57

Anestézia a ochorenia obličiek

Ľubomíra Romanová

Svět je báječné místo k narození

jestli vám nevadí, že štěstí vždycky není tak velký požitek

jestli vám nevadí, že si tu i tam šeredně spálite prsty

zrovna když je všechno tak prima

to víte, ani na nebesích nezpívají po celý čas

Lawrence Ferlinghetti

Obličky znamenajú pre anestéziológa systém, ktorý je rovnako významný pre úvahu, moni-

torovanie a riešenie ako srdce a pľúca. Pacienti s ochorením obličiek alebo vyžadujúci

urologickú operáciu zahŕňajú široké spektrum prípadov.Vekovo od najmladších pacientov

s vývojovými chybami močového traktu až po polymorbídnych geriatrických pacientov.

Veľkú skupinu zahŕňajú onkologickí pacienti, ktorí vyžadujú často rozsiahle výkony v malej

panve a laparoskopické operácie obličky a prostaty. Chirurgiu močového systému, obličiek,

transplantačnú a cievnu chirugiu potrebujú často pacienti s renálnym akútnym či chronickým

zlyhaním.

1 Východiská

1) anestézia a dysfunkcia obličky

2) perioperačná stratégia u pacientov s obličkovým zlyhaním

3) urologické operácie a ich problémy

a. Poloha

b. TURP syndrom

c. Reakcie spojené s kontrastnou látkou.

2 Anestézia a dysfunkcia obličky

Anestéziológovia sa stretávajú s akútnou aj chronickou renálnou insuficienciou u pacientov

podrobujúcich sa operácii uropoetického systému. Progresívna postrenálna insuficiencia obli-

čiek má dobrú prognózu, operáciou sa odstraňuje mechanická príčina anúrie.

Akútna renálna insuficiencia ohrozuje pacienta prevodnením a hyperkaliémiou, zatiaľ čo

ostatné systémy, ak majú orgánovú rezervu, sú v prvých hodinách kompenzované.

Chronická renálna insuficiencia je spojená s holoorganickým postihnutím.

Škálu operácií u pacienta s chronickou renálnou insuficienciou tvoria výkony na dialyzač-

ných fistulách, transplantácia obličiek. Podľa Sladena títo pacienti idú na „potenciálne

urgentnú“ operáciu, ktorá je spojená s urologickou aj „neurologickou“ chirurgiou.

Esenciálnymi princípmi perioperačnej starostlivosti o týchto pacientov sú:

1) vylúčenie nefrotoxických inzultov ako sú hypovolémia, hypoxia

2) liečba primárnych ochorení ako sú diabetes a hypertenzia

3) kontrola preťaženia tekutinami a draslíkom.

2.1 Patofyziologické efekty renálneho zlyhania

V roku 1972 Scott a kolegovia referovali o vysokej mortalite pri akútnom obličkovom

zlyhaní. Ako sa ukázalo, aj po ďalších 30 rokoch pretrváva vysoká mortalita pacientov s oblič-

kovým zlyhaním v perioperačnom období. Napriek obrovskému pokroku v liečbe aktúneho

zlyhania obličiek (AOZ), vo využití eliminačných intermitentných či kontinuálnych techník,

pokroku v ich včasnom nasadení, pretrváva vysoká mortalita 23 % pacientov (Kadam, 2014).

Anestézia a ochorenia obličiek

58

Definícia

Akútne zlyhanie obličiek je termín pre stratu alebo zníženie obličkových funkcií vedúcich

k retencii dusíkatých látok a nedusíkatých vedľajších produktov. V závislosti od trvania

a závažnosti straty funkcií obličiek vzniká akumulácia látok a zmena v metabolizme, ktoré sú

spojené s poškodením funkcie mnohých orgánov.

Spektrum definícií sa opiera o potrebu dialýzy, hladinu kreatininu a urey. Napriek absencii

univerzálnej definície je dôležité podotknúť, že AZO je akútne zvýšenie sérového kreatininu

o 44,2 µmol/l, ak bazálna hodnota je nižšia než 221 µmol/l, alebo zvýšenie sérového kreatininu

o 20 % voči bazálnej hladine, ak je viac ako 220 µmol/l (Bellomo, 2012).

Dnes sa na vyhodnotenie poškodenia obličiek používa systém RIFLE (Bellomo et all,

2002). Od roku 2004 sa využíva aj skóre AKI (Barrantes, 2004), ktoré medzidisciplinárne

skóre hodnotí stav pacienta a obličkové zlyhanie počas prvých 24 hodín.

RIFLE systém vytvorila Acute Dialysis Quality Initiative group na klasifikáciu AOZ a má:

3 stupne závažnosti: Risk, Injury a Failure (RIF)

2 klinické kategórie: Loss a End - stage renal disease (LE).

Tabuľka 1. Acute kidney injury score (Podla Osterman, 2008)

AKI stage Kreatinin v sére Výdaj moču

I Vzostup > 26,4 µmol/l/deň

Vzostup > 150 - 200 %

Nad bazálnu hodnotu

< 0,5 ml/kg/ hod počas viac ako 6 hod

II Vzostup > 200 - 300 % nad

bazálnu hodnotu

< 0,5 ml/kg/hod počas viac 12 hod

III > 300 % nad bazálnu hodnotu

> 354 µmol/l alebo potreba RRT

< 0,3 ml/kg/h počas viac ako 24 hod

Anúria viac ako 12 hod

Incidencia

Akútne obličkové zlyhanie spôsobené akútnou tubulárnou nekrózou je zvyčajne nemocničný

fenomén. V komunite získané akútne obličkové zlyhanie je menej známe, prípadne jeho

diagnóza v teréne ako dôvod prijatia do nemocnice neprekračuje 1 %. Incidencia akútneho

zlyhania obličiek v nemocnici je 2 - 5 % pacientov. Avšak, na chirurgii a zvlášť kardiochirur-

gii sa táto diagnóza vyskytuje až v 7 - 23 %. Hlavným dôvodom zlyhania je ischemické, alebo

nefrotoxické poškodenie obličky. Viac ako 60 % pacientov so zlyhaním obličiek v periope-

račnom období si vyžaduje dialýzu.

Mortalita

Akútne renálne zlyhanie je spojené s vysokou mortalitou. Relatívne riziko smrti sa zvyšuje

na 6,2, ak akútne zlyhanie obličiek vznikne počas hospitalizácie. Mortalita na ICU s akútnym

zlyhaním obličiek dosahuje až 80 %, u pacientov s potrebou HD a zlou prognózou dosahuje 90

%. Treba podotknúť, že pacienti na ICU nezomierajú v súčasnosti „na“ AOZ ale zomierajú „s“

AOZ (Hoste, DeWaelle, 2005).

Akútne zlyhanie obličiek je dnes súčasťou multiorgánového zlyhania. Mortalita súvisí so

stupňom zlyhania ostatných orgánových systémov, oblička je „tretí orgán“ po cirkulácii

a respirácii.

Izolované zlyhanie obličiek na ICU je raritou. Ak aj obličky zlyhajú ako prvé (asi 23 %),

nasleduje kaskáda ďalšieho zlyhávania. Pri zlyhaní cirkulácie obličky prestanú pracovať v 44

%, po zlyhaní dýchania asi v 27 %.

