anesthésie en chirurgie urologique - eiua · • forme aigue : sinus veineux prostatiques •...
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Chirurgie urologique
• Prostatectomie • Cystectomie • Néphrectomie
• Chirurgie carcinologique• Patient âgé• Pathologies annexes• Longueur intervention• Hémorragie• Positionnement du patient• Coelioscopie• Chirurgie robotisée• Infections
Résection endoscopique prostate
Positions
• Circonflexe : prostatectomie, cystectomie
• Lithotomie : prostatectomie, endoscopie
• Lombotomie : néphrectomie, jonction pyélouretérale
• Trendelenburg forcée : prostatectomie, robot
Positions et complications neurologiques
• Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position.
Warner et al Anesthesiology 1994
• Paraplegia after cystectomy and epidural anesthesia.De Souza et al Anesthesiology 2000
• Bilateral lower limb hypoesthesia after radical prostatectomy in the hyperlordotic position under general anesthesia.
Beloeil et al Can J Anesth 2003
Bilateral Sciatic and Femoral Neuropathies, Rhabdomyolysis, and Acute Renal Failure Caused by Positioning During Radical Retropubic Prostatectomy
J Roth ; AA december 2007
Positions, pneumopéritoine et complications hémodynamiques
• Effects of posture and prolonged pneumopertoneum on hemodynamic parameters during laparoscopy
Meininger et al World J Surg 2008
• Effects of prolonged pneumopertoneum on hemodynamics and acid-base balance during totally endoscopic robot-assisted radical prostatectomies
Meininger et al World J Surg 2002
• Cardiac function during steep trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted prostatectomy: a trans-oesophageal doppler probe study
Fallabella et al Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2007
Prostatectomie radicale
• Adénocarcinome– Incidence et âge sont en augmentation– Curatif, radiothérapie, hormonal
– Staging : • score de Gleason (biopsie)• PSA (Prostate Specific Antigen)
– Résection prostate avec sa capsule, vésicules séminales, cystectomie partielle, +/- curage ganglionnaire.
Prostatectomie radicale
• Évaluation pré-opératoire et monitoring • Âge et pathologie associée• Staging de la tumeur• Expérience du chirurgien
• Mortalité peropératoire est +/- 1%• Hémorragie massive (Laparotomie)• Maladie embolique
Prostatectomie radicale
• Curage ganglionnaire
• Staging : TR, CT scan, RMN, écho, biopsie ……• Score de Gleason• Anapath chaîne ganglionnaire
• Curage ganglionnaire par cœlioscopie• Position de Trendelenburg• Absorption CO2 (effraction rétropéritoine)• Rinçage important : hypothermie
Prostatectomie radicale
Monitoring
– Perte sanguine massive : > 1500 ml
– Pression veineuse centrale
– Cathéter artériel radial
– Doppler précordial
– Température
Prostatectomie radicale
• Variabilité des pertes sanguines :
– Anatomie du pelvis– Taille de la prostate – Position du patient– Technique chirurgicale
– Technique anesthésie– Hypotension contrôlée
• Minimal blood loss in patients undergoing radical retropubic prostatectomy
Barre C et al World J Surg 2002
– Trendelenburg 35°– 80 % en moins de pertes sanguines– 260 CC– 0,5 % transfusion
Prostatectomie radicale:effet de la position
Position lithotomie
•Capacité vitale, compliance•CRF obèse
Trendelenburg•Repositionnement jambes : hypotension, hypovolémie !•Neuropathie•Rhabdomyolyse
! Lithotomie forcée
Chirurgie Coelioscopique
• Hémodynamique.• Neuropathie par étirement.• Embolie gazeuse.• Compression
+ Trendelenburg
+ Pneumopéritoine
• Néphrectomie +++• Curage gg• Prostatectomie ++• Cystectomie
COELIOSCOPIE
• Mini-invasive• Vision
• MAIS Hémodynamique
↓ Débit cardiaque ↑ Tension artérielle ↑ RVS Vagotonie réflexe
Fonction rénale et coelioscopie ↑ de la pression abdominale
↓ du débit sanguin rénal, de la Fg, du débit urinaire ↑ ARP, aldostérone et ADH
Yokoyama BJA, 2000
Objectifs : Limiter les pressions d’insufflation Limiter les mouvements du rein
Lund Clin Anaesthesiol, 2002
Coelioscopie
• Longueur intervention.• Position.• Effets circulatoires du pneumopéritoine.• Effets respiratoires du pneumopéritoine.• Embolie au CO2.• Effet sur la température centrale.• . . . . . . . . . . .
