-d a fl l a r ›1 4 111 multiple myelomal› hastadaosteonekroz görülme insidans›n› % 9,9 olarak belirt-mifltir. Bu insidans› gö¤üs kanseri olan hastalarda%2,9, prostat kanseri olan hastalarda %4 olaraktespit etmifllerdir. Marx ve arkadafllar›15 ise bifos-fonat kullan›m›na ba¤l› osteonekroz geliflen 119hastay› incelemifllerdir. Bu hastalar›n %26’s›n›npamidronate (aredia), %40,3’ünün zoledronate(zometa) kulland›¤›n› rapor etmifllerdir. Hastalar›n %2,5’inin de Alendronate kulland›¤›n› bildirmifllerdir.Literatür incelendi¤inde günümüzde yeni bir antiteolarak kabul edilen bifosfonat kullan›m›na ba¤l›geliflen çene osteonekrozlar› hakk›nda araflt›r›lmas›gereken pek çok noktan›n mevcut oldu¤u görülmek-tedir.8,16,17,18,19

Bifosfonat kullan›m›na ba¤l› geliflen osteonekrozunsadece Maksilla ve Mandibula’da görülmesiüzerinde en çok durulan konulardan birisidir. Bunasebep olarak maksilla ve mandibulan›n iskelet siste-mi içerisinde d›fl ortamla difl eti cebi arac›l›¤› ile-temas› olan tek kemik olmas› gösterilmektedir.Ayr›ca difl çekimi sonras›nda kemik sekonderiyileflmeye b›rak›lmakta ve d›fl ortam ile direk temashalinde olmaktad›r. Ancak bunun bifosfonat kul-lan›m›na ba¤l› geliflen osteonekroz patogenezindenas›l bir rol oynad›¤› tam olarak ortaya konula-mam›flt›r. Ayn› flekilde çene kemiklerinin bifosfonat-lar› uzun kemiklerle ayn› flekilde metabolize edipetmedikleri de bilinmemektedir.1,4,8,20

Malignensilerin tedavisinde bifosfonat uygulamas›1996 y›l›ndan beri standart olarak uygulanmaktad›rancak 2002–2003 y›l›na kadar herhangi bir bifos-fonat kullan›m›na ba¤l› geliflen osteonekroz vakas›rapor edilmemifltir. Bu süre zarf›nda herhangi birvakan›n rapor edilmemesinin sebebi henüz aç›kl›¤akavuflmam›flt›r. Yine malignensi tedavisindekullan›lan yeni kuflak kemoteropatik ajanlar›n bu tipnekrozlar›n gelifliminde etkili olup olmad›¤› da belir-sizdir. Postmenopozal dönemde osteoporoz

52

fienel Çizmeci F., Baltac›o¤lu E., Basmasc› Çizmeci F., BA¤›fl B., Özkaynak Ö., Tosun E. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 49-54

tedavisinde kullan›lan bifosfonatlarla daosteonekroz geliflen vakalar›n bildirilmesi, yenikuflak kemoteropatiklerle konunun direk ba¤lant›s›olup olmad›¤›n›n araflt›r›lmas› gere¤ini do¤urmak-tad›r.4,8

Postmenopozal dönemde osteoporoz tedavisindekullan›lan bifosfonatlara ba¤l› osteonekrozgelifliminin malignensi olgular›na göre daha azs›kl›kla görülmesi, postmenopozal osteoporoztedavisinde kullan›lan D vitamini ve kalsiyum destektedavisinin osteonekroz oluflmas›nda önleyici birrolü olabilece¤ini düflündürse de bu konuda dayeterli bilgi mevcut de¤ildir. Hem malignensitedavisinde hem de postmenopozal dönemde osteo-poroz tedavisinde kullan›lan bifosfonatlarlaosteonekroz geliflmesi için hastalar›n ne kadar süreile bifosfonat kullan›lmas› gerekti¤i de konununayd›nlat›lamayan yönlerindendir.Çenelerde bifosfonat kullan›m›na ba¤l› geliflenosteonekroz, kemoterapi ve radyoterapi alan hasta-lar›n çenelerindeki osteonekrozdan daha farkl›davran›r. Kemoterapi alan hastalarda geliflenosteonekroz oral müköz membranlardaki dehisensve maksilla veya mandibulan›n a盤a ç›kmas› ilekarakterizedir. Bu problem kemoterapinin kesilmesive nekrotik kemi¤in uzaklaflt›r›lmas› ile çözülebilir veh›zl› bir flekilde iyileflme gözlenir. Bifosfonat kul-lanan hastalardaki osteonekroz ise daha farkl›davranmaktad›r. Vakalar›n %50’si cerrahi ifllemsonras› ortaya ç›kmaktad›r. Bu güne kadar önerilenve denenen hiçbir tedaviye tam olarak cevapal›namamaktad›r. Cerrahi olarak nekrotik kemi¤inuzaklaflt›r›lmas› daha fazla kemik nekrozuna nedenolmakta ve klinik olarak problemi daha da kötü halegetirmektedir. Antibiyotikler nekrotik dokuyageçemedikleri için, antibiyotik kullan›m› sadecekomflu dokularda sellülit geliflimini önlemektedir.1,8,11

Osteonekroz mekanizmas›nda anjiogenezisininhibisyonunun etiyolojik faktör olabilece¤idüflünülmektedir. Ancak kemik ölümünün vaskülar-izasyon bozuldu¤u için mi yoksa kemik nekrozun-dan sonra m› vaskülarizasyonun bozuldu¤u henüzaç›kl›¤a kavuflmam›flt›r.5,8,20,21,22

Bifosfonat Kullanan Hastalarda DentalYaklafl›m: Osteonekroz vakalar›n›n literatürde h›zla artmas›sonucu, FDA taraf›ndan bifosfonat kullanan hasta-lara dental yaklafl›mlar konusunda bir uyar›yay›nlanm›flt›r. Ayn› flekilde çok yayg›n kullan›lan ikiönemli bifosfonat preperat›n›n -Aredia ve Zometa-üretici firmas› Novartis’te ilgili preperatlar›n›nosteonekroza neden olabilece¤i bilgisini prospektüs-lerine eklemifl ve uyar›da bulunmufltur.5,23 Bifosfonatkullanan hastalarda restoratif difl hekimli¤i uygula-malar› ve cerrahi olmayan periodontal tedavileruygulanabilir. Periodontal problem ve periapikalenflamasyonu kontrol alt›na almak için endodontiktedaviler yap›labilir ancak endodontik tedavi son-ras›nda geliflti¤i bildirilen osteonekroz vakalar› damevcuttur.24 Protez kullanan hastalarda protezlerinkenar uyumlar›na çok dikkat etmek gerekir. Kenarlaroral mukozay› travmatize etmemeli ve protezyap›m›nda yumuflak astar materyallerikullan›lmal›d›r. Bu tip hastalarda her türlü cerrahiifllemden kaç›n›lmal›d›r. Mutlaka difl çekimiyap›lmas› gerekiyor ise;*Minimal travma ile difl çekimi yap›lmal›d›r.*Proflaktik antibiyotik tedavisi yap›lmal›d›r.*Çekim soketi suture edilerek primer kapat›lmal›d›r.Ayr›ca literatürde diflin ortodontik elastikler ve bant-larla eksfoliye ettirilmesini de bir tedavi seçene¤iolarak sunan araflt›rmalar mevcuttur. Çünkü birkaçhaftada olan eksfoliasyondan sonra aç›k yaraoluflmamaktad›r.1,3,5,23 Bifosfonat kullanan hastalardadental implant uygulamalar› konusundaaraflt›rmalar devam etmektedir ve henüz kesinleflmiflsonuçlar ortaya konulamam›flt›r. Malignensi tedavi-lerinde uygulanan bifosfonat tedavisinden farkl›olarak osteporoz sebebi ile bifosfonat uygulamas›çok daha yayg›nd›r. ‹mplant uygulamas› gerektirendifl kay›plar›n›n fazlalaflt›¤› ileri yafl dönemi özellik-le bayanlarda osteoporoz tedavisi dönemi ileçak›flmaktad›r. Her y›l milyonlarca bifosfonat içeriklipreperat reçete edildi¤i göz önüne al›n›rsa,araflt›rmalar sonucunda belki de dental implantlariçin çok büyük bir kotrendikasyon grubu ortaya

53

Bifosfonatla ‹liflkili Mandibula-maksilla Nekrozlar› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 49-54

konacakt›r. Bifosfonat kullanan hastalara implantyerlefltirilmesinden kaç›n›lmas› önerilmektedir.Mevcut implantlar› olan ve bifosfonat terapisi alanhastalar›n düzenli olarak klinik ve radyolojikmuayeneleri yap›lmal›d›r. ‹mplant etraf›ndaki kemikdensitesinde art›fl görülebilir. E¤er a¤r› veyaimplant›n stabilitesinde bozulma olursa, implant›nüst k›sm› ç›kar›lmal›, implant kemik içerisindeb›rak›lmal›d›r. Cerrahi olarak implant›nç›kar›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.3,6,25,26

Bifosfonat Tedavisi UygulanacakHastalarda Dikkat Edilecek Hususlar:Bifosfonat kullanan hastalarda geliflen çene nekro-zlar›n›n tedavileri önemli bir sorun teflkil etti¤i için buhastalarda öncelik nekroz oluflmas›n› engellemekolmal›d›r. Hastalar mutlaka difl hekimine yön-lendirilmelidir. Bifosfonat tedavisine bafllanmadanönce prognozu kötü olan bütün difller ekstrakteedilmelidir. Gerekli olan bütün cerrahi tedavileryap›lmal›d›r. Tedaviye baflland›ktan sonra hastalarrutin kontrollere ça¤›r›lmal› ve oral hijyen konusun-da çok iyi motive edilmelidir.1,3,6,27

Bifosfonata Ba¤l› Osteonekroz GeliflenHastaya Yaklafl›m:* ‹yileflmeyen bir çekim soketi ile bir hasta

geldi¤inde öncelikle ayr›nt›l› bir flekilde medikalve dental hikâyesi incelenmelidir.

* Diyabet hastalar›, bafl boyun bölgesinden rady-oterapi alanlar ve immün sistemi bask›lanm›flhastalarda yara iyileflmesinde gecikme ola-bilece¤i unutulmamal›d›r.

* Durumun bifosfonat kullan›m›na ba¤l› geliflenosteonekroz oldu¤undan emin olunduktan sonra,ilk olarak cerrahi olmayan tedaviye bafllanmas›önerilmektedir.

* Antiseptik içeren a¤›z gargaralar› ve sekonderenfeksiyonu engellemek için antibiyotikler öner-ilir.

* Kenarlar›na periodontal pat uygulanm›fl hareketliapareyler haz›rlan›p bölgenin d›flardan travma-

tize olmas› önlenebilir.* Ekspoz olan kemi¤in mukoza ile kapat›lmas› da

önerilmektedir.* Ekspoz olan kemik bölgesi a¤r›l› veya belirgin bir

sekonder enfeksiyon var ise lokalize cerrahidebridman düflünülebilir.

* Bifosfonat kullan›m› bütün iskelet sistemini etkile-di¤inden dolay› osteoradyonekrozdaki gibi nor-mal kemi¤e ulafl›ncaya kadar yap›lan rezeksiyonbu durumda uygulanmamal›d›r.

* Bu hastalarda hiperbarik oksijen tedavisinindi¤er osteonekrozlarda oldu¤u gibi olumlu sonuçverdi¤i rapor edilmifltir ancak malignensi olgu-lar›nda hiperbarik oksijen tedavisi ile artan kanak›m›n›n metastaz aç›s›ndan yarataca¤› risklerhenüz tart›flma konusudur.1,3,4,6,23,27

Sonuç olarak; dental ve t›bbi literatürde yeni birantite olarak tan›mlanan bifosfonat kullan›m›naba¤l› geliflen çene osteonekrozlar›n›n geliflimi,teflhisi, tedavisi ve korunma yollar› hakk›nda pek çokmakalenin yer ald›¤› ancak henüz araflt›r›lmas›gereken pek çok noktan›n mevcut oldu¤u görülmek-tedir.

