angelica dos santos vianna disserta o bi)(indicadores de exposição e efeitos dos poluentes...
TRANSCRIPT
i
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ANGELICA DOS SANTOS VIANNA
EXPOSIÇÃO NÃO OCUPACIONAL A COMPOSTOS ORGANOCLORADOS E NÍVEIS
DE IMUNOGLOBULINA E: revisão sistemática
RIO DE JANEIRO
2011
ii
ANGELICA DOS SANTOS VIANNA
EXPOSIÇÃO NÃO OCUPACIONAL A COMPOSTOS ORGANOCLORADOS E NÍVEIS
DE IMUNOGLOBULINA E: revisão sistemática
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde (Indicadores de Exposição e Efeitos dos Poluentes Ambientais e Ocupacionais), Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva (Indicadores de Exposição e Efeitos dos Poluentes Ambientais e Ocupacionais)
Orientadores: Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus
Evandro da Silva Freire Coutinho
RIO DE JANEIRO
2011
ii
V617e Vianna, Angélica dos Santos.
Exposição não ocupacional a compostos organoclorados e níveis de imunoglobulina. / Angélica dos Santos Vianna. – Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2011.
79f.; 30cm. Orientador: Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus, Evandro da
Silva Freire Coutinho. Dissertação (mestrado): UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2011. Inclui bibliografia. 1. Imunoglobulina E. 2. DDT. 3. Dioxinas. 4. Humanos. I. Asmus,
Carmen Ildes Rodrigues Fróes. II. Coutinho, Evandro da silva Freire. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.
CDD 615.9
iii
Angelica dos Santos Vianna
EXPOSIÇÃO NÃO OCUPACIONAL A COMPOSTOS ORGANOCLORADOS E NÍVEIS DE IMUNOGLOBULINA E: revisão sistemática
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde (Indicadores de Exposição e Efeitos dos Poluentes Ambientais e Ocupacionais), Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva (Indicadores de Exposição e Efeitos dos Poluentes Ambientais e Ocupacionais)
Aprovada em
___________________________________________________
Prof. Dr. Carmem IldesRodrigues Froes Asmus, (Faculdade de Medicina/UFRJ e IESC/UFRJ) e Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho (ENSP/FIOCRUZ e IMS/UERJ)
____________________________________________________
Prof. Dr. Armando Meyer (Faculdade de Medicina UFRJ e IESC/UFRJ)
_______________________________________________________ Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho (ENSP/FIOCRUZ e IMS/UERJ)
________________________________________________________
Prof. Dr.Jose Marcos Telles da Cunha (Faculdade de Medicina/UFRJ e Departamento Pediatria)
iv
DEDICATÓRIA
A minha pequena e amada família: Bruna, Júlia, Mafalda, Manoel e Rosa.
v
AGRADECIMENTOS
A Mafalda e Manoel, pais incansáveis e dedicados.
À Rosa, adorada irmã, obrigada por tudo.
Aos meus orientadores Carmen e Evandro, por indicarem o caminho. Saibam que foi um
aprendizado agradabilíssimo.
À Elisabete, grande amiga e revisora que tornou possível a realização deste estudo.
À Daniele, cujos conhecimentos sobre informação, foram de fundamental importância.
Ao Zé, querido mestre, por partilhar conhecimento.
À Vannia Tosta, querida amiga, obrigada por abaixar a ponte.
Aos colegas do IESC, em especial aos servidores da Pós Graduação e Biblioteca.
Aos alunos da Faculdade de Medicina da UFRJ que me fazem estudar sempre.
Aos meus bons amigos aonde quer que eles estejam.
Last but not least, aos meus “bebês” Mimi e Lili, pela fiel companhia nos momentos
diuturnos de produção.
Manifesto minha gratidão a todos aqueles que, porventura, minha memória tenha esquecido.
vi
RESUMO
VIANNA, A.S. Exposição não ocupacional a compostos organoclorados e níveis de imunoglobulina E: revisão sistemática. Rio de Janeiro, 2011. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)-Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011
A produção e uso de substâncias químicas vem crescendo nas últimas décadas como
conseqüência da introdução de novas tecnologias na indústria e agricultura. Um exemplo são
os compostos organoclorados presentes em diversos ecossistemas e depositados no tecido
gorduroso dos seres vivos por longos períodos. Grandes grupos populacionais são a eles
expostos, gerando um problema de saúde pública. Os efeitos nocivos à saúde devido à
exposição a baixas doses destas substâncias ainda são pouco conhecidos. Dentre estes, há os
imunotóxicos que podem ser identificados por meio de avaliação clínica e de exames
complementares específicos, conhecidos como biomarcadores imunológicos, como a dosagem
dos níveis séricos de imunoglobulina E. Um estudo de revisão sistemática foi realizado, nas
bases de dados MEDLINE/PubMed e BVS/LILACS, com objetivo de verificar a existência de
associação entre a exposição humana não ocupacional a determinados grupos de compostos
organoclorados (DDT, seus metabólitos e dioxinas) e níveis séricos de imunoglobulina E.
Foram recuperados 232 artigos e selecionados onze de acordo com os critérios pré
estabelecidos, sendo todos estudos observacionais. Após aplicação de instrumento para
avaliar a qualidade do relato, observou-se uma grande heterogeneidade na descrição e na
análise dos dados. A conclusão foi de que não havia evidências suficientes na literatura
científica para confirmar ou negar esta associação.
Palavras chave: Imunoglobulina E. DDT. Dioxinas. Humanos.
vii
ABSTRACT
VIANNA, A.S. Non occupational exposure to organochlorine compounds and immunoglobulin E levels: systematic review. Rio de Janeiro, 2011. Dissertation (Master in Collective Health)-Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011
The production and use of chemicals has been growing in recent decades as a result of
the introducion of new technologies in industry and agriculture. One example is the
organochlorine compounds which are present in different ecosystems and deposited in fatty
tissue of living beings for long periods of time. Large populations are exposed to them and
this is, therefore important, from public health pespective as an issue. The adverse health
effects from exposure to low doses of these substances are still equivocal. Among these, there
are immunotoxics that can be assessed by clinical evaluation and specific tests, known as
immunologic biomarkers, such as measuring serum immunoglobulin E levels. A systematic
review study was conducted at MEDLINE/PubMed and BVS/LILACS databases, in order to
identify, evaluate and synthesize the results of primary studies on human non occupational
exposure to certain groups of organochlorine compounds (DDT, its metabolites and dioxins)
and serum immunoglobulin E levels. According to pre-established criteria, 232 articles were
retrieven and eleven were selected, all of them observational studies. After applying a tool to
assess the quality of reporting, there was a great heterogeneity in data description. The
conclusion of this review was that there was insufficient evidence in the literature to confirm
or deny this association.
Key words: Immunoglobulin E. DDT. Dioxins. Humans.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 - Representação esquemática do método de busca e dos resultados
obtidos. Em negrito encontram-se os artigos selecionados
47
Figura 02 - Distribuição do escore de qualidade de cada artigo 55
Figura 03 - Análise específica dos itens: porcentagem dos artigos com
pontuação ≥ 03
56
ix
LISTA DE QUADROS E TABELAS QUADRO 01 - Efeitos dos compostos organoclorados em seres humanos 19
QUADRO 02 - Classificação do potencial carcinogênico pelas IARC, EPA e
DHHS
20
QUADRO 03 - Condições e Doenças associadas com aumento do nível sérico de
IgE
24
QUADRO 04 - Efeitos sobre o sistema imunológico, segundo a Agência de
Registro de Doenças e Substâncias Tóxicas (ATSDR)
34
QUADRO 05 - Domínios e elementos importantes para os sistemas de
classificação da qualidade de artigos de estudos observacionais
segundo a DHHS
44
QUADRO 06 - Motivos da exclusão dos artigos segundo os critérios
estabelecidos em ordem decrescente
48
QUADRO 07 - Características dos estudos quanto aos xenóbióticos mensurados 52
QUADRO 08 - Análise estatística empregada nos estudos e variáveis
confundidoras controladas
53
QUADRO 09- Média dos escores por item 54
QUADRO 10 - Estimativa do coeficiente de correlação intraclasse por seção do
questionário.
57
QUADRO 11 - As características das imunoglobulinas 74
QUADRO 12 - Quadro de contingência elaborada após a leitura dos títulos dos
artigos
79
QUADRO 13 - Medida kappa para as categorias (critérios de inclusão/exclusão) 79
TABELA 01 - Artigos selecionados: autor, ano, periódico, características
metodológicas
50
x
LISTA DE ABREVIATURAS
A Artigo
AE Ano do estudo
ATSDR Agency for Toxic Substance and Disease Registry
BVS Biblioteca Virtual em Saúde Pública
C Complemento
CCI Coeficiente de correlação intraclasse
DDE Diclorodifenildicloroetileno
DDT Diclorodifeniltricloroetano
DeSC Descritores em Ciências da Saúde
DHSS Department of Health and Human Service
E Expostos
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EPA Environmental Protection Agency
HCB Hexaclorobenzeno
HCH Hexaclorociclohexano
http Hiper Text Transfer Protocol
IARC International Agency for Research on Cancer
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
ICMESA Industrie Chimiche Meda Società Azionaria
IFN Interferon
Ig Imunoglobulina
IL Interleucina
INCA Instituto Nacional de Câncer
ISAAC The International Study of Asthma and Allergies in Childhood
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MeSH Medical Subject Headings
MS Ministério da Saúde
NA Não se aplica
NE Não Exposto
NIH National Institutes of Health
xi
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
OC Organoclorado
OR Odds Ratio
PAH Hidrocarboneto Aromático Policíclico
PCB Bifenila Policlorada
PCDD Dibenzo-p-dioxina Policlorada
PCDF Dibenzofurano Policlorado
PCQ Quaterfenila Policlorada
POP Poluente Orgânico Persistente
RR Risco Relativo
SPAIC Sociedade Portuguesa de Alergia e Imunologia Clínica
STROBE Strengthening The Reporting of Observational Studies in
Epidemiology
TCDD Tetraclorodibenzo-p-dioxina
TH T helper
TW Text word
US$ United States dollar
WHO World Health Organization
WWW World Wide Web
xii
SUMÁRIO
FOLHA DE APROVAÇÃO
iii
DEDICATÓRIA iv
AGRADECIMENTO v
RESUMO vi
ABSTRACT vii
LISTA DE FIGURAS viii
LISTA DE QUADROS ix
LISTA ABREVIATURAS x
1 INTRODUÇÃO 13
2 REVISÃO DE LITERATURA 15
2.1 ORGANOCLORADOS E SAÚDE 15
2.2 SISTEMA IMUNOLÓGICO 21
2.2.1 Imunoglobulina E 23
2.2.2 Doenças Alérgicas 24
2.2.3 Imunotoxicologia 27
2.2.3.1 Organoclorados e efeitos sobre o sistema imunológico 28
2.2.3.2 Organoclorados e Doenças Alérgicas 34
3 OBJETIVO GERAL 39
4 MATERIAL E MÉTODOS 40
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 40
4.2 IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS 42
4.3 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO RELATO 43
5 RESULTADOS 46
6 DISCUSSÃO 58
7 CONCLUSÃO
62
REFERÊNCIAS 63
APÊNDICE A 71
APÊNDICE B 73
ANEXO A 74
ANEXO B 75
ANEXO C 79
13
1 INTRODUÇÃO
A população humana vem sendo exposta a substâncias químicas, no ambiente de
trabalho ou fora dele, de forma crescente nas últimas décadas, como consequência da
introdução de novas tecnologias na indústria e na agricultura.
O Relatório da Emissão de Substâncias Tóxicas (Toxics Release Inventory) da
Agência de Proteção Ambiental dos EUA (Environmental Protective Agency - EPA)
divulgado em 16 de dezembro de 2010, nos mostra quantitativamente o grau desta exposição.
Em 2009, as indústrias norteamericanas liberaram 1,53 bilhões de quilos de agentes químicos
no meio ambiente. Especificamente foram 0,09 bilhões na água, 0,41 bilhões no ar, 0,78
bilhões no solo e 0,08 bilhões no subsolo, num total de 1,36 bilhões na zona industrial e 0,17
bilhões fora dela (ENVIRONMENTAL..., 2010).
Dentre esses agentes, estão os compostos organoclorados. Eles contaminam o meio
ambiente e podem provocar efeitos nocivos nos seres vivos. Isto tem se agravado e adquirido
proporções dramáticas, tanto pela intensificação do seu uso quanto pelo aumento da sua
distribuição no planeta. Pode-se encontrar Diclorodifeniltricloroetano (DDT) até nas neves do
Alasca como nos habitantes das Ilhas canadenses de Baffin (RYAN, 2004 apud FLORES et
al, 2004, p. 14). Em relação ao uso de pesticidas, as despesas mundiais chegaram a mais de
US$ 39,4 bilhões e o consumo doméstico nos EUA a US$ 8,5 bilhões em 2007
(ENVIRONMENTAL..., 2007).
Associada a esta progressiva industrialização tem-se observado um aumento de
doenças relacionadas à disfunção do sistema imunológico, como alergia (COLOSIO et al,
2005). Embora dados epidemiológicos variem de acordo com particularidades de cada região,
observou-se nas últimas quatro décadas um aumento significativo de casos, e
consequentemente dos custos, de doenças atópico/alérgicas como asma, rinite, dermatite
atópica e alergia alimentar (NOAKES et al, 2006). É estimado que até 40% da população
ocidental sofra de algum tipo de alergia (WORLD ALLERGY ORGANIZATION, 2011). No
Brasil, a prevalência de doenças alérgicas vem aumentando, acometendo 35% da população
(THE INTERNATIONAL..., 1998).
O papel dos fatores ambientais, em particular dos poluentes químicos, no aumento
destas patologias tem sido objeto de discussão nos meios científicos com ênfase na inclusão
destes como imunotoxicantes, à interação genético-microbiana, conhecida pelo nome de
“hipótese da higiene” (REICHRTOVÁ et al, 1999 e GRANDJEAN et al, 2010).
14
A exposição à maioria dos compostos organoclorados, em especial a dioxina e as
bifenilas policloradas, produz uma grande variedade de efeitos imunotóxicos em animais e
seres humanos, como alterações das subpopulações de linfócitos T, das concentrações de
imunoglobulinas, da função do sistema de complemento e da reação de hipersensibilidade do
tipo tardia (DALLAIRE et al, 2004). Como exemplo, há os relatos de aumento do risco
relativo de asma em crianças com exposição pré natal ao diclorodefenildicloroetileno (DDE),
um metabólito do DDT (KARMAUS; KRUSE; KUEHR, 2001; SUNYER et al, 2005 e
SUNYER et al, 2006 apud CRINNION, 2009, p. 354) e o que relata o aumento dos níveis de
alguns compostos organocloradose IgE no cordão umbilical (REICHRTOVÁ et al, 1999).
As dosagens da imunoglobulina E (IgE) total e da IgE alergeno específica, além da
realização do teste cutâneo alergeno específico representam os exames mais comumente
solicitados em complementação à avaliação clínica para diagnóstico deste tipo de
imunotoxicidade (HAMILTON; ADKINSON, 2004 e DURAMAD; TAGER.; HOLLAND,
2007) .
No presente trabalho buscam-se identificar evidências do impacto dos compostos
organoclorados sobre o sistema imunológico, com ênfase nos níveis séricos de IgE total.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ORGANOCLORADOS E SAÚDE
Os compostos organoclorados são hidrocarbonetos clorados de estrutura cíclica,
sintetizados pelo homem, na maioria das vezes. Têm como características a bioacumulação,
biomagnificação, volatilidade limitada e persistência por várias décadas no meio ambiente e
nos seres vivos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
Entre os compostos organoclorados encontram-se os pesticidas que podem ser
classificados, a partir de sua estrutura química, em seis grandes grupos: Benzeno clorados
como o triclorobenzeno (TCB) e hexaclorobenzeno (HCB); Ciclodienos (aldrin, dieldrin,
endrin, clordano, endosulfan e heptacloro); Diclorodifeniltricloroetano (DDT) e análogos;
Dodecacloro (clordecona e mirex); Ciclohexanos clorados como o hexaclorociclohexano
(HCH) e seus isômeros (α, β, γ, δ, e ε); e, Toxafeno e compostos relacionados. Estes
compostos apresentam diferenças em relação à dose tóxica, à absorção cutânea, ao acúmulo
no tecido adiposo, ao metabolismo e à eliminação. No entanto, os sinais e sintomas de
toxicidade em humanos são similares (FERREIRA, 2002 e MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2003).
Os hidrocarbonetos aromáticos halogenados são uma família química composta pelas
seguintes substâncias: 2,3,7,8- tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD), bifenilas polibromadas e
policloradas (PBB e PCB), dibenzo-p-dioxinas policloradas (PCDD) e dibenzofuranos
policlorados (PCDF). Estes dois últimos junto com as bifenilas policloradas não-ortho
coplanares são conhecidos como compostos organoclorados tipo dioxina, ou simplesmente
dioxinas, devido as suas similaridades com a estrutura, propriedades químicas e mecanismo
de ação nos sistemas biológicos da TCDD. Eles pertencem ao grupo das substâncias mais
tóxicas conhecidas, produzidas pelo ser humano (HOPSAPPLE et al, 1991 e NAGAYAMA et
al, 2007). Geralmente são subprodutos da incineração de lixo, da combustão de materiais
clorados, de processos de manufatura contendo cloro, incluindo produção de pesticida e
clareamento de papel e celulose, do escapamento dos automóveis (gasolina contendo
chumbo), mas também podem ter sua origem de fontes naturais como a queima de florestas
(CHARNLEY; KIMBROUGH, 2006 e HOPSAPPLE et al, 1991). Como características, não
apresentam utilidade para os seres humanos, são disruptores endócrinos (efeito estrogênico),
persistentes no meio ambiente e na cadeia alimentar (gorduras animais). Estas substâncias são
altamente lipofílicas, depositadas no tecido adiposo dos mamíferos e atravessam a barreira
placentária, o que permite seu acúmulo nos tecidos fetais e no sangue do cordão umbilical
(CHIRIRO et al, 2011 e TUSSCHER et al, 2003).
16
Vários compostos organoclorados são considerados poluentes orgânicos persistentes
(POP) e em 2001 devido à crescente preocupação quanto à produção e ao uso destes, um
tratado internacional foi assinado em Estocolmo (Suécia) por 151 países, incluindo o Brasil, e
auspiciado pelo Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente. Foi chamada de
Convenção de Estocolmo e teve como objetivo principal, proteger a saúde humana e o meio
ambiente dos efeitos deletérios dos POP. No escopo da Convenção encontram-se doze
substâncias, as quais são chamadas de “os doze sujos”: aldrin, clordano, DDT, dieldrin,
endrin, heptacloro, HCB, mirex, toxafeno, PCB, PCDD e PCDF. Além destes, a dioxina
também é considerada um POP (JING et al, 2007). Eles fazem parte dos crescentes resíduos
industrial e agrícola. São encontrados em casas, vestuários, alimentos, fontes de água, biota e
vazadouros a céu aberto, conhecidos como “lixões” (JING et al, 2007 e NOAKES et al,
2006). Em relação a este último, ainda são o destino final dos resíduos sólidos em 50,8% dos
municípios brasileiros e, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico realizada
em 2000, 7264 pessoas residem nos lixões das Grandes Regiões, Unidades da Federação,
Regiões Metropolitanas e Municípios das Capitais brasileiras (INSTITUTO BRASILEIRO...,
2008).
As vias de introdução desses compostos no organismo são: oral, respiratória e cutânea.