Anestézia a ochorenia obličiek

59

Okolo 74 % pacientov má zlyhávajúci obeh alebo dýchanie, či oboje. Prítomnosť týchto

kombinácií je čiastočne letálnou kombináciou. Prítomnosť orgánového zlyhania pred akútnym

zlyhaním obličiek má vyššiu mortalitu (77%), ako nástup MOF po obličkovom zlyhaní (50 %).

Vcelku možno povedať, že nepoznaná príčina akútneho zlyhania obličiek je veľmi často

zodpovedná za smrť a oneskorené obličkové zlyhanie (vývoj až počas pobytu na ICU) má

horšiu prognózu ako iniciálne zlyhanie obličiek.

2.2 Epidemiológia akútneho zlyhania obličiek

Príčiny AZO môžu byť rozdelené do troch kategórií:

1. Prerenálne akútne zlyhanie a reverzibilné zvýšenie sérového kreatininu a urey ako dôsle-

dok zníženia obličkovej perfúzie, ktoré vedú ku redukcii glomerulárnej filtrácie

a) hyperhydratácia

b) posturálny pokles TK

c) kožný turgor

d) klinické známky pre kongestívne zlyhanie a pečeňové zlyhanie

e) CVT, PCWP, iné merané parametre obehu

2. Postrenálne akútne zlyhanie obličiek zapríčinené obštrukciou urosystému externou, alebo

internou masou

a) močový sediment

b) ATN - granulované valce, AG – erytrocyty, valce, proteinúria, AIN - leukocyty a

valce, ABP - Leu, proteinúria, baktérie v moči

3. intrarenálne akútne zlyhanie obličiek spôsobené poškodením nefrónov, v mieste

glomerulov a tubulov, prípadne ciev v nefróne

a) prítomnosť nefrotoxicity

b) kompartmentový sy.

c) SLE, endokarditída, artritída

d) mid line granulomy, purpura.

2.3 Akútne zlyhanie obličiek

Najčastejšou príčinou intrarenálnej azotémie je akútna tubulárna nekróza. Je zapríčinená

ischémiou, alebo nefrotoxicitou obličky a je spojená so špeciálnou histopatológiou a patofyzio-

lógiou.

Obličky majú niekoľko funkcií a každá z nich je dôležitá, aj keď v akútnej fáze je ich insufi-

ciencia ťažko merateľná. Mnohé funkcie sa uplatňujú v interakcii s iným orgánom (napr. ABR

spolu s pľúcami). Mnohé funkcie pri poškodení obličiek zlyhávajú, ale ťažké je okamžite dete-

govať ich poškodenie. Iba dve funkcie obličiek meriame rutinne a veľmi jednoducho: výdaj

moča a výdaj vo vode rozpustných produktov dusíkového metabolizmu (urea a kreatinin).

Zvýšený kreatinin je marker pre cirkulujúce produkty bielkovinového metabolizmu, ktoré sú

zodpovedné za klinickú manifestáciu zlyhania obličiek. Urémia, okrem hromadenia nevylúče-

nej urey, je charakteristická poškodeným prechodom iónov cez membránu buniek, vyúsťujú-

cim do akumulácie Na a vody. Každý systém je postihnutý pri chronickom renálnom zlyháva-

ní. Mnoho problémov vyrieši dialýza, niektoré pri nej progredujú a niektoré dialýza indukuje.

2.3.1 Tekutiny a vnútorné prostredie

Hlavné príznaky akútneho renálneho zlyhania - metabolická acidóza, hyperkaliémia a

kongestívne zlyhanie srdca sú zvyčajne u takýchto pacientov dobre kontrolavané dialýzou.

Neadekvátna dialýza, zlá kontrola tekutín vedie ku preťaženiu roztokmi a elektrolytovému

posunu.

Prehnaná dialýza a reštrikcia tekutín ohrozia pacienta hypovolémiou a depléciou elektroly-

tov.

Chronická stabilná acidóza ako aj hyperkaliémia sú bežné a zvyčajne dobre takýmto pacien-

tom tolerované. Akútne a prudké zmeny pH a elektrolytov zapríčiňujú obrovské problémy,

hoci sa pohybujú v normálnom rozmedzí. Spektrum manifestácie je široké a okraje bezpečnos-

ti veľmi úzke.

Anestézia a ochorenia obličiek

60

Tekutinová dysbalancia

U anurického pacienta je odstraňovanie tekutín závislé od dialýzy, sčasti od ostatných strát,

ktoré predstavujú okolo 500 ml/deň.

Veľký prívod sodíka vedie k objemovému preťaženiu, edému a hypertenzii.Veľký prívod

vody vedie ku hyponatriémii. Anurický pacient s agresívnou dialýzou je hypovolemický, ale aj

malý a rýchly prívod tekutín (aj menej ako 500 ml) môže u neho viesť ku pľúcnemu edému.

Pacient, ktorý močí „dostatočne“, nemá zachovanú koncentračnú schopnosť obličiek a stráca

veľa tekutín. Veľká exogénna strata tekutín počas operácie vedie rýchlo ku závažnej hypovo-

lémii.

Metabolická acidóza

Anion gap acidóza (cestou zadržiavania sulfátov a fosfátov) je obyčajne mierna a dobre

kompenzovaná dialýzou. Avšak, ďalší posun báz na kyslú stranu (šok, hnačka, katabolizmus)

môže mať katastrofické dôsledky.

Draslík

Sérum má u normálneho pacienta hladiny draslíka od 3,5 - 5,0 mmol/l. Klinické známky

hyperkaliémie a zmeny EKG závisia od presunu draslíka v kompartmentoch, jeho prívodu a

nie od sérových hladín. Napríklad pacient so stabilnou hladinou okolo 6 mmo/l nemusí mať

žiadne klinické známky, ak sa jeho draslík postupne dostáva na 7mmol/l.

Katabolický stres (veľká trauma, chirurgia, krvácanie a transfúzie, sepsa), acidóza (K sa

zvyšuje o 0,5mmol/ l na každé zníženie pH o 0,1), kálium šetriace diuretiká (aldosteron) môžu

vyvolať prudkú, život ohrozujúcu hyperkaliémiu.

Fosfát, kalcium, a renálna osteodystrofia

Hyperfosfatémia vedie ku hypokalciémii s jeho následným ukladaním do kostí a do metasta-

tických lokalít. Nedostatok vitamínu vedie ku hypokalciémii a ku sekundárnemu hypeparaty-

reoidizmu s rezorpciou kosti a renálnou osteodystrofiou. Agresívna dialýza vedie ku strate

fosfátov spojenej so svalovou slabosťou, trasom a zvýšenou citlivosťou ku svalovým relaxan-

ciám, ventilačnej insuficiencii, dysfunkcii CNS, osteoporóze a hemolytickej anémii.

Magnézium

Hypermagneziémia pri neadekvátnej dialýze zapríčiní svalovú slabosť, naopak nedostatok

Mg vedie ku hypokaliémii a napomáha ventrikulárnej iritabilite, dysrytmiám.

2.3.2 Kardiovaskulárne problémy

Perikarditída

Zvyčajne je kontrolavaná dialýzou, ale ak vzniká, narastá veľmi pomaly a sústavne, až k

tamponáde. Vtokové aj výtokové štruktúry srdca sú redukované a kontraktilita svalu potlačená.

Hypertenzia

Hypertenzia je bežná u pacientov s renálnym zlyhaním, je sprostredkovaná reninom v tretine

prípadov. Hypertenzná choroba srdca (kardiomegália, arytmia, ischémia, kardiálne zlyhanie)

sa rozvíja postupne, ale je torpídna na liečbu. Každá reštrikcia tekutín a soli, rovnako ako anti-

hypertenzíva, nefrektómia vedú ku kontrole hypertenzie.

