anesthesie en chirurgie cervico-faciale michaël lemogne s.a.r. hôpital saint-louis, paris
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ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
Michaël LemogneMichaël Lemogne
S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS, ParisParis
Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-facialePréoccupations de l’anesthésiste en chirurgie cervico-faciale
proximité du champ opératoire proximité du champ opératoire contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) risque d'intubation difficilerisque d'intubation difficile mobilisation de la tête pendant l'interventionmobilisation de la tête pendant l'intervention diminution du saignement per opératoirediminution du saignement per opératoire Prévention des nausées et vomissements post-opPrévention des nausées et vomissements post-op
Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S
Pré Pré opératoireopératoire
Stratégie Stratégie Per opératoirePer opératoire
Post Post opératoireopératoire
Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S Pré opératoire : détection d'une intubation difficilePré opératoire : détection d'une intubation difficile
Consultation d'anesthésieConsultation d'anesthésie
Per opératoire : éloignement du champ opératoirePer opératoire : éloignement du champ opératoireIntubationIntubation
Fixation, installationFixation, installationMonitorageMonitorage
Post opératoire : protocole d'extubationPost opératoire : protocole d'extubationS.S.P.IS.S.P.I
Dépistage d’une intubation difficile (1)Dépistage d’une intubation difficile (1)
InterrogatoireInterrogatoire
Dépistage d’une intubation difficile (1)Dépistage d’une intubation difficile (1)
InterrogatoireInterrogatoire les antécédents : les antécédents :
intubation difficile antérieureintubation difficile antérieure trachéotomie, intubation prolongéetrachéotomie, intubation prolongée traumatisme maxillo-facial, cervicaltraumatisme maxillo-facial, cervical intervention cervico-facialeintervention cervico-faciale intervention oropharyngée, trachéaleintervention oropharyngée, trachéale changement de la voixchangement de la voix troubles du sommeil : ronflements, apnéestroubles du sommeil : ronflements, apnées
Dépistage d’une intubation difficile (2)Dépistage d’une intubation difficile (2) examen cliniqueexamen clinique Dépistage d’une intubation difficile (2)Dépistage d’une intubation difficile (2) examen cliniqueexamen clinique
recherche de tr. fonctionnelsrecherche de tr. fonctionnels atteinte laryngée : atteinte laryngée : dysphonie, dysphonie,
dyspnée inspiratoire,dyspnée inspiratoire,
stridor, raucité de la voixstridor, raucité de la voix sténose trachéale :sténose trachéale : dyspnée inspiratoiredyspnée inspiratoire
+/- dyspnée expiratoire+/- dyspnée expiratoire
sans dysphoniesans dysphonie atteinte pharyngée : atteinte pharyngée : dysphagie hautedysphagie haute
Dépistage d’une intubation difficile (3)Dépistage d’une intubation difficile (3) examen cliniqueexamen clinique Dépistage d’une intubation difficile (3)Dépistage d’une intubation difficile (3) examen cliniqueexamen clinique
recherche : recherche : une dysmorphie maxillofaciale ou cervicaleune dysmorphie maxillofaciale ou cervicale une pathologie crânio-faciale, cervicaleune pathologie crânio-faciale, cervicale
note : note : l’ouverture de bouche l’ouverture de bouche les critères de Mallampati les critères de Mallampati la distance de Patilla distance de Patil la perméabilité des fosses nasalesla perméabilité des fosses nasales
la distance de Patilla distance de Patilla distance de Patilla distance de Patil
appelée aussi distance appelée aussi distance thyro-mentonnièrethyro-mentonnière
elle doit-être > à 6,5 cmselle doit-être > à 6,5 cms
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Grade 1Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Critères de MallampatiCritères de Mallampatiet grades de Cormacket grades de Cormack
Critères de MallampatiCritères de Mallampatiet grades de Cormacket grades de Cormack
> 90°> 90°
Mobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervical
Intubation orotrachéaleIntubation orotrachéale Indications : Indications :
interventions sur le maxillaire supérieur interventions sur le maxillaire supérieur
et structures sus-jacentes et structures sus-jacentes
(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) interventions sur les parties mollesinterventions sur les parties molles glandes salivaires, chaînes ganglionnairesglandes salivaires, chaînes ganglionnaires interventions sur l'oreilleinterventions sur l'oreille amygdalectomies, adénoïdectomiesamygdalectomies, adénoïdectomies chirurgie nasalechirurgie nasale
Intubation nasotrachéaleIntubation nasotrachéale Indications :Indications :
interventions endobuccalesinterventions endobuccales interventions sur le maxillaire inférieurinterventions sur le maxillaire inférieur plus largement : interventions sur les maxillaires si plus largement : interventions sur les maxillaires si
contrôle perop de l ’articulé dentairecontrôle perop de l ’articulé dentaire Difficultés :Difficultés :
les cornetsles cornets la tache vasculairela tache vasculaire
vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazolinevasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline
l ’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial
l ’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial
Quelles sondes?Quelles sondes?