A absorção pode ser modificada pelo veículo (solventes) e pelo estado físico. A volatilidade
destes compostos é limitada, mas as partículas suspensas no ar podem ser inaladas e/ou
ingeridas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
O emprego dos compostos organoclorados ocorre principalmente na produção agrícola
para controle de pestes/pragas e nas campanhas de saúde pública, como no controle ou
erradicação de vetores de doenças como doença de Chagas, peste bubônica, malária, dengue,
febre amarela, entre outras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
O termo pesticida ou praguicida está mais ligado ao conceito de combate a
pestes/pragas, enquanto o termo agrotóxico se relaciona com o aumento da produção da
lavoura. Entretanto, nem todo composto organoclorado é um pesticida como, por exemplo, as
dioxinas (CALEFFI, 2005).
Historicamente, os organoclorados foram a primeira classe de pesticidas usados
amplamente na saúde pública. Em 1939, o químico Paul Muller da companhia suíça GEISY,
observou que o DDT, sintetizado por Othmar Zeidler em 1874, era um potente inseticida. Ele
foi colocado no mercado em 1942 e sua utilização extrapolou o emprego na agricultura, tendo
aplicação também no campo da higiene e da medicina, no combate a vetores de doenças.
Durante a Segunda Guerra Mundial, o DDT foi usado pelas forças armadas dos EUA em
várias regiões do mundo e posteriormente seu uso se disseminou, levando a sérios problemas
17
ecológicos, apesar dos benefícios do seu emprego. A literatura não científica vem, ao longo
dos anos, alertando a sociedade para os efeitos adversos dos pesticidas/agrotóxicos. O livro
“Primavera Silenciosa”, da escritora Rachel Carson, publicado em 1962, representou um
marco de repercussão internacional para a consciência ambiental e desencadeou o movimento
das entidades não governamentais de luta ecológica. Ele descreve uma série de efeitos sobre o
meio ambiente e sobre a vida selvagem causadas pelo uso indiscriminado do DDT
(GUIMARÃES; ASMUS; MEYER, 2007). Um outro exemplar mais recente é “ O Futuro
Roubado” de Theo Colborn, Dianne Dumanoski e John Peterson Myers. O livro continua a
linha de Carson e revisa o conjunto enorme e crescente de evidências científicas que
demonstram a relação entre os agentes químicos sintéticos, principalmente resíduos de
agrotóxicos e problemas de saúde, incluindo disfunção imunológica (GALLI, 2009).
Os países industrializados, a começar pela Suécia em 1970 e EUA em 1972, passaram
a banir o uso do DDT devido à persistência no meio ambiente e aos potenciais efeitos
adversos para a saúde (BARNETT, 1997 e FERREIRA, 2002). No Brasil, as primeiras
medidas restritivas se deram em 1971, com a Portaria nº 356/71, que proibiu a fabricação e
comercialização de DDT para combate de ectoparasitos em animais domésticos no país,
obrigando os fabricantes a recolherem os produtos, mas isentou os produtos comerciais
indicados como larvicidas e repelentes de uso tópico; e com a Portaria nº 357/71, que proibiu
em todo o território nacional o uso de inseticidas organoclorados em controle de pragas em
pastagens. Em 1985 proibiu-se em todo território nacional a comercialização, o uso e a
distribuição de produtos organoclorados destinados à agropecuária. O uso em campanhas de
saúde pública no combate a vetores de agentes etiológicos de moléstias, como malária e
leishmaniose, foi proibido pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde por
meio da Portaria nº 11 de 08 de janeiro de 1998 (D’AMATO; TORRES; MALM, 2002). Em
2009, o DDT teve sua fabricação, importação, exportação, manutenção em estoque,
comercialização e uso proibidos pela Lei nº 11.936 de 14 de maio de 2009 (BRASIL, 2009).
Apesar do controle do uso de vários POP pela Convenção de Estocolmo, alguns autores
relatam o uso ilegal do DDT. Um exemplo é revelado pelo estudo conduzido por Ejaz et al
que verificaram o emprego desta substância em culturas de algodão e a presença de PCB e
TCDD no Paquistão (EJAZ et al, 2004 apud TARIQ ET al, 2007, p. 1116).
Os compostos organoclorados ainda se encontram em grande quantidade no meio
ambiente e continuam a ser um risco potencial para a saúde. Sua persistência no solo pode
chegar a 30 anos (BARNETT, 1997). Eles são altamente lipossolúveis e têm grande afinidade
pelo tecido adiposo de homens e animais. Pelo fato do tecido adiposo sofrer lipólise
18
diariamente, certa quantidade destas substâncias recircula, podendo ser mensurada no sangue,
além do tecido adiposo, onde ficam armazenadas. O DDE e as PCB são os principais resíduos
de organoclorados presentes nos tecidos humanos (KOPPEN et al, 2009).
Os efeitos agudos decorrentes da exposição aos compostos organoclorados são
geralmente bem conhecidos e se iniciam logo após o evento ou em até 24 horas. Dentre os
sinais e sintomas que podem estar presentes, há: cansaço, mialgia, náuseas, vômitos, sudorese
fria, irritação cutâneomucosa (conjuntivite, rinorréia, rouquidão, tosse, edema pulmonar,
prurido cutâneo, etc), cefaléia, irritabilidade, confusão mental, tonteiras, paresia de membros
(principalmente os inferiores), parestesia de língua, lábios e membros, crises convulsivas,
entre outros (AGENCY..., 2008; AGENCY..., 2011 e FERREIRA, 2002). Todavia, o mesmo
não pode ser dito sobre os efeitos a médio e longo prazo, advindos da exposição a baixas
doses. Este fato tem sido motivo de preocupação dos órgãos governamentais responsáveis,
principalmente os relacionados a câncer, imunotoxicidade, efeitos sobre reprodução e
desenvolvimento (AMR, 1999 e COLOSIO et al, 2005).
Em 1990, a Organização Mundial da Saúde (World Health Organization - WHO)
divulgou que existem relatos de 37.000 casos anuais de câncer associados ao uso de pesticidas
nos países em desenvolvimento (WORLD HEALTH ORGANZATION, 1990 apud TARIQ,
2007, p. 1108). Cinco anos depois um estudo revelou que a América do Sul foi o continente
que mais utilizou o DDT, o toxafeno e o lindano (CONNELL et al, 1999 apud D’AMATO;
TORRES; MALM, 2002, p. 996)
Os efeitos dos compostos organoclorados estão resumidos no quadro 01 a seguir.
19
QUADRO 01 - Efeitos dos compostos organoclorados em seres humanos.
Substância Efeito Tipo de exposição / População
Referências
Clordano e Heptacloro
Mortalidade por doença cerebrovascular
Ocupacional (produção) / EUA (homens caucasianos)
WANG e MacMAHON, 1979
Dioxina (2,3,7,8-TCDD)
Cloracne Diabetes Mellitus
Não ocupacional / Seveso, região Lombardia, Itália
MOCARELLI et al, 1982 BERTAZZI et al, 1998
Organoclorados persistentes
Abortos e natimortos Possível esterilidade
Ocupacional / Andhra Pradesh - Índia (plantadores de uva)
RITA et al., 1987
DDE Câncer de mama Não ocupacional / Califórnia e Nova York (mulheres)
FALCH et al., 1992; WOLFF et al., 1993
DDT, DDE, Dieldrin
Doença de Parkinson Não ocupacional / EUA (post mortem)
FLEMING et al., 1994
Organoclorados persistentes
Óbito fetal e aborto espontâneo Diminuição do peso e do tamanho do recém nato
Não ocupacional / EUA (jovens em fase de desenvolvimento)
GREENPEACE, 1996
Aldrin, DDT, Endossulfan e HCH
Câncer gastrointestinal (alta concentração biliar)
Não ocupacional / Ìndia, região de Uttar Pradesh e Bihar (fornecimento de água pelo Ganges)
SHUKLA et al., 2001
Aldrin, DDT, Endossulfan , Endrin, HCH e Heptacloro
Tumores hepáticos e de tireóide (benigno e maligno) Rinite alérgica
Não ocupacional / Paulínia, Bairro Recanto dos Pássaros- SP (crianças)
GUAIUME, 2001
Fontes: NUNES, M.V.; TAJARA, E.H. Efeitos tardios dos praguicidas organoclorados no homem. Rev. Saúde Pública v. 32, n. 4, p. 372-382, ago. 1998. FLORES, A.V. et al. Organoclorados: um problema de saúde pública. Ambiente & Sociedade, v. VII, n. 2, p. 111-125, jul-dez 2004.
As substâncias químicas, além dos agentes físicos e biológicos, misturas e condições
complexas de exposição, são classificadas quanto ao seu potencial carcinogênico pelos
seguintes órgãos: a Agência Internacional para Pesquisa do Câncer (International Agency for
Research on Câncer - IARC), a EPA e o Departamento de Serviços Humanos e Saúde do
Ministério da Saúde dos EUA (Department of Health and Human Services – DHHS). Estes
20
órgãos realizam periodicamente uma revisão da produção científica acerca do potencial
carcinogênico destes agentes, sendo que as avaliações mais recentes ocorreram
respectivamente em: 2001, 2005 e 2010.
O quadro 02 abaixo apresenta esta classificação proposta por cada agência.
QUADRO 02 - Classificação do potencial carcinogênico pelas IARC, EPA e DHHS.
Substância IARC (2001)
EPA (2005)
DHHS (2010)
Ciclodienos grupo 3 Grupo B2 Não carcinogênicos
DDT e
metabolitos
grupo 2B Grupo B2 Podem ser cancerígenos
2,3,7,8-
TCDD
Grupo 1 Grupo B2 Pode ser cancerígeno
HCH grupo 2B α-HCH: grupo B2
β-HCH: grupo C / γ-HCH:
grupo D
δ-HCH e ε-HCH: grupo D
Podem ser cancerígenos
PCB grupo 2A Grupo B2 Pode ser cancerígeno
PCDD/PCDF grupo 3 Grupo D Não carcinogênico
Toxafenos grupo 2B Grupo B2 Podem ser cancerígeno
Classificação EPA – grupo B2: dados em humanos inadequados ou ausentes e dados suficientes em animais; grupo D: não há evidências de ser carcinogênico humano Dados ausentes ou inadequados em humanos ou em animais. Classificação da IARC - grupo 1: certamente carcinogênico para humanos 2A = Provável carcinogênico para humanos – limitada evidência em humanos e suficiente em animais (IARC); 2B = Possível carcinogênico para humanos – limitada evidência em humanos e insuficiente em animais (IARC); 3 = Não é classificado como carcinogênico para humanos Fonte: AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service: Toxics Substances Portal. Atlanta: ATSDR, 2011. Disponível em: <http://www.atsdr.cdc.gov/toxfaqs>. Acesso em: 11 jul. 2011. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. IARC Monographs on evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon: IARC, 17 june 2011. Disponível em: <http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php>. Acesso em: 28.nov. 2011.
Os efeitos imunotóxicos dos compostos organoclorados vêm sendo relatados por uma
série de estudos em animais de laboratório, como a mielosupressão, a imunosupressão, a
atrofia tímica e a inibição da função do sistema complemento induzidas pelos PCDD/PCDF e
PCB em primatas (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1992 apud DEWAILLY et al,
2000, p. 205). Por outro lado, dados sobre estes efeitos em seres humanos são esacassos e
provêm de acidentes ambientais e exposição ocupacional, como no caso dos veteranos da
21
guerra do Vietnã, os quais apresentaram maior razão de chance de quadros atópico/alérgicos
do que a população geral norteamericana (odds ratio [OR] 1,6; CI 95%: 1,2-2,1) (CENTER
FOR DISEASE CONTROL, 1988 apud WESELAK et al, 2007, p. 82). Do ponto de vista de
exposição não ocupacional, há os estudos que relatam o aumento do risco relativo de asma em
crianças com exposição pré natal ao DDE (KARMAUS; KRUSE; KUEHR, 2001; SUNYER
et al, 2005 e SUNYER et al, 2006 apud CRINNION, 2009, p. 354), o que relata o aumento
dos níveis de POP e IgE no cordão umbilical (REICHRTOVÁ et al, 1999) e outro que mostra
a relação entre a concentração de compostos organoclorados na placenta e eczema alérgico
em crianças aos 12 meses de idade (CIZNÁR et al, 2004).
2.2 SISTEMA IMUNOLÓGICO
O sistema imunológico consiste em um conjunto integrado de vários tipos de células e
moléculas, que exercem papel único e atuam de modo integrado na defesa do organismo
contra patógenos e alguns tumores (LOVEREN; STEERENBERG; VOS, 1995).
Este sistema apresenta três propriedades chaves: um repertório extremamente diverso
de receptores antigênicos, fato que permite o reconhecimento de um número quase infinito de
patógenos; memória imune que permite a montagem de rápida resposta; e a tolerância
imunológica para evitar dano imune contra os próprios tecidos normais (FAUCI et al, 2008).
Há dois tipos de resposta do sistema imunológico: inata ou adaptativa. A primeira é
caracterizada por ser poliespecífica, rápida, não necessitar de exposição prévia e não ser
modificada por exposições repetidas ao patógeno. É constituída pelas células fagocíticas
(neutrófilos, monócitos e macrófagos), entre outras. Já o sistema adaptativo é de caráter
específico, de resposta menos ágil, além de apresentar resposta aumentada devido a
exposições prévias ao patógeno. É constituído pelas linhagens linfocíticas T e B (DELVES;
ROITT, 2000).
A resposta adaptativa apresenta dois braços: imunidades celular e humoral. O principal
efetor da imunidade celular é o linfócito T e o da imunidade humoral é o linfócito B. Os
linfócitos T e B derivam de uma célula primordial comum. As células efetoras e reguladoras
são os linfócitos granulosos grandes, os monócitos, os macrófagos, as células dendríticas e as
de Langerhans (FAUCI et al, 2008).
Os linfócitos T e B, os monócitos, as células dendríticas e de Langerhans maduras
penetram na circulação sanguínea e abrigam-se nos linfonodos, baço, no tecido linfóide
associado à mucosa (amígdalas, placas de Peyer e apêndice), bem como na pele e nas outras
mucosas, à espera da ativação por um antígeno, que pode ser estranho ou autoantígeno
(FAUCI et al, 2008).
22
Há vários tipos de linfócitos T, como citotóxico (CD8+), helper (CD4+), supressores,
reguladores e de memória. Os T helper (TH) são os representantes da resposta imunitária e
proliferam após o contato com o antígeno para ativar outros tipos de células (JANEWAY,
2005). Os linfócitos TH se subdividiam em 2 populações, conhecidas como TH1 e TH2, até a
descoberta da família de citocinas IL-17 e a análise da imunopatogênese mediada pela IL-23,
o que levou à delineação de um novo fenótipo da célula TH produtora de IL-17, chamada de
TH17 (YUI-SI; YONG-JUN, 2008). A citocina IL-25, pertencente à família IL-17 (IL17E/IL-
25), é capaz de amplificar a inflamação alérgica, pela indução de uma maior expressão gênica
de outras citocinas nos linfócitos TH2, o que leva ao aumento dos níveis séricos de IgE e a
alterações patológicas nos pulmões e no trato digestivo, com infiltrado eosinofílico
(HELLMAN, 2007).
Os linfócitos T apresentam distinção em relação à produção de citocinas e funções. Os
linfócitos TH1 estão envolvidos na imunidade celular, os TH2, nas respostas humorais e nas
reações alérgicas e os TH17 participam da defesa do hospedeiro por promover a inflamação
crônica e a autoimunidade (KORN et al, 2009).
Existe um paradigma envolvendo TH1/TH2, onde as respostas do linfócito T helper aos
alergenos seria do tipo TH2 nos indivíduos atópicos e tipo TH1 nos não atópicos
(ROMAGNANI, 1992). Desta forma, os TH2 ocupariam um papel central na indução de
resposta IgE e no conseqüente desenvolvimento de doenças atópico/alérgicas e os TH1 seriam
exatamente o oposto, suprimindo a resposta IgE e impedindo o desenvolvimento de alergias.
O conceito do paradigma TH1/TH 2 forneceu a base teórica para descoberta dos mecanismos
moleculares e celulares das respostas imunes (BORISH; ROSSENWASSER, 1997).
A descoberta da IL17 na subpopulação TH17 aumentou ainda mais a complexidade da
rede de citocinas envolvidas na imunidade das vias aéreas. O impacto da IL17 na imunidade
das vias aéreas abrange tanto efeitos diretos e imediatos como utiliza mediadores secundários
(LI-YIN et al, 2008).
Não se sabe até o momento como as células TH17 e TH2 cooperam na patogênese das
doenças atópico/alérgicas, mas parece que mais de uma população celular tem participação
neste processo (YUI-SI; YONG-JUN, 2008).
Os linfócitos B diferenciam-se em plasmócitos para produzir anticorpos ou
imunoglobulinas (Ig) após introdução de um agente externo reconhecido pelos receptores de
superfície destes linfócitos (JANEWAY et al, 2005).
23
2.2.1 Imunoglobulina E
Existem cinco classes de imunoglobulinas: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Destas, a IgE e
IgG foram as duas últimas a aparecer durante a evolução dos vertebrados, há cerca de 215 a
350 milhões de anos, a partir da duplicação e conversão de genes. Cada uma das
imunoglobulinas apresenta propriedades biológicas únicas (ANEXO A). A IgE está
principalmente envolvida nos processos atópico/alérgicos e nas respostas antiparasitárias
(FAUCI et al, 2008).
A IgE é a imunoglobulina sérica menos abundante, presente na faixa de 01 a
400ng/ml, em indivíduos não atópicos. Na forma solúvel, a meia vida é de aproximadamente
dois dias, a menor dentre elas (HELLMAN, 2007). Os níveis no sangue do cordão umbilical
são baixos, pois não ocorre transferência placentária, e gradualmente aumentam durante a
infância atingindo seu pico entre os 10 e 15 anos de idade, para então diminuir novamente ao
longo da vida adulta. Vários fatores influenciam os níveis plasmáticos da IgE, como
variações genéticas, sexo (menor entre o sexo feminino), raça (maior em negros não
atópicos), estado imunológico, infecções e fatores ambientais. O nível sérico de IgE guarda
relação com a IgE total produzida, refletindo assim a quantidade total de IgE disponível em
nível celular (SPALDING;WALD;BERND, 2000 e STONE; PRUSSIN; METCALFE, 2010).
A produção de IgE pelo linfócito B requer a mudança de isotipo de Ig, fato este que
geralmente ocorre nos centros germinativos linfóides e em menor escala na mucosa
respiratória de pacientes com rinite alérgica e asma atópica e na mucosa do trato
gastrointestinal, em pacientes com alergia a alimentos (STONE; PRUSSIN; METCALFE,
2010).
A sua produção é rigorosamente controlada na ausência de doença atópico/alérgica,
devido ao extremo poder de indução inflamatório, por meio de interações com receptores de
alta afinidade presentes nos mastócitos e basófilos (HELLMAN, 2007 e STONE; PRUSSIN;
METCALFE, 2010).
A IgE, mastócitos, basófilos e eosinófilos são componentes essenciais da inflamação
alérgica. A produção de IgE antígeno específica, com a sua fixação ao receptor nos mastócitos
e basófilos, leva à liberação de mediadores inflamatórios como a histamina e agentes
quimioatrativos. Este é o ponto central para início e propagação das reações de
hipersensibilidade imediata. Mastócitos, basófilos e eosinófilos são células efetoras centrais
na inflamação alérgica, assim como nas imunidades inata e adaptativa (STONE; PRUSSIN;
METCALFE, 2010).
24
Pacientes atópicos quase sempre apresentam níveis séricos elevados IgE, como nos
casos de asma atópica, rinite alérgica. Na forma intermitente de rinite alérgica o pico dos
níveis de IgE acontece 04 a 06 semanas após a primavera (STONE; PRUSSIN; METCALFE,
2010).