Novinkou je denervácia obličky pri rezistentnej hypertenzii. Nová operačná metóda sa

uplatňuje u pacientov s end stage ochorením obličiek, avšak aj u pacientov s obstructive sleep

apnea, kardiálnou hypertrofiou, srdcovým zlyhaním a arytmiami.

2.3.3 Pooperačné pľúcne komplikácie

Pooperačný pľúcny edém, atelektáza a pneumónia sú časté, pretože pacienti majú zníženú

svalovú masu. Vytvorenie atelektáz nie je ničím výnimočným. U pacientov s obličkovou insu-

ficienciou je zmenená odolnosť voči infekcii, zmenená tvorba a zloženie surfaktantu.

Abdominálna distenzia a diafragmatický tlak môžu znižovať ventiláciu u pacientov

s peritoneálnou dialýzou. Nekardiálny pľúcny edém zvyčajne komplikuje akútnu urémiu a

hyperhydratáciu.

2.3.4 Hematologické zmeny

Anémia je spôsobená nedostatkom erytropoetinu, zníženým prežívaním buniek a chronic-

kými sratami krvi. Hematokrit pacientov je na hladine 0,25. Zapájajú sa kompenzačné mecha-

nizmy, ako je zvýšený srdcový výdaj a posun disociačnej krivky hemoglobinu doprava, ktorý

Anestézia a ochorenia obličiek

61

uľahčuje transport O2. Pacienti sú nastavení na dlhodobý erytropoetín a podávanie transfúzií je

krajným opatrením.

Koagulopatia

Koagulopatia je charakteristická trombopatiou a predĺženým časom krvácania, čo vedie ku

krvácaniu z operačného poľa. Pacienti nesú štatististicky významné riziko krvácania z GIT pri

tvorbe stresových vredov. S torpídnou hypertenziou je spojená apoplexia a podľa niektorých

autorov je pre týchto pacientov pomerne typické riziko krvácania do perikardu.

Problém trombocytopátie spočíva v poruche vylučovania makromolekulárneho komplexu

von Wilebrandovho faktora z kapilárneho endotelu. Ako liek voľby sa používa D - arginin

vasopresin a cryoprecipitat, ktorý obsahuje von Wilebrandtov faktor a faktor VIII.

2.3.5 Nutrično - metabolické zmeny

Pacienti s urémiou majú zvýšenú rezistenciu na inzulin a zníženú aktivitu lipázy.

Nutričná deplécia

Pacienti sú hypoproteinemickí a hypoalbuminemickí, čo vedie k nižšiemu onkotickému tlaku

s náchylnosťou k pľúcnemu edému aj kvôli hypoalbuminémii. Funkčná rezervná kapacita pľúc

je nižšia, ako aj ventilačná rezerva, ktoré zvyšujú riziko pooperačných pľúcnych komplikácií.

2.3.6 Znížená rezistencia voči infekcii

Porucha chemotaxie leukocytov je najvážnejšia porucha imunity u takýchto pacientov, čo

vedie k náchylnosti na nozokomiálne a rezistentné infekcie, zvlášť v mieste shuntov a centrál-

nych katétrov.

Porucha hojenia rán

Rozpad rany, fistuly a katabolický efekt urémie vedú ku ohrozeniu úspechu chirurgického

výkonu.

2.3.7 Gastrointestinálne zmeny

Uremická enteropatia

Riziko regurgitácie a aspirácie počas indukcie do anestézie u týchto pacientov je zvýšené.

Porucha bariéry GIT u pacientov s urémiou vedie ku sklonu ku krvácaniu v tejto oblasti.

Peroperačný stresový vred je napriek regulárnej dialýze a prevencii veľkým rizikom u týchto

pacientov.

Hepatitis B,C

Incidencia hepatitídy B a C je u takýchto pacientov veľmi vysoká, často je prítomná anikte-

rická forma. Personál je ohrozený nakazením, preto treba dbať na zvýšenú ochranu a bariérové

techniky ošetrovania.

2.3.8 Neuropsychiatrické zmeny

Uremická encefalopatia

Spektrum CNS dysfunkcie je široké; tras, zášklby, kŕče končatín alebo generalizované

sprevádzajú akútnu urémiu. Encefalopatia sa rozvíja v závislosti od rastu urémie. Veľká

chirurgia, krvácanie do GIT, infekcia môžu veľmi ľahko spôsobiť encefalopatiu

v perioperačnom období, kde sa stretne operačná trauma so zníženou rezistenciou CNS na

inzulty.

Periférna neuropatia

Autonómna neuropatia je bežnou komplikáciou u pacientov s renálnou insuficienciou a

v perioperačnom období ohrozuje pacientov periférnym kolapsom riečiska po indukcii do

anestézie.

Farmakologické efekty pri chronickom renálnom zlyhaní

Chronická renálna insuficiencia ovplyvňuje farmakokinetiku liekov bežnými mechanizma-

mi. Vylučovanie nonliposolubilných a ionizovaných liekov je závislé od obličky.

Liposolubilné a neionizované lieky závisia od pečeňovej biotransformácie. Lieky s vysokou

väzbou na bielkoviny sú pri renálnej insuficiencii v neviazanej forme, vo voľnej frakcii, zvlášť

pri acidóze a závažnej hypoalbuminémii.

Trvanie účinku liekov poadávaných v bolusoch, či krátkotrvajúcej infúzii závisí od redistri-

búcie a eliminácie. Aj tak nárazová dávka nemusí byť vždy redukovaná, pretože liek má po

Anestézia a ochorenia obličiek

62

distribúcii a malej väzbe na bielkoviny lepší farmakodynamický efekt. Neplatí to však o

udržiavacích dávkach, tie by mali byť redukované, aby sa ich sérová hladina nezvyšovala.

Lieky, ktorých farmakokinetický efekt zmenený nie je, majú zmenenú farmakodynamiku,

pacient má zníženú svalovú masu. Respiračná depresia je bežná po opiátoch a volatilných

anestetikách. Všeobecne by mali byť anestetiká redukované u anurických pacientov o 25 -

50%.

Tabuľka 2. Eliminácia liekov používaných pri anestézii obličkami

Lieky závislé od renálnej eleiminácie

Svalové relaxanciá tubocurarin, metocurin

Antibiotiká penicilin, cefalosporiny, aminoglykozidy,

vancomycin, colimycin

Kardiovaskulárne lieky digoxin

Lieky čiastočne závislé od obličkovej

eliminácie

Anticholinergné lieky atropin, glykopyrolát

Cholinergné lieky neostigmin, pyridostigmin, edrofónium

Svalové relaxanciá pancuronium, pipecuronium, tubocurarin,

vecuronium, doxacurium

Barbituráty phenobarbital

Kardiovaskulárne lieky milrinon, amrinon, amphetamin

Lieky s metabolitmi vylučovanými renálne

Opiáty fentanyl,morfin, meperidin

Benzodiazepiny diazepam, midazolam,

Kardiovaskulárne lieky nitroprusid (thiocyanat)

Anestetiká sevofluran, enfluran

Svalové relaxanciá vecuronium, pancuronium

Lieky so zvýšenou neviazanou frakciou pri

renálnej insuficiencii.