Sondes arméesSondes armées ne se plicaturent pasne se plicaturent pas mais danger de blessures narinairesmais danger de blessures narinaires ne résistent pas aux morsuresne résistent pas aux morsures
Sondes préformées (oro / naso trachéales)Sondes préformées (oro / naso trachéales) courbures à distance du massif facialcourbures à distance du massif facial ne s’adaptent pas à la forme de tous les visagesne s’adaptent pas à la forme de tous les visages
Sondes arméesSondes armées
Sondes préforméesSondes préformées
nasalesnasales orales
Masques laryngésMasques laryngés
StandardStandard
RenforcéRenforcéFastrachFastrach
Les avantages du ML en ORLLes avantages du ML en ORL
absence de nécessité de curarisation absence de nécessité de curarisation dissection nerveuse dissection nerveuse
remplace le tamponnement pharyngéremplace le tamponnement pharyngé diminution du nombre d'épisodes de toux diminution du nombre d'épisodes de toux
chirurgie de l'oreillechirurgie de l'oreille bien toléré au réveilbien toléré au réveil
chirurgie nasale chirurgie nasale
Les inconvénients du ML en ORLLes inconvénients du ML en ORL
il ne remplace pas une intubation nasaleil ne remplace pas une intubation nasale utilisation délicate ou impossible en cas de trismusutilisation délicate ou impossible en cas de trismus obstruction possible si flexion importante du couobstruction possible si flexion importante du cou risque de déplacement per opératoirerisque de déplacement per opératoire
-------------- ventilation contrôlée limitée à des pressions ventilation contrôlée limitée à des pressions
d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau d'insufflation < à 15 - 20 cm d'eau • risque de fuites autour du masquerisque de fuites autour du masque• risque de distension gastriquerisque de distension gastrique• risque d'inhalation risque d'inhalation
Les indications du ML en ORLLes indications du ML en ORL Amygdalectomies - AdénoïdectomiesAmygdalectomies - Adénoïdectomies Pharyngoplasties - UVPP Pharyngoplasties - UVPP Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo) Chirurgie de l'oreille Chirurgie de l'oreille RhinoplastieRhinoplastie Chirurgie endonasaleChirurgie endonasale Thyroïdectomies, glandes salivairesThyroïdectomies, glandes salivaires Fibroscopies bronchiquesFibroscopies bronchiques Aide à l'intubation difficileAide à l'intubation difficile
Protection per-op des VASProtection per-op des VAS Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)
protège :protège : - des sécrétions salivaires, du sang- des sécrétions salivaires, du sang
- du liquide de lavage- du liquide de lavage
- des débris osseux ou dentaires- des débris osseux ou dentaires participe à la prévention les vomissementsparticipe à la prévention les vomissements participe au maintien de la sonde d'intubationparticipe au maintien de la sonde d'intubation
mèches à prostatemèches à prostate épongeséponges
à retirer avant extubation ou avant passage en SSPIà retirer avant extubation ou avant passage en SSPI
fil de rappel obligatoire +++fil de rappel obligatoire +++
Fixation de la sonde d'intubationFixation de la sonde d'intubation
les adhésifs peuvent :les adhésifs peuvent : gêner le chirurgien gêner le chirurgien être décollés par l'humiditéêtre décollés par l'humidité
si besoin fixation par :si besoin fixation par : un cordon passant derrière la têteun cordon passant derrière la tête un fil à travers la cloison si int. nasaleun fil à travers la cloison si int. nasale un fil fixé sur une dent si int. oraleun fil fixé sur une dent si int. orale
Protection oculaire impérative
Protection oculaire impérative
larmes artificielleslarmes artificielles gel lacrymal unidosegel lacrymal unidose occlusion palpébrale parfaiteocclusion palpébrale parfaite tarsorraphie si besointarsorraphie si besoin
Position de la têtePosition de la tête
utilisation d ’un rond de têteutilisation d ’un rond de tête ou d ’une têtièreou d ’une têtière en mobilisant la tête en mobilisant la tête
on vérifie qu’il n ’y a pas de tension on vérifie qu’il n ’y a pas de tension
sur la sonde d ’intubationsur la sonde d ’intubation
Champs opératoiresChamps opératoires
à la pose des champs : à la pose des champs : s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés
sur la sonde d ’intubationsur la sonde d ’intubation
au déchampage : au déchampage : vigilance ++vigilance ++
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
la cliniquela clinique la main (coloration)la main (coloration) l 'amplitude thoraciquel 'amplitude thoracique l 'auscultationl 'auscultation
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
monitorage du circuitmonitorage du circuit débranchement débranchement
alarme pression bassealarme pression basse spirométriespirométrie
coudure de la sondecoudure de la sonde alarme pression hautealarme pression haute
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire Capnographie : Capnographie :
permet de détecter :permet de détecter : une intubation œsophagienneune intubation œsophagienne une extubation per-opératoireune extubation per-opératoire une déconnexion du circuitune déconnexion du circuit une hypo ou hyper ventilation, une apnéeune hypo ou hyper ventilation, une apnée une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
Oxymétrie de poulsOxymétrie de pouls
détection d'une intubation sélective :détection d'une intubation sélective :