O quadro 03 elenca as condições e doenças que apresentam aumento de IgE.
QUADRO 03 - Condições e Doenças associadas com aumento do nível sérico de IgE.
Condições e Doenças Exemplos
Doenças atópica/alérgicas asma, dermatite atópica e rinite alérgica
Infecções parasitárias aspergilose broncopulmonar alérgica, estrongiloidíase, ascaridíase e esquistossomose
Infecções não parasitárias pelo vírus Epstein Barr, citomegalovirose, vírus da imunodeficiência adquirida e tuberculose
Doenças inflamatórias doença de Kimura, vasculite de Churg-Strauss e doença de Kawasaki
Neoplasias hematológicas linfoma de Hodgkin e mieloma IgE
Doenças cutâneas síndrome de Netherton e pênfigo bolhoso
Doenças de imunodeficiência primária
síndrome de hiper-IgE, síndrome de Wiskott Aldrich, síndrome de Omenn, Desregulação imune + poliendocrinopatia + enteropatia, herança ligada ao X (IPEX) e síndrome DiGeorge completa atípica
Outras fibrose cística, síndrome nefrótica, transplante de medula óssea, fumantes e alcoolismo.
Fonte: STONE, K.D.; PRUSSIN, C.; METCALFE, D.D. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J. Allergy Clin Immunol. , v. 125, n. 2, S73-S80, 2010. 2.2.2 Doenças Alérgicas
O termo alergia foi criado pelo médico austríaco Von Pirquet no início do século XX e
significa responder de forma diferente, do grego allos ergon.
As manifestações patológicas do sistema imunológico são conhecidas como reações de
hipersensibilidade. São quatro os tipos: I (imediata), II (citotóxica), III (complexo imune) e IV
(celular ou tardia). As doenças atópico/alérgicas são classificadas como a reação do tipo I e
são mediadas por IgE, com a participação dos mastócitos, basófilos e eosinófilos (FAUCI et
al, 2008).
É necessário estabelecer a diferença entre atopia e alergia. A atopia é uma resposta
imunológica exacerbada face a antígenos denominados alergenos, o que leva à produção de
IgE e pode causar manifestação clínica. Ela se enquadra na reação de hipersensibilidade do
tipo I. Já a alergia pode ser resultado de diferentes reações de hipersensibilidade. Por
25
exemplo: a reação à penicilina pode levar ao choque anafilático mediado pela IgE (tipo I) e à
anemia hemolítica devido à hipersensibilidade citotóxica (tipo II). A dermatite de contato
alérgica, por outro lado, está relacionada à hipersensibilidade tardia (tipo IV), independente de
anticorpos (FAUCI et al, 2008).
A doença atópico/alérgica deve ser encarada como uma doença sistêmica, envolvendo
de modo simultâneo ou sequencial vários órgãos. As manifestações clínicas predominantes
vão depender, sobretudo, do órgão alvo mais atingindo, da idade do doente e do tipo de
alergenos a que este é sensível. Após a sensibilização a um ou mais alergenos, o paciente
alérgico passa a manifestar sinais e sintomas. Como o contato do alergeno com o indivíduo se
processa, principalmente, no nível das mucosas e da pele, compreende-se a localização dos
sintomas, com a ocorrência de quadros de conjuntivite, rinite, asma, manifestações digestivas,
urticária, angioedema e eczema. As reações anafiláticas, mais raras, caracterizam-se pela
ocorrência de sintomas envolvendo, simultaneamente, vários órgãos ou sistemas, evoluindo
de forma mais rápida (FAUCI et al, 2008).
A alergia alimentar é a primeira manifestação de doença alérgica segundo alguns
autores. Na infância, a sensibilização desenvolve-se progressivamente de acordo com a
exposição, sendo os alimentos as primeiras substâncias estranhas às quais a criança poderá
desenvolver alergia na denominada marcha atópica. Contudo, a maioria das crianças com
alergia alimentar adquire tolerância até a idade escolar. Embora mais frequente na infância, a
alergia alimentar pode surgir em qualquer idade. Estima-se que nos países mais desenvolvidos
a prevalência aproximada de alergia alimentar seja de 02 a 06 % nas crianças e de 01 a 3,2%
nos adultos (SCHROEDER et al, 2009).
O ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC),
por empregar método padronizado, um questionário autoaplicável, permitiu de modo inédito
determinar a prevalência da dermatite atópica em crianças e adolescentes, 156 centros de 56
países. No Brasil, a prevalência de dermatite atópica variou entre 8,9 e 11,5% (CASTRO et al,
2006). De um modo geral, o quadro de dermatite atópica precede os quadros de alergia
respiratória, como asma e rinite. A presença de atopia é o fator de risco mais significativo
para o desenvolvimento de asma. Oitenta e cinco porcento das crianças e 40 a 50% dos
adultos com asma, tinham sensibilização a aeroalergenos (PEDEN, 2000).
Um aumento na prevalência das doenças alérgicas tem-se observado nas últimas
quatro décadas (WORLD ALLERGY ORGANIZATION, 2011). Em algumas regiões, este
fato tem sido particularmente mais evidente do que em outras, como acontece entre
26
determinados grupos etários da etnia maori na Nova Zelândia. Dois estudos realizados com
intervalo de 14 anos, em 1975 e 1989, identificaram aumento de 26,2% para 34% na
prevalência de asmáticos entre adolescentes dessa população (SHAW et al, 1990).
Até 1970, as doenças alérgicas no Brasil atingiam 10% da população, porém entre
1970 e 1990, 20% da população já apresentava algum tipo de alergia. Trinta e cinco por cento
da população avaliada pelo estudo ISAAC apresentou alguma manifestação clínica alérgica
(THE INTERNATIONAL..., 1998).
No período de 1973 a 1986, um estudo longitudinal foi conduzido na Inglaterra com
objetivo de estimar a mudança na prevalência de diagnóstico de doenças respiratórias, como
asma e bronquite. Foram avaliados, pelo menos uma vez ao longo do estudo, 15.000 meninos
e 14.516 meninas, com idade entre 04 a 12 anos de idade. Observou-se um aumento da
prevalência de asma para cada ano do estudo de 6,9% (p< 0,001) entre os meninos e de 12,8%
(p< 0,001) entre as meninas (BURNEY; CHIN; RONA, 1990).
No país de Gales, a prevalência de asma, no período de 1973 a 1988, aumentou de 06
para 12%, enquanto que na Grã Bretanha, no período de 1974 a 1986, a prevalência de febre
do feno aumentou de 12% para 23,3% (ERNST; CORMIER 2000 e HOPPIN et al, 2002 apud
ZÖLLNER et al, 2005, p. 545).
Em 1991, 35 milhões de norteamericanos foram diagnosticados com alguma doença
alérgica, sendo 02 a 05% decorrentes de exposição ocupacional (LUSTER et al, 1992, apud
COLOSIO et al, 2005, p. 321). Já em 2000, este número havia aumentado para 40 milhões,
com um em cada cinco norteamericanos apresentando algum tipo de alergia (AMERICAN...,
2003).
Gaig e colaboradores realizaram um estudo transversal no período de 27 de setembro a
12 de novembro de 2001, com objetivo de verificar a prevalência de doenças alérgicas na
população adulta espanhola e as formas de apresentação. Foram avaliados 4949 indivíduos e a
prevalência encontrada foi de 21,6% com maior freqüência entre as mulheres e em núcleos
urbanos com mais de quinhentos mil habitantes. A manifestação alérgica mais freqüente foi a
rinoconjuntivite (GAIG et al, 2004).
Um estudo conduzido pela Sociedade Portuguesa de Alergia e Imunologia Clínica,
entre os anos de 2004 e 2007, mostrou um aumento da prevalência de rinite alérgica de 20
para 26% (SOCIEDADE..., 2007).
Alguns autores passaram a investigar se este aumento da prevalência de doenças
atópico/alérgicas poderia atingir um platô ou mesmo adquirir uma tendência de declínio.
Zöllner et al (2005) avaliaram a prevalência de asma e sensibilização atópica entre crianças de
três áreas do sudoeste da Alemanha, no período de 1992 a 2001. Seis mil setecentas e sessenta
27
e duas crianças, com idade entre 09 e 11 anos, participaram de seis inquéritos transversais
seriados e uma amostra (3383) coletou sangue para dosagem de IgE específica para
gramíneas, mofo, epitélios de gato e cachorro, Dermatophagoides pteronyssinus e
Cladosporium herbarum. Os resultados revelaram que não houve alteração da prevalência de
asma e sensibilização atópica. Os autores concluíram que a chamada epidemia de alergia pode
ter atingindo seu platô (ZÖLLNER et al, 2005).
O estudo de Yemaneberhan et al (1997) observou que asma e outras doenças alérgicas
tendem a ser raras em países pobres e que o número de casos começa a aumentar, à medida
que o estilo de vida se torna mais urbano. Os autores conduziram um estudo de prevalência de
asma, e sua relação com atopia, em duas regiões, urbana e rural, da Etiópia. Foram
comparadas as taxas de asma e atopia nas regiões urbana e rural de Jimma, sudoeste da
Etiópia, por meio da aplicação de um questionário em uma amostra randomizada, 9844 na
área urbana e 3032 individuos na rural. Em uma subamostra de 2194 pessoas do meio urbano
e 861 pessoas do meio rural, foram realizados testes cutâneos de leitura imediata para avaliar
sensibilização a alergenos. Atopia foi categorizada quando da positividade do teste cutânea
empregado. Os resultados mostraram que todos os sintomas respiratórios eram raros em
crianças, principalmente no grupo rural (OR para sibilância: 0,31; IC 95%: 0,22-0,43;
p<0,0001). Asma foi relatada em 351 (3,6%) indivíduos da região urbana e que a atopia foi
um fator de risco importante para asma nesta região. Atopia foi encontrada em 119 indivíduos
na região rural e nenhum relatava sibilância ou asma. Os autores concluíram que asma é
especialmente rara nas áreas de subsistência rural e que a atopia pode estar associada com a
redução da prevalência dos sintomas neste ambiente (YEMANEBERHAN et al, 1997).
Existem algumas hipóteses para esse aumento da prevalência de alergia nas regiões
mais desenvolvidas, como o aumento da poluição ambiental, as mudanças na dieta e na
exposição a doenças infecciosas precocemente na infância e o aumento do nível dos alergenos
(FAUCI et al, 2008).
2.2.3 Imunotoxicologia
Imunotoxicologia é uma área relativamente nova da toxicologia e vem crescendo
rapidamente nos últimos trinta anos. Inicialmente ficou conhecida como a ciência dos venenos
para o sistema imunológico (DESCOTES, 2004).
A primeira vez que a palavra imunotoxicologia foi empregada na literatura científica
internacional foi em 1979, na revista Drug and Chemical Toxicology, para descrever o
fenômeno imunotoxicológico. Cinco anos depois, no Seminário Internacional sobre Sistema
Imunológico como Alvo de Lesão Tóxica, em Luxemburgo, foi proposta a seguinte definição,
28
que é válida até os dias de hoje: “disciplina da toxicologia que estuda a interação dos
xenobióticos com o sistema imunológico resultando em efeitos adversos” (BERLIN et al,
1987 apud DESCOTES, 2004, p. 02). Esta definição pouco difere da proposta feita em 1991
pelo Gabinete de Avaliação Tecnológica dos EUA (US Office of Technology Assessment) e
que é considerada como a definição padrão: “alteração inapropriada ou adversa da estrutura
ou função do sistema imunológico resultante da exposição a um ou mais xenobióticos” (US
OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESSMENT, 1991 apud DESCOTES, 2004, p. 02).
Os efeitos imunotóxicos podem ser divididos em três grupos (LUSTER et al, 1989):
• Imunomodulação (imunosupressão ou potenciação)
• Hipersensibilidade
• Autoimunidade
Em uma situação de homeostase, o sistema imunológico normal encontra-se em
equilíbrio. O período de desenvolvimento deste sistema em que ocorre a exposição é
importante para o risco iminente à saúde, pois é durante a sua maturação que ele se encontra
mais vulnerável. São cinco os períodos descritos como de maior susceptibilidade: da 8ª a 10ª
semana de gestação, da 10ª a 16ª semana, da 16ª semana até o nascimento, deste a 01 ano e de
01 a 18 anos (GEHRS et al, 1997 apud WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006, p.107).
Após exposição do sistema imunológico a um xenobiótico, poderia ocorrer:
hipoimunidade que incluiria a imunosupressão; nenhum efeito; ou, hiperimunidade que
englobaria a hipersensibilidade e a autoimunidade (CASARETT; DOULL; KLAASSEN,
2008 e COLOSIO et al, 2005).
Segundo Banerjee (1999), várias evidências clínicas vêm demonstrando que os
pesticidas podem levar à disfunção de qualquer componente celular, subcelular ou molecular
do sistema imunológico. Desta forma parece surpreendente que o reconhecimento formal da
imunotoxicologia dos pesticidas, como uma subespecialidade distinta, só tenha ocorrido nos
meados da década de 1980. Ela tem sido descrita como uma disciplina que lida com a
interação dos pesticidas com o sistema imunológico, resultando em efeitos indesejáveis no
hospedeiro (BANERJEE, 1999).
2.2.3.1 Organoclorados e efeitos sobre o sistema imunológico
Vários compostos organoclorados apresentam propriedades imunotóxicas, já bem
documentadas em animais de laboratório, como mielosupressão, imunosupressão, atrofia
tímica e inibição dos componentes do sistema de complemento produzidas pela exposição de
primatas a dioxinas (DEWAILLY et al, 2000).
29
Por outro lado, as informações em seres humanos são mais escassas e advêm
principalmente da monitorização de indivíduos devido à exposição ocupacional ou a acidentes
ambientais por substâncias químicas específicas, como fica claro no relato dos estudos a
seguir (TRYPHONAS, 2001).
Em janeiro de 1968, no norte de Kyushu, Japão, ocorreu um episódio de intoxicação
aguda devido à contaminação do óleo de farelo de arroz por PCB e PCDF. O óleo era
produzido pela Companhia Kanemi e vendido aos criadores de aves como suplemento
alimentar e aos consumidores para uso na cozinha. Entre fevereiro e março de 1968, os
avicultores começaram a relatar que suas aves estavam morrendo (quatrocentas mil) devido à
aparente dificuldade em respirar. Pouco tempo depois começaram a aparecer os primeiros
pacientes humanos com sinais e sintomas de uma doença denominada de Yusho (doença do
óleo em japonês). Avaliações clínicas e laboratoriais passaram a ser realizadas anualmente e
inúmeros estudos foram conduzidos. Entre eles, há o estudo de coorte realizado por
Shigematsu et al, que avaliaram os níveis das imunoglobulinas séricas. O autores observaram
que nos primeiros três anos após o acidente, os níveis de IgM e IgA caíram e os de IgG
aumentaram, porém, após este período, os níveis das imunoglobulinas retornaram ao normal
(SHIGEMATSU et al, 1978 apud YOICHI et al, 1985, p. 33).
Na década de 1970 ocorreu um acidente de grandes proporções com um composto
organoclorado na Itália, e que ficou conhecido como o desastre de Seveso. No dia 10 de julho
de 1976, uma fábrica produtora de pesticidas e herbicidas (ICMESA - Industrie Chimiche
Meda Società Azionaria), subsidiária do grupo Roche, localizada a aproximadamente 15 km
ao norte de Milão, na região da Lombardia, foi responsável pelo vazamento de uma densa
nuvem de vapor contendo principalmente 2,3,7,8-TCDD, proveniente de um reator usado para
a fabricação de triclorofenol. Seis comunidades foram afetadas, porém a de Seveso, com
população de 17.000, foi a mais afetada. Ocorreu a contaminação imediata de cerca de dez
quilômetros quadrados de terra e vegetação e a exposição de animais (dez mil morreram) e
das populações residenciais. Este fato deu origem a numerosos estudos científicos. Um deles
foi realizado por Sirchia, entre 1976 e 1979. Na coorte foram investigados os efeitos
imunológicos do TCDD em 96 crianças, sendo 48 expostas e 48 não expostas. Os resultados
dos testes realizados revelaram aumento da atividade do sistema complemento, linfocitose e
aumento da resposta dos linfócitos a fitohemaglutinina, entre as crianças expostas. A
interpretação dos dados foi prejudicada pela limitação do desenho do estudo e descontinuação
da avaliação pelas crianças (SIRCHIA, 1982 apud CHARNLEY; KIMBROUGH, 2006, p.
605).
30
Em outro estudo de coorte foram avaliados os efeitos imunológicos da 2,3,7,8-TCDD
por Baccarelli et al. Quase 20 anos após o acidente, eles mediram níveis plasmáticos de
complemento (C3 e C4) e imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM) de uma amostra aleatória da
população nas áreas altamente contaminadas (n=58) e na área vizinha não contaminada
(n=51). Os resultados revelaram diminuição dos níveis de IgG nos indivíduos com altos níveis
plasmáticos de TCDD (p= 0.0004) e os níveis de IgM, IgA, C3 e C4 não apresentaram
nenhuma associação consistente com os níveis de TCDD (BACCARELLI et al, 2008).
Um episódio de intoxicação aguda, conhecida como doença de Yu-Cheng (doença do
óleo), ocorreu em Taiwan, nas regiões de Tai-Chung e Chang-Hua, em fevereiro de 1979.
Mais de duas mil pessoas foram acidentalmente expostas, devido ao consumo de farelo de
arroz de óleo contaminado por PCB e PCDF. Vários estudos foram realizados na população
exposta/intoxicada, sendo um deles sobre o diagnóstico, tratamento e seguimento dos
pacientes expostos, iniciado em 1979 e com duração de três anos. Neste estudo coorte,
durante o primeiro ano, Chang e colaboradores realizaram avaliação imunológica de 358
pacientes. O exame da função do sistema imune nos pacientes em um ano revelou: diminuição
da concentração de IgA e IgM (p<0,01 e p<0,001)), mas não de IgG, porcentagem normal das
células B e T supressoras, porém com diminuição percentual tanto do total de células T como
das células TH (CHANG et al, 1981 apud, YAN-CHIN; YING-CHIN, 1985, p. 27). Em
continuidade a este estudo, Yan-Chin e Ying-Chin, em 1981, avaliaram anormalidades
imunológicas, no terceiro ano de acompanhamento. Foram observados que houve diminuição
dos níveis séricos de PCBs, normalização dos níveis séricos de IgA e IgG, da percentagem
total de células T e aumento da percentagem de células T supressoras (YAN-CHIN; YING-
CHIN, 1985).
Mei-Lin e colaboradores conduziram um estudo seccional sobre avaliação
imunológica das crianças com doença Yu-Cheng em 1995. Duzentos e seis pacientes com
idade entre 08 e 17 anos foram avaliados clinicamente e uma amostra de 51 pacientes colheu
sangue para análise da imunidade celular (29 com doença de Yu-Cheng e 22 controles). Os
resultados não revelaram diferença entre os grupos. Os autores concluíram que após 16 anos
do acidente, a exposição in utero a altas doses de PCB/PCDF não revelou imunosupressão
(MEI-LIN et al, 1998).
Segundo o autor (KASHIAP, 1986 apud COLOSIO et al, 2005, p. 323), um inquérito
de saúde e monitoramento biológico foram realizados na Índia, em 160 trabalhadores que
preparavam pesticidas para o uso e tinham sido expostos a uma combinação de compostos
organofosforados e organoclorados (malathion, parathion, DDT e HCH). Em um subgrupo
específico de dezenove trabalhadores que atuavam na manufatura técnica do HCH, observou-
31
se intoxicação em dezessete (90%). A concentração sérica de HCH estava 10 vezes acima do
limite, além de se encontrar aumento da IgM e alterações de enzimas hepáticas como a
ornitina carbamil transferase, gama glutamil transpeptidase, leucina aminopeptidase,
mostrando efeito sobre a imunidade humoral e função hepática.