Kaynaklar:1. A Cheng, A Mavrokokki, G Carter, B Stein, NL Fazzalari,

DF Wilson, AN Goss. The Dental ‹mplications ofBisphosphonates and Bone DiseaseAustralian Dental Journal Medications Suppl 2005;50:4)

2. Fleisch H: Development of bisphosphonates. Breast CancerRes 4(1):30-4, 2002

3. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, SiegelMA: Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis. J Am Dent Assoc 136(12):1658-1668, 2005

4. Cizmeci Senel F, Saracoglu Tekin U, Durmus A, Bagis B.Severe osteomyelitis of the mandible associated with theuse of non-nitrogen-containing bisphosphonate (disodiumclodronate): report of a case. J Oral Maxillofac Surg.2007 Mar;65(3):562-5.

5. Ruggerio LS., Fantasia J., Carlson E. Bisphosphonate-relat-ed osteonecrosis of the jaws: background and guidelinesfor diagnosis, staging and management. Oral surg oralmed oral pathol oral radiol endod 2006; 102: 433-440

6. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL:Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bis-

54

fienel Çizmeci F., Baltac›o¤lu E., Basmasc› Çizmeci F., BA¤›fl B., Özkaynak Ö., Tosun E. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 49-54

phosphonates: a review of 63 cases. J Oral MaxillofacSurg 62:527-34, 2004

7. Melo MD, Obeid G: Osteonecrosis of the maxilla in apatient with history of bisphosphonate therapy. J Can DentAssoc 71:111-3, 2005

8. Schwartz HC: Bisphosphonate-associated osteonecrosis ofthe jaws. J Oral Maxillofac Surg 63:1555-1558, 2005

9. Barlogie B, Shaughnessy J, Tricot G, et al. Treatment ofMultiple Myeloma. Blood. 103: 20-32, 2004

10. Coleman RE: Metastatic bone disease: clinical features,pathophysiology and treatment strategies. Cancer TreatRev 27: 165, 2001

11. Hellstein JW, Marek CL: Bisphosphonateosteochemonecrosis (Bis-phossy jaw): Is this Phossy jaw ofthe 21st century?. J Oral Maxillofac Surg 63:682-689,2005

12. Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoldronate (Zometa)induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidem-ic. J Oral Maxillofac Surg 61:1115-, 2003

13. Badros A, Weikel d, Salama A, Goloubeva O, Schneidera, Rapoport A, Fenton R, Gahres N, Sausville E, Ord R,Meiller T. Osteonecrosis of the Jaw in Multiple MyelomaPatients: Clinical features and Risk Factors. J Clin Oncol24:945-952, 2006

14. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Moulopoulo L,Melakopoulos I, Bozas G, Koutsoukou V, Gika D,Anagnotopoulos A, Papadimitriou C, Terpos E,Dimopoulos MA. Osteonecrosis of the Jaw in cancer aftertreatment with Bisphosphonates: Incidence and RiskFactors. J Clin Oncol 23:8580-8587, 2006

15. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V:Bisphosphonate-induced exposed bone(Osteonecrosis/Osteopetrosis) of the jaws: Risk factors,recognition, prevention, and treatment. J Oral MaxillofacSurg 63:1567-1575, 2005

16. Lugassy G, Shaham R, Nemets A, Ben-Dor D, Nahlieli O:Severe osteomyelitis of the jaw in long-term survivors ofmultiple myeloma: a new clinical entity. Am J Med117:440-1, 2004

17. Migliorati CA, Bisphosphonates and oral cavity avascularbone necrosis J Clin Oncol 21: 4253, 2003

18. Zarychanski R, Elphee E, Walton P, Johnston J:Osteonecrosis of the jaw associated with pamidronatetherapy.

Am J Hematol 81(1):73-5, 2006 19. Carter GD, Gross AN: Bisphosphonates and avascular

necrosis of the jaw. Aust Dent J 48:268, 2003 20. Schuster MW, Dymek JM: Oral cavity avascular bone

necrosis: a newly recognized complication of intravenous(IV) bisphosphonate therapy in cancer patients (abstract4905). Blood 104(11), 2004

21. Lin JH, Russell G, Gertz B: Pharmacokinetics of alen-

dronate: an overview. Int J Clin Pract Suppl 101:18-26,

1999

22. Pogrel MA: Bisphosphonates and bone necrosis. J Oral

Maxillofac Surg 62:391-2, 2004

23. Wooltorton E: Patients receiving intravenous bisphospho-

nates should avoid invase dental procedures. CMAJ June

1, 2005

24. Sarathy AP, Bourgeois Jr SL, Goodell GG:

Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw and

endodontic treatment: two case reports. J Endod

31(10):759-63, 2005

25. Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant

therapy: part I: absolute contraindications. Implant Dent.

2006 Dec;15(4):353-60

26. Scully C,Madrid C, Bagan J Dental endosseous implants in

patients onbisphosphonate therapy. Implant Dent. 2006

Sep;15(3):212-8.

27. Melo MD, Obeid G. Osteonecrosis of the jaws in patients

with a history of receiving bisphosphonate therapy: strate-

gies for prevention and early recognition. J Am Dent

Assoc. 2005 Dec;136(12):1675-81.

Yaz›flma Adresi:Figen Çizmeci fienel

Adres: Karadeniz Teknik Üniversitesi Diflhekimli¤i FakültesiA¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD61080, TRABZONTelefon: 0 462 377 47 44Fax: 0 462 325 30 17Email: fcsenel@hotmail.com

55

Karbon Dioksit Lazerin A¤›z Dokular›nda Kullan›m›

The Use of Carbon Dioxide Laser in Oral Tissues

* Yrd.Doç.Dr., Çukurova Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›** Ö¤retim Görevlisi, Çukurova Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›

Yakup ÜSTÜN*, Onur ÖZÇEL‹K**

Özet

Günümüzün teknoloji dünyas›nda özellikle t›palan›nda çarp›c› geliflmeler olmaktad›r.Gerçeklefltirilen t›bbi giriflimlerin baflar› oran-lar› modern teknoloji sayesinde her geçen günbiraz daha artmakta ve hastalar›n hekim-lerinden beklentileri de bu geliflmelere paralelolarak yükselmektedir. Art›k hastalar hekim-lerinin uygulayaca¤› tedavide sadece baflar›y›de¤il ayn› zamanda ifllem s›ras›nda vesonras›nda konforu da aramaktad›rlar. Lazer teknolojisinin 1960’l› y›llardan sonragöstermifl oldu¤u h›zl› ilerleme sayesinde art›klazerler a¤›z içi dokularda yayg›n olarak kul-lan›l›r hale gelmifltir. Hastalar lazer uygula-malar›n› konvansiyonel yöntemlere tercihetmektedirler çünkü lazer kullan›m› ile a¤›z için-deki pek çok ifllem kanamas›z ve minimal a¤r›ile gerçeklefltirilebilmektedir. Lazerlerin kul-lan›m› difl hekimleri aç›s›ndan oldukça basit vekolayd›r. Bu yaz›da özellikle a¤›z içi yumuflak dokulardakullan›m avantajlar› olan karbondioksit lazerinkullan›m endikasyonlar› gözden geçirilmifltir.

Abstract

In today’s world of technology, remarkableimprovements are taking place especially in thefield of medicine. The success rates of the per-formed medical applications are rising withregard to the modern technology; and parallelto these improvements, the expectations of thepatients are also rising. Patients are not seekingfor only a successful treatment; they also desireintraoperative and postoperative comfort.With the rapid improvement in laser technolo-gy after 1960’s, lasers have been widely usedin oral tissues. Patients are more willing to havelaser treatments instead of conventional treat-ments because by the use of lasers a widerange of bloodless and painless intraoral appli-cations can be done. Laser applications areeasy and simple to perform for the dentists. In this article, the intraoral indications of car-bon dioxide laser which especially has advan-tages for its use in oral tissues are reviewed.

Anahtar Kelimeler: Karbon dioksit lazer, oral,endikasyon

Key Words: carbon dioxide laser, oral, indication

56

Üstün Y., Özçelik O. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

Girifl:Lazer yo¤un bir ›fl›¤›n kat›, s›v› veya gaz halindekiaktif madde üzerine düflürülmesi ve bu maddelerinatomlar› taraf›ndan emilerek foton yay›l›m›na (rady-asyon) yol açmas›yla oluflur. Bu yay›l›m yenidenfoton oluflumunu teflvik eder ve optik-mekanik düz-enekte yerlefltirilmifl olan aynalar ve merceklerarac›l›¤› ile odaklanarak kuvvetlendirilen bu fotonlarmonokromatik, çizgisel, eflit dalgalardan oluflanparalel bir ›fl›k veya ›fl›n demeti yani lazeri oluflturur-lar. Einstein’›n “radyasyonun uyar›lm›fl ve spontan emis-yonu” teorisine dayanan lazer (Light Amplificationby Stimulated Emission of Radiation - RadyasyonunUyar›lm›fl Emisyonu ile Ifl›¤›n Güçlendirilmesi), ilkdefa 1960 y›l›nda Ruby lazerin Maiman taraf›ndangelifltirilmesiyle ortaya ç›km›flt›r.1 A¤›z içi dokularayap›lan ilk lazer uygulamas› da yine ruby lazerinmine ve dentin üzerine etkilerinin de¤erlendirilmesifleklinde olmufltur.1 Zaman içinde karbondioksit( C O2), Neodymium: Yttrium Aluminum Garnet

(Nd:YAG), Holmium: Yttrium Aluminum Garnet(Ho:YAG), Erbium: Yttrium Aluminum Garnet(Er:YAG), Erbium-Chromium doped YttriumScandium Gallium Garnet (Er,Cr:YSGG),Noedymium: Yttrium Aluminum Perovskite(Nd:YAP), diode ve argon gibi farkl› dalga boy-lar›na sahip çok say›da lazer sistemleri gelifltiril-mifltir.1-5 Bunlar›n aras›nda CO2 ve Nd:YAG, a¤›z içi

yumuflak dokularda yap›lan ifllemlerde en s›k kul-lan›lan lazerler olmufltur. Özellikle CO2 lazer, 1976

y›l›nda FDA’den güvenilirlik onay› ald›ktan sonraa¤›z içi dokular› da kapsayan yumuflak doku cerra-hisinde s›kça uygulan›r olmufltur.1-6

CO2 lazer çal›flma prensibinde, lazer tüpünde bulu-nan azot atomlar› oluflan enerjiyi CO2 moleküllerinetransfer ederler ve yüklenen CO2 atomlar› 10.6 µm(10600 nm) dalga boyunda fotonlar salar. Dokuyauyguland›¤›nda hücre içinde ani ›s›nmaya ve hücre-sel parçalanmaya yol açar. Bu ise uyguland›¤›ortamda buhar ve hücre art›¤› oluflumuna sebepolur. Bu partiküller lazer ›fl›¤› etkisinde karbonize bir

tabaka olufltururlar. Bu tabaka oluflumuna daha çok,devaml› mod kullan›ld›¤›nda rastlanmaktad›r. E¤erbu tabaka ortamdan uzaklaflt›r›lmaz ise doku›s›s›nda ani art›fla sebep olur ve 1500–2000°C’yevaran bu ›s› art›fl› termal yaralanmaya sebep ola-bilir.6-8