Positions, pneumopéritoine et conséquences hémodynamiques
Trendelenburg : PVC Volume d’éjection ventriculaire
Pneumopéritoine MAP SVR
Trendelenburg + pneumopéritoine MAP SVR = CO
• Douleur sensiblement réduite1 • Moins de perte de sang,1,2,3 • Risque de complications moindre,1,4 • Hospitalisation plus courte2,3 • Reprise plus rapide d'une activité normale
A retrospective comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus radical retropubic
prostatectomy.
RRP RALP P
Blood loss 1087 +/- 853 mlL 287 +/- 287 mL < 0.0001
RBC transfusion 24% 0.4% < 0.0001
Antihypertensive agents 21% 34% < 0.0001
Vasopressors 78% 63% < 0.0001
Morphine PACU 14.9 +/- 9.8 mg 11,4 +/- 7.7 mg < 0.0001
Surgical Time 193 +/- 69 min 296 +/- 76 min < 0.0001
PACU Stays 143 +/- 58 min 113 +/- 55 min < 0.0001
Hospital Stays 56 +/- 26 hrs 44 +/- 77 hrs = 0.009
541 ASA physical status I, II, III 280 RRP / 256 RALP
J Clin Anesth 2009 Aug;21
Blood pressures, means and standard deviation, in different situations.
⧫ = mean systemic artery pressure; ■ = mean pulmonary artery pressure;
▲ = pulmonary capillary wedge pressure; □ = central venous pressure
Lestar M et al. Anesth Analg 2011;113:1069-1075
□ = Mixed venous oxygen saturation (Sv� o2)● = heart rate (HR) ■ = cardiac index (CI)
means and standard deviation.
Lestar M et al. Anesth Analg 2011;113:1069-1075
Hemodynamic Perturbations During Robot-AssistedLaparoscopic Radical Prostatectomy in 45° Trendelenburg
Position.
CONCLUSIONSa) Pneumoperitoneum and 45° Trendelenburg position
caused 2- to 3-fold increases in filling pressures, without effects on cardiac performance.
b) Filling pressures were normalized immediately after surgery.
c) Lung compliance was halved. d) Gas exchange was unaffected. e) No perioperative cardiovascular complications
occurred.
Lestar M et al. Anesth Analg 2011;113:1069-1075
• Rhabdomyolyse et syndrome des loges des deux avant-bras lors d’une chirurgie robotique de longue durée
P. Deras, J Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, Volume 29, Issue 4, Pages 301-303
Bilateral gluteal compartment syndrome following robotic-assisted prostatectomy.
Keene R Orthopedics 2010 Nov
• The effective cerebral perfusion pressure (eCPP), pulsatility index (PI), and resistance index (RI) were determined.
• Prolonged steep Trendelenburg positioning and CO2 pneumoperitoneum does not compromise cerebral perfusion
BJA 2012 Mar; 108(3)
Cerebral haemodynamic physiology during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum.
• Despite an increased materials cost, RALRC can be more cost efficient than ORC as a treatment for bladder cancer when the impact of complications are considered.
Cost-analysis comparison of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RC) vs open
RC
BJUI 2011 Sep
• The administration of aspirin to patients undergoing robotic radical prostatectomy and nephrectomy appears to be safe. The risk of cardiovascular complications resulting from stopping aspirin may exceed the risk of perioperative bleeding and associated
Complications. Operative time
Median blood loss Duration of hospital stay
No transfusion
Pre-operative Aspirin Is Safe In Patients Undergoing Urologic Robotic Surgery.
J Endourol 2011Dec
Cystectomie totale
• Homme > 65 ans, fumeur– Co-morbidité cardiovasculaire et pulmonaire– IRC si obstructif– Préparation digestive, radiothérapie.