Barbituráty tiopental, metohexital

Benzodiazepiny diazepam

3 Perioperačná stratégia u pacienta s renálnou insuficienciou

3.1 Predoperačné zhodnotenie

Poznanie etiológie chronickej renálnej insuficiencie a hľadanie manifestácie systémovej

choroby, ako je napr. difúzna ateroskleróza pri diabete, je veľmi dôležité. Denná diuréza

(anúria, oligúria, normálny či vysoký výdaj moča) je dôležitý údaj pre zhodnotenie tekutinovej

rezervy. Typ dialýzy (HD, CAPD), jej frekvencia, tolerancia, vedľajšie efekty a ich bežná

liečba sú rovnako dôležitým poznatkom pre anestéziológa.

Zaznamenanie komplikácií, ako sú sepsa a malnutrícia vedie ku komplexnému obrazu

chorého. Rovnako dokumentácia o predchádzajúcej anestézii, odpovede na ňu a anestetiká.

Pacient musí mať precízne skontrolovaný zoznam liekov.

Fyzikálne vyšetrenie poukazuje nato, či je pacient chronický, alebo akútne chorý, dehydrato-

vaný, či prevodnený. Hľadanie petechií (hypokoagulácia), známok sepsy, skontrolovanie

shuntu, alebo dialyzačného katétra, či katétra pre peritoneálnu dialýzu ( známky zápalu,

priechodnosti a integrity) je tiež dôležité. Kontrola kardiovaskulárneho systému umožní

zhodnotiť reakciu na anémiu (šelesty a vysoký výdaj), perikardiálny výpotok, hypertonické

srdce. Pľúcny nález sa zameriava na pneumóniu a pleurálny výpotok.

Anestézia a ochorenia obličiek

63

Tabuľka 3. Laboratórne vyšetrenia u pacienta s obličkovou chorobou

VYŠETRENIE PARAMETER

Hematokrit a krvný obraz Anémia, leukocytóza ( infekcia)

Koagulačné faktory PT, PT INR, APTT, Tr, d - dimér

Moč krv, bielkoviny, infekcia

Elektrolyty Na, K, P, Mg, Ca, Cl

Urea a kreatinin aktuálne zmeny sú dôležité

RTG pľúc perikardiálne, pľúcne výpotky, hypertrofia srdca,

pneumónia

Predoperačná príprava

Výhoda a limitácie predoperačnej dialýzy

Dialýza je dôležitá na kontrolu prevodnenia, edému pľúc, hyperkaliémie a acidózy. Najväč-

šou manifestáciou urémie je koagulopatia a encefalopatia. Avšak agresívna predoperačná

dialýza zvyšuje riziko abnormálnej funkcie trombocytov a sepsy, nezlepšuje hojenie rán.

Naopak môže vyústiť do hypovolémie a elektrolytového deficitu, prudké zníženie kreatininu

môže zapríčiniť disequilibračný syndróm na hematoenecefalickej bariére a akútnu neurologic-

kú poruchu.

Timing predoperačnej dialýzy

Ideálny čas pre HD je deň pred operáciou na optimalizáciu tekutinového a elektrolytového

stavu, zníženie kreatininu, čo dovoľuje aj prípadnú transfúziu. Elektívne výkony nesmú byť

spojené s HD v deň operácie, lebo hrozí prehnaná krvácavosť, hypokaliémia pri prudkom

presune iónov, hypovolémia a disequilibračné syndrómy.

Na druhej strane, operácia by nemala byť odkladaná dlhšie ako 48 hodín po dialýze, pretože

pacient môže byť za ten čas opäť preťažený objemom, hyperkaliémiou a acidózou. Pred

transplantačnou chirurgiou je treba pacienta dialyzovať 24 hodin pred operáciou.

Riziko hypovolémie po operácii je pomerne vysoké, pretože nová oblička po naštartovaní

môže redukovať objem a nastoliť novú rovnováhu.

Predoperačná transfúzia

Nie je indikovaná u chronickej a stabilnej anémie pri chronickej renálnej insuficiencii s HTK

> 0,25. Nevhodne podaná transfúzia vedie ku preťaženiu obehu a pľúcnému edému.Transfúzia

je indikovaná iba pri akútnej krvnej strate u pacientov s chorobou KVS pred veľkou chirurgi-

ou. Vo všetkých prípadoch krv by mala byť podaná počas dialýzy, keď je možné objem tekutín

udržať v norme pre daného pacienta. Krvná transfúzia znamená imunosupresiu, ktorá u pacien-

tov po transplantácii obličky predlžuje prežívanie transplantátu. Avšak, tento efekt má aj druhú

stranu, vedie ku náchylnosti k infekcii.

Korekcia koagulopatie

Normálny počet trombocytov neznamená ich normálnu funkciu. Pred veľkými výkonmi sa

podáva pacientom D arginin vazopresin 0,3 µg/kg intravenózne počas 15 - 20 minút. Rýchla

injekcia vedie ku hypotenzii a vazodilatácii. Prípadne môže byť transfúzna liečba doplnená

kryoprecipitátom, ktorý obsahuje faktor VIII a von Wilebrandtov faktor.

Kontrola hypertenzie

Kontrola tlaku je veľkým problémom pri chronickej renálnej insuficiencii; pacienti zvyčajne

užívajú kombinácie antihypertenzív. V tejto situácii počas anestézie sú vhodné rôzne lieky, ale

dostupný iba urapidil. Je liekom voľby, pretože je titrabilný, bez rebound fenoménov a závaž-

ných vedľajších účinkov. Stabilná hypertenzia (170/100) môže byť akceptovaná, ale labilná,

zvlášť pri klinických príznakoch (bolesť hlavy, vracanie, vizuálne poruchy, hrudná angina)

musí byť kontrolavaná pred elektívnou operáciou!

Anestézia a ochorenia obličiek

64

Kontrola infekcie

Imunosupresia pri urémii je riziko zavlečenia infekcie v operačnej rane. U pacientov po

transplantácii obličiek, kde sa navodzuje umelá imunosupresia, je preventívne podávanie anti-

biotík podľa protokolu nevyhnutné.

Tabuľka 4. Urgentná liečba hyperkaliémie

MECHANIZMUS LIEČBA ÚČINOK - PROBLÉM

Antagonista K

na membráne

CaCl2 - 2 g i.v. Ochrana myokardu

Presun K

do bunky

bikarbonát môže indukovať pľúcny edém

mechanická hyperventilácia

hypotenzia

inzulín + glukóza krátky efekt

resonium 0,5 g/kg zmeny v robnováhe Na

Odstránenie K urgentná peritoneálna dialýza neefektívne odstránenie K

urgentná hemodialýza hypotenzia, krvácanie

Premedikácia

Podanie premedikácie je reálne indikované, vylúčiť možno premedikáciu pri uremickej ence-

falopatii. Malá dávka anxiolytika (midazolam) je vhodná u orientovaného a úzkostného

pacienta. Pozor na perioperačné vracanie, možno použiť prevenciu PONV a kvôli zvýšenej

acidite aj blokátory protónovej pumpy.

3.2 Anestézia

Celková anestézia je možná s ohľadom na farmakokinetiku liekov, ktoré sa používajú a

degradujú sa mimo alebo minimálne v obličkách.

Regionalna anestézia je vhodná na vylúčenie kardiodepresie inhalačných a intravenóznych

anestetík; vylúči sa prípadná nefrotoxicita liekov, ale aj hypertenzia a tachykardia po laryn-

goskopii a úvode do celkovej anestézie.