CO2 lazer ›fl›nlar› k›z›lötesi dalga boyuna sahip old-uklar› için görünmezler. CO2 lazer emisyon dalgaboyu, su taraf›ndan kolayca emilmektedir. Yumuflakdokular›n %75-%90’› su oldu¤u için, a¤›z içi doku-lara uyguland›¤›nda enerjinin %98’i ›s›ya dönüflürve doku taraf›ndan emilir. Enerjinin %90’› dokununilk 100µm’sinde emilim gösterdi¤inden penetrasyonderinli¤i oldukça azd›r (0.2-0.3 mm). Dolay›s›ylaa¤›z içi yumuflak doku uygulamalar›nda enerjiyo¤unlu¤u maksimum iken, saç›lma ve penetrasyonderinli¤i ise minimumdur. Bundan dolay› da CO2

lazer insizyonu yap›lan bölgedeki buharlaflan dok-uyu oldukça s›¤ bir koagulasyon nekroz alan›çevreler.5,6,9 CO2 lazerin bu özelli¤i, kontrollü kul-lan›m olana¤› sa¤lamakta ve uygun ayarlarda kul-lan›ld›¤›nda yumuflak dokular›n alt›ndaki periost vekemi¤e zarar vermemektedir.5,6,9

Lazer uygulanan dokunun optik özelli¤i (pigmenta-syon, su içeri¤i ve mineral içeri¤i) lazer ›fl›nlar›n›nemilimi etkileyen önemli bir faktördür. Lazer ›fl›n›hedef dokuya ulaflt›¤›nda burada yans›ma, emilim,iletim ve saç›lma meydana gelebilir. Yans›ma(reflection) ›fl›n›n dokuya çarpt›ktan sonra yüzeydenyans›mas›n›, emilim (absorbsiyon) ›fl›n›n dokular tar-af›ndan so¤urulmas›n›, iletim (transmisyon) ›fl›n›ndokuda derinlere tafl›nmas›n› ve saç›lma (scattering)›fl›n›n geri kalan k›sm›n›n herhangi bir etki olufltur-madan dokuda saç›lmas›n› ifade eder. Bunlara ekolarak vaskülarite ve dokunun inflamasyon dereceside doku ile lazer aras›ndaki etkileflimde rol oynar.4 -6

CO2 Lazerin avantajlar›:Lazerlerin pahal› teknolojik cihazlar oldu¤u bilinenbir gerçektir. Maliyet dezavantaj› göz ard› edilebil-irse; bistüri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda CO2 lazerin oper-asyon s›ras›nda ve sonras›nda sa¤lad›¤› önemliavantajlar› vard›r:

57

Karbondioksit Lazerin A¤›ziçi Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

1. Daha az anestezi gerektirir,11,12

2. Koagulasyon etkisi vard›r,5,6,8-11

3. Kuru ve görülmesi rahat bir operasyon alan›yarat›r,5,6,8-11

4. Doku yüzeyinde sterilizasyon sa¤lar,6,10,11

5. Bakteriyemi riski düflüktür,5,6,11

6. ‹fllem süresi k›sad›r,5,6,11

7. Dikifl gerektirmez,8. Hasta tolerans› yüksektir,9. Operasyon sonras›nda daha düflük a¤r› yar-

at›r,5,6,11

10. Daha h›zl› iyileflme sa¤lar (dalga boyu ve ener-ji yo¤unlu¤una ba¤l› olarak de¤iflir). Araflt›rmasonuçlar› lazerle oluflturulan yaralar›n iyileflmes-inin bafllarda daha yavafl, 14 günün sonundaeflit ya da bistüri ile benzer seviyede oldu¤unudesteklemektedir.5,6,11

11. Ödem ve skar oluflumuna daha az rastlan›r(s›n›rl› say›da araflt›rma vard›r).5,6,11

CO2 Lazerin a¤›z içinde kullan›m›:

Lazer insizyonunun derinli¤i, gücüne ve ifllem süre-sine ba¤l›d›r. A¤›z içi yumuflak dokular›n CO2 lazer

ile yap›lan cerrahi ifllemlerinde genellikle pulse (kes-ikli, aral›kl›), super-pulse (h›zland›r›lm›fl kesikli,aral›kl›), single (tek at›fl) veya continuous (sürekli)mod ayar› ile 5-25 watt gücü kullan›lmaktad›r.Özellikle super-pulse modu, birbirine çok yak›nzaman aral›klar›yla tekrarlayan at›fllar sa¤lar, busayede at›fllar aras›nda dokunun so¤uyabilmesi içingerekli zaman kazan›lm›fl olur. Dokunun buhar-laflt›r›larak uzaklaflt›r›lmas› için yüksek güç gerekirk-en, hemostaz ve fotokoagulasyon için daha düflükenerji seviyesi yeterli olmaktad›r.5,6,10,11

CO2 lazer a¤›z içi yumuflak dokularda, odaklanm›fl

veya odaklanmam›fl flekilde kullan›labilir.Odaklanm›fl olarak insizyon amac›yla, odaklan-mam›fl flekilde ise frenektomi, inflamatuar papillerhiperplazi gibi durumlar›n tedavisinde dokular›nbuharlaflt›r›lmas› amac›yla kullan›labilir.25 Dokuyatemass›z çal›flmas›n›n en büyük avantaj› ulafl›lmas›güç bölgelerde çal›flma kolayl›¤› sa¤lamas›d›r.

CO2 lazerin a¤›z içi yumuflak dokulardaki kullan›m

alanlar›; • Frenektomi (Resim 1): Bistüri tekni¤inden daha

kolay, daha k›sa ve daha az travmatiktir. Özel-likle iyileflme döneminde dikifl olmay›fl› hastalar›nfonksiyonel ve estetik aç›dan daha iyi bir post-operatif dönem geçirmesini sa¤lar.13,14 Ayr›cafrenektomide kullan›lan lazer tekni¤inin dahadüflük post-operatif a¤r› oluflturdu¤u Haytaç vearkadafllar›n›n yapt›¤› klinik çal›flmada gösteril-mifltir.11

• Gingivektomi ve gingivoplasti: ‹nflamatuar, ilacaba¤l› (Resim 2) ve herediter kaynakl› gingivalbüyümeler ile pyojenik granuloman›n (Resim 3)tedavisinde s›kl›kla kullan›lmaktad›r1 0 , 1 2 , 1 5 , 1 6.Koagulatif özelli¤i sayesinde ifllemin daha rahatyap›lmas›n› sa¤lamakta ve ifllem sonras› kanamariskini en aza indirgemektedir. Roed- Petersen’›nfenitoin kullan›m›na ba¤l› difleti büyümesi olan

Resim 1: Üst çene labial frenilumun operasyonöncesindeki a¤›z içi görüntüsü (A). CO2 lazer iledüzeltilen frenilum bölgesinin 4 hafta sonrakia¤›z içi görüntüsü (B).

58

Üstün Y., Özçelik O. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

15 hastada yapt›¤› araflt›rmada hastalar›n ifllemsonras› analjezik kullanmad›¤› ve iyileflmeninsorunsuzca tamamland›¤› rapor edilmifltir.12

• Difleti pigmentasyonlar›n›n tedavisinde (Resim 4):Difletinde rastlanan hiperpigmentasyon, epitelinbazal ve supra-bazal tabakas›nda biriken mela-nositler taraf›ndan depolanan melaninlerdenkaynaklanmaktad›r ve uzaklaflt›r›lmalar› için laz-erin yeterli etki derinli¤ini sa¤layabilmesi gere-kir.6,9,10 Genellikle estetik nedenlerden ötürü uzak-laflt›r›lmas› tercih edilir. Literatürde lazerle ger-çeklefltirilen depigmentasyona yönelik çok say›davaka raporlar› ve çal›flmalar mevcuttur. Buaraflt›rmalar›n sonuçlar›, CO2 lazerin pigmenta-

syon uzaklaflt›r›lmas›nda güvenli ve etkin özellik-te alternatif bir yöntem oldu¤u yönündedir.10,17-19

• Periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granulas-yon dokular›n›n uzaklaflt›r›lmas›: Flep cerrahisin-den sonra epitelin, flebin iç yüzeyine do¤ru gel-iflimini önleyerek, uzun ba¤lant› epiteli oluflumu

Resim 2: Siklosporin kullan›m›na ba¤l› ortayaç›kan difleti büyümesinin a¤›z içi görüntüsü (A).Gingivektomi ve CO2 lazer kullan›larakuzaklaflt›r›lan difleti büyümesinin operasyondan 1 aysonraki görüntüsü (B).

Resim 3: Uyumsuz köprü restorasyonuna ba¤l›geliflen pyojenik granuloman›n operasyon öncesia¤›z içi görüntüsü (A). Lezyonun CO2 lazer ile uza-klaflt›r›ld›ktan 3 hafta sonraki a¤›z içi görüntüsü (B).

Resim 4: Alt ve üst çene ön bölgeler aras›ndakihiperpigmente alanlar›n operasyon öncesi a¤›z içigörüntüsü (A). Pigmente alanlar CO2 lazer ile uza-klaflt›r›ld›ktan 3 hafta sonraki a¤›z içi görüntü (B).

59

Karbondioksit Lazerin A¤›ziçi Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

engellemek amac›yla uygulanmaktad›r.2 0 - 2 2

Köpeklerde yap›lan bir çal›flmada membran velazer birlikte uygulanm›fl ve sadece membran iletedavi edilen grupla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Sonuçta,lazer grubunda yeni kemik, yeni sement ve yenikonnektif doku oluflumunun daha iyi oldu¤u gör-ülmüfltür.21 Bu konuda yap›lan insan çal›flmalar›,vaka raporlar› ve hayvan çal›flmalar› lazer de-epitelizasyon tekni¤inin yara iyileflmesine olumluetkileri oldu¤u yönündedir. Baflka bir gruparaflt›rmac› da, flep cerrahisi s›ras›nda cep epite-linin inverse bevel insizyonla ve lazer ile uzak-laflt›r›lmas›ndaki etkinli¤i karfl›laflt›rm›fllard›r. Buaraflt›rmalar›n sonuçlar› sulkuler epitelin lazer iledaha etkili uzaklaflt›r›ld›¤›n› ve yara iyileflmesis›ras›nda difleti flebinin beslenmesinin daha azzarar gördü¤ünü göstermifltir.20-22

• ‹nsizyonal ve eksizyonal biyopsi al›m›nda: CO2

lazer insizyonel ve eksizyonel biyopside etkinolarak kullan›labilir. Bu amaçla 4-6 W güçte,odaklanm›fl olarak uygulanabilir. Yara yüzeyin-de hemostaz meydana gelir ve ço¤unlukla dikifleihtiyaç duyulmaz. ‹yileflme sekonder yara iyil-eflmesi fleklindedir. Özellikle oral hemanjiyomagibi kanamal› lezyonlar›n eksizyonunda avantajsa¤lamaktad›r.23,24 Çevre doku hasar› minimumoldu¤undan histolojik incelemeye gönderilenörneklerde inceleme sonuçlar›n› etkileyecek dokude¤ifliklikleri çok az olmaktad›r, ancak biyopsininlazer ile yap›lm›fl oldu¤u mutlaka patolojik incel-emeyi yapacak hekime bildirilmelidir.