Outro estudo sobre exposição ocupacional foi realizado por Halperin et al, com
objetivo de examinar a associação entre marcadores imunológicos e exposição ao 2,3,7,8-
TCDD. Os indivíduos foram selecionados a partir do estudo coorte de mortalidade entre
trabalhadores expostos ao TCDD da NIOSH (National Institute for Occupational Safety and
Health). Durante os anos de 1987 e 1988, 259 trabalhadores expostos entre 1951 e 1969 em
Nova Jersey ou entre 1968 e 1972 no Missouri e 243 indivíduos não expostos foram avaliados
por meio de exames laboratoriais que incluíam quantificação dos leucócitos e linfócitos,
reposta dos linfócitos circulantes a mitogenos e antígenos e avaliação da concentração sérica
de imunoglobulinas e fator de complemento C3. Os resultados revelaram diminuição da
contagem dos linfócitos CD26+ entre os trabalhadores. Os autores concluíram que esta
alteração parece não apresentar relevância clínica, mas pode refletir uma associação entre
alterações imunológicas em trabalhadores e altas concentrações séricas de TCDD
(HALPERIN et al, 1998).
Em 1999, Michalek et al, dando continuidade ao estudo epidemiológico prospectivo
conhecido como Air Force Health Study, iniciado em 1979, objetivaram estudar a resposta
imunológica e níveis séricos de dioxina nos veteranos da Operação Ranch Hand ocorrida na
Guerra do Vietnã, entre os anos de 1962 e 1971. Dois mil duzentos e trinta e três veteranos
divididos entre militares expostos (n= 952) e não expostos (n=1281) foram avaliados clinica e
laboratorialmente, incluindo contagem de linfócitos periféricos, pesquisa de imunoglobulinas
mensuração de imunoglobulinas séricas, entre outros. Só seguiram no estudo, os militares que
tinham dioxina sérica detectáveis no exame de sangue. Os resultados foram considerados
dentro da normalidade em ambos os grupos, exceto por uma discreta elevação no número de
linfócitos B CD20+ e diminuição no número de linfócitos CD16+ (natural killer) e CD3+
(células T) nos expostos. Os autores concluíram que não foi encontrada evidência de relação
entre a exposição à dioxina e alteração do sistema imunológico nos veteranos da Ranch Hand
(MICHALEK; KETCHUM; CHECK, 1999).
A Coreia do Sul também participou ativamente na Guerra do Vietnã. Segundo dados
oficiais, estima-se que cerca de 500 mil galões (1.892.500 litros) do Agente Laranja foram
lançados pelos militares, entre os anos de 1964 a 1973. Dos trezentos e vinte mil soldados
enviados à guerra, mais de 90 mil relataram ter problemas de saúde relacionados com a
exposição ao Agente Laranja. Em 2003, de acordo com dados governamentais, 17.711
32
veteranos estavam registrados como pacientes com alguma doença relacionada à exposição ao
Agente Laranja e 46.249 veteranos como pacientes com provável doença associada à
exposição. Kim et al (2003) conduziram um estudo de coorte com o objetivo de avaliar
efeitos imunotóxicos causados pela exposição destes militares ao Agente Laranja
contaminado com dioxina. Uma seleção aleatória foi feita entre militares que iam à consulta
para avaliação de saúde do grupo exposto ao Agente Laranja no hospital de veteranos em
Seul. Os indivíduos foram divididos em três grupos de acordo com seu histórico de exposição
e estado de saúde: os militares com doença crônica e expostos à substância, os militares com
história de exposição mas sem doença e um grupo de voluntários normais. Amostra de sangue
periférico foram colhidas para análise de IgE, IgG, interferon gama (IFN-γ) dentre outras.
Foram observados que os níveis séricos de IgE encontravam-se significativamente
aumentados nos militares expostos quando comparados com o grupo controle. Entretanto, este
aumento não estava necessariamente associado com doença nos militares expostos. Os níveis
de IgG encontravam-se diminuídos nos militares veteranos e os níveis de IFN-γ diminuídos
nos militares com doença crônica. Os autores concluíram que a exposição ao Agente Laranja
interfere com a homeostase do sistema imunológico, resultando em uma alteração da
regulação da atividade dos linfócitos B e T (HYOUNG-AH et al, 2003).
Um estudo seccional realizado no estado da Carolina do Norte (EUA), avaliou
biomarcadores imunológicos (níveis de Ig, teste cutâneo e hemograma) de 302 pessoas, com
idade entre 18 e 66 anos e que viviam perto de um “lixão” próximo a Aberdeen. Nesta
localidade foram encontrados pesticidas organoclorados, compostos orgânicos voláteis e
metais. Os indivíduos foram avaliados por meio de questionários, testes de sensibilidade
cutâneos, coleta de sangue para análise de 20 pesticidas organoclorados e níveis de
imunoglobulinas entre outros. O DDE foi o único composto organoclorado encontrado.
Somente os níveis de IgM encontravam-se aumentados entre os indivíduos que moravam a até
um quilômetro e meio do “lixão” (estatisticamente significativo). Os autores concluíram que a
magnitude dos efeitos encontrados, é de importância clínica incerta (VINE et al, 2000 e VINE
et al, 2001).
A pesquisa da Saúde na Agricultura (The Agricultural Health Study) foi realizada nos
estados de Iowa e Carolina do Norte (EUA), no período de 1994 a 1997. Um dos estudos
avaliou trezentos e trinta e quatro aplicadores de pesticidas (fazendeiros e trabalhadores da
fazenda) de etnia afroamericana, com idade superior a dezoito anos, do estado da Carolina do
Norte. Na amostra final, 137 trabalhadores foram avaliados por meio da coleta de exame de
33
sangue. Foram observadas diminuição dos níveis de IgG com aumento dos níveis de p,p’-
DDE de significância estatística. Os autores concluíram que os resultados fornecem evidência
de potencial de imunosupressão associada com exposição (COOPER et al, 2004).
Oh et al avaliaram em um estudo seccional, os efeitos tóxicos imunológicos e
reprodutivos e sua associação com os respectivos parâmetros em trabalhadores de
incineradores em uma cidade da Coreia do Sul. Trinta e um trabalhadores e oitenta e quatro
indivíduos saudáveis não expostos foram escolhidos para participar do estudo, que incluía
análise do ar para dioxinas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAH), a aplicação de
um questionário (carga tabágica, idade e medicação em uso) e coleta de sangue para
hemograma, biomarcadores imunológicos (IgA, IgE, IgG, IgM, interleucina 4 e IFN-γ) entre
outros. Os resultados revelaram que as imunoglobulinas e interleucina 4 (IL4) estavam
diminuídas nos trabalhadores, porém só a IL4 teve significado estatístico. Os autores
concluíram que a exposição a dioxinas e PAH podem causar efeitos imunotóxicos (OH et al,
2005)
No Brasil, no ano de 2007, um estudo seccional foi conduzido pelo Instituto Nacional
do Câncer- Ministério da Saúde (INCA-MS), na Cidade dos Meninos, município de Duque de
Caxias, Rio de Janeiro. Esta localidade ficou conhecida, no final de 1980, devido à grande
contaminação ambiental por HCH e seus isômeros, DDT e seus metabólitos, dioxinas,
furanos, triclorobenzenos, triclorofenóis, DDD e seus isômeros e DDE e seus isômeros,
oriundas tanto do armazenamento inadequado de produtos numa antiga fábrica de inseticidas,
como das medidas de remediação tomadas pelo governo federal. Após consentimento por
escrito, 919 moradores foram avaliados por meio de questionário, avaliações clínica e
psicossocial e coleta de sangue para análise laboratorial, que incluía leucometria, dosagem de
IgE total e específica e avaliação quantitativa dos linfócitos T. Os resultados sugeriram
indícios de imunotoxicidade devido aos níveis séricos elevados de IgE (INSTITUTO
NACIONAL..., 2009).
Os efeitos dos compostos organoclorados sobre o sistema imunológico são
apresentados no quadro 04 de acordo com a via de exposição, substância e desfecho.
34
QUADRO 04 - Efeitos sobre o sistema imunológico, segundo a Agência de Registro de
Doenças e Substâncias Tóxicas (ATSDR).
Substâncias Via de
Exposição
Desfecho
DDT e
metabolitos
Oral Há poucos estudos na literatura. A evidência sugere que o
DDT e seus metabólitos possam interferir com a
imunocompetência em animais, mas não há evidências
conclusivas em humanos
HCH Inalatória Um relato de aumento dos nívies séricos de IgM em
trabalhadores de HCH menos puro (technical-grade)
HCH Oral Diminuição da resposta dos anticorpos em ratos, coelhos e
camundongos foi relatada em estudo com animais para o
γ-HCH.
Efeitos bifásicos na imunossupressão em camundongos
alimentados com γ-HCH.
PCDD/PCDF Inalatória Em animais, a PCDD pode causar em diversas espécies,
supressão das imunidades humoral e celular.
PCDD/PCDF Oral Observações clínicas, em Yusho e Yu-Cheng, revelaram
diminuição na habilidade de combater infecção e infecção
respiratórias mais frequentes.
Fonte: AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service. Toxicological Profile for Organochlorines. Estados Unidos: ATSDR, September, 2002, p. 497. May 1994, p.256, July 1999, p. 260, August 2005, p. 377. 2.2.3.2 Organoclorados e Doenças Alérgicas
Nas últimas quatro décadas, especificamente em relação às doenças atópico/alérgicas
como asma, rinite alérgica, dermatites e alergia alimentar, tem-se observado um aumento
dramático de sua prevalência, não explicada somente pela melhoria dos testes diagnósticos.
Acredita-se que, em parte, este fenômeno possa ser atribuído a padrões novos ou modificados
de exposição aos xenobióticos, incluindo os POP (COLOSIO et al, 2005 e NOAKES et al,
2006).
Estima-se que mais de 1850 pessoas apresentem o diagnóstico de doença de Yusho.
Sintomas gerais inespecíficos, como dor de cabeça, fadiga e tosse foram descritos, além de
ciclos menstruais irregulares, relatos de retardo no desenvolvimento cognitivo e patologias
cutâneas como cloracne (AGENCY..., 2008).
35
Mais de trinta e cinco anos após o acidente, estudos ainda são realizados, como o de
Yoshiyuki et al. Entre os anos de 2001 e 2004, 501 pacientes Yusho foram avaliados em um
estudo de coorte por meio de exames clinico e laboratorial e os resultados mostraram que os
níveis séricos ainda elevados dos contaminantes se correlacionam tanto com a presença de
queixas clínicas, como dor de cabeça, dores articulares, tosse, hipersecreção brônquica,
erupções acneiformes, pigmentação cutânea e mucosa, como com alterações laboratoriais,
como hiperglicemia e dislipidemia (YOSHIYUKI et al, 2008).
Os pacientes com doença de Yu-Cheng apresentam clínica similar aos da doença de
Yusho. Um dos estudos realizados foi o de coorte, iniciado em 1981 por Yan-Chin e Ying-
Ching. Eles avaliaram ao longo de três anos clínica e laboratorialmente 829 casos suspeitos de
intoxicação, com idade entre 07 e 78 anos. Eles foram divididos em grupos de acordo com a
gravidade crescente do caso (I a IV). No último ano de acompanhamento, os pesquisadores
observaram que 58,9% mantiveram a gravidade da doença, 38,2% melhoraram e 7,9%
pioraram (YAN-CHIN; YING-CHIN, 1985).
Em 1985, Rogan e colaboradores realizaram um estudo de caso-controle e avaliaram
dois grupos de crianças: 117 nascidas de mães que tiveram a doença de Yu-Cheng e 108 não
expostas da mesma vizinhança. Foi observado que o primeiro grupo teve mais episódios de
bronquite ou pneumonia durante os primeiros seis meses de vida. Os autores especularam que
o aumento da frequência das doenças pulmonares poderia ser resultado de uma disfunção
imunológica induzida pela exposição aos compostos tipo dioxina, principalmente os PCDF,
por exposição transplacentária e pelo leite materno (ROGAN et al,1988).
Os casos de Yusho e Yu-Cheng são provavelmente decorrentes de uma complexa
intoxicação causadas pela PCDF e quaterfenilas policloradas (PCQ), visto que a população
que apresentava elevados níveis de PCB, era assintomática (YOSHIYUKI et al, 2008).
Em 1982, Tognoni e Bonaccorsi, conduziram um estudo de coorte com crianças da
comunidade de Seveso, Itália. Elas foram examinadas clinicamente e exames laboratoriais
foram realizados, seis anos após ao desastre industrial com 2,3,7,8-TCDD. Foi observado um
aumento significativo nos níveis de complemento que se correlacionou com a incidência de
cloracne. Não foi observado nenhum problema de saúde específico. Os autores sugeriram que
a alteração dos níveis de complemento seria um efeito subclínico e correlacionado com a
incidência de cloracne (TOGNONI; BONACCORSI, 1982 apud AGENCY..., 1998, p. 45).
Dois estudos realizados em crianças Inuit (esquimó) da região de Nunavik (Quebec
Ártico, Canadá) relataram efeitos imunológicos devido à exposição humana a PCB e ao DDE.
Em ambos os estudos de coorte, as crianças foram avaliadas durante o primeiro ano de vida
para a ocorrência de doenças infecciosas comuns da infância. Esta população tem como
36
característica altos níveis de exposição aos organoclorados, pois faz parte da sua dieta o
consumo de peixes carnívoros e mamíferos marinhos. Vários congêneres de PCB e DDE
foram mensurados no cordão umbilical e/ou plasma materno no momento do parto (ambos os
estudos) e no sangue das crianças durante o acompanhamento, aos 03, 07 e 12 meses
(DEWAILLY et al, 2000) e aos 07 meses (DALLAIRE et al, 2004). No estudo conduzido por
Dewailly, o risco relativo (RR) para otite média durante o primeiro ano de vida aumentou
com a exposição pré natal ao p,p´-DDE (RR = 1,52; IC 95%: 0,5-2,22) e ao HCB (RR = 1,49;
IC 95%: 1,10-2,03), fato não reproduzido de forma estatisticamente significativa por Dallaire
e colaboradores (DEWAILLY et al, 2000 e DALLAIRE et al, 2004).
No início da década de 1990, um grupo de pesquisadores holadenses liderados por
Weiglas-Kuperus e colaboradores conduziram um estudo coorte com objetivo de avaliar os
efeitos da exposição pré natal e pós natal a dioxina e PCB em crianças. O primeiro deles
investigou o número de episódios de rinite, faringite, bronquite e otite durante os primeiros 18
meses de vida e os efeitos imunológicos causados por esta exposição. Duzentas e sete mães
caucasianas e suas crianças saudáveis foram avaliadas. Cento e cinco haviam sido
amamentadas no peito e cento e duas com leite industrial. Os resultados mostraram haver um
aumento de linfócitos T CD8+ aos 18 meses e diminução da contagem de granulócitos aos três
meses e não haver associação com os sintomas das vias aéreas superiores e inferiores. Os
autores concluíram que a exposição a estas substâncias sugeria influência nos sistema
imunológico fetal e neonatal (WEIGLAS-KUPERUS et al, 1995). O segundo estudo
investigou, em crianças pré escolares, se as alterações laboratoriais imunológicas persitiam e
se estavam associadas a doenças infecciosas ou alérgicas. Dos duzentos e sete pares mãe-bebê
iniciais, cento e setenta e cinco foram avaliados com 42 meses de idade por meio de
questionário e novos exames de biomarcadores imunológicos. Os resultados revelaram baixo
nível de anticorpos para caxumba e sarampo, maior prevalência de otite média e varicela e
baixa prevalência de doenças alérgicas. Os autores concluíram que os efeitos da exposição
perinatal às substâncias persistiam na infância e poderia estar associada com maior
susceptibilidade a doenças infecciosas e que tal fato poderia prevenir o desenvolvimento de
doenças alérgicas por alterar a maturação do sistema imunológico (WEIGLAS-KUPERUS et
al, 2000). O terceiro estudo da série avaliou a persistência dos efeitos imunológicos devido à
exposição a estas susbtâncias em crianças holandesas em fase escolar. Cento e sessenta e sete
pares mãe-criança foram avaliados por meio de questionário. Os resultados mostraram uma
diminuição da prevalência de varicela na faixa etária de 03 a 07 anos (OR = 0,53; IC 95%:
0,30-0,94; p=0,03) e aumento da prevalência de otite média recorrente (OR = 1,19; IC 95%:
1,01-1,41; p=0.04). Crianças amamentadas com mamadeira por menos de 04 meses tinham
37
mais otite que as amamentadas no peito (14,6% versus 6,8%, p=0.04). Os autores concluíram
que o nível ambiental destas substâncias poderia levar a efeitos clínicos discretos
(WEIGLAS-KUPERUS; VREUGDENHIL; MULDER, 2004).
Na Austrália, uma coorte histórica realizada em 2000, comparou a mortalidade entre
um mil novecentos e noventa e nove aplicadores de inseticidas e um mil novecentos e oitenta
e quatro trabalhadores externos não expostos a inseticidas, no período de 1935 a 1996. Foi
observado aumento de mortalidade por asma (taxa de mortalidade = 3,45 e IC 95%: 1,39-
7,10), câncer de pâncreas (taxa de mortalidade = 5,27 e IC 95%: 1,09-15,40) e leucemia (taxa
de mortalidade = 20,90 e IC 95%: 1,54-284,41) entre os aplicadores (BEARD et al, 2003).
Com o objetivo de avaliar alterações persistentes hematológicas e imunológicas
associadas com exposição perinatal à dioxina, Tusscher e colaboradores conduziram um
estudo coorte em 27 crianças holandesas com oito anos de idade. Os resultados mostraram
uma significativa diminuição de alergia tanto em relação à exposição pré natal à dioxina (p=
0,02; IC 95%:: 0,76-0,98), quanto à exposição pós natal (p=0,030; IC 95%: 089-0,99). Os
autores sugerem que esta diminuição pode ser um efeito a longo prazo devido à exposição
perinatal a esta substância (TUSSCHER et al, 2003).
Para investigar a associação entre exposição pré natal ao DDE e outros compostos
organoclorados e a ocorrência de atopia ou asma na infância, um estudo de coorte foi
conduzido em Menorca (Espanha), uma região considerada representativa de baixa poluição.
Quatrocentos e sessenta e oito crianças foram acompanhadas até o quarto ano de idade. Foram
realizadas dosagens de organoclorados no sangue do cordão umbilical (405), de IgE
específica para pelo de gato, grama e poeira domiciliar e leucócitos no quarto ano (306),
avaliação das grávidas por meio de questionário e avaliação clínica para asma e atopia das
crianças, no quarto ano de acompanhamento. Os resultados mostraram que DDE foi detectado
em todas as crianças, porém não estava associado somente com atopia. O diagnóstico de asma
aos quatro anos de idade aumentou com a concentração de DDE, especialmente no maior
quartil (19%) versus 09% no menor quartil (RR = 2,63; IC 95%: 1,19-4,69). A conclusão do
trabalho foi que a exposição pré natal a DDE pode contribuir para o desenvolvimento de asma
(SUNYER et al, 2005).
38
No estudo de Hokkaido sobre saúde ambiental e pediátrica, Chiriro e colaboradores
investigaram a associação entre os níveis de dioxina no sangue materno e o risco de infecção
e alergias na infância. Em um estudo coorte, 364 mães e seus filhos foram examinados no
período de 2002 a 2005 em Sapporo, Japão. Os dados foram obtidos durante a gravidez, no
parto e quando a criança completava dezoito meses. Foi observada uma fraca associação entre
os níveis de compostos tipo dioxina e os sintomas de alergia na infância. Os autores
concluíram que em níveis ambientais, a exposição pré natal a compostos tipo dioxina pode
alterar a função imunológica e aumentar o risco de infecções durante a infância (CHIIRIRO et
al, 2011).