• Intervention majeure :– Vessie, uretère (partim), Prostate, vésicules séminales,
ovaires, utérus, vagin (partim)
Cystectomie totale
• Circonflexe - Incision xypho-pubienne• Monitoring invasif• Diurèse !!• Anesthésie péridurale – Morphine intrarachidienne
Cystectomie totale
• Vessie de remplacement :
– Urétérostomie cutanée directe
– Anse iléale• Poche continente : Camay, Koch, Studder• Poche incontinente : Bricker
– Urétéro-sigmoïdectomie type Coffey
Cystectomie totale
• Vessie de remplacement :– Résorption d’ions H+ Na+ CL-
– Mouvements d’H2O– Échange passif ions K+– Sécrétion de bicarbonates
• Acidose métabolique hyperchlorémique• Perte importante K et bicarbonates
Cystectomie totale
• Vessie de remplacement :– Traitement
• Administration chronique Na,K, HCO3 – Eau de Vichy per os
• Vidange fréquente de la poche : 1/4 heures
– Disparition en moins d’un an
Chirurgie du rein : La lombotomie
• Voie de référence• Attention à l’installation
– En décubitus latéral avec billot
• Costectomie possible
Néphrectomie
• Carcinome– Peu sensible chimio/radiothérapie– Traitement chirurgical– Néphrectomie élargie : rein, surrénale, uretère, graisse
périrénale, fascia de Gerotas.
– 4-10% extension veine rénale ou cave.
Néphrectomie radicale:effet de la position
• Lombotomie• Perturbation hémodynamique : compression cave• Contrôle pression appuis latéraux, jambes• Ventilation
– CRF– Rapport V/P
Néphrectomie
• Simple• Partielle• Élargie• Radicale
• Position, anesthésie, complications sont les mêmes
NéphrectomieRetentissement ventilatoire de la lombotomie
• Variations de la CRF: � ↓ CRF sur poumon déclive– modification des rapports V/P� ↑microatélectasies dans les zones déclives
• Risque de brèche pleurale
• Rôle de la douleur lié à l’incision
NéphrectomieRetentissement circulatoire de la lombotomie
∀ ↓ retour veineux, ↓Débit cardiaque majoré par les effets de la ventilation et de l ’anesthésie
• Attention aux changement de posture
• Attention à la montée du billot
• Compressions
Néphrectomie
• Toujours AG.• IPPV, bronchocath• VVP gros calibre, PVC, radiale• APD vs M+ IR pour analgésie post-op
Néphrectomie
• Complications
– Hypotension et hypovolémie• Hémorragie• Compression VCI• position• Lésion hépatique et splénique
– Pneumothorax– Insuffisance rénale post-op
Néphrectomie
Thrombus veine rénale ou VC– « challenging procedure »– Type : I foie II diaphragme III oreillette droite
– Thoraco-abdominal - CEC– Monitoring invasif : !!! Swan-Ganz !!! , préférer TEE
– Risques • Saignement massif.• Embolie néoplasique.
Généralité sur le post-op
• Développement du micro invasif.– Prévention des infections
• Céphalosporine type : cefotaxime, cefazoline
– Prévention du risque hémorragique
– Prévention des complications pulmonaires• Atélectasie : position, analgésie post-op, inhibition de
la toux, hypoventilation.• Pneumothorax.
– Surveillance chirurgicale• Dérivations urinaires• Complications digestives
Antibioprophylaxie
• Chirurgie sur urine infectée : AB spécifique• Chirurgie sur urine stérile (EMU -)
Prostate : Rien ou Cefazoline 2 g Rein : Rien si haut appareil urinaire, si intervention sur
voies basses : Céfazoline 2g Vessie : Céfazoline + anti Gram – et anaérobie
Généralité sur le post-op
• Développement du micro invasif.– Douleur post-op
– Risque thrombo-embolique• Chirurgie carcinologique, durée, curage ganglionnaire• 4%• HBPM• Bas à compression intermittente
Conclusions
• Positions– Altération physiologie cardiovasculaire– Iatrogène : lésions nerveuses
• Pertes sanguines– Monitoring– Epargne sanguine
• Coelioscopie et chirurgie robotisée
Adénome prostatique
• REP si < 80 gr– Résection transuretrale– Anse diathermique– Irrigation solution glycine
• Voie chirurgicale transcapsulaire si > 80 gr
Adénome prostatique
• Spécificité du terrain
– Âge avancé > 70 ans • Cardiovasculaire• Respiratoire• Métabolique, neurologique
– Mais Morbidité et mortalité faible !