• Beyaz lezyonlarda: Liken planus (Resim 5), erozivliken planus, benign müköz membran pemfigoidi,sublingual keratoz ve çeflitli hiperkeratotik büyü-meler gibi vezikülobüllöz veya premalign oluflum-lar karbondioksit lazerle uzaklaflt›r›labilir. Bu tiplezyonlar›n tedavisinde “lazer peel” yöntemi kul-lan›l›r. Lazer 3-4 W güçte, odaklanmam›fl biçimdedokuya uygulan›r. Doku bir süre sonra beyazlafl›r,alttaki ba¤ dokusundan ayr›l›r ve büller meydanagelir. Daha sonra lezyon bir presel yard›m›yla soy-ulur. A盤a ç›kan doku gerekli derinli¤e kadarbuharlaflt›r›labilir. Bu flekilde tedavi edilen likenplanusun tekrarlamas› nadir de olsa böyle birolas›l›¤›n varl›¤› hastaya bildirilmelidir.2 5 - 2 9

• Aftöz ülser varl›¤›nda: Aftlar›n a¤r›l› semptom-lar› lazerle ortadan kald›r›labilir. Bu ifllem aneste-zisiz veya topikal anesteziyle yap›labilir. 1-2 Wgüçle ve odaklanmam›fl flekilde kullan›l›r. Lezyon,hasta hafif bir rahats›zl›k ya da ›s›nma hissedenekadar ›fl›nlan›r. Sonra merkezden çevreye do¤rudairesel bir hareketle eritemli halenin d›fl›nakadar uygulamaya devam edilir.25

• Herpetik lezyon varl›¤›nda: Herpetik lezyonlar›nsemptomatik tedavisinde CO2 lazer etkili bir biç-imde kullan›labilir. Etkisi çok çabuk görülür velezyonun iyileflmesi kolaylafl›r. Ancak buharlaflandoku ile canl› virüsün yay›lmas›n› kolaylaflt›rabil-ece¤i için uygun filtreli aspiratörler ve maskelerkullan›lmal›d›r25.

• Koagulasyonda: Kanama riski olan ifllemlerdeodaklanmam›fl, 3-4 W gücündeki lazerin böl-geye uygulanmas›yla kanama kontrolüsa¤lan›r.5,6,11

• ‹mplant üstünün aç›lmas›nda: ‹mplantlar›n ikinciaflama cerrahisi karbondioksit lazerle gerçek-lefltirilebilir. Bu amaçla lazer uygulamas› odak-lanmam›fl flekilde, 3-6 W güçte, dairesel birhareketle gerçeklefltirilir. ‹mplant›n üzerini örtenyumuflak doku iyileflme bafll›¤› a盤a ç›kanakadar ›fl›nlan›r. Flep ve suturasyona gerek duyul-mad›¤› gibi postoperatif hassasiyet de mini-maldir25.

• Preprotetik cerrahi uygulamalar: Lazer uygulam-as›nda kanama meydana gelmedi¤inden ve dik-

Resim 5: Yanak mukozas›ndaki lichen planus lezy-onuna CO2 lazer uygulamas›n› takiben a¤›z içigörüntü.

60

Üstün Y., Özçelik O. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

ifle ihtiyaç duyulmad›¤›ndan; epulis, inflamatuarpapiller hiperplazi (Resim 6) eksizyonu ve vestib-

uloplasti (Resim 7) uygulamalar›nda CO2 lazerkonvansiyonel yöntemlere göre baz› avantajlarsa¤lamaktad›r. Ayr›ca bistüri ucunun eriflemedi¤ie¤imli alanlarda çal›flma kolayl›¤› sa¤lar25.

• A¤›z içi yumuflak dokuya ait benign (Resim 8)veya malign yada travmaya ba¤l› (Resim 9) hip-

erplastik lezyonlar›n uzaklaflt›r›lmas›nda:30-33Renedo ve ark. Taraf›ndan yap›lan bir çal›flma-da, a¤›z içi epidermoid karsinoman›n tedavisin-de CO2 lazer kullan›lm›fl ve sonuçta daha düflükpost-operatif a¤r› ve skar oluflumu rapor edil-mifltir.33

CO2 lazer kullan›m›nda dikkat edilmesi gereken-

ler:Lazerlerin kullan›m›, sa¤lad›¤› pek çok avan-taj›n›n yan›nda baz› önlemlerin al›nmas›n› gerek-

Resim 6: Protez kullan›m›na ba¤l› görülen infla-matuar papiller hiperplazinin operasyon öncesigörüntüsü (A). CO2 lazer ile düzeltilen damakmukozas›n›n operasyondan 4 hafta sonraki görün-tüsü (B).

Resim 9: Ortodontik tel irritasyonuna ba¤l› olarakdudak mukozas›nda görülen büyümenin (A) CO2lazer ile uzaklaflt›r›lmas› (B).

Resim 7: Alt ön bölgede yetersiz yap›fl›k difletigeniflli¤i ile karakterli, s›¤ vestibüler sulkusa CO2lazer uygulamas›n› takiben a¤›z içi görüntü.

Resim 8: Üst çene damak bölgesindeki pleomor-fik adenoman›n eksizyonu.

61

Karbondioksit Lazerin A¤›ziçi Kullan›m› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

tirir. Lazer uygulamas› s›ras›nda ›fl›n, metal veparlak yüzeylerden yans›yarak göz yaralan-mas›na sebep olabilir. Dolay›s›yla tedavi yapanhekimin, yard›mc› personelin ve hastan›n gözleriuygun koruyucu gözlükler kullan›larak korun-mal›d›r. Ayr›ca lazerin uygulanmas› s›ras›ndahedef bölgenin d›fl›ndaki tüm komflu bölgeler denemli gazl› bezler ile kapat›lmak suretiyle korun-mal›d›r. Özellikle difle yak›n bölgelerde çal›fl›rkendifleti ile difl aras›na mat yüzeyli bariyer yerlefltir-ilmelidir. CO2 lazer ›fl›nlar› k›z›lötesi dalga boyu-

na sahip olduklar› için görünmezler ve dokuyatemas ettirilmeden kullan›ld›¤› için, komflu bölgel-ere zarar verme ihtimali oldukça yüksektir. Bunedenle k›rm›z› helyum:neon (He:Ne) hedef ›fl›¤›ile birlikte kullan›lmas› önerilebilir. Bütün bunlaraek olarak lazer tekni¤i kullan›lan kliniklerde,e¤itimli bir ekibe ihtiyaç vard›r5,6,10,11.

Sonuç:Modern difl hekimli¤inde teknolojinin son olanaklar›kullan›lmaktad›r. Art›k günümüzde pek çok dentalifllem yo¤un teknoloji içeren yüksek maliyetliyat›r›mlar gerektirmektedir. Hastalar›n beklentilerinien üst düzeyde karfl›lamak tüm difl hekimlerinintemel hedefidir. Özellikle a¤›z içerisinde yumuflakdokulara yönelik gerçeklefltirilecek ifllemlerde kar-bondioksit lazerlerin genifl kullan›m olanaklar› vekonvansiyonel yöntemlerle k›yasland›¤›ndasa¤lad›¤› pek çok avantaj› mevcuttur. Günümüzekonomik flartlar›nda halen oldukça yüksek maliyetile sat›fla sunulabilen karbon dioksit lazer ciha-zlar›n›n, yak›n bir gelecekte daha uygun koflullarlasat›fla sunulmas› durumunda; difl hekimleri özellikleoral cerrahi ifllemlerde hastalar›na daha yüksek kali-tede tedavi hizmeti sunabileceklerdir.

Kaynaklar:1. Cobb CM. Lasers in periodontics: a review of the litera-

ture. J Periodontol. 77: 545-564, 2006. 2. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby.

Nature.187: 493-494, 1960.

3. Pick RM, Colvard MD. Current Status of Lasers in SoftTissue Dental Surgery. J Periodontol. 64: 589-602, 1993.

4. Midda M, Renton-Harper P. Lasers in dentistry. Br Dent J.170: 343-346, 1991.

5. Position Paper of American Academy of Periodontology.Lasers in Periodontics. J Periodontol 67: 826-830, 1996.

6. Position paper of American Academy of Periodontology.Lasers in periodontics. J Periodontol. 73:1231-1239,2002.

7. Pick RM, Pogrel MA, Loh HS. Clinical applications of theCO2 laser. In: Miserendino LJ, Pick RM, eds. Lasers in den-

tistry. Chicago: Quintessence; 1995:145-160.8. Pick RM. Lasers in soft tissue dental surgery, laser surgery:

Advanced characterization, therapeutics, and systems II,progress in biomedical optics SPIE 1990;1200:416-419.

9. Barak S, Kaplan I, Rosenblum I. The use of the CO2 laser

in oral and maxillofacial surgery. J Clin Laser Med Surg.8: 69-70, 1990.

10. Esen E, Haytac MC, Öz A, Erdogan Ö, Karsli ED. Gingivalmelanin pigmentation and its treatment with the CO2 laser.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.98:522-527, 2004.

11. Haytac MC., Ozcelik O. Evaluat›on of Pat›ent Perceptionsafter frenectomy operations: A Comparison of Carbondioxide laser and scalpel technique. J Periodontol. 77:1815-1819, 2006.

12. Roed-Petersen B. The potential use of CO2-laser gingivec-tomy for phenytoin-induced gingival hyperplasia in men-tally retarded patients. J Clin Periodontol. 20:729-731,1993.

13. Fiorotti RC, Bertolini MM, Nicola JH, Nicola EM Early lin-gual frenectomy assisted by CO2 laser helps prevention

and treatment of functional alterations caused by ankylo-glossia. Int J Orofacial Myology 30: 64-71, 2004.

14. Bullock N Jr. The use of the CO2 laser for lingual frenecto-

my and excisional biopsy.Compend Contin Educ Dent. 16:1118-1123, 1995.

15. Pick RM, Pecaro BC, Silberman CJ. The laser gingivectomy.The use of the CO2 laser for the removal of phenytoin

hyperplasia. J Periodontol. 56:492-496, 1985.16. Barak S, Kaplan I. The CO2 laser in the excision of gingi-

val hyperplasia caused by nifedipine. J Clin Periodontol.15:633-635, 1988.

17. Ünsal E, Paksoy C, Soykan E, Elhan AH, fiahin M. Oralmelanin pigmentation related to smoking in a Turkish pop-ulation. Community Dent Oral Epidemiol.29:272-277,2001.

18. Özbayrak S, Dumlu A, Ercalik-Yalcinkaya S. Treatment ofmelanin-pigmented gingiva and oral mucosa by CO2laser. Oral Surg Oral Med Oral Path. 90:14-15, 2000.

62

Üstün Y., Özçelik O. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 55-62

19. Nakamura Y, Hossain M, Hirayama K, Matsumoto K. Aclinical study on the removal of gingival melanin pigmen-tation with the CO2 laser. Lasers Surg Med. 25:140-147,1999.

20. Rossmann JA, Israel M. Laser de-epithelialization forenhanced guided tissue regeneration. A paradigmshift? Dent Clin North Am. 44: 793-809, 2000.

21. Crespi R, Covani U, Margarone JE, Andreana S.Periodontal tissue regeneration in beagle dogs after lasertherapy. Lasers Surg Med. 21:395-402, 1997.

22. Israel M, Rossmann JA, Froum SJ. Use of the carbon diox-ide laser in retarding epithelial migration: a pilot histolog-ical human study utilizing case reports. J Periodontol.66:197-204, 1995.

23. Bullock N Jr. The use of the CO2 laser for lingual frenecto-my and excisional biopsy. Compend Contin Educ Dent.16:1118-1123.,1995.

24. Bornstein MM, Winzap-Kalin C, Cochran DL, Buser D. TheCO2 laser for excisional biopsies of oral lesions: a caseseriesstudy. Int J Periodontics Restorative Dent. 25: 221-229, 2005.

25. Pick RM, Pogrel A, Loh HS. Clinical applications of theCO2 laser: Miserendino LJ, Pick RM. Lasers in Dentistry.Illinois: Quinttessence Publishing Co. 1995, 145-160.

26. White JM, Chaudhry SI, Kudler JJ, Sekandari N, SchoelchML, Silverman S Jr.Nd:YAG and CO2 laser therapy of oralmucosal lesions. J Clin Laser Med Surg. 16: 299-304,1998.