Výber monitorovania

EKG, periférny stimulátor na meranie neuromuskulárnej blokády, analyzátor plynov, oxime-

ter, kapnometer mali by byť použité u všetkých pacientov.

Nikdy nepoužívať končatinu, kde je fistula alebo A-V shunt pre dialýzu na meranie tlaku,

zavádzanie i.v. linky alebo arteriálnej kanyly.

Treba zachovať aj tú artériu, ktorá by prichádzala do úvahy v budúcnosti ako miesto pre

fistulu. Je užitočné označiť si ruku páskou Nenapichovať.

Močový katéter u oligurických a anurických pacientov je nepotrebný, je zdrojom možnej

ascendentnej infekcie.

Monitorovanie CVT je vždy na mieste tam, kde sa predpokladajú veľké objemové presuny.

Pri použití spinálnej a epidurálnej anestézie je užitočný. Monitorovanie srdcového výdaja má

svoje miesto u pacientov so sepsou a zníženou kardiopulmonálnou rezervou/nerovnováhou.

Striktná asepsa je esenciálnou zásadou pre všetky invazívne procedúry.

Poloha

Starostlivé polohovanie má význam pre ochranu fistuly. Kožná bariéra u pacientov

s renálnym zlyhávaním je znížená a zranenia kože vzťahujúce sa ku pozičnej traume sú veľmi

časté. Pacienti s neuropatiou často nedokážu odhadnúť svoj diskomfort. Renálna osteodystro-

fia predisponuje pacientov ku fragilným kostiam a zlomeninám.

Prevencia hypotermie

Pacienti s renálnou insuficienciou sú náchylní na závažnú hypotermiu. Strata tepla môže byť

znížená zvýšením teploty v operačnej sále, prikrytím pacienta ohrievanými poduškami,

otepľovaním inspirovaného vzduchu, ohrievaním roztokov.

Anestézia a ochorenia obličiek

65

3.2.1 Regionálna anestézia

Fernandez a Suvarna popisujú u pacientov s renálnym zlyhaním ako úspešné techniky

neuroaxiálne blokády a epidurálnu anestéziu pri operáciách v dolnej časti tela. Ideálne je pou-

žívanie spinálnej a epidurálnej anestézie – rýchly nástup a potom titrovanie liekov s ohľadom

na krvný tlak. Vylúči sa nevýhoda regionálnych techník. Spinálna či epidurálna anestézia sa

využíva aj pri transplantácii, alebo axilárny blok pri revízii fistuly.

Opatrnosti nie je nikdy nazvyš. Pacienti majú sklon ku hypotenzii (autonómna neuropatia)

pľúcnemu edému (strata sympatikotónie ako dôsledok blokády), k arytmii (ak sa podáva

efedrin alebo lokálne anestetikum s adrenalinom), ale aj k infekcii v mieste vpichu.

Zvýšenie účinnosti lokálnych anestetík pre znížený podiel viazaného anestetika na bielkovi-

nu je skôr teoretické ako reálne. Predĺžené koagulačné testy sú kontraindikáciou pre regionálnu

(epidurálnu aj spinálnu anestéziu), hoci trombocyty sú v normálnej škále.

Limitujúcim faktorom pre voľbu regionálnej techniky je psychologický stav pacienta a

predpokladaný čas výkonu a anestézie.

3.2.2 Celková anestézia

Indukcia

Preoxygenácia zvyšuje obsah O2 v plazme, čo má veľký význam pre anemických pacientov.

Ako kompenzácia pred anestéziou indukovanou vazodilatáciou a venóznym poolingom je

vhodné podať tekutiny. Množstvo (250 - 500 ml) záleží od času poslednej dialýzy a zhodnote-

nia stavu hemodynamiky. U anurikov je obmedzenie podávania tekutín limitované hemody-

namickou stabilitou a komplikáciami so strany obehu.

Dávky barbiturátov a diazepamu musia byť znížené kvôli zvýšenej neviazanej frakcii. Odpo-

rúča sa redukovať dávky aj pri koindukcii, ako je midazolam + opiod (fentanyl, sufentanil),

pretože ovplyvňujú kardiovaskulárnu rezervu.

Ketamin nie je ovplyvnený renálnym zlyhávaním, preto je užitočný pri urgentnom úvode.

Nauzea a vracanie pri úvode sú časté, pretože u uremikov je vyprázdnenie žalúdka spomale-

né. Odporúča sa znižovanie acidity žalúdka. Rýchla intubácia nemusí byť dostatočnou ochra-

nou pre všetkých pacientov, preto Selickov hmat je prospešný pri intubácii.

Podávanie sukcinylcholínu je len relatívne kontraindikované u pacientov s draslíkom pod

5,5 mmol/l, ak bola dialýza robená v posledných 24 hodinách. Pipecuronium treba vynechať

z repertoáru u takýchto pacientov, pretože jeho eleminácia je nepredvídateľná.

Vedenie anestézie

Ak je prítomná chronická metabolická acidóza, dialyzovaní pacienti ju tolerujú relatívne

dobre a minútová ventilácia nemusí byť zvýšená.

Eliminácia inhalačných anestetík je nezávislá od renálnych funkcií, ale anémia znižuje

rozdeľovací (partition) koeficient pre plyny; veľkosť indukcie a jej rýchlosť je zvýšená.

Floridmi indukovaná nefrotoxicita u sevofluranu je teoreticky možná, ale hlavne sa prejavuje

u nezrelých obličiek u novorodencov. Sevofluran v teréne chronického renálneho zlyhávania

nemá vplyv na obličkový parenchým pri jednorázovom podávaní. Sevofluran je inhalačné

anestetikum, ktoré dosahuje veľmi rýchle koncentráciu v mozgu, má malý vplyv na kardiovas-

kulárny a respiračný systém.

Ricaurter (2013) dokázal, že sevofluran u ľudí s poškodenou obličkou nezhoršuje renálne

funkcie, poukázal na to, že sevofluran pri jednorázovom podávaní nedosahuje intrarenálnu

plazmatickú koncentráciu zložky A, ktorá by viedla v tomto teréne k makroskopickým

zmenám, popísané sú však apoptózy tubulárnych buniek u zvierat.

Komplikácie

Spomalené budenie, vracanie a nauzea, hypertenzia a respiračná depresia, pľúcny edém sú

potencionálnymi problémami. Perzistujúca neuromuskulárna blokáda je spojená s hypermag-

neziémiou, ktorá môže byť antagonizovaná kalciom.

Eliminácia anticholinesteráz podaných ako dekurarizácia je spomalená, ale rovnako spoma-

lene odoznievajú ich vedľajšie muskarinové efekty (bradyarytmia, bronchosekrécia, broncho-

spazmus) a môžu byť komplikáciou v zotavovacej miestnosti. Pacienta treba extubovať pri

Anestézia a ochorenia obličiek

66

plnom vedomí, preferuje sa poloha na ľavom boku, ktorá zabráni aspirácii a zatekaniu hlienov

do dýchacích ciest.

Pri pochybnostiach o bezpečnosti pacienta, krátka perióda umelej ventilácie v pooperačnom

období umožní vylúčiť lieky na zvrátenie relaxácie, vedie ku plnému a uspokojivému návratu

neurologických funkcií pred extubáciou.

3.2.3 Pooperačná starostlivosť

Monitorovanie

Iniciálne je najdôležitejšou úlohou udržať ochranné reflexy dýchania, stav cirkulujúceho

objemu, zhodnotenie neuromuskulárnej blokády a efektu opiátov, prípadne hladinu citlivosti

pri spinálnej a epidurálnej anestézii.