chute rapide mais modérée de la SpO2chute rapide mais modérée de la SpO2
Surveillance post-opératoire U.S.P.I.Surveillance post-opératoire U.S.P.I. Surveillance habituelle :Surveillance habituelle :
ventilatoire, hémodynamiqueventilatoire, hémodynamique saignementsaignement douleurdouleur
Mais aussi :Mais aussi : vitalité des lambeauxvitalité des lambeaux prévention des vomissementsprévention des vomissements aspiration des mucosités, du sang (SG)aspiration des mucosités, du sang (SG) évolution des œdèmesévolution des œdèmes
Extubation Extubation
si intubation difficile avec liberté des VAS si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil compromise au réveil
ou si ré interventions multiples prévuesou si ré interventions multiples prévues
TRACHEOTOMIETRACHEOTOMIE canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley)canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley) aspirations, aérosols, soins de canule +++aspirations, aérosols, soins de canule +++
Canule fenêtrée pour trachéotomie,à ballonnet basse pressionCanule fenêtrée pour trachéotomie,à ballonnet basse pression
B
C
F
E
A
D
Extubation Extubation
si liberté des VAS incertainesi liberté des VAS incertaine extubation chez un malade CONSCIENTextubation chez un malade CONSCIENT préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 )préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 ) test de fuite autour de la sondetest de fuite autour de la sonde extubation sous fibroscopie ou sur guide extubation sous fibroscopie ou sur guide
( Guide de Cook …)( Guide de Cook …)
Réduction du saignementRéduction du saignementPhysiopathologie du saignementPhysiopathologie du saignement
Tête + cou = 1/3 du débit sanguin totalTête + cou = 1/3 du débit sanguin total 3 types de saignement :3 types de saignement :
Artériolaire Artériolaire : : résistances périphériques, résistances périphériques,
débit cardiaquedébit cardiaque Veineux Veineux : : retour veineuxretour veineux Capillaire Capillaire : : sphincters précapillaires sphincters précapillaires
(inflammation, tonus local, PCO2)(inflammation, tonus local, PCO2)
Réduction du saignementRéduction du saignement
chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomesostéotomies, chirurgie des angiomes
en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires (aspirine, Ticlid plaquetaires (aspirine, Ticlid ®®, Plavix , Plavix ®) ®)
1/ anesthésie locale + adrénaline1/ anesthésie locale + adrénaline AL + vasoconstricteur local, coopération du patientAL + vasoconstricteur local, coopération du patient
2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA)2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou NLA) risque d'hypoventilation, d'inhalationrisque d'hypoventilation, d'inhalation effet annulé par l'hypercapnieeffet annulé par l'hypercapnie monitorage +++, USPImonitorage +++, USPI
Réduction du saignementRéduction du saignement
3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée ventilation contrôléeventilation contrôlée stabilité et profondeur de l'anesthésie pour stabilité et profondeur de l'anesthésie pour
diminuer la réponse sympathiquediminuer la réponse sympathique la narcose : les halogénés, le propofolla narcose : les halogénés, le propofol l’analgésie : le remifentanill’analgésie : le remifentanil
Réduction du saignementRéduction du saignement
ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANEISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE peu de tr. du rythme même avec adrénalinepeu de tr. du rythme même avec adrénaline
adré + halogénés = tr.du rythmes possiblesadré + halogénés = tr.du rythmes possibles adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mnadré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn doses d'adrénaline maximales par injection:doses d'adrénaline maximales par injection:
– 1,5 µg / kg avec l'halothane1,5 µg / kg avec l'halothane– 5,4 µg / kg avec l'isoflurane5,4 µg / kg avec l'isoflurane
conservation du débit cardiaqueconservation du débit cardiaque vasodilatation périphériquevasodilatation périphérique mais parfois tachycardie sans hypotensionmais parfois tachycardie sans hypotension
- vérifier l'analgésie ( rémifentanil )- vérifier l'analgésie ( rémifentanil )- puis si besoin utiliser des hypotenseurs- puis si besoin utiliser des hypotenseurs
Réduction du saignementRéduction du saignement
PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOCPROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC
Réduction du saignementRéduction du saignement
Ventilation contrôléeVentilation contrôlée entrave au retour veineuxentrave au retour veineux adapter le rapport I / E = 1 / 2,5adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 permet un contrôle précis de la capniepermet un contrôle précis de la capnie
Réduction du saignementRéduction du saignement
Influence de la postureInfluence de la posture proclive de 15 à 25 ºproclive de 15 à 25 º la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5
cm par rapport au cœur cm par rapport au cœur risque d'hypo perfusion cérébralerisque d'hypo perfusion cérébrale possibilité de pressions nulles ou négativespossibilité de pressions nulles ou négatives
dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)
Influence de la postureInfluence de la posture
la PA carotidienne la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœurbaisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur
Réduction du saignementRéduction du saignement
les règles de l'hypotension contrôlée :les règles de l'hypotension contrôlée : rester dans les limites de la régulation du DSCrester dans les limites de la régulation du DSC
PA moyenne > 65 mmhgPA moyenne > 65 mmhg normocapnienormocapnie
respect des contre-indicationsrespect des contre-indications sujets âgés, souffle carotidiensujets âgés, souffle carotidien sujets dysautonomiques (diabétiques)sujets dysautonomiques (diabétiques) insuffisance vasculaire cérébraleinsuffisance vasculaire cérébrale
monitorage de la pression du ballonnetmonitorage de la pression du ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnetMonitorage de la pression du ballonnet
Pression à ne pas dépasser :
24 - 30 cm H2O
18 - 22 mm Hg
Pression à ne pas dépasser :
24 - 30 cm H2O
18 - 22 mm Hg
Anesthésie avec N2OAnesthésie avec N2O
Prévention des NVPOPrévention des NVPO
chirurgie de l’oreillechirurgie de l’oreille chirurgie endonasaleschirurgie endonasales amygdalectomiesamygdalectomies chirurgie maxillo facialechirurgie maxillo faciale
Prévention des NVPOPrévention des NVPO en per op : en per op :
anesthésie au propofol en AIVOCanesthésie au propofol en AIVOC préférer les ALR aux morphiniquespréférer les ALR aux morphiniques ne pas utiliser N2One pas utiliser N2O éviter la déglutition des sangéviter la déglutition des sang
en début d ’intervention en début d ’intervention déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVDdéxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD
en fin d ’intervention : en fin d ’intervention : dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVDondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD
Prévention des NVPOPrévention des NVPOFACTEUR DE RISQUE :FACTEUR DE RISQUE :
• Femme ………………………………………Femme ……………………………………… 1 point1 point Total Total• Non fumeur …………………………………Non fumeur ………………………………… 1 point1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO …Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point1 point• Morphiniques post opératoires ……………Morphiniques post opératoires …………… 1 point1 point 0…4 0…4 pointspoints
PROPHYLAXIE AU BLOC :PROPHYLAXIE AU BLOC :
0 ou 1 point0 ou 1 point 2 points 2 points 3 ou 4 points 3 ou 4 points
Risque 0Risque 0 Risque 1 Risque 1 Risque 2 Risque 2
Dexaméthasone : 4 à 8 mg Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxiePas de prophylaxie Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg + Dropéridol + Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg
+ Odansétron : 4mg+ Odansétron : 4mgTRAITEMENT EN SSPI :TRAITEMENT EN SSPI :
Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mgSi échec après 15 mn :Si échec après 15 mn :Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg
FACTEUR DE RISQUE :FACTEUR DE RISQUE : • Femme ………………………………………Femme ……………………………………… 1 point1 point Total Total• Non fumeur …………………………………Non fumeur ………………………………… 1 point1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO …Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point1 point• Morphiniques post opératoires ……………Morphiniques post opératoires …………… 1 point1 point 0…4 0…4 pointspoints
PROPHYLAXIE AU BLOC :PROPHYLAXIE AU BLOC :
0 ou 1 point0 ou 1 point 2 points 2 points 3 ou 4 points 3 ou 4 points
Risque 0Risque 0 Risque 1 Risque 1 Risque 2 Risque 2
Dexaméthasone : 4 à 8 mg Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxiePas de prophylaxie Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg + Dropéridol + Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg
+ Odansétron : 4mg+ Odansétron : 4mgTRAITEMENT EN SSPI :TRAITEMENT EN SSPI :
Dropéridol Dropéridol 1,25 mg 1,25 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mgSi échec après 15 mn :Si échec après 15 mn :Odansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg
L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)
EE IIMM
Schéma de l'oreille moyenneSchéma de l'oreille moyenne
le marteau (1)le marteau (1)
l'enclume (2) l'enclume (2)
l'étrier (3) l'étrier (3)
le tympan (4)le tympan (4)
la fenêtre ronde (5) la fenêtre ronde (5)
la trompe d'Eustache (6)la trompe d'Eustache (6)
la fenêtre ovalela fenêtre ovale sur laquelle sur laquelle s'applique s'applique la platine de l'étrier la platine de l'étrier (3)(3)
Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille les interventions :les interventions :
myringotomies et pose de DTT (yoyos)myringotomies et pose de DTT (yoyos) microchirurgie de l ’oreille moyennemicrochirurgie de l ’oreille moyenne
pour otite chronique (choléstéatome): pour otite chronique (choléstéatome): • antro-atticotomie, évidemment mastoïdienantro-atticotomie, évidemment mastoïdien• tympanoplastie si oreille sèchetympanoplastie si oreille sèche
si otospongiose :si otospongiose :• ossiculoplastie par prothèse, ossiculoplastie par prothèse, • stapédectomie (ablation de l ’étrier)stapédectomie (ablation de l ’étrier)
neurinome de l’acoustiqueneurinome de l’acoustique neurofibrome bénin de la VIIIneurofibrome bénin de la VIIIee paire crânienne paire crânienne
OssiculoplastieOssiculoplastieOssiculoplastieOssiculoplastie
1 - marteau1 - marteau
2 - encoche pour le marteau2 - encoche pour le marteau
3 - tête de la prothèse3 - tête de la prothèse
4 - fût de la prothèse4 - fût de la prothèse
5 - tendon stapédien (étrier)5 - tendon stapédien (étrier)
1
4
3 2
5
Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.
