angina estable: tratamiento invasivo vs. conservador (a favor) carlos e uribe l. cardiólogo...
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ANGINA ESTABLE: Tratamiento invasivo Vs. conservador (A favor)
Carlos E Uribe L.
Cardiólogo Intervencionista
Clínica Cardiovascular Santa Maria
Balon Solo Vs. Tto medico
• PTCA vs Tto medico:– VA – ACME trial: a 6 meses libres de angina
46% tto medico vs 64% PTCA (p 0.01)– RITA-2: Enf de 1 vaso + angina
* N Engl J Med 1992;326:10-6.* RITA-2 Lancet 1997
PTCA Medical OR P
Muerte/MI 32 (6.3%) 17 (3.3%) 1.91 0.02
CABG 40 (7.2%) 30 (5.8%) 1.24 -
Post-rand PTCA 62 (12.3%) 101 (19.9%)
0.62 0.001
Any PTCA 533 (>100.0%)
101 (19.9%)
5.28 <<0.0001
Total procedures 577 131 4.50 <<0.0001
RITA - 2
Balón solo Vs. Tto medico
• Estudio AVERT.– Atorvastatina 80 mgs vs PTCA con tto lipidico leve– Mayor numero de eventos isquemicos por
revascularizaciones (restenosis) después de los 6 meses. (p= 0.03)
– Controversial.• Sesgos del seguimiento
– Busqueda de restenosis
• Grupo tratamiento fue
muy seleccionado
* Pitt et al. NEJM 1999
PTCA vs tto medico
• Meta-analisis de ACTP vs tto medico de 6 RCTs de un total de 2000 pts
* Bucher et al BMJ 2000
Conclusiones Balón vs. PCI
• Mayor mortalidad e infarto por cierre abrupto y disección por el balón en los estudios iniciales (resuelto con los stents).
• Mejor calidad de vida libre de angina con PTCA antes de los 6 meses.
• Mayor numero de reintervenciones luego de los 6 meses por restenosis (Resuelto en parte con los stents medicados).
Stents convencionales vs tto medico
• No hay estudios definitivos aun…
COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization And
Aggressive DruG Evaluation
Un Estudio Norte AmericanoUn Estudio Norte Americano
50 Hospitales
2,287 pacientes reclutados entre
6/99-1/04
19 hospitales no VA en USA
15 Hospitales VA
16 Hospitales Canadienses
PCI + Tratamiento medico optimo
Sera superior al
Tratamiento medico optimo solo
Hipotesis
COURAGE
Punto Primario:• Muerte o IM no fatal
Punto Secundario: • Muerte, IM, o ACV• Hospitalizacion• Costo, Utilizacion del recurso.• Calidad de vida, incluyendo Angina• Costo efectividad.
Porcentaje de Pacientes en cada clase…
37%
21%
42%
Angina Canada
III
II
I
Severidad de la Enfermedad
30%
39%
31%
1 VD
2 VD
3 VD
3 VD 1 VD
2 VD
AL FIN Y AL CABO, UNO COMO MEDICO LO QUE BUSCA ES……
CALIDAD DE VIDA PARA EL
PACIENTE!!!!!
Weintraub WS. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007.
Seattle Angina Questionnaire* resultados
Puntajes PCI TTO Medico
p
Limitacion Fisica •6 mo 76 73 0.0019•12 mo 76 72 0.010•36 mo 74 71 0.046
Frecuencia de Angina
•6 mo 85 82 0.0041•12 mo 87 83 0.0001•36 mo 88 86 0.0777
Calidad de Vida •6 mo 73 70 0.0005•12 mo 75 71 0.0006•36 mo 77 75 0.051
Sin embargo…
• No todas las lesiones son iguales:– No es lo mismo una DA proximal que una ACX distal…
• No es lo mismo una enfermedad de 3 vasos que una de 1 solo vaso, ambas pueden comportarse sin embargo como angina estable…
• Con los stents y tto medico… lo importante no es la mortalidad (ambas son iguales), sino calidad de vida del paciente !.
• Balance Restenosis vs progresión de la placa, y progresión a un evento coronario agudo (IAM)…
Grado de Estenosis Antes Del IAM
Conclusiones
• Extrapolando los estudios iniciales RAVEL, SIRUIS, TAXUS I, II, comparando stents medicados vs stents convencionales en pacientes con enfermedad de 1 solo vaso….
1.La limitante grande de la restenosis se disminuye.
2.La mortalidad permanece igual entre los 2 grupos (corroborado por los estudios en enfermedad de 3 vasos!!)
3.La calidad de vida del paciente es la que realmente entra en juego a la hora de escoger…
Pero…. que dicen las guias…
Indicacion RecomendacionEstudios para niveles A o B
Asumiendo casos con anatomia ideal para PCI
Angina estable, (Todos los casos) I C --
Isquemia Objetiva Grande I A ACME
ACIPIsquemia Objetiva pequeña o ausente II b B AVERT
Casos especificos en subgrupos, asumiendo isquemia objetiva
Alto riesgo Qx, incl. F de E < 35 % y diabeticos
II a B AWESOME
Enfermedad Multivaso / diabeticos II a C --
Oclusiones totales ctonicas I C --
Tronco no protegido II b C --
Recomendaciones de PCI: Indicaciones en Angina Estable
Recomendaciones de PCI: Indicaciones en Angina Estable
Indicaciones para PCI en angina estable
ESC
Resumen
En pts con angina estable, La
PCI podria ser considerada ..
En todos los pacientes con
isquemia objetiva mayor en
presencia de cualquier lesion
excepto en CTO que no
pueden ser cruzadas..
ACC / AHA / SCAI
Clase III Area pequeña de miocardio en
riesgo No evidencia objetiva de
isquemia Poca probabilidad de
dilatacion exitosa. Alta probabilidad o riesgo de
muerte. Enf. de tronco <50% diametro de estenosis.
CONCLUSIONES
Hasta ahora los estudio han mostrado que la mortalidad o el IM no se impactan con la colocación de stents.
Faltan mas estudios para sacar conclusiones reales.
Aun no hay estudios disponibles con stents medicados que pueden abrir mas la brecha entre tto medico y PCI.
Es clara la ventaja de los stents en cuanto a la libertad de angina (síntomas, calidad de vida).
Que prefiere ud para su paciente ???
?
O esto ???