Aspirácia je spojená s rizikom vo včasnej postoperačnej etape. Pľúcny edém sa manifestuje,

ak sa mobilizuje tekutina z extravaskulárneho priestoru. Opozdenie vylučovania relaxancií ako

pankurónium je spojené s acidózou. Chronická metabolická acidóza obmedzuje reakciu dýcha-

cieho centra na hyperkapniu, ktorá je aj tak potlačená opiátmi, čo komplikuje stav s respirač-

nou acidózou a hyperkaliémiou. Po odoznení sympatikového bloku spôsobeného spinálnou

anestéziou nasleduje vazokonstrikcia, ktorá môže spustiť edém pľúc s porušením srdcových

funkcií.

Pooperačná tekutinová stratégia

Podávanie roztokov je obmedzené, ale hypotenzia ako dôsledok hypovolémie ohrozuje

pacientov, preto udržiavanie normovolémie je prioritné.

Hyperkaliémiu treba riešiť dialýzou. Zahájenie kontinuálnej eliminačnej techniky v periope-

račnom období je preferované v pooperačnom období.

4 Špeciálne problémy pri urologických operáciách

4.1 Poloha

Operácie obličky

Operácie obličiek sa robia v lumbotomickej polohe na boku, ktorá si vyžaduje intubáciu a

umelú ventiláciu. Typickým problémom pri operácii obličiek sú:

krvácanie – nezabudnúť objednať krv a jej deriváty

trombóza vény cavy - bandáž končatín, rozloženie váhy celého tela na stole pri zalomení

trupu pacienta

pneumotorax pri nechcenom poškodení pleury.

Laterálna lumbotomická poloha

Táto poloha sklápacieho noža - poloha na boku, s flexiou trupu, má najvyšší bod tela

v oblasti medzi rebrovým oblúkom a tŕňom panvovej kosti. Hlava a dolné končatiny sú pod

úrovňou tohoto bodu. Používa sa pri operácii obličiek a pre hornú ureterálnu chirurgiu.

V popredí sú dva hlavné problémy:

Táto poloha produkuje nerovnováhu ventilačno / perfúzneho pomeru (VA/Q) s prednostnou

perfúziou nižších pľúc. Pri spontánnej a zvlášť umelej ventilácii, preferenčne sú ventilované

horné pľúca. Použiť treba dostatočný razový objem, lebo inak dôsledkom ventilačného /

perfúzneho nepomeru je u pacientov s pľúcnym ochorením hypoxia. Táto poloha v každom

prípade vyžaduje pri operáciach obličiek celkovú anestéziu s umelou ventiláciou.

Druhým problémom sú kardiovaskulárne zmeny spôsobené nedostatočným návratom krvi ku

srdcu z brucha a dolných končatín. Pri tejto polohe priama kompresia v. cava vedie, zvlášť pri

hypovolémii, ku hypotenzii so znížením srdcového výdaja. U zdravého človeka je determinan-

tou srdcového výdaja práve cirkulujúci objem, ktorý je rôznymi faktormi (krvácanie, tlak,

polohovanie) negatívne ovplyvnený.

V lumbotomickej polohe je preload znížený a pacienti vyžadujú kontrolu objemu už pred

operáciou, aby sa zabránilo poklesom tlaku po polohovaní a po indukcii do anestézie.

Anestézia a ochorenia obličiek

67

Litotomická poloha (gynekologická)

Litotomická poloha so zdvihnutými a pokrčenými končatinami, pri ľahu na chrbte, sa použí-

va na transuretrálnu chirurgiu, alebo pre perineálnu prostatektómiu (extrémna litotomická).

Ventilácia je limitovaná tlakom na bránicu, cestou zvýšeného vnutrobrušného tlaku. Tento

efekt je výrazný u pacientov obéznych, alebo u pacientov s chronickou pľúcnou chorobou.

Dlhšia operácia a extrémna flexia končatín zhoršuje atelektázy a hypoxiu.

Uloženie pacienta do tejto pozície zvýši venózny návrat krvi do srdca (ide až o 1500 ml)

rovnako ako aj intersticiálnu tekutinu. Dôsledkom môže byť preťaženie srdca s jeho zlyháva-

ním. Na druhej strane, táto poloha udržuje väčšinu času dobrý arteriový tlak. Poloha je výhod-

ná pri miechových anestéziách, kde kompenzuje vazodilátaciu pod úrovňou blokády. Návrat

nôh do polohy v ľahu musí byť pomalý a opatrný, aby nevznikol pooling v dolných končati-

nách, tým hypotenzia s ischémiou životne dôležitých orgánov.

Hypotenzia je zvyčajne zapríčinená zníženým vaskulárnym tonusom následne po regionálnej

anestézii. Z tohto dôvodu je zmena pacientovej polohy počas anestézie riskantná. Ak je to

nutné, musí byť robená po dostatočnom zavodnení a náhrade krvi, použití vazopresorov a pri

stabilizovanom krvnom tlaku.

Extrémna litotomická poloha je kombináciou Trendelenburgovej polohy trupu a extrémnej

flexie dolných končatín. Produkuje gravitačný gradient medzi ranou a srdcom, čo vedie pri

otvorení ciev v perineu k nasávaniu vzduchu a pri neopatrnosti ku vzduchovej embólii.

Tlakové nekrózy a poškodenia nervov

Zabránenie poranenia pri špeciálnych polohách je možné:

jemným zaobchádzaním a zabránením tvorby abrázií

zabránením tvorby opuchov a stázy tekutín

vylúčením tepelných extrémov

rozložením váhy tela

ochranou prominujúcich kostí a podozrivých oblastí ako sú: pri polohe na chrbte krížová

kosť, lopatky, lakte, päty, záhlavie.

Pri litotomickej polohe je potrebné chrániť hlavičku fibuly, počas lumbotomickej polohy

hrebeň panvovej kosti, veľký trochanter, hlavičku fibuly, laterálny malleolus, deltoidné

tuberculum, dolné rebrá. Je potrebné ochrániť aj uši pred stlačením a abráziou.

brachiálny plexus môže byť poškodený po natiahnutí, pri extrémnej abdukcii ramena viac

ako 90 stupňov, treba vylúčiť prepadávanie ramennnej kosti dozadu pri Trendelenburgo-

vej polohe, neťahať hlavu do opačnej strany pri natiahnutom ramene a nevytáčať ramennú

kosť externe.

k abrázii rohovky, alebo väčšej traume bulbu by nemalo dôjsť, ak sa oko jemne zalepí,

predtým naplní sterilnou očnou vodou, alebo masťou.

4.2 TURP syndróm

Absorpcia veľkého množstva irigovanej tekutiny do močového mechúra cez otvorené vény

pri resekcii prostaty, alebo močového mechúra spojená s krvácaním vediu ku TURP syndró-

mu. Tento syndróm je spojený s:

preťažením cirkulácie

intoxikáciou vodou a hyponatriémiou

hemolýzou

koagulopatiou.

Cez otvorené prostatické vény pri resekcii prostaty sa do obehu dostáva obrovské množstvo

preplachovej tekutiny, ktorá môže byť hypotonická, čo prudko zvyšuje cirkulujúci objem a

extracelulárnu tekutinu.

Hladina sodíka prudko klesá, ešte nižšie, ako keby bola do obehu podaná čistá voda.