39
3 OBJETIVO GERAL
Verificar a existência de associação entre a exposição humana não ocupacional a
determinados compostos organoclorados e os níveis séricos de IgE total.
Objetivos específicos:
1. Caracterizar as populações não ocupacionalmente expostas a determinados compostos
organoclorados.
2. Identificar e descrever os fatores e condições da exposição presentes para o aumento dos
níveis séricos de IgE total.
3. Avaliar a qualidade do relato dos artigos selecionados.
40
4 MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo de revisão sistemática da literatura científica visando
identificar, avaliar e sintetizar os resultados de estudos primários sobre o tema, por meio do
uso de estratégias que diminuam a ocorrência de vieses.
Esta seção foi dividida em três subseções: critérios de inclusão, identificação dos
estudos e avaliação da qualidade do relato.
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os artigos para serem selecionados para esta revisão deveriam apresentar as seguintes
características:
• População humana;
• Idade entre um dia e 64 anos, 11 meses e 29 dias;
• Exposição não ocupacional;
• Compostos organoclorados: pesticidas do grupo do DDT e seus metabólitos (DDD e
DDE) e não pesticidas do grupo da dioxina e substâncias tipo dioxina (PCB, PCDD e
PCDF);
• Análise dos níveis séricos de IgE total que poderia ser ou não o desfecho principal do
estudo; e,
• Tipos de estudo: todos os tipos de estudo com exceção os de revisão, opinião de
especialista e capítulos de livro.
Um amplo período de investigação de publicações, de janeiro de 1966 a agosto de 2011, e
a não restrição quanto à língua escrita dos estudos, foram as estratégias utilizadas para
resgatar o maior número de estudos, assim como para reduzir o risco de vieses.
As justificativas para seleção da população, grupos de compostos organoclorados e
IgE total foram as seguintes:
1- Em relação à faixa etária foi escolhida população desde o período neonatal até a vida
adulta devido à maior susceptibilidade do sistema imunológico ao xenobiótico durante
seu desenvolvimento e à diferença no efeito dos xenobióticos na resposta imunológica
dependendo da idade do indivíduo no momento da exposição (HERZ-PICCIOTO et al,
2008). Foi utilizada a classificação da Organização Mundial da Saúde para adultos nos
países industrializados.
41
Não foram incluídos os idosos devido à imunosenescência que é caracterizada por
alterações quantitativas e/ou qualitativas em componentes celulares e moleculares, os
quais levam a um estado de inadequada atividade do sistema imunológico
(DERHOVANESIAN et al, 2008).
2- Foram escolhidos dois grupos de compostos organoclorados: um pesticida
representado pelo DDT e seus metabólitos (DDD e DDE) e outro não pesticida
representado pela dioxina e substâncias tipo dioxina (PCB, PCDD e PCDF). Ambos
são compostos largamente presentes no meio ambiente, sendo o primeiro de grande
importância histórica e ainda utilizado, embora com restrições, em determinadas
regiões do mundo e o segundo grupo representa uma das substâncias mais tóxicas
criadas pelo ser humano nos últimos quarenta anos e advindas principalmente da
combustão de materiais orgânicos. Os dois grupos são encontrados nas casas, comida,
vestimenta, fontes de água e “lixões” e apresentam como característica, o acúmulo nos
tecidos dos seres vivos, principalmente gordura.
3- De acordo com o Grupo de Trabalho para Definição de Biomarcadores dos Institutos
Nacionais de Saúde dos EUA (National Institutes of Health – NIH/DHHS), reunido
em 2001, um marcador biológico é definido como uma característica que é
objetivamente mensurada e avaliada como indicador de processos biológicos naturais,
patogênicos ou resposta farmacológica a uma intervenção terapêutica (DURAMAD;
TAGER; HOLLAND, 2007).
O estudo da função imunológica em humanos é composto por contagem celular,
ativação de marcadores de superfície celular, níveis de imunoglobulinas, respostas a
mitógenos, expressão e secreção de citocinas. A escolha do exame depende do que a
pesquisa quer investigar (DURAMAD; TAGER; HOLLAND 2007).
A medição da IgE é utilizada como parte do rastreamento para imunotoxicidade, em
complemento à anamnese, exame físico e outros exames. O aumento de sua produção
é característico das doenças atópico/alérgicas. As dosagens séricas da IgE total e da
IgE alergeno específica, além do teste cutâneo alergeno específico representam os
exames mais comumente usados para diagnóstico destas patologias.
A escolha pela avaliação dos níveis séricos de IgE total foi usada como marcador geral
da síntese de IgE e fundamentou-se em dois pilares: primeiro devido à presença dos
seguintes atributos recomendados pelo Grupo de Trabalho para Definição de
Biomarcadores da NIH: relevância clínica, forte base molecular com a fisiopatologia
da doença, sensibilidade e especificidade relacionadas à exposição, confiança,
42
praticidade e facilidade no uso e aplicação; e, segundo pelo fato de não existir até o
momento, metodologia para mensurar IgE específica ou realizar teste cutâneo para
compostos organoclorados que são haptenos e não antígenos.
4.2 IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
A busca de referências relevantes se fez por meio da pesquisa em duas bases de dados
eletrônicas: MEDLINE/PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)/ Literatura Latino
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Para proceder à construção dos
blocos de conceitos estudaram-se nestas bases, como os termos se apresentavam na literatura
científica. Foram utilizados os descritores MeSH (Medical Subject Headings do PubMed) e
DeSC (Descritores em Ciências da Saúde da Bireme) e os termos genéricos na forma de
palavra no texto ou text word (tw). Os seguintes descritores em inglês foram empregados:
“polychlorinated biphenyls” OR “tetrachlorodibenzodioxin” OR “dioxins” OR
“dichlorodiphenyl dichloroethylene” OR “dichlorodiphenyldichloroethane” OR “ddt” OR
“hydrocarbons, chlorinated” OR “pesticides” OR “insecticides” OR “Inseticides,
organochlorine” AND “immunoglobulin E. Os termos em inglês também utilizados foram:
“organochlorines” OR “DDE” OR ”DDD” OR “ TCDD” OR “PCBs” OR “PCDDs” OR
“PCDFs” OR “POPs” AND “IgE” e suas variações (APÊNDICE A). Recorreu-se aos
operadores lógicos “AND” e “OR” para combinação dos descritores e termos utilizados para
rastreamento das publicações. Os artigos foram selecionados pelo título e em seguida todos os
resumos foram lidos. Caso existisse alguma dúvida após lê-lo, este era incluído para avaliação
completa.
A revisão foi ampliada por meio da busca a referências bibliográficas dos artigos
selecionados. Com o objetivo de averiguar o procedimento de seleção, um segundo revisor
seguiu os mesmos passos do primeiro e posteriormente os resultados foram comparados a
cada etapa (título, resumo e artigo para leitura na íntegra). Caso houvesse discordância entre
eles, uma reunião era agendada para discussão dos resultados com vista a um consenso. Se
não fosse possível, uma terceira pessoa seria responsável pela decisão final.
O perfil dos revisores que participaram do processo de seleção foi: dois médicos com
formação clínica. O primeiro especializado em Pneumologia, Medicina do trabalho e
Ergonomia e o segundo em Neurologia e Neurofisiologia. Ambos com conhecimento em
bioestatística. O terceiro revisor era médico, especializado em Endocrinologia e Professor da
Faculdade de Medicina, com larga experiência em Toxicologia Clínica.
43
Foi programado o emprego da análise de concordância interobservador pela medida
kappa para a seleção dos artigos com o objetivo de mensurar o grau de concordância além do
que seria esperado tão somente pelo acaso (FLEISS, 1981 apud OLIVEIRA et al, 2004, p.
94). Uma ordem hierárquica para a inclusão dos artigos foi estabelecida da seguinte forma:
primeiramente ser em população humana, seguida por faixa etária escolhida, exposição não
ocupacional, tipo de substância, desfecho que incluísse IgE total e por fim tipo de estudo.
4.3 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO RELATO
O modelo conhecido como Sistemas para avaliar a força da evidência científica
(Systems to Rate the Strength Of Scientific Evidence), elaborado pela Agência de Pesquisa de
Saúde e Qualidade, do DHHS dos EUA, foi consultado para auxiliar na escolha de um
instrumento com o objetivo de avaliar individualmente a qualidade do relato dos artigos
(AGENCY OF HEALTHCARE..., 2002).
Neste modelo foram usados como base 121 sistemas relacionados com a classificação
da qualidade individual dos artigos de estudos de revisões sistemáticas (20), ensaios clínicos
randomizados (49), estudos observacionais (19) ou testes de investigação diagnóstica (18),
após a revisão de títulos e resumos de 1602 publicações.
Cada desenho de estudo teve seus domínios e elementos definidos quanto à
importância. Para os estudos observacionais foram selecionados nove itens: pergunta do
estudo, população, comparabilidade dos indivíduos, exposição ou intervenção, medição do
desfecho, análise estatística, resultados, discussão e financiamento ou patrocínio. Destes,
cinco foram considerados como críticos para um sistema de escala ou checklist ser
considerado como de abordagem aceitável na avaliação da qualidade do relato dos estudos
observacionais. Eles se encontram em realce negrito no quadro 05.
44
QUADRO 05 - Domínios e elementos importantes para os sistemas de classificação da
qualidade de artigos de estudos observacionais segundo a DHHS.
Pergunta do estudo
População do estudo
Comparabilidade dos indivíduos
Exposição ou intervenção
Medição do desfecho
Análise estatísitca
Resultados
Discussão
Financiamento ou patrocínio
Fonte: Agency of Healthcare Research and Quality (USA). Systems to Rate the Strength Of Scientific Evidence 2002. disponível em: http:www.thecre.com/pdf/ahrq-system-strength.pdf . Acesso em 26 set. 2011.
Dos dezenove sistemas relacionados com estudo observacionais, dois foram
selecionados porque abordavam os itens considerados críticos, utilizavam um instrumento
genérico (cinco sistemas), forneciam instruções para seu uso (quatro sistemas) e seguiram um
processo de desenvolvimento rigoroso do instrumento (dois sistemas).
De acordo com as orientações fornecidas pelo DHHS, a escolha do sistema deve-se basear
em 03 pontos: o mais apropriado, o tempo gasto na aplicação e a praticidade do emprego.
Após a avaliação dos dois sistemas citados, o instrumento de escala empregado por Goodman
et al foi o escolhido (GOODMAN et al, 1994). Ele consiste em 34 perguntas divididas em 10
seções. A pontuação varia de 01 a 05 (34 itens) e não se aplica (26 itens).
As seções são elencadas a seguir:
1. Introdução;
2. Métodos: indivíduos;
3. Métodos: desenho;
4. Métodos: medida de variáveis;
5. Resultados: indivíduos;
6. Resultados: relato quantitativo;
7. Discussão e conclusões;
8. Título;
9. Resumo; e,
10. Avaliação geral.
Há também um item extra sobre avaliação geral da escala que pontua o artigo de 01 a 10
(ANEXO B).
45
O objetivo deste questionário foi fornecer uma avaliação estruturada da qualidade do
relato da pesquisa médica e não da qualidade da pesquisa em si. A principal medida de
desfecho foi a porcentagem de itens com pontuação maior ou igual a 03 (≥ 03) em uma escala
de 05 (análise específica dos itens). Outros dois cálculos foram a média das pontuações por
pergunta e a porcentagem de escore ≥ 03 por cada artigo (escore de qualidade).
Nesta fase, dois revisores pontuaram todos os artigos selecionados de forma independente.
Foram escolhidos os mesmos que participaram do processo de seleção dos artigos. Os
resultados foram comparados e as diferenças discutidas em uma reunião.
O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi empregado e calculado por seção do
questionário com o objetivo de estimar a concordância entre as pontuações dadas pelos
revisores. Os critérios utilizados para avaliação dos valores do CCI foram os propostos por
Fleiss (FLEISS, 1981 apud OLIVEIRA et al, 2004, p. 94).
46
5 RESULTADOS
A busca eletrônica nas bases de dados resultou na identificação de 232 artigos na base
MEDLINE/PubMed e zero na BVS/LILACS. Após a avaliação dos títulos de forma
independente pelos dois revisores houve concordância pela exclusão de 180 artigos (77,6%) e
discordância em 23 títulos. Inicialmente foram selecionados 29 artigos pelo primeiro revisor e
52 pelo segundo. Uma reunião entre eles dirimiu a dúvida e desta vez ambos escolheram 24
artigos. A medida kappa geral/seleção dos artigos para análise de concordância
interobservador foi de classificação excelente, com valor de 0,80 (IC 95%: 0,67-0,93;
p<0,001). Já a medida kappa para cada critério de exclusão também foi excelente e apresentou
os seguintes valores: 1,0 para população não humana, exposição ocupacional, outro desfecho
e desenho estudo; e, 0,87 para outras substâncias. O único motivo de discordância foi a
seleção de artigos com substância não escolhida (11/232). Os resultados se encontram no
ANEXO C.
Após a leitura dos vinte e quatro resumos, sobraram 12 artigos. Passou-se então a
aquisição e análise completa dos artigos. Mais três artigos foram excluídos, 02 pela faixa
etária dos indivíduos e 01 pelo desfecho. A revisão das listas de referências bibliográficas dos
nove artigos analisados na íntegra levou à leitura de mais 04 artigos. Destes, mais dois artigos
foram incluídos, totalizando 11 artigos selecionados (Figura 01).
47
Figura 01 - Representação esquemática do método de busca e dos resultados obtidos. Em
negrito encontram-se os artigos selecionados.
Busca eletrônica (MEDLINE/PubMed
e BVS/LILACS)
Revisão das listas de referências bibliográficas
Identificação de 232 artigos
24 selecionados pelo título
12 selecionados pelo resumo e analisados
na íntegra
Inclusão de 09 artigos
Seleção de 04 artigos lidos na íntegra, com inclusão de
02
Sunyer et al, 2005 Uchi; Furue, 2009 Uchi; Furue, 2011
Hiroshi et al, 1995 Marth; Haselbacher-Marko; Schaffler, 1996 Reichrtová et al, 1999 Karmaus; Kruse; Kuehr, 2001 Karmaus et al, 2003 Hajime, 2003 Karmaus et al, 2005 Hideo et al, 2006
Heuvel et al, 2002 Grandjean et al, 2010
MEDLINE/PubMed = 232 BVS/LILACS = zero
Exclusão = 12 artigos
Exclusão de 03 artigos
1º revisor = 29 2º revisor = 52
Exclusão = 02 artigos pela idade
Exclusão = 02 pela idade 01 pelo desfecho
48
Ao final foram recuperados 236 artigos, 232 das bases de dados eletrônicas e 04
advindos das referências bibliográficas.
O quadro 06 identifica os motivos da exclusão em número de estudos e porcentagem.
QUADRO 06 - Motivos da exclusão dos artigos segundo os critérios estabelecidos em ordem
decrescente.
Critérios de exclusão Número de artigos %
Não humano 107 47,5
Outro desfecho 49 21,8
Ausência da substância escolhida 35 15,6
Exposição ocupacional 20 8,9
Tipo de estudo 10 4,4
Faixa etária 04 1,8
Todos os artigos incluídos foram escritos em língua inglesa, conduzidos em países
industrializados (EUA, Japão e países europeus) e publicados entre os anos de 1995 e 2011,
em revistas internacionais de medicina, saúde ambiental ou toxicologia.
Oito artigos tinham como desfecho principal, verificar os níveis séricos de IgE total.
Existem à disposição, alguns métodos laboratoriais para sua mensuração. Em quatro estudos
foram empregados métodos diferentes de análise e em três foi usado o teste ELISA® (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay) e em dois o ImmunoCAP® e em outros dois
Radioimunoensaio (CAP Pharmacia®). As metodologias empregadas estão arroladas no
APÊNDICE B.
Os desenhos dos estudos selecionados foram cinco seccionais, quatro de coortes e dois
de bancada (cultura de células). Em quatro estudos, dois seccionais (REICHRTOVÁ et al,
1999; HEUVEL et al, 2002 e KARMAUS et al, 2003) e dois de coorte (HIDEO et al, 2006 e
MARTH; HASELBACHER-MARKO; SCHAFFLER, 1996), houve comparação com grupo
controle. Entretanto em um estudo de coorte (MARTH; HASELBACHER-MARKO;
SCHAFFLER, 1996), este dado não pode ser avaliado por não constar o número de
indivíduos não expostos.
Por se tratarem de estudos diferentes do ponto de vista operacional em relação aos
demais, segue um detalhamento sobre os estudos de bancada (cultura de células). Trata-se de
dois estudos realizados em população adulta caucasiana e asiática (HIROSHI et al, 1995 e
49
HAJIME, 2003). O conduzido por Hiroshi avaliou a produção de IgE em células amigdalianas
faríngeas de indivíudos saudáveis e o estudo de Hajime avaliou a produção de IgE em células
amigdalianas faríngeas de 10 indivíduos não atópicos e em 16 atópicos com níveis de IgE
acima de 245 IU/ml, sendo 06 com rinite alérgica leve, 06 com dermatite/eczema atópico e 04
com bronquite asmática leve. Em relação à exposição das culturas de células às substâncias,
no estudo de Hiroshi houve exposição a PAH e TCDD e no de Hajime a TCDD somente. As
análises foram feitas após 14 dias de cultura de células, em ambos os estudos.
O tamanho amostral da população escolhida foi: três estudos com menos 100, sete
entre 101 a 500 e um com mais de 500. As características da população quanto à faixa etária
revelaram que oito estudos incluíram crianças de até 10 anos (três em crianças de até um ano),
dois foram em adultos (HAJIME, 2003 e HIDEO et al, 2006) e um em adolescentes
(HEUVEL et al, 2002). Todos os estudos se restringiram a uma faixa etária específica. Em
relação à etnia, dez estudos foram com população caucasiana e um com asiáticos.
Em oito estudos foi observado o aumento de IgE total associado à exposição, mesmo
que não isolada, ao(s) composto(s) organoclorado(s). Naqueles onde não foi observado este
efeito (03/11), dois envolveram crianças com idade ≤ 01 ano (HIDEO, 2006 e JUSKO et al,
2011) e um, adolescentes (HEUVEL et al, 2002). Nestes três estudos os xenobióticos
presentes foram dioxina ou substância tipo dioxina.
A tabela 01 sumariza as características metodológicas apresentadas pelos artigos
selecionados.
50
TABELA 01 – Artigos selecionados: autor, ano, periódico e características metodológicas.
Autor/Ano do estudo
(AE)
Local do estudo
Periódico Desfecho estudado
Desenho
População Resultados
Hiroshi et al, 1995 AE:1994
Los Angeles, EUA
Journal of Allergy Clinical and Immunology
Aumento produção de IgE
Bancada
n = 96 E 21 e 48 anos
Aumento de IgE
Marth; Haselbacher-Marko; Schaffler et al, 1996 AE:1991 a 1995
Styria, Áustria
Toxicology Letters
Exames para avaliar o impacto da poluição
Coorte
n = 60 E n = ? NE 10 anos
Aumento de IgE
Reichrtová et al, 1999 AE: 1995
Bratislava e Stará Lubovna, Eslováquia
Environmental Health Perspectives
Nível de IgE no cordão umbilical e contaminação placentária (n = 120)
Seccional
n= 1050 E n= 1000 NE Recém natos
Aumento de IgE com OC
Karmaus; Kruse; , Kuehr, 2001 AE:1995
Sul do estado de Hesse, Alemanha
Archives of Environmental Health
Infecções e doenças atópico/ alérgicas (n = 340)
Seccional
n = 671 E 07 a 10 anos
Aumento de IgE com DDE
Heuvel et al, 2002 AE:1999
Hoboken e Wilrijk, Béligica
Environmental Health Perspectives
Biomarcado-res imunológicos
Seccional
n = 100 E n = 100 NE 17 e 18 anos
Coeficien-te de correlação negativa
Karmaus et al, 2003 AE:1994 a 1997
Sul do estado de Hesse, Alemanha
Paediatric and Perinatal Epidemiology
Efeito adverso do DDE na proteção pelo aleitamento nas manifestações atópicas (n = 335)
Seccional
n = 671 E 07 a 10 anos
Aumento de IgE com DDE
Continua
51
TABELA 01- Artigos selecionados: autor, ano, periódico e características metodológicas.