CholestéatomeCholestéatomeou épidermose de l'oreille moyenneou épidermose de l'oreille moyenne
CholestéatomeCholestéatomeou épidermose de l'oreille moyenneou épidermose de l'oreille moyenne
par invagination d'épithélium de la par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction une poche de rétraction
par migration à partir des berges par migration à partir des berges d'une perforation marginale d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du l'épiderme envahi la caisse du tympan.tympan.
Il est exceptionnellement primitif, Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique congénital, par inclusion épidermique
à partir de restes branchiaux.à partir de restes branchiaux.
Le cholestéatome Le cholestéatome
Souvent des paillettesSouvent des paillettes
blanches sèchesblanches sèches
s'échappent d'une larges'échappent d'une large
destruction du tympan destruction du tympan
et du conduit osseuxet du conduit osseux
Le cholestéatome Le cholestéatome
Quelquefois, l'examen Quelquefois, l'examen ne montre qu'une ne montre qu'une petite croûtelle brune petite croûtelle brune purulente sur la partie purulente sur la partie postérieure du tympan, postérieure du tympan, sous laquelle se cache sous laquelle se cache une perforation une perforation minuscule.minuscule.
Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille chirurgie céphaliquechirurgie céphalique réduction du saignementréduction du saignement antibioprophylaxie : antibioprophylaxie :
rien si oreille sècherien si oreille sèche si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)
contrôle des pressions intra-auriculairescontrôle des pressions intra-auriculaires le N2O est 34 fois + diffusible que l'azotele N2O est 34 fois + diffusible que l'azote arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffearrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe
prévenir les vomissements post-opprévenir les vomissements post-op
Coupe frontale des sinusCoupe frontale des sinusCoupe frontale des sinusCoupe frontale des sinus
maxillaire supérieurmaxillaire supérieur
sinus maxillairesinus maxillaire
Sinus ethmoïdalSinus ethmoïdal
Coupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinus
sinus frontalsinus frontalsinus frontalsinus frontal
cellulescellulesethmoïdalesethmoïdalesmoyennesmoyennes
cellulescellulesethmoïdalesethmoïdalesmoyennesmoyennes
sinus sphénoïdalsinus sphénoïdalsinus sphénoïdalsinus sphénoïdal
orifice trompe d ’Eustacheorifice trompe d ’Eustacheorifice trompe d ’Eustacheorifice trompe d ’Eustache
ostium ostium du sinus frontaldu sinus frontal
ostium ostium du sinus frontaldu sinus frontal
ostium ostium du sinus maxillairedu sinus maxillaire
ostium ostium du sinus maxillairedu sinus maxillaire
Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus
les interventions :les interventions :• turbinectomies turbinectomies
• méatotomiesméatotomies
• septoplasties septoplasties
• rhinoplastiesrhinoplasties
• polypes nasauxpolypes nasaux
• cancer des sinuscancer des sinus
Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus chirurgie céphaliquechirurgie céphalique réduction du saignementréduction du saignement
application locale de vasoconstricteursapplication locale de vasoconstricteurs mèches naphazolinéesmèches naphazolinées
antibioprophylaxie :antibioprophylaxie : seulement si greffes dans les rhinoplastiesseulement si greffes dans les rhinoplasties ou tumeurs de sinusou tumeurs de sinus
gène respiratoire au réveil à cause des mèchesgène respiratoire au réveil à cause des mèches agitation post-op au moment de l ’extubationagitation post-op au moment de l ’extubation
• intérêt du masque laryngéintérêt du masque laryngé• guedel pour faciliter la respiration buccaleguedel pour faciliter la respiration buccale
Maladie de WidalMaladie de Widal
terrain allergiqueterrain allergique asthmeasthme allergie à l'aspirineallergie à l'aspirine polypose nasalepolypose nasale
PM par hydroxyzinePM par hydroxyzine AG profonde pour éviter les bronchospasmesAG profonde pour éviter les bronchospasmes éviter les curareséviter les curares pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoirepas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire
En France : 2 méthodes d'amygdalectomieEn France : 2 méthodes d'amygdalectomie SluderSluder
guillotine les amygdalesguillotine les amygdales enfant en position assiseenfant en position assise très rapidetrès rapide pas d'hémostasepas d'hémostase
