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Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

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Page 1: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

Dr. Ricardo Gutiérrez LealCardiólogo IntervencionistaHR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE

Síndromes Coronarios Agudos

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Síndromes coronarios agudos

•Mayor causa de ingresos en las clínicas de dolor toracico (50%)

•Por cada paciente con IAMCEST hay 3 con angina inestable

Circulation 1998; 97: 1195-206

Page 3: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

• Constituyen la forma más severa de enfermedad coronaria

• Conjunto de entidades clínicas con un común denominador la obstrucción parcial o total de una arteria por un trombo

Síndromes coronarios agudos

Rev Esp Car 2004; 4: 13-24

Page 4: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

OFERTA O2 DEMANDA O2

Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management.Circulation 1998; 98: 2219- 2222.

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Placa vulnerable:

• Corazón lipídico• Células de músculo liso • Alta concentración de

macrófagos y FT• Cubierta fibrosa delgada

y desorganizada en colágena

• Infiltrado de células inflamatorias

Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management.Circulation 1998; 98: 2219- 2222.

Page 6: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

PLACAS VULNERABLES

CAPA FIBROSACAPA FIBROSA MATRIZ LIPÍDICA MATRIZ LIPÍDICA

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Evaluación inicial del riesgo

• Sospecha de SCA con dolor torácico u otros síntomas de isquemia en reposo más de 20 minutos

• Inestabilidad hemodinámica• Lipotimia o síncope

• Derivado inmediatamente a un SERVICIO DE URGENCIAS

Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

Page 9: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

Objetivo manejo…

Manejo óptimo

Alivio inmediato de la isquemia

Prevenir la progresión a IM o muerte cardiaca

Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology5th Edition. Saunders, 2008. Pág 305-320

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DOLOR TORÁCICO Y EVIDENCIA DE COMPROMISO HEMODINÁMICO

EN SERVICIO DE URGENCIAS

VALORACIÓN INMEDIATA (< DE 10 MINUTOS).TRATAMIENTO GENERALSIGNOS VITALES CON PRESIÓN ARTERIAL. OXIGENO POR CÁNULA.

SATURACIÓN DE O2. ACCESO INTRAVENOSO.ECG DE 12 DERIVACIONES. CRISTALOIDES IV SI HAY HIPOTENSIÓNH. CLÍNICA DIRIGIDA. NITROGLICERINA IV SI HAY HIPERTENSIÓN.

MARCADORES SÉRICOS INICIALES. MORFINA IV (SI EL DOLOR NO MEJORA CON NTG)SOLICITAR EXÁMENES GENERALES. TROPONINA I Y ENZIMAS CARDIACAS

ELECTROCARDIOGRAMA INICIAL DE 12 DERIVACIONES Y LA H. CLÍNICA

OPRESIÓN RETROESTERNAL INTENSO,

EQUIVALENTE ANGINOSOEXAMEN FÍSICO NORMAL

4°RUIDO, ESTERTORESSUPRADESNIVEL ST O

NUEVO BRIHHCAMBIOS DEL ST Y ONDA TALTAMENTE SUGESTIVOS

DE ISQUEMIA

DOLOR PLEURITICO U OPRESIVOCIANOSIS

TAQUIPNEAPaO2 Y PCO2 BAJOS 2°P RUIDO INTENSO

DOLOR INTENSO IRRADIADO A LA

ESPALDADIFERENCIA DE PULSOS

EN AMBOS BRAZOSSOPLO DIASTÓLICO

NUEVO RX TÓRAX CON

AMPLIACIÓN DE MEDIASTINO

DOLOR PLEURÍTICOTAQUIPNEA

DISNEA AUSENCIA DE

RUIDOS EN HEMITÓRAX

RX NEUMOTÓRAX

NINGUNO DE LOS ANTERIORES

ECG NORMAL

SÍNDROME CORONARIO AGUDO EMBOLIA PULMONAR DISECCIÓN AORTICA NEUMOTÓRAX

POSIBLE SCA DX GASTROINTESTINALCONTINUAR ESTUDIO

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Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en

pacientes que presentan síntomas sugestivos de angina inestable

Historia clínica Dolor torácico percibido de forma similar a episodios

coronarios previos Historia conocida de EAC Edad > 60 años Antecedentes de angina Sexo ♀ Más de dos factores de riesgo coronario DM2 Enfermedad arterial periférica