Adénome prostatique
• Particularités anesthésiques
– Prostate et vessie = organes sous-péritonéaux• Reprise du transit et traitement per os
– Intervention courte : ALR neuraxiale• Fct choix patient et CI• Dépistage TURP
– Innervation : • Racines sacrées S1 –S5• Nerfs hypogastriques Th10 –L2• Fibres parasympatiques S1-S3
Adénome prostatique
Complications périopératoires
Saignement
Perforation vésicale
Résorption massive de liquide d’irrigation
Perforation vésicale
• Perforation antérieure < dissecteur• Rupture de la paroi par distension vésicale
• Liquide espace périvésical et rétropéritonéal
– Douleur périombilicale, inguinale …– TURP syndrome retardé
– Drainage chirurgical
TURP SYNDROME
• 10 – 15 % • mortalité : 0,2 – 0,8 %• Forme aigue : sinus veineux prostatiques• Forme retardée : brèche vésicale
TURP SYNDROME• P > 15 cm H2O • Durée de la résection ( 10 -30 ml/min)• Type de liquide
– Non ionique• Eau distillée, Glucose • Glycine 1,5 % ou Mannitol 2,7 % + Sorbitol 0,54%
• Glyc = AA non essentiel• Métabolisation par le foie : amoniac, sérine et
alanine• Toxicité neurologique : Neurotransmetteur
inhibiteur, amoniac• Toxicité myocardique : dépresseur ?• Toxicité rénale : antidiurèse par secrétion ADH
TURP SYNDROME
• Clinique– Premiers signes : neurologiques et ± subjectifs
• Baillement, agitation, impatience• Masqués par AG, retard de réveil
– Puis signes visuels : vision brouillée, cécité temporaire
– Troubles circulatoire • Fct état hémodynamique antérieur• Fct rapidité de passage• Fct pertes per-op
TURP SYNDROME
Biologie
– Hyponatrémie domine • < 120 mmM/L
– Hypoprotéinémie, anémie,
– Hémolyse, bili et risque IRA
Cliniques Biologiques
Prémonitoires sur patient
Neurologiques
Bâïllements
Agitation
Confusion
Nausée, vomissement
Mouvements cloniques
Vision trouble, cécité
éveillé
Bilan entrées/sorties anormal
RencontrésCardiopulmonaires
Hypertension
Bradycardie
Troubles du rythme
Hypotension, choc
Détresse respiratoire, cyanose
Neurologiques
Nausées, vomissements
Confusion
Retard de réveil
Convulsions
Mydriase aréactive
Coma
Hyperglycémie
Hyperammoniémie
Hyponatrémie
Hypo-osmolalité
Hémolyse, IRA
anémieDe gravitédétresse respiratoire
Choc
Convulsions
coma
Anomalies ECG
Bradycardie
Inversion ondes T
Incompétence myocardique
Na + 120 mmol/L
Na + 115 mmol/L
Na + 100 mmol/L
Résorption sanguine
Concentration solutés
Hyponatrémie
Hypervolémie
Pertes solutés
Perfusion
Diurétiques
Pertes sanguines
Glycine
Hypoosmolarité
Ammonium
Détresse Respiratoire
Décès
InsuffisanceCardiaque gauche
Encéphalopathie
OEdème pulmonaire
Collapsus
Anesthésiespinale
Hémolyse
HypovolémieHypotension
HypotensionBradycardie
Troubles visuels
InsuffisanceRénale aiguë
OEdème cérébral
TURP : Prévention
• Attitude chirurgicale rigoureuse– Estimation préop de la prostate– 1gr/min maxi 60 à 90 min de réssection– Hauteur des poches– Calcul systématique des entrées-sorties
• Pression intravésicale basse• Mesure de la natrémie itérative si doute• Monitorage de l'éthanol expiré
– Marquage Glycine avec 1,5% ethanol– Corrélation éthanol expiré – volume résorbé - natrémie
TURP SYNDROME
Traitement• URGENCE
– Stop chirurgie– Traiter tout symptômes cardiaques– Dosages électrolytes– Arrêt perfusions hypotoniques– Apport Na– Diurétiques de l’anse– Drainage spécifique cavité abdominale