Autor/Ano do estudo
(AE)
Local do estudo
Periódico Desfecho estudado
Desenho
População
Resultados
Hajime, 2003 AE:2002
Kyoto, Japão
International Journal of Hygiene and Environmental Health
Produção de IgE
Bancada
n = 26 E 21 e 38 anos
Aumento IgE em atópicos
Karmaus et al, 2005 AE:1994 a 1995
Sul do estado de Hesse, Alemanha
Environmental Health
Biomarcadores imunológicos (n = 331)
Seccional
n = 671 E 07 a 10 anos
Aumento de IgE com DDE
Hideo et al, 2006 AE:2004 a 2005
Japão Toxicology and Industrial Health
Níveis de componentes imunológicos e aleitamento
Coorte
n = 281 E n = 20 NE 01 ano
Sem alteração
Grandjean et al, 2010 AE:1999 a 2001
Ilhas Faroe, Dinamarca
Environmental Health Perspectives
Doenças atópico/ alérgicas e aleitamento (n = 464)
Coorte
n = 656 E 05 a 07 anos
Aumento de IgE com PCB
Jusko et al, 2011 AE:2002 e 2004
Leste Eslováquia
Journal of Immunotoxicology
Concentração de Ig sérica total (n = 384)
Coorte
n = 971 E Recém natos e 06 meses
Sem alteração
onde, AE = ano do estudo, E = exposto, NE = não exposto e OC = Organoclorado
A exposição dos indivíduos aos compostos organoclorados não ocorreu de forma
isolada em dez estudos. Somente em um estudo experimental ocorreu exposição única ao
TCDD (HAJIME, 2003). Foi mensurada e avaliada a presença de outros xenobióticos, como
metais (chumbo e metil mercúrio), hidrocarbonetos poliaromáticos (PAH), monóxido de
carbono e outros compostos organoclorados (HCB, HCH, benzenos clorados). Os metais
foram medidos no sangue (metilmercúrio e chumbo) e cabelo (metilmercúrio), a
carboxihemoglobina no sangue e os compostos organoclorados no sangue (seis estudos), leite
(dois estudos) e em um estudo na placenta (quadro 07).
52
QUADRO 07 - Características dos estudos quanto aos xenóbióticos mensurados.
Autor Xenobiótico Sítio de coleta
Hiroshi et al, 1995 PAH e 2,3,7,8-TCDD Não se aplica (cultura de células)
Marth; Haselbacher-Marko; Schaffler, 1996
Monóxido carbono Sangue
Reichrtová et al, 1999
Benzenos clorados, DDE, DDT, HCH (α β γ δ) e PCB (07 congêneres)
Placenta
Karmaus; Kruse; Kuehr, 2001
DDE, HCB, HCH e PCB (08 congêneres)
Sangue
Heuvel et al, 2002
PCB (06 congêneres) Sangue
Karmaus et al, 2003
DDE Sangue
Hajime, 2003
TCDD Não se aplica (cultura de células)
Karmaus et al, 2005
Chumbo, DDE, HCB, HCH (α β γ) e PCB (08 congêneres)
Sangue - todos
Hideo et al, 2006
PCB (12 congêneros), PCDD (14 isômeros) e PCDF (15 isômeros)
Leite
Grandjean et al, 2010
Metil mercúrio e PCB (03 congêneres)
Cabelo - metil mercúrio Leite - PCB Sangue - todos
Jusko et al, 2011 PCB (15 congêneres) Sangue
Os organoclorados mais encontrados em ordem decrescente foram: PCB (sete), DDE
(quatro), TCDD (três), PCDD/PCDF (dois) e DDT em um. Os congêneres 138, 153 e 180 de
PCB estiveram presentes em todos os estudos que analisaram estes xenobióticos.
A análise estatística foi empregada em oito estudos. As variáveis independentes foram
os xenobióticos e as dependentes, a IgE. Ocorreu ajuste para covariáveis como tabagismo,
idade materna entre outras, em seis estudos. Os autores destes trabalhos empregaram uma ou
mais ferramentas. Os dois estudos experimentais (HAJIME, 2003 e HIROSHI et al, 1995) e
uma coorte (MARTH; HASELBACHER-MARKO; SCHAFFLER, 1996) não fizeram análise
estatística.
53
Dos seis estudos que utilizaram método no controle do confundimento, como a
estratégia analítica, somente um (HEUVEL et al, 2002) o fez para quase todas as variáveis
confundidoras. Parasitose intestinal nunca foi citada, ingestão de álcool foi incluída em um
método, enquanto que idade e tabagismo estiveram presentes em todos.
A amamentação foi controlada em quatro artigos devido à associação espúria que
poderia ocorrer entre as imunoglobulinas passadas pelo leite (imunidade passiva) e os
xenobióticos presentes no leite pelo seu teor lipofílico.
No quadro 08 estão descritas as análises realizadas e variáveis confundidoras
controladas por estudo.
QUADRO 08 - Análise estatística empregada e variáveis confundidoras controladas.
Autor Análise estatística Controle para confundimento
Hiroshi et al, 1995 Não Não
Marth; Haselbacher-Marko; Schaffler, 1996
Não Não
Reichrtová et al, 1999 Coeficiente de correlação de Spearman Teste paramétrico: t de Student Teste não paramétrico: Wilcoxon
Não
Karmaus; Kruse; Kuehr, 2001
Regressão logística Sexo e idade da criança, amamentação e tabagismo
Heuvel et al, 2002
Regressão linear Regressão logística Teste paramétrico: t de Student Teste não paramétrico: exato de Fisher
Sexo, tabagismo, consumo de bebida alcoólica, história familiar de doença alérgica e amamentação
Karmaus et al, 2003 Regressão logística Sexo e idade da criança, educação e atopia dos pais, tabagismo materno na gravidez, gestação < 37 semanas
Hajime, 2003 Não Não
Karmaus et al, 2005
Regressão linear Teste paramétrico: t de Student
Sexo e idade da criança, tabagismo e número de infecções no último ano
Hideo et al, 2006 Teste paramétrico: t de Student Não
Grandjean et al, 2010 Regressão linear Coeficiente de correlação: Spearman Teste paramétrico: t de Student
Sexo, idade e estação do ano do nascimento da criança, prematuridade e idade da mãe, paridade, ingestão de peixe e tabagismo materno
Jusko et al, 2011 Regressão linear Idade materna, tabagismo antes e durante a gestação, sexo e idade da criança
54
A influência da amamentação sobre o desenvolvimento de doenças atópico/alérgicas
foi um dos tópicos de discussão em dois artigos (KARMAUS et al, 2003 e GRANDJEAN et
al, 2011). Existe na literatura uma contrvovérsia a respeito do efeito protetor da amamentação
contra o desenvolvimento de doenças atópico/alérgicas. Um dos estudos investigou se
diferentes concentrações no sangue de DDE modificavam o efeito protetor da amamentação
contra manifestações atópicas em 338 crianças com idade entre 07 e 10 anos. Os resultados
revelaram que em concentrações de DDE abaixo da média de 0,29µg/L, o efeito protetor era
mais evidente (OR = 0,24; IC 95%: 0,06-0,95) e em em altas concentrações (≥0,29µg/L)
havia modificação deste efeito e por isso estudos prévios poderiam ter encontrados achados
inconsistentes. Não foi evidenciado nenhum efeito estatisticamente significativo da
amamentação nos níveis séricos de IgE total (KARMAUS et al, 2003). A outra pesquisa
realizada em 656 pares (mãe-bebê) sugeriu que a associação entre amamentação e risco de
doenças atópico/alérgicas em crianças é muito pequena e pode refletir a exposição a
xenobióticos imunotóxicos contaminantes da alimentação pela lactação. O efeito da lactação
sobre os níveis séricos de IgE foi considerado até mesmo insignificante (GRANDJEAN et al,
2010).
Em relação aos três objetivos do instrumento utilizado para analisar a qualidade do relato,
inicialmente serão mostrados os dois desfechos secundários. Os cálculos revelaram que para a
média dos escores por pergunta, 25 itens obtiveram pontuação ≥ 03 (itens 01, 02, 03, 04, 06,
08, 10, 11, 12, 13, 15, 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 e 34).
O quadro 09 mostra os resultados da média dos escores para cada pergunta.
QUADRO 09 - Média dos escores por item.
Item Média Item Média Item Média 1 5,0 13 3,6 24 4,0 2 5,0 14 2,4 25 4,9 3 4,2 15 3,4 26 4,7 4 3,2 16 2,5 27 3,4 5 0,7 17 na 28 3,4 6 4,9 18 2,5 29 4,5 7 na 19 4,1 30 4,7 8 3,0 20 1,0 31 4,5 9 na 21 3,0 32 4,9 10 3,5 22 3,0 33 4,1 11 3,2 23 2,0 34 4,0 12 3,6
onde, na: não se aplica
55
Já para o segundo desfecho analisado, a porcentagem de escore ≥ 03 por cada artigo
(escore de qualidade), os cálculos mostraram que um artigo foi inferior a 50% e os outros dez
obtiveram porcentagem > 50, sendo dois > 80%, três > 70%, dois > 60% e três > 50%.
A figura 02 mostra a distribuição do escore de qualidade de cada artigo, o qual foi
numerado em ordem crescente de acordo com o ano de publicação, conforme orenação da
tabela 01 (A1 = 1995, A2 = 1996, A3 = 1999, etc).
Porcentagem (%)
38,2
50,7
57,4 57,461,8 63,2
76,570,6
77,9
85,382,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11
1995 1996 1999 2001 2002 2003 2003 2005 2006 2010 2011
Artigos (A)
Figura 02 - Distribuição do escore de qualidade de cada artigo.
Finalmente os cálculos realizados para o objetivo principal do instrumento, a porcentagem
de artigos cujas perguntas tiveram escore ≥ 03, revelaram que somente dez itens alcançaram
esta pontuação (itens: 01, 02, 06, 25, 26, 29, 30, 31, 32 e 33), o equivalente a 29,4% (10/34).
Três itens (07, 09 e 17) obtiveram resposta não se aplica, conforme orientação do
questionário. A figura 03 mostra a análise específica dos itens e o percentual de artigos com
pontuação ≥ 03.
56
0 20 40 60 80 100 120
34.estilo33.organização
32.concisão31.resumo
30.títuloGeral
29.conclusão28.generalização
27.limitações26.evidência externa
25.contribuiçõesDiscussão e Conclusões
24.figuras/tabelas23.subgrupos
22.análise multivariada21.confundidores
20.análise de abandonos19.detalhamento
18.intervalo de confiança17.testes diagnósticos
16.medidas de associação15.denominadores
14.entendimento13.métodos adequados
Resultados: Análise12.abandono11.descrição
10.não inclusõesResultados: Individuos
9.efeitos colaterais8.definições
7.mascaramento6.desenho
Métodos: Desenho5.comparações
4.eleição3.cenário
Métodos: Indivíduos2. objetivos
1. fundamentaçãoIntrodução
Iten
s/P
ergu
nta
s
Porcentagem
Figura 03 - Análise específica dos itens: porcentagem dos artigos com pontuação ≥ 03.
57
Na avaliação das pontuações dos itens, na escala de 01 a 05, os que obtiveram as
melhores pontuações foram (11 artigos e 02 revisores = 22): clareza na fundamentação e
lógica do estudo (22/22), clareza nos objetivos específicos (21/22), clareza do desenho do
estudo (20/22), contribuição do estudo para o conhecimento científico (20/22), o quão conciso
(20/22) e título (18/22). Por outro lado, as perguntas que tiveram as piores pontuações foram:
análise inapropriada dos abandonos ou de dados incompletos dos indivíduos (22/22), a falta
de grupos para comparações (20/22), a falta de relato das medidas de associação (14/22), falta
de relato do intervalo de confiança ou erro padrão para o desfecho (14/22), clareza da
definição operacional das variáveis principais (11/22), clareza dos critérios de eleição dos
indivíduos (10/22) e adequação da descrição da amostra selecionada, incluindo potenciais
confundidores ou modificadores de efeito (10/22).
Conforme programado, a análise do CCI das dez seções revelou que oito delas
apresentaram concordância excelente, uma foi boa (discussão e conclusão) e a outra não pode
ser valorizada em virtude do enorme intervalo de confiança. No quadro 10 estão descritos os
valores do CCI por seção para a avaliação de concordância das pontuações entre os revisores.
QUADRO 10 - Estimativa do coeficiente de correlação intraclasse por seção do questionário e
o respectivo intervalo de confiança.
Seção Coeficiente de correlação intraclasse IC 95%
Introdução 0,00 -0,56 a +0.57
Métodos: indivíduos 0,98 0,93 a 0,99
Métodos: desenho 1,00 1,00 a 1,00
Métodos: mensuração variável 1,00 1,00 a 1,00
Resultados: indivíduos 1,00 1,00 a 1,00
Resultados: relato 0,99 0,97 a 1,00
Discussão e conclusão 0,75 0,32 a 0,92
Título 0,76 0,35 a 0,93
Resumo 0,84 0,53 a 0,95
Avaliação geral 0,86 0,59 a 0,96
58
DISCUSSÃO
A literatura científica aponta para evidência escassa da associação entre compostos
organoclorados e imunidade humoral em humanos, particularmente no que concerne às
imunoglobulinas (BACCARELLI et al, 2002). Boa parte do conhecimento técnico que se tem
a respeito advém de estudos experimentais em animais (atrofia tímica em roedores expostos a
dioxinas) ou no caso dos seres humanos, de exposição ocupacional como a Operação Ranch
Hand (Agente Laranja contaminado com TCDD, Vietnã) ou acidentes ambientais como os
exemplos de Yusho (Japão), Yu-Cheng (Taiwan) e Seveso (Itália).
Ao se identificar esta situação, um estudo de revisão sistemática foi conduzido com o
objetivo de verificar a associação entre a exposição não ocupacional a determinados grupos de
organoclorados e níveis séricos de IgE total. Os resultados obtidos evidenciaram quatro
pontos importantes. Primeiro, a paucidade de estudos sobre o tema. Recuperaram-se 232
artigos da base de dados eletrônica MEDLINE/PubMed e nenhum na BVS/LILACS.
Segundo, a inexistência de publicação de pesquisa em seres humanos sobre este tema em
países em desenvolvimento, apesar do ISAAC, um estudo epidemiológico multicêntrico sobre
asma e alergia na infância, revelar o aumento da prevalência de doenças atópico/alérgicas; e,
da exposição da população a estes xenobióticos ser expressiva, seja pela aplicação de DDT
e/ou pelo descarte dos resíduos sólidos em lixões. Só no Brasil, 50,8% dos resíduos sólidos
são descartados nos “lixões”, uma importante fonte de dioxinas (IBGE, 2008). Terceiro,
somente onze estudos foram selecionados dos 236 recuperados, de acordo com os critérios
estabelecidos. Nestes artigos, a heterogeneidade de relato, apresentação incompleta dos
resultados, assim como sua análise, dificultaram a comparação entre os mesmos. Desta forma
não foi possível a aplicação de um método estatístico para integrar os resultados dos estudos
incluídos (metanálise) e por conseguinte a construção de uma medida de maior consistência
conhecida como estimativa de efeito conjunto (BERWANGER et al, 2007). Quarto, a
dificuldade de se encontrar um instrumento para avaliar a qualidade de relato de estudos
observacionais, visto que por motivos éticos, estes continuam sendo a principal fonte de
investigação sobre este tema.
Houve divergências entre os resultados encontrados pelos onze estudos. Três não
encontraram aumento de IgE e oito sim. As metodologias empregadas nos estudos para
mensurar a IgE sérica total, sete diferentes, não explicam os resultados conflitantes, pois não
existe diferença significativa nas sensibilidade e especificidade destes métodos
(SPALDING;WALD;BERND, 2000). Entretanto alguns podem ser os motivos para
divergência, como: a variabilidade da intensidade de exposição aos xenobióticos; o uso de
59
métodos distintos para avaliação da exposição aos organoclorados, como o CALUX bioassay
que mede a toxicidade direta da atividade das dioxinas e portanto permite uma estimativa
mais relevante da exposição (HEUVEL et al, 2002); a escolha de congêneres diferentes de
PCBs quando se avaliava este xenobiótico; a presença de outros xenobióticos; a variabilidade
das concentrações das imunoglobulinas totais em crianças de até 03 anos quando comparadas
com adultos (JUSKO et al, 2011); a restrição dos estudos a determinadas faixas etárias; e, o
não controle de variáveis confundidoras. Em relação a este, dos oito estudos que mostraram
aumento dos níveis séricos de IgE, quatro não controlaram para nenhuma variável (HIROSHI
et al, 1995; MARTH; HASELBACHER-MARKO; SCHAFFLER, 1996; REICHRTOVÁ et
al, 1999 e HAJIME, 2003) e os quatro restantes o fizeram parcialmente, fato este que pode ter
contribuído para os resultados.
Nos outros três estudos que não evidenciaram aumento de IgE (HIDEO et al, 2006 e
JUSKO et al, 2011), as substâncias envolvidas foram dioxina ou tipo dioxina, resultados
também encontrados nos estudos conduzidos por Weiglas-Kuperus e colaboradores, os quais
sugerem que a exposição a estas substâncias podem aumentar a susceptibilidade a doenças
infecciosas, estimulando a linhagem de linfócitos TH1, e por este motivo prevenir o
desenvolvimento de doenças atópico/alérgicas (WEIGLAS-KUPERUS et al, 2000 e
WEIGLAS- KUPERUS.; VREUGDENHIL; MULDER, 2004).
Já os oito estudos que identificaram aumento de IgE, dois foram cultura de células,
com amostra populacional pequena e sem análise estatística (HIROSHI et al, 1995 e
HAJIME, 2003), três a relataram por meio de porcentagem (MARTH et al, 1996,
REICHRTOVÁ et al, 1999 e KARMAUS et al, 2005) e três citaram o odds ratio
(KARMAUS, KRUSE; KUEHR, 2001, KARMAUS et al, 2003 e GRANDJEAN et al, 2010),
porém só dois estudos apresentaram esta medida de associação estatisticamente significativa
(KARMAUS, KRUSE; KUEHR, 2001, KARMAUS et al, 2003).
Inicialmente a resposta à pergunta formulada foi de parecer haver associação pelo
aumento dos níveis séricos de IgE total encontrado em oito estudos. Entretanto, após
ponderação criteriosa das argumentações descritas, a conclusão foi de que não há evidências
suficientes para confirmar a associação entre a exposição não ocupacional e o aumento dos
níveis séricos de IgE total, devido ao fato de se basear somente em dois artigos, que embora
relatassem uma medida de associação (odds ratio) estatisticamente significativa,
apresentavam tanto um tamanho amostral pequeno (<500) como um controle parcial para as
variáveis confundidoras, além de não apresentar grupos de comparação entre expostos e não
expostos.