27. Coleton S. Laser treatment of atypical oral pigmentation. Acase report. N Y State Dent J. 72:22-23, 2006.

28. Chandu A, Smith AC. The use of CO2 laser in the treat-ment of oral white patches: outcomes and factors affectingrecurrence. Int J Oral Maxillofac Surg. 34:396-400, 2005.

29. Cantarelli Morosolli AR, Schubert MM, Niccoli-Filho W.Surgical treatment of erythroleukoplakia in lower lip withcarbon dioxide laser radiation. Lasers Med Sci. 21:181-184, 2006.

30. Guerry TL, Silverman S, Dedo HH. Carbon dioxide laserresection of superficial oral carcinoma: indications, tech-nique and results. Ann Otolaryngol Rhinol Laryngol.95:547-555, 1986.

31. Luomanen M. Experience with a carbon dioxide laser forremoval of benign oral soft-tissue lesions. Proc Finn DentSoc.88: 49-55, 1992.

32. Horch HH, Gerlach KL, Schaefer HE. CO2 laser surgery oforal premalignant lesions.Int J Oral Maxillofac Surg. 15:19-24,1986.

33. Villarreal Renedo PM, Monje Gil F, Junquera Gutierrez

LM, De Vicente Rodriguez JC,, Morillo Sanchez AJ.

Treatment of oral and oropharyngeal epidermoid carcino-

mas by means of CO2 laser. Med Oral. 9: 172-175,

2004.

Yaz›flma Adresi:Yrd.Doç.Dr. Yakup ÜSTÜN

Adres: Çukurova Üniversitesi Difl Hekimli¤i FakültesiA¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›01330 Balcal› – Yüre¤ir / ADANATel : 0 322 338 63 54Faks : 0 322 338 73 31E-posta : yustun@cu.edu.tr

63

Maksillofasiyal Protezlerin Yap›m›nda Kullan›lanMateryallerdeki Geliflmeler

Improvements of Materials Used in Maxillofacial Prostheses

* Araflt›rma Görevlisi, Gazi Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›

Bilge Turhan Bal*, Emre Öztürk*, Seçil Karakoca*

Özet

Maksillofasiyal protezler, konjenital defor-miteler, kazalar ya da kanser cerrahilerisonucunda kaybedilen ya da defektli kalanyüz dokular›n›n restorasyonunda sony›llarda s›kl›kla kullan›lmaya bafllam›flt›r.Yüz protezleri ilk olarak tahta, reçine, mumve metalden yap›lm›flt›r. Modernmateryaller ise, vinil plastikler, poli-metilmetakrilat, poliüretanlar, latex ve silikonpolimerleri içermektedir. ‹lk olarakBarnhart taraf›ndan 1960’lardakullan›lmaya bafllayan silikon elastomerler,kimyasal tepkimeye girmemeleri, güçlü,dayan›kl› olmalar› ve maniplasyonlar›n›nkolay olmas› nedeniyle günümüze kadaren çok kullan›lan maksillofasiyal protezmateryali olmufltur.

Abstract

Maxillofacial prostheses are widely usedfor the restoration of missing or defectivefacial tissues resulting from cancer surgery,accident or congenital deformities in recentyears. Earliest forms of facial prostheseswere constructed of wood, ivory, waxesand metals. Modern materials for externalprostheses include vinyl plastisols,poly(methyl methacrylate), polyurethanes,latex and silicone polymers. Silicone elas-tomers were first used for maxillofacialprostheses by Barnhart in 1960 and sincethen have became the materials of choicebecause of their chemical inertness,strength, durability, and ease of manupla-tion.

Anahtar Kelimeler: Maksillofasiyal protetikmateryaller, silikon elastomerler

Key Words: Maxillofacial prosthetic materials, sil-icone elastomers

64

Bal T. B., Öztürk E., Karakoca S. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 63-68

Girifl:Maksillofasiyal protezler, maksillofasiyal bölgelerde,kanser cerrahisi sonras›nda, kaza sonucunda veyakonjenital olarak meydana gelen doku ve organkay›plar›n› yerine koymak amac›yla yap›lan restor-a s y o n l a r d › r .1 - 3 Fasiyal protezler bunlar›n a¤›zd›fl›nda uygulanan bölümünü oluflturmaktad›r.Burun, kulak, göz, orbita ya da bafl ve boyun bölge-sindeki her hangi bir kay›p, bu bölgeye yap›lacakbir protezle tamamlanabilir. Maksillofasiyal prote-zlerin yap›m› zordur ve bu protezlerin 6 aydan bir-kaç y›la kadar olan k›sa ömürleri vard›r.1

Kazan›lm›fl veya konjenital deformitelerin restorasy-onunda pek çok materyal kullan›lmaktad›r. Yüz prot-ezlerinin yap›m› eski m›s›r ve Çin’e kadar uzan›r. ‹lkepitezlerin yap›m›nda a¤aç, mum, reçine, k›l vbmaddeler kullan›lm›flt›r.4 1500’lü y›llarda gümüfltenburun, göz, kulak protezleri yap›lm›flt›r. 1819 ve1898 y›llar› aras›nda alt›n ve porselen kullan›lm›fl,19yy’›n sonlar›ndan itibaren yüz protezlerininyap›m›nda plastikler kullan›lmaya bafllanm›flt›r.1913 y›l›nda jelatin ve gliserin kar›fl›m› bir maddeile yumuflak yüz protezi yap›m›na geçilmifltir.1942’lerde metilmetakrilat resinlerle epitez çal›flma-lar› yap›lm›fl4,5 ve 1960 y›l›nda Barnhart maksillofas-iyal protezlerin yap›m›nda silikon elastomerleri kul-lanm›flt›r.6 Bu materyaller, biyouyumluluk, sertlik,dayan›kl›l›k, maniplasyon, fabrikasyon, temizlemeve do¤al görünüm sa¤lama gibi baz› özellikleresahip olmal›d›r.7-10

Maksillofasiyal protezlerin yap›m›nda kullan›lanmateryallerin s›n›fland›r›lmas›;1

1. Polimetilmetakrilatlar2. Plastisite ajan ilaveli polivinilklorit3. Poliüretanlar4. Silikon esasl› elastomerlera. Oda ›s›s›nda vulkanize olan silikonlar (RTV)b. Is›yla vulkanize olan silikonlar (HTV)

Polimetilmetakrilatlar‹kinci dünya savafl›ndan sonra göz proteziyap›m›nda akrilik rezinler kullan›lmaya bafllanm›flve günümüzde bu protezler geçici göz protezleri

olarak halen kullan›lmaktad›r.11 Polimetilmetakrilattransparant bir reçinedir. Ultraviyole ›fl›nlar›ndanetkilenmez.2 Do¤ru bir flekilde pigmente edildi¤indebu protezler do¤al görünüm sergileyebilirler.1 Enbüyük dezavantajlar› akrili¤in, sert ve a¤›r olmas› veyüzde bir hareket oldu¤unda akrili¤in esnememesi-dir.1

Plastisite ajan ilaveli polivinilkloritPolivinilkloritler yeni materyallerin daha üstün özel-likleri olmas›ndan dolay› bugün art›k kullan›lmamak-tad›r. Bunlar sert yap›ya sahip materyallerdir.Maksillofasiyal uygulamalar için, oda ›s›s›nda elas-tomer oluflturmak için içerisine Plastisite ajan ilaveedilmifltir. Plastisite ajan ilaveli polivinilklorit 150°Cifllem görür ve s›kl›kla metal kal›plar kullan›l›r.1

Poliüretanlar1976’da Golberg poliüretan elastomeri yüz prote-zleri yap›m›nda kullan›ma sokmufltur. 1978’de JBGonzales Epithan-III’ü yüz protezi yap›m›nda kul-lanm›flt›r. Bu maddelerin kullan›mlar› yayg›nd›rancak yap›mlar› çok zordur.4,5 Poliüretan›n oluflumu,bafllat›c› varl›¤›nda polyol’a diisosiyanat›n direktolarak eklenmesi sonucudur. Isophoron poliüretanda maksillofasiyal materyali olarak kullan›labilmek-tedir. Reaksiyon kuru bir atmosferde olmal›d›r aksitakdirde karbondioksit oluflacak ve bu da pöröz birelastomerin oluflumuna yol açacakt›r. Diisosiyanatçok toksiktir ve çok dikkatli çal›flmay› gerektirir.100°C ifllem görür ve alç› kal›plar kullan›labilir.1

Silikon esasl› elastomerlerMaksillofasiyal protetik materyaller içinde bugün enpopüler olan› silikonlard›r.12 Silikonlar vulkanizasy-onlar›n› tamamlamalar› aç›s›ndan ikiye ayr›l›rlar.2

a.Oda ›s›s›nda vulkanize olan silikonlarRoom temprerature vulkanizing silicone(RTV)Oda ›s›s›nda vulkanize olan silikonlar, fiziksel özel-liklerinin iyi olmas› ayn› zamanda kullan›mlar›n›n

65

Maksillofasiyal Protezlerin Yap›m›nda Kullan›lan Materyaller Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 63-68

kolay ve zaman al›c› olmamas›ndan dolay› çok ter-cih edilen materyallerdir.1,12,13 Yüz protezi yap›m›ndakullan›lan RTV silikonlar transparant veya opaközellikleriyle farkl›l›k gösterirler. Piyasada Silastik399 (Dow Corning Corp., Midland), Cosmesil(Principality Medical, Newport, UK), Episil(Dreve/Dentamid) gibi isimler alt›nda bulunurlar.5,13

Sertleflme mekanizmas›na göre ilave ve kondansetip olmak üzere 2 farkl› RTV silikon bulunmaktad›r.‹lave tip olanlarda sertleflme ifllemi s›ras›nda çok azyan ürün oluflur ya da hiç oluflmaz. Elastomer platinkatalizör ile 9 ya da 10’a 1 oranda kar›flt›r›l›r.Yüzey yap›flkanl›¤›ndan kaç›nmak ve zaman kazan-mak için ilave tip silikonlar, yükseltilmifl s›cakl›klardada sertlefltirilebilir (65-85°C), bu nedenle bu silikon-lar düflük ›s›da vulkanize (Low TemperatureVullanizing Silicone-LTV) fleklinde de adland›r›la-bilirler.14

b.Yüksek Is›yla vulkanize olan silikonlarHigh temprerature vulkanizing silicone(HTV)Bu gruptaki silikonlar›n vulkanizasyonlar› ›s› vebas›nç ile gerçeklefltirilir. Piyasada MDX 4-4514,MDX 4-4515, MDX 4-4516 (Dow Corning Corp.,Midland), Mollomed (Regneri GmbH), Cosmesil,Multisil (Bredent, Senden, Germany) gibi isimleralt›nda bulunurlar.4 HTV silikonlar dayan›kl›l›k vetranslusens özellikleri yönünden RTV silikonlardandaha üstündürler. Yap›mlar› oldukça zaman al›c›d›r.