Množstvo absorbovanej tekutiny je závislé od množstva a veľkosti otvorených vén, časovej

dĺžky expozície roztoku, či od hydrostatického tlaku irigovaného roztoku.

Takto môžu vény absorbovať až 87 ml/ min. Riziko vzniku TURP je spojené s dlhou resek-

ciou, veľkou prostatou a silným krvácaním z otvorených vén, aj s preexistujúcou hyponatrié-

Anestézia a ochorenia obličiek

68

miou. Aj 10% glukóza môže viesť ku TURP syndrómu, ktorý je spojený navyše s hypergly-

kémiou.

Chirurgicky otvorené cievy sú vystavované tlaku roztoku, použitému na distenziu mechúra,

čím vzniká medzi týmito dvoma médiami priama komunikácia.Pri použití neelektrolytového

roztoku, izo alebo hypoosmolárneho, sa prudko zvýši cirkulujúci objem a zároveň vznikne

hemodilúcia so zníženou hladinou sodíka.

Prienik veľkého množstva izoosmolárnej tekutiny do riečiska vedie k zväčšeniu cirkulujúce-

ho objemu, zvyšuje se objem intracelulárnej tekutiny, vzniká hemodilúcia, hyponatrémia a

hypoproteinémia. Pri progresii nastáva preťaženie cirkulácie s kardiálnym zlyhávaním a hyper-

tenziou, poruchami srdcového rytmu (s hypotenziou až šokom). Progresia vedie ku respiračnej

insuficiencii s edémom pľúc, poruchami CNS až edémom mozgu a kómou.

Pri hyperhydratácii hypoosmolárnou irigačnou tekutinou dôjde k prekročeniu osmotickej

rezistencie erytrocytov (0,44 - 0,42 %) a akútnej hemolýze s hemoglobinúriou, hypoperfúzii a

ischémii kôry obličiek, tubulárnej nekróze a akútnej renálnej insuficiencii.

Včasné známky ako hypertenzia a tachykardia sa postupne komplikujú vysokým centrálnym

venóznym tlakom, zvýšeným preloadom ľavej komory, zníženým onkotickým tlakom plazmy.

Tekutina uniká do interstícia pľúc, čo vyusťuje do edému pľúc pri kardiálnom preťažení.

Tachypnoe a dyspnoe sú varovným príznakom, ak je pacient pri vedomí.

Hypoxia spolu s prudkým disekvilibračným syndrómom vedie ku zmätenosti, poruche

vedomia s kŕčmi až kómou ako dôsledok edému mozgu.

Okrem hyponatriémie je pacient ohrozený hemolýzou cirkulujúcich červených krviniek a

fibrinolýzou, ktorá vzniká ako dôsledok konzumpcie zrážacích faktorov.

4.2.1 Klinický obraz

a. Čas nástupu je rôzny, počas spinálnej anestézie sa môže objaviť záchvat grand mal do 15

minút od nástupu resekcie, ale existujú údaje o vzniku príznakov CNS pri TURP až pri

hyponatriémii 104 mmol/l s časovým odstupom niekoľko hodín. Klinicky sa TURP

syndróm môže prejaviť až po skončení resekcie.

b. Vzostup TK a široká pulzová vlna pri priamom monitorovaní, nasleduje bradykardia

s hypotenziou až zastavením obehu. Veľké straty krvi môžu maskovať iniciálnu hyperten-

ziu. Na EKG sa objavuje U vlna, ale aj iné neočakávané abnormality.

c. Pľúcny edém, respiračný disstres a cyanóza

d. Edém mozgu vedie k zmätenosti, poruchy zraku sú spojené s glycinom (preplachová teku-

tina) a jeho efektom na retinálne synapsy, ale aj hyponatriémiou

e. Pri celkovej anestézii je často problém s predĺženým prebúdzaním pacienta

f. Hyponatriemia je závažná, klesá na hodnoty okolo 110 mmol/l aj nižšie, bol popísaný

prípad s 83mmol/l po resekcii prostaty

g. Zníženie sérovej osmolality je variabilné, ale vyskytuje sa ako súčasť syndrómu

Pri spinálnej anestézii je syndróm odhalený skôr, zmení sa vedomie. Pri celkovej anestézii sa

syndróm spozná podľa hypertenzívnej fázy, ktorá je bohužiaľ často maskovaná krvnou stratou.

Tabuľka 7. Príznaky TURP syndrómu

CNS KVS METABOLIZMUS

Zmätenosť

Bolesť hlavy

Kolaps

Hypertenzia

Tachykardia

Tachypnoe

Hyponatriémia

Hyperglykémia a hyperglycinémia

Kŕče

Kóma

Hypoxia

Pľúcny edém

Hemolýza

Nauzea a vracanie

Vizuálne problémy

Hypertenzia

Bradykardia

Akútne zlyhanie obličiek

Anestézia a ochorenia obličiek

69

Diagnóza

1. Hladina sodíka v plazme klesne, hladiny až pod 100 mmol/l

2. Osmolalita plazmy je nízka

3. Hemoglobin a hematokrit sú nízke

4. Hypokoagulačný stav

5. Hyperglykémia pri preplachovom roztoku s G10%

6. Oxaláty v moči sú vyššie.

4.2.2 Liečba

Profylaxia

Resekcia prostaty by nemala trvať dlhšie ako hodinu, hoci syndróm môže vzniknúť veľmi

rýchlo.

Irigačný tlak roztoku by sa mal držať okolo 60 - 70 cmH2O, nemal by nikdy prekročiť 100

cmH2O.

I.v. roztoky by nemali byť bez sodíka počas resekcie prostaty. Pooperačne sa preplach robí

soľným roztokom.

Liečba hyponatriémie

Liečba je kontroverzná. Odporúčania sú rôzne, od použitia koncentrovaného NaCl až po

diuretiká a peritoneálnu dialýzu. Spontánna úprava hyponatriémie u asymptomatických

pacientov je možná do 12 - 24 hodín. Rýchla úprava hyponatriemie je nebezpečná, pre vznik

osmotického gradientu a poškodenia mozgu, arytmie, pľúcneho edému.

Každá hyponatriémia si vyžaduje individuálny prístup. Klinický stav, kardiovaskulárna

a respiračná rezerva, biochemické výsledky sa musia zhodnotiť globálne.

Zvyčajne stačí, ak sa podáva roztok 0,9% NaCl, spolu so slučkovými diuretikami.

Keďže diuretiká vedú ku strate sodíka, je potrebné kombinovať ich podávanie spolu so sodí-

kom. Pri veľmi nízkej osmolalite sa vyžaduje hypertonický roztok NaCl. Za hodinu je potrebné

upraviť sodík o 2 mmol/l/ hod.

deficit sodíka = 140 - sérová hladina Na v mmol/l x 0,6 x kg telesnej váhy

Pretože roztok, ktorý sa vstrebal, mohol byť „neiónový“, je možné podávať kryštaloidy, buď

fyziologický roztok, alebo Ringer, spočiatku rýchlosťou 50ml/ hod, ak hypovolémia nebude

vyžadovať rýchlejšiu infúziu.

UPV a oxygenoterapia

Prevencia hypoxie je esenciálnym prístupom od začiatku liečby TURP syndrómu. Minimali-

zuje vplyv edému, či kŕčov na mozog. Monitorovanie obehu je nevyhnutné, aby sa hypervolé-

mia mohla korigovať bez následkov na srdce a obeh.