60
Até o momento, somente um trabalho havia estudado o tema geral por meio de um
estudo de revisão sistemática. Baccarelli et al investigaram a associação entre TCDD e
parâmetros imunológicos humorais (IgA, IgG, IgM, C3 e C4) em seres humanos, na base de
dados eletrônica PubMed (National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA), entre os anos
de 1966 e 2001, sem restrição quanto à exposição ocupacional. Os autores selecionaram ao
final, treze artigos e relataram uma grande heterogeneidade do relato e análise dos dados,
presença de dados incompletos, além de diferenças nas avaliação, natureza e intensidade da
exposição. Eles concluíram que a evidência é escassa segundo a literatura especializada, a
mesma encontrada neste trabalho (BACCARELLI et al, 2002).
Uma das justificativas para a maior concentração de estudos (08/11) em crianças pode
ter relação com o conhecimento dos pesquisadores da maior vulnerabilidade do sistema
imunológico durante seu desenvolvimento. Evidências científicas mostram que quatro dos
cinco períodos de susceptibilidade aos efeitos imunotóxicos dos xenobióticos ocorrem entre a
gestação e amamentação (GEHRS et al, 1997 apud WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2006, p. 107). Como existem poucos dados em adultos, autores como Weiglas-Kuperus
sugerem a necessidade de mais estudoos, como os de acompanhamento de coorte de
exposição perinatal para investigar os efeitos imunotóxicos, mesmo que inicialmente as
alterações dos biomarcadores não se reflitam em evidência clínica. Posteriomente, caso estas
alterações persistam, os indivíduos podem vir a apresentar efeitos imunotóxicos clínicos como
imunosupressão, alergia ou autoimunidade (WEIGLAS-KUPERUS et al, 1995 e WEIGLAS-
KUPERUS et al, 2000).
Vários fatores podem influenciar os biomarcadores imunológicos e por este motivo as
conclusões sobre os possíveis efeitos de xenobióticos só podem ser tomadas depois de se
analisar, entre outros dados, todas as variáveis confundidoras (NEUBERT et al, 2000 apud
BACCARELLI et al, 2002, p.1172). No presente trabalho foi citada a não inclusão ou
inclusão parcial de algumas delas, como parasitose intestinal e ingestão de álcool,
respectivamente. Especificamente, no que concerne à amamentação, os efeitos nas
concentrações de IgE são ainda incertas e mesmo sendo uma fonte de exposição a compostos
organoclorados, entre outros xenobióticos, a Organização Mundial de Saúde é enfática na
indicação da amamentação devido aos outros benefícios já conhecidos e como alternativa para
redução da exposição, aconselham a restrição na ingestão de alimentos contaminados por
dioxinas (WEIGLAS-KUPERUS et al, 2000).
A análise da qualidade do relato por meio da aplicação de um questionário tipo escala
evidenciou que os autores apresentaram bons argumentos para realizar o estudo além de
objetivos claros. Entretanto, estes foram ofuscados pelos itens considerados mais deficientes,
61
como critérios de escolha da população a ser avaliada, abandonos durante o estudo, magnitude
de efeito e controle para variáveis confundidoras. A falha do relato destas informações
importantes pode ter introduzido erros sistemáticos e desta forma levado o leitor a conclusões
equivocadas. Na análise do conjunto observa-se um desequilíbrio que afetou a qualidade do
relato da maioria dos estudos. Além do mais, observou-se também a heterogeneidade do
relato, fato que não permitiu a aplicação da metanálise.
62
7 CONCLUSÃO
Um estudo de revisão sistemática sobre o tema foi realizado e concluiu-se que não
havia evidências científicas suficientes para confirmar ou negar esta associação. As
justificativas para este fato advêm da pouca quantidade de artigos publicados, além do fato de
que os oito artigos que relataram o aumento dos níveis séricos de IgE, apresentarem falhas
metodológicas que prejudicaram a análise e o emprego de um método estatístico como a
metanálise para a construção de um nível de evidência mais consistente.
Observou-se uma concentração de estudos em determinada faixa etária (≤ 10 anos)
devido provavelmente à maior vulnerabilidade do sistema imunológico neste período, gerando
uma lacuna de conhecimento nas demais faixas etárias. O acompanhamento dos estudos em
crianças ao longo da vida para avaliar o aparecimento de alterações de biomarcadores
imunológicos e patologias associadas é, portanto, recomendável.
A pesquisa de novos fatores e/ou condições que possam influenciar os biomarcadores
imunológicos e o controle dos já conhecidos, como tabagismo e parasitose intestinal, se faz
necessário para evitar falsas conclusões.
A criação de instrumentos voltados para a melhora do relato de estudos
observacionais, como por exemplo o STROBE (Strengthening the Reporting of Observational
studies in Epidemiology) deve melhorar este panorama de heterogeneidade, porém não
suprime a necessidade da elaboração de uma ou mais ferramentas de avaliação da qualidade
de relato de estudos observacionais, visto que por motivos éticos, estes continuam sendo a
principal fonte de investigação sobre exposição a esses xenobióticos, alguns
reconhecidamente cancerígenos.
Faz-se imperativo conduzir mais pesquisas de boa qualidade metodológica sobre este
tema em seres humanos nas diversas faixas etárias, visto que esses xenobióticos são poluentes
orgânicos persistentes, encontram-se presentes em diversos ecossistemas e grandes grupos
populacionais encontram-se a eles expostos, gerando um problema de saúde pública para esta
e futuras gerações.
63
REFERÊNCIAS
AGENCY OF HEALTH CARE RESEARCH AND QUALITY (USA). Systems to rate the strength of scientific evidence 2002. Estados Unidos: Research Triangle Institute (DHHS), 2002. Disponível em: <http:www.thecre.com/pdf/ahrq-system-strength.pdf>. Acesso em 26 set. 2011. AMR, M.M. Pesticide monitoring and its health problems in Egypt, a Third World Country. Toxicology Letters, v. 107, p. 1-13, 1999. AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service: toxicological profile for PCDD and PCDF. Atlanta: ATSDR, 1994, p. 256. AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service: toxicological profile for CDDs: health effects. Atlanta: ATSDR, 1998, p. 45. AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service: toxicological profile for DDT, DDE and DDD: health effects. Atlanta: ATSDR, 2002, p. 497. AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service: toxicological profile for Alpha-, Beta-, Gama-, and Delta-Hexachlorocyclohexane: health effects. Atlanta: ATSDR, 2005, p. 377. AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public health service: toxics substances portal. Atlanta: ATSDR, 2011. Disponível em: <http://www.atsdr.cdc.gov/toxfaqs>. Acesso em: 11 jul. 2011. AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCE AND DISEASE REGISTRY. Division of Toxicology and Environmental Medicine. Atlanta: ATSDR, 2008. Disponível em: <http://www.atsdr.cdc.gov/DT/pcb007.html>. Acesso em: 12 jul. 2011. AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY, ASTHMA AND IMMUNOLOGY.Allergy statistics. Estados Unidos: AAAAI, 2003. Disponível em: <http://www.aaaai.org/about-the-aaaai/newsroom/allergy-statistics.aspx>. Acesso em: 28. nov. 2011. BACCARELLI, A. et al. Immunologic Effects of Dioxin: New Results from Seveso and Comparison with Other Studies. Environmental Health Perspectives, v. 110, n. 12, p. 169-1173, dec. 2002. BANERJEE, B.D. The influence of various factors on immune toxicity assessment of pesticides chemicals. Toxicology Letters, v. 107, p. 21-31, 1999. BARNETT, J.B. Age-related susceptibility to immunotoxicants: animal data and human parallels. Environmental Toxicology and Pharmacology, v. 4, p. 315-321, 1997.
64
BEARD, J. et al. Health Impacts of Pesticides Exposure in a Cohort of Outdoor Workers. Environmental Health Perspectives, v. 111, n. 5, p. 724-730, 2000. BERWANGER, O. et al. Como Avaliar Criticamente Revisões Sistemáticas e Metanálises? Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 4, p. 475-480, out./dez. 2007. BORISH L., ROSENWASSER L. TH1/TH2 lymphocytes: Doubt some more. . Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 99, p. 161-64, 1997. BRASIL. Lei nº 11.936, de 14 de maio de 2009. Proíbe a fabricação, a importação, a exportação, a manutenção em estoque, a comercialização e o uso de diclorodifeniltricloretano (DDT) e dá outras providências.Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília, DF: 15 mai. 2009. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Lei/L11936.htm>. Acesso em: 28 set.2011. BURNEY, P.G.J.; CHINN, S.; RONA, R.J. Has the prevalence of asthma increased in children? Evidence from the national study of health and growth 1973-86. British Medical Journal, v. 300, p. 1306-1310, 1990. CALEFFI, G.H. Resíduos organoclorados em sangue, leite materno e tecido adiposo humanos em regiões definidas do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. 2005. 168f. Dissertação (Mestrado em Ecologia)—Instituto de Biociências, Universidade Federal Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005. CASARETT, L.J.; DOULL, J.; KLAASSEN, C.D. Casarett & Doull’s toxicology: the basic science of poisons. 7. ed., New York: McGraw-Hill Medical Pub., 2008. p. 485-556. CASTRO, A.P.M. et al. Guia prático para o manejo da dermatite atópica: opinião conjunta de especialistas em alergologia da Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, v. 29, n. 6, p. 268-282, 2006. CHARNLEY, G.; KIMBROUGH, R.D. Overview of exposure, toxicity, and risks to children from current levels of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin and related compounds in the USA. Food and Chemical Toxicology, v. 44, p. 601-615, 2006. CHIHIRO, M. et al. Effects of prenatal exposure to dioxin-like compounds on allergies and infections during ifancy. Environmental Research, v. 111, p. 551-558, 2011. CIZNÁR, P. et al. Prenatal Exposure to Organochlorine Compounds and Allergic Eczema in One Year Old Children. J Allergy Clin Immunol, v. 113, n. 2, S65, 2004. COLOSIO, C. et al. Low level exposure to chemicals and immune system. Toxicology and Applied Pharmacology, v. 207, S320-S328, 2005. COOPER, G.S. Associations between Plasma DDE Levels and Immunologic Measures in African-American Farmers in North Carolina. Environmental Health Perspectives, v. 112, n. 10, p. 1080-1084, july 2004. CRINNION, W.J. Chlorinated pesticides: threats to health and importance of detection. Alternative Medicine Review, v. 14, n. 4, p. 347-359 , 2009.
65
DALLAIRE, F. et al. Acute Infections and Environmental Exposure to Organochlorines in Inuit Infants from Nunavik. Environmental Health Perspectives, v. 112, n. 14, p. 1359-1364, oct. 2004. D’AMATO, C.; TORRES, J.P.M.; MALM, O. DDT (Diclorodefiltricloroetano): Toxicidade e contaminação ambiental – uma revisão. Quim. Nova, v. 25, n. 6, p. 995-1002, 2002. DELVES, P.J.; ROITT, I.M. Advances in Immunology: the immune system. New England Journal of Medicine, v. 343, p. 37-49, 2000. DERHOVANESIAN, E. et al. Immunity, ageing and cancer. Immunity and ageing, Estados Unidos: 2008. Disponível em: <http://www.immunityageing.com/content/5/1/11>. Acesso em: 24 out. 2011. DESCOTES, J. Immunotoxicology of drugs and chemicals: an experimental and clinical approach: volume i: principles and methods of immunotoxicology. 3. ed., San Diego,California: Elsevier, 2004. p. 1-18. DEWAILLY, É. et al. Susceptiility to Infections and Immune Status in Inuit Infants Exposed to Organochlorines. Environmental Health Perspectives, v. 108, n. 3, p. 205-211, 2000. DURAMAD, P.; TAGER, I.B.; HOLLAND, N.T. Cytokines and other immunological biomarkers in children’s environmental health studies. Toxicology Letters, v. 172, p. 48-59, 2007. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. Toxic release inventory program. Estados Unidos: EPA, 2010. Disponível em: <http://www.epa.gov/tri/triprogram/whatis.htm>. Acesso em: 18 jun. 2011. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. Pesticides program reports. pesticide industry sales and usage.Estados Unidos: EPA, 2007. Disponível em: <http://www.epa.gov/opp00001/pestsales/07pestsales/ table_of_contents2007. htm#pdfreport>. Acesso em: 13 jul. 2011.
FAUCI, A.S. et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17. ed., Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2008. p. 2019-2044. FERREIRA, C.P. Exposição ocupacional ao DDT em atividades de controle da malária no estado do Pará : um estudo de caso. 2002. 138f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública)—Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2002. FLORES, A.V. et al. Organoclorados: um problema de saúde pública. Ambiente & Sociedade, v. VII, n. 2, p. 111-125, jul./dez. 2004. GAIG, P. et al. Prevalencia de alergia en la población adulta española. Alergologia e Inmunologia Clinica, v. 19, p. 68-74, 2004.
66
GALLI, J.C. Resíduos de agrotóxicos, tema central de ''O Futuro Roubado''. Arte e Ciência. Brasil: 24 jun. 2009. Disponível em: <http://www.webartigos.com/artigos/residuos-de-agrotoxicos-tema-central-de-039-039-o-futuro-roubado-039-039/20262/>. Acesso em 20. out. 2011. GOODMAN, S.N. et al. Manuscript quality before and after peer review and editing as annals of internal medicine. Annals of Internal Medicine, v. 121, n. 1, p. 11-21, 2004. GRANDJEAN, P. et al. Allergy and sensitization during childhood associated with prenatal and lactational exposure to marine pollutants. Environmental Health Perspectives, v.118, n.10, p.1429-1433, oct. 2010. GUIMARÃES, R.M.; ASMUS, C.I.R.F.; MEYER, A. Reintrodução do DDT para combate à malária:uma discussão de custo-benefício para a saúde pública. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 12, p. 2835-2844, 2007. HAJIME, K. 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin selectively enhances spontaneous IgE production in B cells from atopic patients. International Journal of Hygiene and Environmental Health , v. 206, p. 601-604, 2003. HALPERIN, W. et al. Immunological markers among workers exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Occupational and Environmental Medicine, v .55, p. 742-749, 1998. HAMILTON, R.G.; ADKINSON, F. Jr. In vitro assays for the diagnosis of IgE-mediated disorders. . Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 114, n. 2, p. 213-225, aug. 2004. HELLMAN, L. Regulation of IgE homeostasis, and the identification of potential targets for therapeutic intervention. Biomedicine and Pharmacotherapy, v. 61, p. 34-49, 2007. HERTZ-PICCIOTTO, I. et al. Prenatal Exposures to Persistent and Non-Persistent Organic Compounds and Effects on Immune System Development. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology, v. 102, p. 146-154, 2008. HEUVEL, R.L.V.D.V. Immunologic Biomarkers in Relation to Exposure Markers of PCBs and Dioxins in Flemish Adolescents (Belgium). Environmental Health Perspectives, v. 110, n. 6, p. 595-600, 2002. HIDEO, K. et al. Effects of dioxins on the quantitative levels of immune components in infants. Toxicology and Industrial Health, v. 22, p. 131-136, 2006. HIROSHI , T. et al. Enhanced human IgE production results from exposure to the aromatic hydrocarbons from diesel exhaust: direct effects on B-cell IgE production. Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 95, n. 1, p. 103-115, 1995. HOLSAPPLE, M.P. et al. 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin-induced changes in immunocompetence: Possible Mechanisms. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, v. 31, p. 73-100, 1991. HYOUNG-AH, K.. et al. Immunotoxicological Effects of Agent Orange Exposure to the Vietnam War Korean Veterans. Industrial Health , v. 41, p. 158-166, 2003.
67
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional de saneamento básico - 2008. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 16 out. 2011. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Programa de vigilância à atenção da população exposta a resíduos de pesticidas organoclorados em Cidade dos Meninos – Município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: INCA, 2009. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. IARC Monographs on evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon: IARC, 17 june 2011. Disponível em: <http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php>. Acesso em: 28.nov. 2011. JANEWAY, C.A., et al. IMMUNOBIOLOGY : The immune system in health and disease. 6. ed., New York: Garland Service Publishing, 2005. 823 p. JING, M. et al. Asthma and infectious respiratory disease in children – correlation to residence near hazardous waste sites. Paediatric Respiratory Reviews, v. 8, p. 292-98, 2007. JUSKO, T.A. et al. Maternal and early postnatal polychlorinated biphenyl exposure in relation to total serum immunoglobulin concentrations in 6-month-old infants. Journal of Immunotoxicology, v. 8, n. 1, p. 95-100, 2011. KARMAUS, W.; KRUSE, H.; KUEHR, J. H. Infections and Atopic desordens in childhood and organochlorine exposure. Archives of Environmental Health, v. 56, n. 6, p. 485-492, 2001. KARMAUS, W. et al. Atopic manifestations, breast-feeding protection and the adverse effect of DDE. Paediatric and Perinatal Epidemiology, v. 19, p. 212-220, 2003. KARMAUS, W. et al. Immune function biomarkers in children exposed to lead and organochlorine compounds: a cross-sectional study. Environmental Health, v. 4, n. 5, p. 1-10, 2005. KOPPEN, G. et al. Organochlorine and heavy metals in newborns: Results from Flemish Environment and Health Survey (FLEHS 2002-2006). Environment International , v. 35, p. 1015-1022, 2009. KORN, T. et al. IL-17 and Th 17 Cells. Annual Review of Immunology, v. 27, p. 485-517, 2009. LABORATÓRIO DE EPIDEMIOLOGIA E ESTATÍSTICA. Análise de concordância. São Paulo: LEE, 1995. Disponível em: <www.lee.dante.br/kappa/kappa>. Acesso em: 14 out. 2011. LI-YIN, H.. et al. Regulation of Airway Innate and Adaptative Immune Responses: The IL-17 Paradigm. Critical Reviews in Immunology, New York, v. 28, n. 4, p. 269-279, 2008. LOVEREN, H. V.; STEERENBERG, P.A.; VOS, J.G. Early detection of immunotoxicity: from animal studies to human biomonitoring. Toxicology Letters, v. 77, p. 73-80, 1995. LUSTER, M.I. et al. Perturbations of the Immune System by Xenobiotics. Environmental Health Perspectives, v. 81, p. 157-162, 1989.
68
MARTH, E.; MARKO, S.H.; SCHAFFLER. A cohort study with children living in an air-polluted region--a model for public health. Toxicology Letters, v. 88, p. 155-159, 1996. MEI-LIN et al. The immunologic evaluation of the Yucheng children. Chemosphere, v. 37, n. 9, p. 1885-1895, 1998. MICHALEK, J.E.; KETCHUM, N.S.; CHECK, I.J. SerumDioxin and Immunologic Response in Veterans of Operation Ranch Hand. American Journal of Epidemiology, v. 149, n. 11, p. 1038-1046, 1999. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Relatório de Assessoria Técnica concedida à Coordenação Regional da Bahia (CORE- BA) no Município de Feira de Santana - BA/2003. Brasília, DF: MS, 2003. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/feira_de_santana.pdf>. Acesso em: 18 jun. 2011. NAGAYAMA, J. et al. Immunologic effects of perinatal exposure to dioxins, PCBs and organochlorine pesticides in Japanese infants. Chemosphere, v. 67, S393–S398, 2007. NOAKES, P.S. et al. The relationship between organic pollutants in maternal and neonatal tissues and immune responses to allergens: A novel exploratory study. Chemosphere, v. 63, p. 1304-1311, 2006. NUNES, M.V.; TAJARA, E.H. Efeitos tardios dos praguicidas organoclorados no homem Revista de Saúde Pública, v. 32, n. 4, p.372-382, ago. 1998. OH, E. et al. Evaluation of immuno- and reproductive toxicities and association between immunotoxicological and genotoxicological paremeters in waste incineration workers. Toxicology, v. 210, p. 65-80, 2005. OLIVEIRA, A.F. et al. Estudo da validação das informações de peso e estatura em gestantes atendidas em maternidades municipais no Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 20 (sup 1), p. 92-100, 2004. PEDEN, D.B. Development of Atopy and Asthma: Candidate Environmental Influences and Important Periods of Exposure. Environmental Health Perspectives, v. 108 (suppl 3), p. 475-482, june 2000. REICHRTOVÁ, E. et al. Cord Serum Immunoglobulin E Related to the Environmental Contamination of Human Placentas with Organochlorine Compounds. Environmental Health Perspectives, v. 107, p. 895-899, 1999. ROGAN, W.J. et al. Congenital poisoning by polychlorinated biphenyls and their contaminants in Taiwan Science, v. 241, p. 334-336, 15 july 1988. ROMAGNANI, S. Induction of TH1 and TH2 responses: a key role for the "natural" immune response? Immunology Today, v. 13, p. 379-381, 1992. SCHROEDER, A. et al. Food Allergy is Associated with an Increased Risk of Asthma. Clinical and Experimental Allergy, v. 39, n. 2, p. 261-270, 2009.