Vulkanizasyondan önce yar› kat›d›rlar. Kal›plan-malar› bas›nç alt›nda olur, ifllem ›s›s› 220°C’dir vemetal kal›plar kullan›l›r. Y›rt›lmaya dayan›kl›, esnek,doku uyumu iyi olan materyallerdir. Bu materyaller-in ifllenmelerinin ve pigmentlendirilmelerinin zorolmas›na ra¤men, uygulamadan sonra mükemmelsonuçlar al›nabilir.1,2

Günümüze kadar polivinilklorit, sert veya plastisizeakrilik reçineler, lateks lastik, poliüretan, silfenilenelastomerleri, klorine polietilen gibi pek çok mal-zeme maksillofasiyal protezlerin yap›m›nda kul-lan›lm›flt›r.7 Bu materyallerle k›yasland›¤›nda bugünart›k en çok tercih edilen materyallerin silikonlaroldu¤u görülmektedir. ‹deal bir yüz protezi matery-ali, fiziksel, kimyasal, mekanik ve mikrobiyolojiközellikleri yönünden iyi olmal›, biyouyumlu olmal›,irritasyona neden olmamal› ve karsinojen olma-mal›d›r.7,10 Tablo 1’de maksillofasiyal protezlerinyap›m›nda kullan›lan materyallerin statik ve dinamiközellikleri gösterilmifltir.1

RTV silikonlar kullan›m kolayl›klar›ndan dolay› çoktercih edilmelerine ra¤men, bilimsel araflt›rmalar,RTV silikonlardan daha dayan›kl›, sert ve kat› olan›s›yla vulkanize olan silikonlar›n üstün özellikler gös-terdi¤ini belirtmifllerdir. HTV silikonlar›n en büyükdezavantajlar›n›n kullan›m zorlu¤u oldu¤unu vurgu-lam›fllard›r.8,15,16

Maksillofasiyal protezlerin yap›m›nda bugün s›kl›klakullan›lan silikon materyallerinin avantajlar›n›n yan›s›ra dezavantajlar›n›n da oldu¤u bir çok araflt›rma-da belirtilmifltir.17-22 Silikon elastomerlerin, zaman

Tablo 1. Maksillofasiyal materyallerin statik ve dinamik özellikleri

66

Bal T. B., Öztürk E., Karakoca S. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 63-68

içerisinde yap›lar›nda meydana gelen de¤iflikliklerbu materyallerin fiziksel ve mekanik özellikleriniolumsuz yönde etkileyebilir.17 Bu materyaller zamaniçerisinde renk de¤iflikli¤ine u¤rayabilirler. Sonyap›lan çal›flmalar›n maksillofasiyal silikonlar›n renkde¤ifliklikleriyle ilgili oldu¤u dikkat çekmekte-dir.20,22,23,24,25

Mohite ve ark22 yüz protezi kullanan hastalar›n enbüyük problemlerinin, protezlerin zaman içerisinderenk de¤iflikli¤ine u¤ramas›, elastomerlerin statik vedinamik fiziksel özelliklerinin bozulmas›, protezlerintamirinin zor olmas› ve protezlerin çok uzun y›llarkullan›lamamas› oldu¤unu belirtmifllerdir. Haug veark23 3 farkl› silikon elastomeri, 6 farkl› renkle kom-bine ederek örnek haz›rlam›fllar ve örneklere ikifarkl› eskitme ifllemi uygulam›fllard›r. Araflt›rmac›lar,zaman içerisinde eskimeye ba¤l› olarak silikonlar›nfiziksel özelliklerinin de¤iflti¤ini belirtmifllerdir. Hulterström ve ark.20 3 kondanse ve 5 ilave tip sili-kon materyalinin yaflland›rma ifllemi sonucu rengin-de ve opositelerinde meydana gelen de¤ifliklikleriincelemifllerdir. Araflt›rmac›lar uygulad›klar› deneykoflullar›nda silikon elastomerler aras›nda anlaml›derecede renk ve opasite farkl›l›klar› oldu¤unu, kon-danse tip olanlarda opasite artarken, ilave tip polim-erlerde en az renk de¤iflikli¤i oldu¤unu belirtmifller-dir. ‹lave tip polimerlerin kondanse tipe göre dahafazla doldurucu içermesine ra¤men daha düflükopasite gösterdi¤ini, ancak yüksek yo¤unluk-lar›ndan dolay› kondanse tip polimerlerin protezler-in iç renklendirilmesinde daha olumlu sonuçlar vere-bilece¤ini aç›klam›fllard›r. Hanson ve ark.26 maksillofasiyal protezlerin uzunsüre kullan›lamad›¤›n›, protezlerin renk stabilitesininultraviyole ›fl›¤a maruz kalma, hava kirlili¤i, kozme-tikler ve baz› temizleme ajanlar›n›n kullan›m› ilede¤iflebilece¤ini bildirmifllerdir.Beatty ve ark.27 silikon elastomerlerin renk stabilites-ini tespit etmek amac›yla, 5 farkl› ya¤ esasl› boya ileiç boyama ve yo¤unlaflt›r›lm›fl d›fl boyama uygulan-an disk fleklindeki örnekleri ultraviole ›fl›¤a maruzb›rakm›fllard›r. Çal›flmada kontrol grubu olarak ren-klendirilmemifl silikon ve silikon ile kar›flt›r›lmam›fl

boya kullan›lm›flt›r. Çal›flma sonucunda kontrolörnekleri en az renk de¤iflimi gösterirken iç boyamayap›lan örnekler, kadmiyum k›rm›z›s› en fazla olmaküzere çeflitli derecelerde renk de¤iflimi göstermifller-dir. Araflt›rmac›lar yo¤unlaflt›r›lm›fl d›fl boyamayap›lan grupta renk stabilitesinin son derece iyioldu¤unu bildirmifller ve renk stabilitesininartt›r›lmas› için yo¤unlaflt›r›lm›fl d›fl boyamayap›lmas›n› önermifllerdir. Polyzois ve ark.28 boyama yap›lmam›fl 3 farkl› silikonelastomer [Silksin 2000 (DePuy, Healthcare, Leeds,U.K) , Elastosil M 3500 (Wacker/Chemie), Ideal(Orthomax, U.K.)] örnekleri aç›k havada 1 y›l eskit-me ifllemine maruz b›rakm›fllard›r. Bu süre içinde her2 ayda bir renk de¤iflimi kalorometre ile ölçülmüfltür.Araflt›rmac›lar, 1 y›l sonunda, örneklerde gözle gör-ülebilen renk de¤ifliklikleri meydana geldi¤ini ve.Silksin 2000 materyalinin renk stabilitesinin di¤er ikimateryalden daha düflük oldu¤unu belirtmifllerdir.Gary ve ark.29 oda ›s›s›nda polimerize olan bir elas-tomeri, 3 farkl› boya ile renklendirerek farkl› havakoflullar› ve hava kirlili¤ine sahip 2 farkl› flehirde 3ay boyunca aç›k havada bekletmifllerdir.Spektrofotometre ölçümleri sonucunda; radyasyon,›s›, nem ve hava kirlili¤inin farkl› oldu¤u 2 flehirdesilikon elastomerlerin de¤iflik miktarlarda renkde¤iflikli¤i gösterdi¤ini bildirmifllerdir. Aziz T ve ark.30 son y›llarda maksillofasiyal prote-zlerin yap›m›nda s›kl›kla kullan›lan 5 farkl› silikonelastomerinin [Faktor II (Factor II, Lakeside, CA,USA), Nusil (Nusil Technology Corpineteria, CA,USA), Prestij (Prestige Dental, Bradford, UK) (ilavetip), Cosmesil HC, Cosmesil St (kondanse tip)] baz›fiziksel özelliklerini incemifllerdir. Sonuçta Factor II,Cosmesil HC ve Nusil materyalinin y›rt›lma day-an›m›n›n Cosmesil St ve Prestige materyalindenanlaml› derecede yüksek oldu¤unu, Nusil materyali-nin di¤er materyallerden daha yüksek y›rt›lma veuzama dayanc› oldu¤unu ve Cosmesil St veCosmesil HC nin anlaml› derecede sert oldu¤unubelirtmifllerdir. Araflt›rmac›lar Prestige ve CosmesilST nin su emiliminin di¤er materyallere göre dahafazla oldu¤unu da aç›klayarak ticari olarak kul-

67

Maksillofasiyal Protezlerin Yap›m›nda Kullan›lan Materyaller Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 63-68

lan›lan bu silikonlar›n hiç birinin maksillofasiyalprotez materyali olarak ideal özellikler gösterme-di¤ini vurgulam›fllard›r.Polyzois GL ve ark.6 iki oda ›s›s›nda [A-2186 ,Silbione 71556 (Rhane-Povlene Chimie, Saint-FonsCedex, France], ve bir ›s›yla vulkanize olanMollomed silikon materyalinin fiziksel özelliklerinik›yaslam›fl ve ayn› materyallerin sitotoksisiteleriniagar overlay testiyle de¤erlendirmifllerdir.Araflt›rmac›lar, A-2186 materyalinin Mollomed’egöre yüksek y›rt›lma ve uzama dayan›m› göster-di¤ini ve Silbione 71556 silikonunda en zay›fmateryal oldu¤unu belirtmifller ve tüm materyallerinsitotoksisite göstermedi¤ini aç›klam›fllard›r. Wolfaardt ve ark.31 Cosmesil materyalinin biyou-yumlulu¤unun araflt›r›lmas› amac›yla yapt›klar›çal›flmalar›nda pozitif kontrol grubu olarak akrilikrezin, negatif kontrol grubu olarak siyah cerrahi gut-taperka ve referans kontrol grubu olarak Silastic382 materyalini maymunlara implante etmifllerdir.Örnekler, 5 maymunda intraoseoz, subperiosteal,submukazal ve intramusküler bölgelere yerlefltiril-mifltir. araflt›rmac›lar histolojik de¤erlendirme sonu-cunda, Cosmesil materyalinin bir implant materyaliolarak üretilmemesine ra¤men d›fl yüzeylerle oldu¤ugibi iç dokularla da biyouyumlu oldu¤u belirtil-mifllerdir. Polyzois GL ve ark.32 farkl› bir çal›flmalar›nda 3farkl› protez kaide materyali ile (SR 3/60 (Ivoclar),SR 3/60 (Ivoclar) h›zl› ve Triad (Dentsply) 2 farkl›tipte silikon elastomerinin (Cosmesil, ‹deal) ara yüz-eyinde oluflan ba¤lant› dayan›m›n› incelemifllerdir.Çal›flma sonucunda ba¤lant› dayan›m›n›n silikon-lar›n ve protez kaide materyalinin tipine görede¤ifliklik gösterdi¤ini aç›klam›fllard›r. Aralar›ndaetkileflim oldu¤unu ve ba¤lant› dayan›m›n›n0.03’den 0.23 MPa’a kadar s›raland›¤›n› belirt-mifllerdir. Cosmesil kondanse tip silikonun, ‹dealilave tip silikonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 3 farkl› protezkaide materyaliyle her zaman daha yüksek ba¤lant›dayan›m› gösterdi¤ini vurgulam›fllard›r.‹mplant destekli maksillofasiyal protezleryap›lmad›¤›nda, retansiyon protez doku adhesivler-

iyle sa¤lanmaktad›r.18,33 Kiat-amnuay ve ark33 sili-konlar›n ba¤lanma dirençlerinin düflük oldu¤unu,gün içerisinde adesiv uygulamas›ndan 8 saat sonrayap›flma direncinin iyice azald›¤›n›, ancak uygulam-adan 4 saat sonra ikinci bir tabaka adesiv kul-lan›lmas›n›n etkili sonuçlar verebilece¤ini belirt-mifllerdir.Maksillofasiyal silikon elastomerlerin bir di¤er deza-vantaj› ise materyal yüzeyine Candida albicanstutunumudur.21,34

Göre ve ark.34 3 farkl› silikon elastomerin [VST-50(Factor II Inc, Lakeside, Arizona), MDX4-4210,A2000-1] yüzeyinde mantar tutunumunu incelem-ifllerdir. Çal›flmada materyallerden haz›rlanan örnekgruplar›n›n bir k›sm› tükürük ile kaplanm›flt›r.Araflt›rmac›lar, A2000-1 tip silikon materyalindetükürükle kaplama öncesi ve sonras› mantar tutunu-mu aç›s›ndan anlaml› bir fark olmazken, MDX4-4210 ve VST-50 materyallerinde anlaml› derecedeartan tutunum oldu¤unu aç›klam›fllard›r. Nikawa ve ark.21 silikon protetik polimerlerindemantar kolonizasyonunun termal siklus uygulama-lar›ndan sonra ve tükürükle kaplama ifllemlerindensonra anlaml› derecede art›¤›n› belirtmifllerdir.Maksillofasiyal protezlerin yap›m›nda kullan›lanmateryallerle ilgili çal›flmalar incelendi¤inde matery-allerin zaman içinde geliflme gösterdi¤i, ancak bugeliflmelerin ideal bir materyal için yeterli olamad›¤›görülmektedir.