Inotropná podpora

Niektorí autori uvádzajú kalcium ako prevenciu kardiovaskulárneho kolapsu, je zaujímavé,

že sa objavuje aj v novších prácach. Pri zlyhávaní srdca a pľúcnom edéme je potrebné siahnuť

po katecholamínoch.

Liečba koagulačných porúch

Hemolýza červených krviniek je spôsobená narušením osmotickej bariéry bunky, keď absor-

bovaná hypotonická tekutina nekoordinovane vstupuje do erytrocytu, až ten praská. Pre

prevenciu hemolýzy sa ako preplachová tekutina používa vysokomolekulárny roztok glukózy;

tie sú na rozdiel od kryštaloidov elektricky nevodivé a udržujú optiku prijateľnú.

Ak je hemolýza faktom, podpora cirkulácie je nutná, udržiavanie diurézy diuretikami a

prívodom tekutín je nevyhnutné. Podávanie transfúzie je tiež potrebné, hoci krvné straty je

niekedy veľmi ťažko určiť práve kvôli hemodilúcii a hemolýze.

Konzumpcia trombocytov a zrážacích faktorov je spojená s fibrinolýzou a poruchou

hemostázy. Počas resekcie prostaty je uvoľňovaný plazminogén konvertujúci na plazmín a

vytvára sa fibrínová zátka, ktorá sa následne rozpúšťa; faktory sa spotrebujú pri tvorbe zátky.

Anestézia a ochorenia obličiek

70

Vzniká diseminovaná intravaskulárna koagulopatia, ktorá sa lieči transfúziami, hemostatikami,

čerstvou mrazenou plazmou a koncentrátmi koagulačných faktorov.

Kontrola diurézy

Prevencia obličkového zlyhania pri hypoperfúzii, alebo depozície oxalátov v urinárnom

trakte, sa realizuje udržiavaním dostatočnej diurézy, kontrolou volémie, diuretikami a inotrop-

nou, či vazoaktívnou podporou pri zlyhaní obehu.

4.3 Perforácia močového mechúra Pri hlboko prechádzajúcej disekcii do prostatických ciev, pri prerastaní tumoru cez celú

stenu mechúra, alebo pri pohybe pacienta počas manipulácie v mechúre, môže dôjsť ku perfo-

rácii mechúra. Ak je pacient pri vedomí, jeho stav je charakterizovaný prudkou bolesťou až

šokovým stavom. Pri perforácii periprostatického priestoru je bolesť suprapubická, spojená so

spazmom svalov brucha, bolesť sa šíri po celej dutine brušnej, pri prieniku vzduchu alebo

tekutín do peritonea môže byť prítomný frenikový príznak, bolesť v ramene.

Nauzea, vracanie, tachykardia spojená s hypotenziou, ktorej môže predchádzať hypertenzia

nasledujú veľmi rýchlo po sebe. Operačný výkon treba konvertovať na transperitoneálny

prístup.

Bakteriémia

Pri inštrumentálnej manipulácii v močovom mechúri môže dôjsť ku sekundárnej bakteriémii,

pri oslabenom organizme, poškodenom urinárnom trakte, sa táto oblasť stáva dobrou živnou

pôdou pre baktérie. Nasledovať môže urosepsa. Pri zavádzaní a ponechávaní katétrov a stómií

je potrebné zvážiť preventívne podávanie antibiotík.

Chladný preplachový roztok

Studený preplachový roztok vedie ku reflexnej lokálnej vazokonstrikcii, ktorá spôsobí

systémové ochladenie organizmu. Zohrievanie preplachového roztoku na izbovú teplotu je

elementárnou nutnosťou pri transuretrálnej chirurgii.

Perzistujúca erekcia

Pri slabej anestézii reagujú kavernózne cievy na manipuláciu cystoskopom; možno tomu

zabrániť dostatočnou celkovou anestéziou, alebo miechovou anestéziou. Reakcia záleží na

možnosti podávania inhalačných anestetík.

4.4 Alergické a iné reakcie na zobrazovacie látky

Podávanie iódových preparátov pri vylučovacej urografii môže vyvolať u senzibilizovaných

pacientov alergickú reakciu, od nevinnej urtikárie až po anafylaktický šok. Je nutné byť pripra-

vený na možnosť kardiopulmonálnej resuscitácie.

Indigokarmín je zobrazovacia látka, ktorá sa podáva do dutín tela, alebo aj intravenózne na

zafarbenie moču, pri hľadaní disrupcie močového traktu, fistuly alebo pri úniku moču do iných

štruktúr. Avšak, indigokarmín pôsobí ako alfasymapatomimetikum, ktoré vedie ku vazokon-

strikcii a vysokému krvnému tlaku, ktorý je spojený s reflexnou bradykardiou. U pacientov

s hypertenziou alebo s ischemickou chorobou srdca je potrebné počítať s touto reakciou.

Indigokarmín môže v niektorých prípadoch neočakávane viesť ku sfarbeniu kože a slizníc na

zeleno; v takom prípade stačí počkať (aj niekoľko dní), kým sa farba vylúči.

Anestézia a ochorenia obličiek

71

5 Literatúra 1. Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C.:Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to

consensus and validation of the RIFLE criteria, Intensive Care Med 2007;33:409-13.

2. Venkataraman R., Kellum J.A.: Defining acute renal failure: the RIFLE criteria. Intensive Care

Med 2007;22:187-93.

3. Kadam P, Butala B, Shah V. : Anesthetic management of laparoscopic dual renal transplantation.

Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014; 25:1051-5.

4. Ricaurte L, Vargas J, Lozano E, Díaz L; Organ Transplant Group :Anesthesia and kidney

transplantation. Transplant Proc. 2013;45:1386-91. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.12.014.

5. Sodhi K., Kohli R., Kaur B., Garg S., Shrivastava A., Kumar M. : Convulsions in a critically ill

patient on hemodialysis: Possible role of low dose colistin. J Anaesthesiol Clin Pharmacol

2014;30:415-8. doi: 10.4103/0970-9185.137282.

6. Savitri K., Ashwini H.R,. Sreedevi S.:Perioperative Management of Hysterectomy in a Patient with

Polycystic Kidney Disease. J Clin Diagn Res 2014;8:GD03–GD04.

7. Lu Y., Wu X., Dong Y., Xu Z., Zhang Y., Xie Z. :Anesthetic sevoflurane causes neurotoxicity

differently in neonatal naïve and Alzheimer disease transgenic mice. Anesthesiology 2010;

112:1404-16.

8. Sahmeddini M.A., Janatmakan F., Khosravi M.B.: Ghaffaripour S., Eghbal M.H., Nickeghbalian

S., Malek-Hosseini S.A. :Restricted Crystalloid Fluid Therapy during Orthotopic Liver Transplant

Surgery and its Effect on Respiratory and Renal Insufficiency in the Early Post-operative Period: A

Randomized Clinical Trial. Int J Organ Transplant Med 2014;5:113-9.

9. Regner K.R., Connolly H.M., Schaff H.V., Albright R.C.: Acute renal failure after cardiac surgery

for arcioid heart disease: incidence, risk factors, and prognosis. Am J Kidney Dis. 2005;45:826-32.

10. Demirel et al :TURP syndrome and severe hyponatremia under general anaesthesia. BMJ Case

Reports 2012;(nov16_1), p. bcr-2012-006899.

11. Sinclair A., Pearce, A.: Transurethral Resection of the Prostate Syndrome: Almost Gone but Not

Forgotten J Endourology 2009;232013–2020.

72