69
SHAW, R.A. et al. Increasing asthma prevalence in a rural New Zealand adolescent population: 1975-89. Archives of Disease in Childhood, v. 65, p. 1319-1323, 1990. SOCIEDADE PORTUGUESA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA. Um estudo de prevalência de rinite alérgica em Portugal. Portugal: SPAIC, 2007. Disponível em: <http://www.spaic.pt>. Acesso em: 13 jul. 2011. SPALDING S.M., WALD, V.; BERND, L.A.G. IgE sérica total em atópicos e não-atópicos na cidade de Porto Alegre. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 46, n. 2, p. 93-97, 2000. STONE, K.D.; PRUSSIN, C.; METCALFE, D.D. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 125, n. 2, S73-S80, 2010. SUNYER, J. et al. Prenatal Dichlorodiphenyldichloroethylene (DDE) and Asthma in Children. Environmental Health Perspectives, v. 113, n .12, p. 1787-1790, 2005. TARIQ, M.I. et al. Pesticides exposure in Pakistan: A review. Environmental International , v. 33, p. 1107-1122, 2007. THE INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGIES IN CHILDHOOD. ISAAC Phases. Nova Zelândia: ISAAC, 1998. Disponível em: <http://isaac.auckland.ac.nz>. Acesso em: 03 jul. 2010. TRYPHONAS, H. Apporaches to Detecting Immunotoxic Effects of Environmental Contaminants in Humans. Environmental Health Perspectives, v. 109 (suppl 6), p. 877-884, 2007. TUSSCHER, G.W.T. et al. Persistent Hematologic and Immunologic Disturbances in 8-Year-Old Dutch Children Associates with Perinatal Dioxin Exposure. Environmental Health Perspectives, v. 111, n. 12, p. 1519-1523, sep. 2003. VINE, M.F. et al. Effects on the Immune System associated with living near a pesticide dump site. Environmental Health Perspectives, v. 108, p. 1113-1124, 2000. VINE, M.F. et al. Plasma 1,1-Dichloro-2,2-bis(p-chlorphenyl)ethylene (DDE) Levels and Immune Response. American Journal of Epidemiology, v. 153, n. 1, p. 53-63, 2001. WEIGLAS-KUPERUS, N. et al. Immunologic Effects of Background Prenatal and Postnatal Exposure to Dioxins and Polychlorinated Biphenyls in Dutch Infants. Pediatric Research, v. 38, n. 3, p. 404-410, 1995. WEIGLAS-KUPERUS, N. et al. Immunologic effects of background exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins in Dutch school children. Environmental Health Perspectives, v. 108, p. 1203-1207, 2000. WEIGLAS- KUPERUS, N.; VREUGDENHIL, H.J.I.; MULDER, P.G.H. Immunologic effects of environmental exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins in Dutch school children. Toxicology Letters, v. 149, p. 281-285, 2004. WESELAK, M. In utero pesticide exposure and childhood morbidity. Environmental Research, v. 103, p. 79–86, 2007.
70
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Principles for evaluating health risks in children associated with exposure to chemicals. New York: WHO, 2006. Disponível em: <http://www.who.int/ipcs/features/ehc_children.pdf>. Acesso em: 25 out. 2011. WORLD ALLERGY ORGANIZATION. White Book on Allergy. Milwaukee: WAO, 2011. Disponível em: <www.worldallergy.org./UserFiles/file/WAO-White-Book-on-Allergy_web.pdf>. Acesso em: 28. Set. 2011. YAN-CHIN, L.; YING-CHIN, W. Clinical Findings and Immunological Abnormalities in Yu-Cheng Patients. Environmental Health Perspectives, v. 59, p. 17-29, 1985. YEMANEBERHAN, H. et al. Prevalence of wheeze and asthma and relation to atopy in urban and rural Ethiopia. The Lancet, v. 350, p. 85-90, july 1997. YOICHI, N. et al. Respiratory Involvement and Immune Status in Yusho Patients. Environmental Health Perspectives, v. 59, p. 31-36, 1985. YOSHIYUKI, K. et al. Association of clinical findings in Yusho patients with serum concentrations of polychlorinated biphenyls, polychlorinated quarterphenyls and 2,3,4,7,8-pentachlorodibenzofuran more than 30 years after the poisoning event. Environmental Health, v. 7, n. 1, p. 1-11, 2008. YUI-SI, W.; YONG-JUN, L. The IL-17 cytokine family and their role in allergic inflamation. Current Opinion in Immunology , v. 20, p. 697-702, 2008. ZÖLLNER, I.K. et al. No increase in the prevalence of asthma, allergies, and atopic sensitization among children in Germany: 1992-2001. Thorax, v. 60, p. 545-548, 2005.
71
APÊNDICE A – BLOCOS DE CONCEITOS UTILIZADOS NA PESQUISA DE ARTIGOS
COMO PARTE DA ESTRATÉGIA TRAÇADA PARA AS DUAS BASES DE DADOS.
MEDLINE/PubMed
((“persistent”[tw] AND “organic”[tw] AND “pollutants”[tw]) OR “persistent organic
pollutants”[tw] OR “POPs”[tw] OR (“Polychlorinated”[tw] AND “D ibenzodioxins”[tw])
OR “polychlorinated dibenzodioxins”[tw] OR “PCDDs”[tw] OR "polychlorodibenzo-4-
dioxin"[tw] OR "pcdd"[tw] OR "chlorinated dibenzofurans"[tw] OR "polychlorinated
dibenzofurans"[tw] OR “PCDFs”[tw] OR “PCDF”[tw] OR “PCB”[t w] OR "pcbs"[tw] OR
polychlorinated biphenyls[MeSH Terms] OR ("polychlorinated"[tw] AND "biphenyls"[tw])
OR "polychlorinated biphenyls"[tw] OR ("polychlorobiphenyl"[tw] AND "compounds"[tw])
OR "polychlorobiphenyl compounds"[tw] OR tetrachlorodibenzodioxin[MeSH Terms] OR
"tetrachlorodibenzodioxin"[tw] OR "dioxin"[tw] OR “TCDD”[tw] OR dioxins[MeSH Terms]
OR "dioxins"[tw] OR dichlorodiphenyl dichloroethylene[MeSH Terms] OR
("dichlorodiphenyl"[tw] AND "dichloroethylene"[tw]) OR "dichlorodiphenyl
dichloroethylene"[tw] OR “DDE”[tw] OR “DDX”[tw] OR
Dichlorodiphenyldichloroethane[MeSH Terms] OR ” Dichlorodiphenyldichloroethane”[tw]
“DDD”[tw] OR “TDE”[tw] OR ddt[MeSH Terms] OR "ddt"[tw] OR
"dichlorodiphenyltrichloroethane"[tw] OR hydrocarbons, chlorinated[MeSH Terms] OR
("hydrocarbons"[tw] AND "chlorinated"[tw]) OR "chlorinated hydrocarbons"[tw] OR
("organochlorine"[tw] AND "compounds"[tw]) OR "organochlorine compounds"[tw] OR
("Chlorinated"[tw] AND pesticides[MeSH Terms] OR "pesticides"[tw]) OR "chlorinated
pesticides”[tw] OR (“Organochlorine”[tw] AND pesticides[MeSH Terms] OR
"pesticides"[tw]) OR “organochlorine pesticides”[tw] OR ("Organochlorine”[tw] AND
insecticides[MeSH Terms] OR "insecticides"[tw]) OR “organochlorine insecticides”[tw] OR
"organochlorine"[tw] OR "organochlorined"[tw] OR "organochlorines"[tw]) AND (“IgE”
[tw] OR immunoglobulin e[MeSH Terms] OR "immunoglobulin e"[tw])
72
BVS/ LILACS
(“persistent organic pollutants” OR “POPs” OR “polychlorinated dibenzodioxins” OR
“PCDDs” OR FURANS [DeSC] OR "polychlorinated dibenzofurans" OR “PCDFs” OR
polychlorinated biphenyls[DeSC] OR "polychlorobiphenyl compounds" OR "PCBs" OR
tetrachlorodibenzodioxin[DeSC] OR “TCDD” OR dioxins [DeSC] OR Dichlorodiphenyl
dichloroethylene[DeSC] OR “DDE” OR “DDX” OR
Dichlorodiphenyldichloroethane[DeSC] OR “DDD” OR “TDE” OR ddt[DeSC] OR
"dichlorodiphenyltrichloroethane" OR “1,1,1,-trichloro-2,2-di(4-chlorophenyl)ethane” OR
Inseticides, organochlorine[DeSC] OR “Organochlorine Insecticides” OR “Organochlorine
Pesticides” OR “Chlorinated Pesticides) AND (Immunoglobulin E[DeSC] OR “ IgE”)
73
APÊNDICE B – METODOLOGIA EMPREGADA PARA ANÁLISE DO NÍVEL DE
IgE TOTAL.
Autor Método Valor de referência/detecção
Hiroshi et al , 1995 ELISA > 1.1 ng/ml Marth; Haselbacher-Marko; Schaffler, 1996
Imunoensaio Cap-System, Pharmacia > 200 kU/L
Reichrtová et al, 1999 ImmunoCAP (Kabi Pharmacia Diagnostics AB, Uppsala, Suécia)
≥ 0.7 kU/L
Karmaus; Kruse; Kuehr, 2001
Radioimunoensaio (CAP Pharmacia, Dillenburg, Alemanha)
≥ 200 kU/L
Heuvel et al, 2002 ELISA > 150 kIU/L * Karmaus et al, 2003 Radioimunoensaio (CAP Pharmacia, Uppsala,
Suécia) ≥ 200 kU/L
Kimata et al, 2003 ELISA > 3.2 ng/ml Karmaus et al, 2005 Imunofluorescência (CAP Pharmacia, Uppsala,
Suécia) ≥ 200 kU/L
Hideo et al, 2006 Imunoensaio enzimático quimioluscente 58.2 ± 105.9 IU/ml (mamadeira)
Grandjean et al, 2010 ImmunoCAP system (Phadia, Uppsala, Suécia) ≥ 12 kU/L* (+ 1SD**: 48)
Jusko et al, 2011 Ensaio imunoenzimático sanduíche (Biogema, Kosice, Eslováquia)
5.2 IU/ml
* média geométrica (distribuição transformada logaritimicamente) com intervalo de confiança de 95% **1SD – um desvio padrão
74
ANEXO A - CARACTERÍSTICAS DAS IMUNOGLOBULINAS.
O quadro 11 apresenta as características gerais e específicas das imunoglobulinas séricas.
QUADRO 11 - As características das imunoglobulinas.
CLASSE IgG IGA IgM IgD IgE
Peso molecular
160.000 17.000 900.000 80.000 90.000
Forma molecular habitual
Monômero Monômero dímero
Pentâmerohexâmero Monômero Monômero
Subclasses G1,G2,G3,G4 A1,A2 nenhuma Nenhuma Nenhuma
Concentração sérica
1.000 - 5.000 250-300 100-150 0,3-30 0,0015-0,2
Meia –vida (dias)
08-23 06 05 03 02
Ligação das células por Fc
Macrófagos Neutrófilos Linfócitos
Linfócitos Linfócitos Nenhuma Mastócitos, Basófilos e células B
Propriedades biológicas
Transferência placentária, anticorpo secundário na maioria das respostas antipatógeno
Ig secretora
Respostas humorais primárias
Marcador para células B maduras
Alergia, respostas antiparasitárias
Fonte: FAUCI, A.S. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed., Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2008. p. 2022.
75
ANEXO B – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO RELATO.
Instrumento de avaliação da qualidade do relato da pesquisa médica, extraído do artigo
“Manuscript Quality before and after Peer Review and Editing at Annals of Internal
Medicine“ (GOODMAN et al, 1994).
A definição de avaliação do relato da qualidade do artigo foi a seguinte: “se os autores
descreveram a investigação de forma clara e em detalhe suficiente para que o leitor pudesse
fazer uma análise independente sobre as forças, limitações dos dados e conclusões.”
O objetivo deste questionário é fornecer uma avaliação estruturada da qualidade do relato da
pesquisa médica e não da qualidade da pesquisa em si.
A principal medida de desfecho foi a percentagem de itens com pontuação maior ou igual a 3
em uma escala de 5.
Análise específica por item foi feita por meio da dicotomização da pontuação dos itens
(0 para pontuação ≤ 2 e 1 para pontuação ≥3).
Introdução (2 perguntas)
1. Quão claro são a fundamentação e a lógica para o estudo?
1 2 3 4 5 (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
2. Quão claro são os objetivos específicos do estudo?
1 2 3 4 5 (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
Métodos: Indivíduos (5 perguntas)
3. Quão adequado é a descrição da forma do estudo e da fonte dos indivíduos?
1 2 3 4 5 (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
4. Quão claro são os critérios de eleição (inclusão e exclusão)?
1 2 3 4 5 (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
5. Para os estudos em que se compara dois grupos, há informação suficiente para avaliar
a adequação dos grupos grupos comparados?
1 2 3 4 5 (1=sem informação/3=alguma informação/5=toda informação)
Métodos: Desenho
6. Quão claro é o desenho do estudo?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
7. Quão adequado é a descrição do procedimento de mascaramento?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
76
Métodos: Mensuração de variável (2 perguntas)
8. A definição operacional das variáveis principais é clara o suficiente de forma que se
possa avaliar as suas forças e limitações?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
9. Quão adequado é o relato dos efeitos adversos relevantes?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
Resultados: Indivíduos (3 perguntas)
10. O quão completo é a informação (motivos e números) sobre os indivíduos
selecionados porém que não foram incluídos no estudo?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=sem informação/3=incompleta/5=completa)
11. Quão adequado é a descrição da amostra selecionada, incluindo potenciais
confundidores, modificadores de efeito, cointervenções, comorbidades e espectro de
doença? (Em estudos comparativos, isto significa descrição por grupo).
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
12. Quão claro são os desfechos para todos envolvidos no estudo?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
Resultados: Relato quantitativo (12 perguntas)
13. Os métodos quantitativos são os ideais para as perguntas e dados?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=incorreto/3=parcialmente correto/5=correto)
14. Os resultados quantitativos são relatados de forma que os leitores entendam?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não/3=possível/5=sim)
15. Quão adequado é o relato dos denominadores (médias, taxas, razões, etc.)?
1 2 3 4 5 Não aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
16. As magnitudes dos efeitos são relatadas?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não/3=omissão em lugares importantes/5=sim)
17. Em estudos de testes diagnósticos, quão adequado é o relato do resumo das estatísticas
para a performance do teste?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
18. Os intervalos de confiança ou erros padrão são relatados como desfechos principais?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=nunca/3=omissão em lugares importantes/5=sempre)
19. Quão apropriado é o equilíbrio entre detalhe e resumo dos resultados?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
77
20. Como são adequadamente trabalhados os abandonos, cruzamentos ou dados
incompletos dos indivíduos, no que concerne à análise?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
21. Quão adequado é o método empregado para controlar ou analisar os efeitos de
múltiplas variáveis medidas?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
22. Quão adequado é o relato da análise das múltiplas variáveis?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
23. Os efeitos de subgrupos clinicamente relevantes são explorados detalhadamente (nem
muito ou nem pouco)?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
24. As tabelas e figuras resumem efetivamente os dados importantes?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não/3=mais ou menos/5=sim)
Discussão e Conclusões (5 perguntas)
25. Fica claro o que este estudo adiciona ao corpo de conhecimento neste campo?
1 2 3 4 5 (1=não claro/3=algo claro/5=claro)
26. Quão apropriada é a apresentação de outras evidências que podem ser relevantes para
as conclusões?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
27. Quão apropriada é a discussão das limitações do estudo?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
28. Fica claro se os autores generalizam? Se afirmativo, estas generalizações são
justificadas?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não aceita/3=aceita mas não justificada/5=aceita e
justificada)
29. A forma como as conclusões são feitas são apropriadas ao desenho e resultados?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inapropriado/3=razoável/5=apropriado)
Título (1 pergunta)
30. O quão bom é o título?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=ruim/3= razoável/5=excelente)
Resumo (1 pergunta)
31. O resumo descreve adequadamente os dados e conclusões de forma concisa?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=inadequado/3=razoável/5=adequado)
78
Avaliação geral (3 perguntas)
32. O artigo é conciso?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=não/3=mais ou menos/5=sim)
33. Quão boa é a organização do relato?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=ruim/3=razoável/5=excelente)
34. Como você descreve o estilo da apresentação?
1 2 3 4 5 Não se aplica (1=apagado/3=bem feito/5=elegante)
Escala de resumo (1 pergunta)
35. Como você descreveria a qualidade geral do relato?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (1=ruim/3=regular/5 a 6=aceitável/8=bom/10=soberbo)
79
ANEXO C – ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR PARA LEITURA
DOS TÍTULOS DOS ARTIGOS.
QUADRO 12 - Quadro de contingência elaborada após a leitura dos títulos dos artigos.
REVISOR 2
Cat. 1 - h Cat. 2 - e Cat. 3 - o Cat. 4 - g Cat. 5 - t Cat. 6 - s Total
REVISOR 1
Cat. 1 - h 103 0 0 0 0 0 103
Cat. 2 - e 0 20 0 0 0 0 20
Cat. 3 - o 0 0 17 0 0 0 17
Cat. 4 - g 0 0 0 40 0 0 40
Cat. 5 - t 0 0 0 0 1 0 1
Cat. 6 - s 0 0 22 0 0 29 51
Total 103 20 39 40 1 29 232
onde, h - não humano; e - exposição ocupacional; o - outro composto; t - desenho estudo; s- presença de características para seleção. Fonte: LABORATÓRIO DE EPIDEMIOLOGIA E ESTATÍSTICA. Análise de Concordância. São Paulo: LEE, 1995. Dsponível em: <www.lee.dante.br/kappa/kappa>. Acesso em: 14.out. 2011.
QUADRO 13 - Medida kappa para as categorias (critérios de inclusão/exclusão).
Cat. 1
h Cat. 2
e Cat. 3
o Cat. 4
g Cat. 5
t Cat. 6
s
kappa da categoria
1,0 1,0 0,56 1,0 1,0 0,67
P-valor do kappa da categoria
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Intervalo de 95% de confiança
do kappa da categoria 0,87-1,0 0,87-1,0 0,45-0,68 0,87-1,0 0,87-1,0 0,55-0,79
onde, h - não humano; e - exposição ocupacional; o - outro composto; t - desenho estudo; s- presença de características para seleção.Fonte: LABORATÓRIO DE EPIDEMIOLOGIA E ESTATÍSTICA. Análise de Concordância. São Paulo: LEE, 1995. Dsponível em: <www.lee.dante.br/kappa/kappa>. Acesso em: 14.out. 2011.