Kaynaklar:1. Craig RG, Powers JM. Restorative dental materials.

Baltimore: Mosby, 2002, 675-679.2. Piskin T, Günay Y. Yüz protezi materyallerindeki geliflmel-

er. Marmara Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Dergisi1:33-35, 1983

3. Sweeney WT, Fischer TE, Castleberry DJ, CowperthwaiteGF. Evaluation of improved maxillofacial prosthetic mate-rials. J Prosthet Dent 27:297-305,1972.

4. Bulbulian AH. Facial Prosthetics. Springfield III: Charles CThomas Pub., 1973, 226.

5. Evlio¤lu G. Yüz protezi yap›m›nda kullan›lan materyaller.Diflhek Derg 24:101-104,1997.

6. Polyzois GL, Hensten-Pettersen A, Kullman A. An assess-ment of the physical properties and biocompatibility of

68

Bal T. B., Öztürk E., Karakoca S. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 63-68

three silicone elastomers. J Prosthet Dent 71:500-504,1994.

7. Polyzois GL, Hensten-Pettersen A, Kullman A. Effects ofRTC-silicone maxillofacial prosthetic elastomers on cell cul-tures. J Prosthet Dent 71:505-10, 1994.

8. Bell WT, Chalian VA, Moore BK. Polydimethyl siloxanematerials in maxillofacial prosthetics: Evaluation and com-parison of physical properties. J Prosthet Dent 54:404-410,1985.

9. Moore DJ, Glaser ZR, Tabacco MJ, Linebaugh MG.Evaluation of polymeric materials for maxillofacial pros-thetics. J Prosthet Dent 38:319-26, 1977.

10. Chalian VA, Phillips RW. Materials in maxillofacial pros-thetics. J Biomed Mater Res 5:349-363, 1974.

11. Cerullo L, McKinstry RE. Ocular Prostheses: McKinstry RE.Fundamentals of facial prosthetics. Arlington; ABIProfessional Pub, 1995, 100-104.

12. Andres CJ, Haug SP, Brown DT, Bernal G. Effects of envi-ronmental factors on maxillofacial elastomers. Part II.Report of survey. J Prosthet Dent 68:519-522, 1992.

13. Polyzois GL. Mechanical properties of 2 new addition –vul-canizing silicone prosthetic elastomers. Int J Prosthodont12:359-362, 1999.

14. Adisman IK, Minsley GE. Maxillofacial prosthetics. ÖwallB, Käyser AF, Carlsson GE. Principles and managementstrategies. London: Mosby-Wolfe, 1996, 216-217.

15. Lewis DH, Castleberry DJ. An assessment of recent advan-ces in external maxillofacial materials. J Prosthet Dent43:426-432, 1980.

16. Lontz JF. State-of-the-art materials used for maxillofacialprosthetic reconstruction. Dent Clin North Am 34:307-325, 1990.

17. Polyzois GL, Tarantili PA, Frangou MJ, Andreopoulos AG.Physical properties of a silicone prosthetic elastomer storedin simulated skin secretions. J Prosthet Dent 83:572-577,2000.

18. Kiat-Amnuay S, Gettleman L, Goldsmith LJ. Effect of multi-adhesive layering on retention of extraoral maxillofacialsilicone prosthesis in vivo. J Prosthet Dent 92:294-298,2004.

19. Andres CJ, Haug SP, Munoz CA, Guillermo Bernal. Effectsof environmental factors on maxillofacial elastomers: PartI-literature review. J Prosthet Dent 68:327-30, 1992.

20. Hulterström AK, Ruyter E. Changes in appearance of sili-cone elastomers for maxillofacial Prostheses as a result ofaging. Int J Prosthodont 12:498-504, 1999.

21. Bulad K, Taylor RL, Verran J, McCord JF. Colonization andpenetration of denture soft lining materials by Candidaalbicans. Dent Materials 20:167-175, 2004.

22. Mohite UH, Sandrik LJ, Land MF, Byrne G. Environmentalfactors affecting mechanical properties of facial prostheticelastomers. Int J Prosthodont 7:479-486, 1994.

23. Haug SP, Moore KB, Andres CJ. Color stability and color-ant effect on maxillofacial elastomers. Part II: Weatheringeffect on physical properties. J Prosthet Dent 81:423-30,1999.

24. Tran NH, Scarbecz M, Gary JJ. In vitro evaluation of colorchange in maxillofacial elastomer through the use of anultraviolet light absorber and a hindered amine light stabil-izer. J Prosthet Dent 91:483-90,2004.

25. Kiat-amnuay S, Mekayarajjananonth T, Powers JM,Chambers MS, Lemon JC. Interactions of pigments andopacifiers on color stability of MDX4-4210/ type A max-illofacial elastomers subjected to artificial aging. J ProsthetDent 95:249-57, 2006.

26. Hanson MD, Sh›pman B, Blomfield JV, Janus CE.Commercial cosmetics and their role in the coloring offacial prosthesis. J Prosthet Dent 50:818-20, 1983.

27. Beatty MW, Mahanna GK, Jia W. Ultraviolet radiation-induced color shifts occurring in oil-pigmented maxillofa-cial elastomers. J Prosthet Dent 82:441-46, 1999.

28. Polyzois GL. Color stability of facial silicone prosthetic pol-ymers after outdoor weathering. J Prosthet Dent 82:447-50, 1999.

29. Gary JJ, Huget EF, Powell DL. Accelerated color change ina maxillofacial elastomer with and without pigmentation. JProsthet Dent 85:614-20, 2001.

30. Aziz T, Walters M, Jagger R. Analysis of the properties ofsilicone rubber maxillofacial prosthetic materials. J Dent31:67-74, 2003.

31. Wolfaardt JF, Cleaton-Jones P, Lownie J, Ackermann G.Biocompatibility testing of a maxillofacial prosthetic elas-tomer: Soft tissue study in primates. J Prosthet Dent68:331-38, 1992.

32. Polyzois GL, Frangou MJ. Bonding of silicone prostheticelastomers to three different denture resins. Int JProsthodont 15:535-538, 2002.

33. Kiat-amnuay S, Gettleman L, Khan Z, Goldsmith J. Effect ofadhesive retention of maxillofacial prostheses. Part 2: Timeand reapplication effect. J Prosthet Dent 85:438-41, 2001.

34. Göre E, Evlio¤lu G, Yaylal› D‹, Ça¤layan R, Azak AN. Üçfarkl› silicon elastomerinde Candida albicans tutunumununkarfl›laflt›r›lmas›. ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤iFakültesi Dergisi 39:31-35, 2005.

Yaz›flma Adresi:Dr. Bilge TURHAN BAL

Adres: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›.8. CADDE, 82. SOKAK, Emek- ANKARA 06510, TÜRK‹YETelefone:03122126220Fax: 03122239226E-mail: bilgeturhan@gmail.com

69

Çocuklarda Dental ‹mplant Uygulamalar›

Dental Implat Application in Children

*Dr. Dt. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› **Dt. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› Doktora Ö¤r.

Firdevs Veziro¤lu fiENEL *, Ufuk ATEfi *, Yener O⁄UZ **

Özet

Çocuklarda dental implant uygulamalar›tart›flmal› bir konudur. Çocuk ve gençbireylerde çeflitli sebeplere ba¤l› difl eksik-li¤i ve erken difl kay›plar›nda dentalimplant uygulamalar› bir tedavi seçene¤iolarak düflünülebilir. Ancak nas›l ve nezaman uygulanmas› gerekti¤i hakk›ndahala soru iflaretleri mevcuttur. Dentalimplantlar›n yerlefltirilmesi için belli bir yafls›n›rlamas› yoktur. Uzun dönemde iyisonuçlar al›nabilmesi için hastalar›n multi-disipliner bir yaklafl›mla de¤erlendirilmesive dikkatli bir analiz yap›lmas›n›ngereklili¤i unutulmamal›d›r.

Abstract

Dental implant application in children isstill a debating subject. Dental implantapplication may be considered as a choiceof therapy in children and young patientswho have teeth absence and early teethloss. However it is doubtful how and whenthe application should be done. There is nocertain age limitation in dental implantapplication. For better outcomes in longterm, the requirement for evaluation of thepetients by multidisciplinary approach andfor an attentive analysis should be consid-ered.

Anahtar Kelimeler: Dental implant, çocuklar,difl eksikli¤i

Key Words: Dental implant, children, teeth loss

70

fienel Veziro¤lu F., Atefl U., O¤uz Y. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 69-72

Girifl:‹mplant uygulamalar› rutinde eriflkin bireylerde,geliflimini tamamlam›fl kemiklerde yap›lmaktad›r1.Çocuk ve genç hastalarda agenezis, travma ve kon-jenital sendromlara ba¤l› diflsizlik durumunda veyaerken difl kay›plar›nda implant uygulamas› bir teda-vi seçene¤i olabilir. Çocuklarda dental implantlaruygulanmal› m›, uygulanmal›ysa nas›l ve ne zamanyap›labilece¤i hakk›nda hala soru iflaretleri mevcut-tur. Bu soru iflaretleri araflt›rmac›lar› bu konu ile ilgiliöncelikle hayvan çal›flmalar› yapmaya yöneltmifltir. 1991 y›l›nda Odman ve ark.2 , 1992 y›l›ndaThilander ve ark.3 n›n domuzlarda yapt›¤› çal›flma-larda osseointegre titanyum implantlar›n dentoalve-oler büyüme ve çenelerin geliflimi boyunca normaldifller gibi davranmad›¤›n› okluzyonun alt›ndakald›¤›n› (infraokluzyon) rapor etmifllerdir.Sennerby ve arkadafllar›n›n4 1993 y›l›nda geliflimidevam eden domuzlarda alveoler kemi¤e uygu-lanan Branemark tip implant uygulamalar›nda biy-ouyumlulu¤un çok iyi oldu¤unu belirtmifllerdir. Büyüyen hastalarda implantlar›n ankiloze difller gibidavrand›klar› ve alveoler geliflimin yandaki difller-deki gibi hayat boyu devam eden erüpsiyon göster-memesi nedeniyle k›s›tland›¤› ve okluzyonda bozuk-luklara neden oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Ayr›caosseointegre implantlar›n çenelerin geliflimi boyuncasagital veya transvers yönde yer de¤iflikli¤i göster-medikleri bildirilmifltir5-7.Bu çal›flmalar›n sonucunda implant destekli kron-

lar›n infraokluzyonda kalmamas› için genç birey-lerde daimi dentisyon ve iskeletsel büyüme tamam-lanmadan dental implant uygulamas›n›n yap›lma-mas› önerilmifltir5.Ancak genç bireylerde daimi dentisyonu takiben dekraniyofasial boyutlarda ciddi de¤iflikliklerin ve postadelösan dönemde de difllerde devam eden birerüpsiyonun söz konusu oldu¤unu bildiren rapor-lar›n varl›¤› ve buna ra¤men baflar›l› implant uygu-lamalar›n›n yap›lmas› araflt›rmac›lar› genç has-talarda da implant uygulamas› ile ilgili klinik uygu-lamalar yapmaya yöneltmifltir8-12.Thilander ve ark. yapt›klar› çal›flma ile genç birey-