J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133-140N. Eng J. Med. 1996 334 1498-1504

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Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en

pacientes que presentan sintomas sugestivos de angina inestable

Exámen físico Crepitantes pulmonares Hipotensión Insuficiencia mitral transitoria Diaforesis

Electrocardiograma Nueva desviación del ST > 0.05mV Onda T invertida > 0.1 mV Ondas Q, bloqueo de rama izquierda

Marcadores cardiacos Aumento de la troponina T o I o CK-MB

J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133-140N. Eng J. Med. 1996 334 1498-1504

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Marcadores séricos

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Mortalidad a 42 días

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Angina InestablePrincipales presentaciones clínicas

• Angina de reposo o angina de mínimos esfuerzos, usualmente con duración de al menos 20 minutos

• Angina de reciente inicio (último mes)

• Angina progresiva (frecuencia, intensidad, duración)

Fuster, et.al. Hurst’s.12th edition. 2009 pp 1351-1401

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Síntomas “atipicos”Disnea

EpigastralgiaEpigastralgia

Agitación psicomotrizAgitación psicomotriz

Alteración del estado de alertaAlteración del estado de alerta

Debilidad / fatiga extremaDebilidad / fatiga extrema SíncopeSíncope

♀♀, , Diabéticos crónicos, ancianosDiabéticos crónicos, ancianos

Fuster, et.al. Hurst’s.12th edition. 2009 pp 1351-1401

Page 18: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

Estratificación de riesgo

Registro Grace Riesgo TIMI

Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology5th Edition. Saunders, 2008. Pág 305-320

Page 19: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

Registro GRACE

Mortalidad global a 6 Meses fue 4.8%

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Puntaje de riesgo TIMI

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Puntos finales a 14 días

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Algoritmo de tratamiento de los SICA

Page 23: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE Síndromes Coronarios Agudos

Estratificación de riesgo

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Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

Estrategia de Revascularización en AI e IMSEST

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Síndromes coronarios agudos

Sin elevación del STSCASEST

Con elevación del STSCACEST

TRATAMIENTO

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SCA CEST

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TRATAMIENTO

• Reposo cama/silla y monitorización continúa del ECG a su ingreso hospitalario

• Administrar O2 a todos los pacientes con SO2 inferior al 90%, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia

• NTG 0.4mg c/5min hasta total de 3 dosis

Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

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TRATAMIENTO

• La NTG IV está indicada durante primeras 48 hrs. en caso de isquemia, IC, o HTA

• BB iniciarse en las primeras 24 hrs. si no existe CI para su uso.

• IECA primeras 24 hrs. Paciente con congestión pulmonar o FEVI ≤40% si no hay PAS <100mmHg o <30mmHg respecto a la basal

Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

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• Debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, IC y ruptura miocárdica asociados a su uso los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) exceptuando el ASA, tendrían que SUSPENDERSE.

Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

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SCA definitivo

• Aspirina 162 a 325mg• Clopidogrel 300 a 600mg• Prasugrel 60mg• HNF 80-100U/kg o 50-60u/kg infusión 12U/kg• HBPM 1mg/kg c/12 hrs (enoxaparina)• Estatinas • Inhibidores de las GP IIb/IIIa Abciximab (Reopro) Tirofibán (Agrastat)

Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009

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Inhibidores de las GP IIb/IIIa

Abciximabo AI alto riesgoBiomarcadores positivos y diabéticosPretende CTC e ICP

TirofibánAngina Posinfarto