lerde daimi dentisyon tamamlanmadan farkl› diflsizalanlara yerlefltirilen dental implantlara komfludifllerdeki okluzyonun ve marjinal kemik kayb›n›nklinik olarak uzun dönem takiplerini yapm›fllard›r.Bu çal›flmada hastalar 13.2-17.2 yafl aral›¤›ndabüyüme e¤risinin pik yapt›¤› noktadan sonra,büyüme at›l›m›n›n bitti¤i döneme kadar devam edensürede implant uygulanm›fl ve 10 y›ll›k takipleriyap›lm›flt›r13.Yap›lan ölçümlerde kraniyofasiyal büyüme de¤iflik-liklerine ba¤l› olarak korpus yüksekli¤inde 3 ile 18cm aras› de¤ifliklikler oldu¤u bildirilmifltir. 4. y›ldanitibaren yap›lan takiplerde ise hastalarda korpusyüksekli¤inde ve kraniyofasiyal yap›larda de¤ifliklikizlenmemifltir. Takip periyodu boyunca üç implant d›fl›nda di¤erimplantlarda meydana gelen marjinal kemik kayb›kabul edilebilirdir. 10 y›ll›k gözlem periyodu boyun-ca implantlar›n tamam›nda yaklafl›k 1mm’lik mar-jinal kemik kayb› gözlenmifltir. Bu kemik kayb› gen-elde 1 y›ll›k takip sonucunda üst yap› ile alt yap›n›nbirleflim bölgesinde gözlenmifltir. Takip eden peri-yotta çok minör de¤ifliklikler meydana gelmifltir.Baz› vakalarda implantlarda infraokluzyonda art›flgörülmüfltür. Ortalama insizal vertikal de¤ifliklik0.98 mm dir. Ayr›ca yandaki difllerdeki marjinalkemik kayb› de¤erlendirilmifl implant ile do¤al diflaras›ndaki mesafe ne kadar fazla ise oluflan kemikkayb›n›n o kadar az oldu¤u görülmüfltür. Üst insizör bölgeye yerlefltirilen implantlarda iyiestetik sonuçlar al›nm›flt›r. ‹nsizörler aras› stabilizas-yon iyi ise infraokluzyon da azalmaktad›r. Anteriordifllerin kontaklar› iyi de¤ilse infraokluzyonda art›flgörülmektedir. Bu nedenle implant yerlefltirilmedenönce interinsizal stabilizasyon sa¤lanmal›d›r.En fazla estetik problem ise üst lateral difllerde görül-mektedir. Üst lateral difl yerine unilateral olarak yer-lefltirilen çok az infraokluzyona u¤ram›fl implantlarhastalarda memnuniyetsizlik yaratsa da, infraokluz-yonda kalm›fl bilateral implantlar da simetrinedeniyle minör ya da majör estetik bir problemoluflmam›flt›r13.Cronin ve ark.14 genç hastalara implant yerlefltiril-

71

Çocuklarda Dental ‹mplant Uygulamalar› Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 69-72

mesinin büyüme ve geliflime etkisini ve olas›komplikasyonlar› tart›flm›fllard›r. Mandibulaya yer-lefltirilecek implantlarin e¤er daimi difller veya germ-leri ile bir iliflkisi yoksa bir sak›nca olmad›¤›n› bildir-mifllerdir. Ancak hastan›n büyüme ve geliflimineba¤l› olarak zaman içerisinde üst yap›larda yap›la-cak de¤iflikliklerin maliyetin yüksek olabilece¤inimaksillada ise implant uygulamas›n›n endikeolmad›¤›n› bildirmifllerdir14.Çocuklarda implant destekli protez uygulamas›n›nmandibuler geliflimde art›fla neden oldu¤una dairise çok az say›da literatür mevcuttur bu hipotetiknedenle dental implant uygulamas› yapmak çokdo¤ru bir yaklafl›m de¤ildir. Ancak araflt›rmac›lar12-19 yafl aras› diflsiz hastalarda uygulamalar›npsikolojik yararlar› oldu¤unu bildirmifllerdir. Ancakdaha küçük hastalarda implant uygulamas› içingeçerli bir sebep öne sürülememifltir. Kontrollü pros-pektif klinik çal›flmalar›n yap›lmas›na ihtiyaçvard›r15,16.Büyümekte olan hastalarda implantlar›n pozisyon-land›r›lmas›nda ve protetik sonuçlarda yafla ba¤l›problemler ortaya ç›kabilmektedir. 12 yafl üstü has-talarda dental implantlar kemik greftleriyle veyagreftsiz uygulanabilmektedir. ‹mplantlar büyüyenhastalarda ankiloze süt diflleri gibi davranmaktahem ankiloze difller hem de implantlar bu has-talarda dentoalveolar geliflimde bozukluklar mey-dana getirebilmektedirler17.Bütün bu çal›flmalarda çocuk hastalarda dentalimplant uygulamas›n›n yap›lmamas› önerilse de budurum klinisyenlerin erken yafllarda implant uygu-lamas› yapmas›n› engellememifltir. Literatürde ekto-dermal displaziye ba¤l› difl eksikliklerinde, anadon-ti veya hipodonti vakalar›nda implant uygulamalar›bildirilmifltir. Smith ve arkadafllar› sosyal nedenlerle protetik reha-bilitasyona yard›mc› olmas› amac›yla mandibulayatek bir implant yerlefltirmifllerdir. Hasta 4-5 sene buimplanttan destek alan hareketli protezini k›r›l›ncayakadar kullanm›flt›r. Mandibuler daimi kaninlerinsürmesine ve dentoalveolar geliflime ba¤l› olarakimplant›n infraokluzyonda kald›¤› görülmüfltür. Üst

yap› daha uzun bir protez ile de¤ifltirilmifltir18.Ektodermal displaziye ba¤l› hipodonti görülen gençhastalar dental implant uygulamas› için bireradayd›rlar ancak bu tip hastalarda kemik volü-münün ve alveolar kretlerin yetersiz olmas› implantyerlefltirilmesini ve baflar›s›n› etkilemektedir. Bu gençhastalarda çenelerde meydana gelen büyüme vegeliflime ba¤l› ankiloze implant›n pozisyonunda veangulasyonunda oluflabilecek de¤iflimler göz önün-de bulundurulmal›d›r. Birçok otörde genç hastalardadental implantlarla rehabilitasyonunun pozitifsonuçlar› oldu¤unu bildirmifllerdir19-21.Sonuç olarak implant yerlefltirilmesi için belirli biryafl s›n›rlamas› yoktur. ‹mplant uygulanacak bölge-nin lokalizasyonu ve difl eksikli¤inin say›s›, daimi diflgemlerinin varl›¤›, hastan›n büyüme ve gelifliminhangi döneminde oldu¤u oldukça önemlidir. Uzundönemde iyi estetik ve fonksiyonel sonuçlar almakiçin hastalar interdisipliner bir yaklafl›mla (ortodon-tist, cerrah, prostodontist) de¤erlendirilmeli ve dik-katli bir analiz yap›lmal›d›r. Fonksiyon ve estetik sözkonusu oldu¤unda, hastalara olas› komplikasyonlaranlat›larak rehabilitasyonun pozitif sonuçlar› bek-lenmelidir.

Kaynaklar1. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,

Hallen O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treat-ment of the edentulous jaw. Experience from a 10-yearperiod. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 16:1-132,1977.

2. Odman, J., Grondahl, K., Lekholm, U. & Thilander, B. Theeffect of osseointegrated implants on the dento-alveolardevelopment. A clinical and radiographic study in growingpigs. European Journal of Orthodontics 13: 279–286,1991.

3. Thilander, B., Odman, J., Grondahl, K. & Lekholm, U.Aspects on osseointegrated implants inserted in growingjaws. A biometric and radiographic study in the youngpig. European Journal of Orthodontics 14: 99–109, 1992.

4. Sennerby, L., Odman, J., Lekholm, U. & Thilander, B.Tissue reactions towards titanium implants inserted ingrowing jaws. A histological study in the pig. Clinical OralImplants Research 4: 65–75, 1993.

5. Thilander, B., Odman, J., Grondahl, K. & Friberg, B.

72

fienel Veziro¤lu F., Atefl U., O¤uz Y. Cilt: 1, Say›: 4, 2007 Sayfa: 69-72

Osseointegrated implants in adolescents. An alternative inreplacing missing teeth? European Journal of Orthodontics16: 84–95, 1994.

6. Thilander B, Odman J, Jemt T. Single implants in the upperincisor region and their relationship to the adjacent teeth.An 8-year follow-up study. Clin Oral Implants Res.Oct;10(5):346-55, 1994.

7. Iseri, H., Solow, B. Continued eruption of maxillary inci-sors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied bythe implant method. European Journal of Orthodontics 18:245–256, 1996.

8. Sarnas KV, Solow B. Early adult changes in the skeletaland soft-tissue profile. Eur J Orthod. 2(1):1-12, 1980.

9. Bjork A, Skieller V. Normal and abnormal growth of themandible. A synthesis of longitudinal cephalometricimplant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod.Feb;5(1):1-46, 1983.

10. Behrents RG. The biological basis for understanding cra-niofacial growth during adulthood. Prog Clin Biol Res.187:307-19,1985.

11. Forsberg CM, Eliasson S, Westergren H. Face height andtooth eruption in adults a 20 year follow-up investigation.Eur J Orthod. Aug;13(4):249-54, 1991.

12. Tallgren A, Solow B. Age differences in adult dentoalveo-lar heights. Eur J Orthod. Apr;13(2):149-56, 1991.

13. Thilander, B., Odman, J. & Lekholm, U. Orthodonticaspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. European Journal of Orthodontics23, 715–731, 2001.

14. Cronin RJ Jr, Oesterle LJ, Ranly DM. Related Articles,Mandibular implants and the growing patient. Int J OralMaxillofac Implants. Jan-Feb;9(1):55-62, 1994. Review

15. Taylor TD, Osteogenesis of the mandible associated withimplant reconstruction: a patient report. Int J OralMaxillofac Implants. Fall;4(3):227-31,1989.

16. Oikarinen VJ, Siirila HS. Reparative bone growth in anextremely atrophied edentulous mandible stimulated by anosseointegrated implant-supported fixed prosthesis: a casereport. Int J Oral Maxillofac Implants. Winter;7(4):541-4,1992.

17. B, Bergendal T, Hallonsten AL, Koch G, Kurol J, Kvint S. Amultidisciplinary approach to oral rehabilitation with oss-eointegrated implants in children and adolescents withmultiple aplasia. Euro J Orthod 18:119-29, 1996.

18. Smith RA, Vargervik K, Kearns G, Bosch C, Koumjian J.Placement of an endosseous implant in a growing childwith ectodermal dysplasia. Oral Surg Oral Med OralPathol 75: 669–673, 1993.

19. Bergendal T, Eckerdal O, Hallonsten G, Koch J, Kvint S.Osseointegrated implants in the oral rehabilitation of a boywith ectodermal dysplasia: a case report. Int Dent J41:149–156, 1991.

20. Davarpanah M, Moon JW, Yang LR, Celletti R, Martinez H.Dental implants in the oral rehabilitation of a teenager withhypohidrotic ectodermal dysplasia: Report of a case. Int JOral Maxillofac Implants 12 : 252–258, 1997.

21. Herer PD. Treatment of anhidrotic ectodermal dysplasia;report of case. J Den Child 42 : 133–136, 1975.

Yaz›flma Adresi:Dr. Dt. Ufuk ATEfi

Adres: Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl,Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›11.sok. no:26 06490 Bahçelievler / ANKARATel: 0312 2151336 Fax: 0312 2152962E-mail: ufukates@gmail.com