DissectionDissection plus lenteplus lente hémostase chirurgicalehémostase chirurgicale sous intubationsous intubation
AmygdalectomieAmygdalectomie
Amygdalectomie au SluderAmygdalectomie au SluderAmygdalectomie au SluderAmygdalectomie au Sluder
Les risques de la méthode de SluderLes risques de la méthode de Sluder
Hémorragies per et post-opHémorragies per et post-op Inhalation, LaryngospasmeInhalation, Laryngospasme HypoxieHypoxie Troubles du rythmeTroubles du rythme
Amygdalectomie Amygdalectomie par par
dissectiondissection
Amygdalectomie Amygdalectomie par par
dissectiondissection
AmygdalectomieConsultation préopératoireAmygdalectomieConsultation préopératoire
troubles hémostase troubles hémostase • atcds, bilan récent, ex. cliniqueatcds, bilan récent, ex. clinique• prises de salicylésprises de salicylés• bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?• Groupe + RAIGroupe + RAI
hypertrophie amygdaliennehypertrophie amygdalienne• gêne à la ventilation au masquegêne à la ventilation au masque• gêne à l'intubation, au MLgêne à l'intubation, au ML
Infection des VASInfection des VAS• laryngospasmes et désaturations X 4laryngospasmes et désaturations X 4
AG + Intubation orotrachéaleAG + Intubation orotrachéale la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davisla sonde se glisse dans la spatule du Boyle-Davis patient en position de Rose (glotte au zénith)patient en position de Rose (glotte au zénith)
léger procliveléger proclive tête en hyper extensiontête en hyper extension
pas de packingpas de packing
Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie
Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie
chez l'enfant :chez l'enfant : induction au masqueinduction au masque abord veineuxabord veineux intubation +/- curaresintubation +/- curares extubation extubation
sous AG profondesous AG profonde ou réveil completou réveil complet
antalgiques post-op antalgiques post-op débutés per-opdébutés per-op
chez l’adulte :chez l’adulte : abord veineuxabord veineux induction induction intubation +/- curaresintubation +/- curares extubation après réveil extubation après réveil
completcomplet antalgiques post-op antalgiques post-op
débutés per-opdébutés per-op
ML et amygdalectomieML et amygdalectomie
diminution du nombre d'épisodes de touxdiminution du nombre d'épisodes de toux moins de broncho et laryngospasmesmoins de broncho et laryngospasmes meilleure étanchéité que la sonde meilleure étanchéité que la sonde
d'intubationd'intubation mais risque de déplacement per opératoiremais risque de déplacement per opératoire
à réserver aux enfants enrhumésà réserver aux enfants enrhumés
Amygdalectomie sous masque laryngé
Amygdalectomie sous masque laryngé
Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie
Entretien : réveil rapide sans Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoiredépression respiratoire
halogénés : sévoflurane, isoflurane, desfluranehalogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane propofol : moins de vomissements post-oppropofol : moins de vomissements post-op
Analgésie :Analgésie : alfentanil : 20 à 40 µg / kgalfentanil : 20 à 40 µg / kg Remifentanil : 0.25 µg / kg /mnRemifentanil : 0.25 µg / kg /mn
Amygdalectomiedouleur post-op (1)
Amygdalectomiedouleur post-op (1)
Paracétamol :Paracétamol : PerfalganPerfalgan®® 1g x 4 / 24h chez l'adulte 1g x 4 / 24h chez l'adulte DafalganDafalgan®® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant
Néfopam :Néfopam : AcupanAcupan®® 120 mg / 24h chez l'adulte 120 mg / 24h chez l'adulte
Tramadol :Tramadol : Contramal Contramal ®® LP 100 à 200mg x 2 / 24h LP 100 à 200mg x 2 / 24h
Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignementPas d ’AINS après amygdalectomie car saignement
Amygdalectomie douleur post-op (2)
Amygdalectomie douleur post-op (2)
Corticoïdes :Corticoïdes : SolumédrolSolumédrol®® IV (0,5 à 1 mg / kg)IV (0,5 à 1 mg / kg) SolupredSolupred®® per os (1mg / kg) per os (1mg / kg)
Morphiniques : Morphiniques : NubainNubain®® IV ou SC ( 0,2 mg / kg) IV ou SC ( 0,2 mg / kg) Morphine IV ou SC (50µg / kg)Morphine IV ou SC (50µg / kg)
Complications des amygdalectomies
Complications des amygdalectomies
Vomissements : 75% des enfantsVomissements : 75% des enfants propofol per-op, Vidange de l'estomacpropofol per-op, Vidange de l'estomac dropéridol (70µg / kg)dropéridol (70µg / kg) déxaméthasonedéxaméthasone odansétronodansétron
Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipesHémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)dans les 6 premières heures (ambulatoire ?) si ré intervention : estomac pleinsi ré intervention : estomac plein
Anesthésie pour adénoïdectomieAnesthésie pour adénoïdectomie
chez l'enfant : Faut-il intuber ?chez l'enfant : Faut-il intuber ? durée < 1 mndurée < 1 mn en décubitus dorsalen décubitus dorsal monitorage monitorage induction au masque puis abord veineuxinduction au masque puis abord veineux maintenir une VSmaintenir une VS si ML : écarteur de Boyle Davissi ML : écarteur de Boyle Davis PLS dès que possiblePLS dès que possible
Uvulo-palato-pharyngoplastiechirurgie du ronflement
Uvulo-palato-pharyngoplastiechirurgie du ronflement
1 - gain par raccourcissement du voile1 - gain par raccourcissement du voile
2 - gain transversal2 - gain transversal
Uvulo-palato-pharyngoplastieUvulo-palato-pharyngoplastie
Problèmes anesthésiquesProblèmes anesthésiques HTA, obésité, apnée du sommeil…HTA, obésité, apnée du sommeil… intubation difficile ? intubation difficile ?
Chariot d ’intubation difficile à proximitéChariot d ’intubation difficile à proximité
même installation que pour l ’amygdalectomiemême installation que pour l ’amygdalectomie douleur post-opératoiredouleur post-opératoire saignement post-opératoiresaignement post-opératoire si apnée du sommeil :si apnée du sommeil :
Surveillance en USPI,Surveillance en USPI, CPAP...CPAP...
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL Buts de l'endoscopie :Buts de l'endoscopie :
examinerexaminerliberté des VASliberté des VAS
biopsierbiopsier risque de saignement, d'inhalationrisque de saignement, d'inhalation
protection de l'arbre trachéo-protection de l'arbre trachéo-bronchiquebronchique
intervenirintervenir microchirurgie, chirurgie au lasermicrochirurgie, chirurgie au laser
immobilité des cordes vocalesimmobilité des cordes vocales ablation de corps étrangersablation de corps étrangers
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
Un problème : l ’obstruction des VASUn problème : l ’obstruction des VAS en Pré op : en Pré op :
en faire le diagnostic (tumeur, œdème…)en faire le diagnostic (tumeur, œdème…) attention à la prémédicationattention à la prémédication
en Per op :en Per op : ne pas gêner le chirurgienne pas gêner le chirurgien en Post op :en Post op : œdème, saignementœdème, saignement
baisse du tonus les muscles laryngésbaisse du tonus les muscles laryngés risque d'inhalationrisque d'inhalation risque de dyspnée aiguërisque de dyspnée aiguë
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
problèmes anesthésiques :problèmes anesthésiques : Instabilité cardiovasculaireInstabilité cardiovasculaire
Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 minEndoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min Arrêt brutal de la stimulation douloureuse enArrêt brutal de la stimulation douloureuse en
fin d'interventionfin d'intervention
Anesthésie profondeAnesthésie profonde
et et rapidement réversiblerapidement réversible
Endoscopie en ORL Endoscopie en ORL
Méthodes d'anesthésie (1) :Méthodes d'anesthésie (1) :
AL : AL : inconfort du patient inconfort du patient
coopération +++coopération +++
inconfort de l'ORLinconfort de l'ORL mouvements respiratoiresmouvements respiratoires mobilité des cordes vocalemobilité des cordes vocale
Méthodes d'anesthésie (2) :Méthodes d'anesthésie (2) :
AL + NLA ou DZAAL + NLA ou DZA
ou AL + sédation propofol :ou AL + sédation propofol : inconfort de l'anesthésisteinconfort de l'anesthésiste
hypoventilation, inhalationhypoventilation, inhalation
inconfort de l'ORLinconfort de l'ORL mouvements respiratoiresmouvements respiratoires mobilité des cordes vocalesmobilité des cordes vocales
Endoscopie en ORL Endoscopie en ORL
Méthodes d'anesthésie (3) :Méthodes d'anesthésie (3) :
AG + curarisation :AG + curarisation : immobilité des cordes vocalesimmobilité des cordes vocales mais ventilation difficilemais ventilation difficile
2 types de ventilation possibles :2 types de ventilation possibles : intubation par une sonde MLT n° 4 à 6intubation par une sonde MLT n° 4 à 6
+ ventilation classique+ ventilation classique jet ventilationjet ventilation
à fréquence normale : injecteur de Sandersà fréquence normale : injecteur de Sanders
à haute fréquence (JVHF) : Acutronic à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRALMISTRAL
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
Jet-ventilationJet-ventilation
Permet la ventilation à travers Permet la ventilation à travers
des injecteurs de petit diamètre (14G)des injecteurs de petit diamètre (14G)
Jet-ventilationJet-ventilationJet-ventilationJet-ventilation
1- ventilation intercricothyroïdienne1- ventilation intercricothyroïdienne
2- ventilation pré-trachéale2- ventilation pré-trachéale
3- ventilation trans-glottique3- ventilation trans-glottique
11
22
33
Jet-ventilationJet-ventilation
ventilation pré-trachéale :ventilation pré-trachéale : injecteur fixé sur la spatule du laryngoscopeinjecteur fixé sur la spatule du laryngoscope
doit être dans l'axe de la glottedoit être dans l'axe de la glotte risque d'inhalation +++ sang, sécrétionsrisque d'inhalation +++ sang, sécrétions efficacité de la ventilation incertaineefficacité de la ventilation incertaine
Ventilation pré-trachéaleVentilation pré-trachéale
Jet-ventilationJet-ventilation
ventilation trans-glottique :ventilation trans-glottique : par sonde d'aspiration n°12 effet fouetpar sonde d'aspiration n°12 effet fouet par un "injectoflex"par un "injectoflex" par canal latéral d'un bronchoscopepar canal latéral d'un bronchoscope
Ventilation trans-glottiqueVentilation trans-glottique
Jet-ventilationJet-ventilation Ventilation intercricothyroïdienneVentilation intercricothyroïdienne
cathéter court : Cook 14Gcathéter court : Cook 14G cathéter long vasculaire avec desilet 14G :cathéter long vasculaire avec desilet 14G :
introduit sur 10 à 13 cmintroduit sur 10 à 13 cm pour arriver à 2 cm de la carènepour arriver à 2 cm de la carène
canule de Ravussin 13Gcanule de Ravussin 13G
complication : le BAROTRAUMATISMEcomplication : le BAROTRAUMATISME emphysème sous-cutané, médiastinalemphysème sous-cutané, médiastinal pneumothoraxpneumothorax ponction veineuseponction veineuse
Catheter Transtracheal de COOK
Catheter Transtracheal de COOK
Canule de RavussinCanule de Ravussin
Ventilation transtrachéale intercricothyroïdienneVentilation transtrachéale intercricothyroïdienne
Vue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynx
Ponction de la membrane Ponction de la membrane intercricothyroïdienne intercricothyroïdienne
Ponction de la membrane Ponction de la membrane intercricothyroïdienne intercricothyroïdienne
Jet-ventilationJet-ventilation
Par l'injecteur de Sanders (Manujet)Par l'injecteur de Sanders (Manujet) à commande manuelleà commande manuelle à fréquence normaleà fréquence normale inconvénients :inconvénients :
volume courant imprécisvolume courant imprécis pas de monitorage des pressions pas de monitorage des pressions effet venturi maximumeffet venturi maximum
BAROTRAUMATISME, BAROTRAUMATISME, INHALATIONINHALATION
« MANUJET »« MANUJET »
KIT DE JET VENTILATION MANUELLEKIT DE JET VENTILATION MANUELLEAVEC LIMITATEUR DE PRESSIONAVEC LIMITATEUR DE PRESSION
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRALJet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
principe : une valve solénoïde tronçonne un flux principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 barsgazeux de 3 à 5 bars
réglages : réglages : fréquence de 10 à 600 par minfréquence de 10 à 600 par min temps inspiratoire de 20 à 60 %temps inspiratoire de 20 à 60 % débit de 0 à 60 litres / mindébit de 0 à 60 litres / min volume courant de 0 à 990 mlvolume courant de 0 à 990 ml
monitorage en utilisation ORL :monitorage en utilisation ORL : pression de fin d'expiration en jet line (EEP)pression de fin d'expiration en jet line (EEP) à travers le connecteurà travers le connecteur
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRALJet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
Jet-ventilationJet-ventilation
Principes du jet ventilateurPrincipes du jet ventilateur
effeteffet
2,5 à 4 bar2,5 à 4 bar
venturiventuri
inadéquation entre le temps de relaxation du inadéquation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti à l'expirationpoumon et le temps imparti à l'expiration
Jet-ventilationJet-ventilation
Réglages du ventilateur pour les endoscopies Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORLORL
Pression de travailPression de travail : entre 2,5 et 4 barr: entre 2,5 et 4 barr Temps inspiratoireTemps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle: 20 à 30 % du cycle FréquenceFréquence : 150 par min: 150 par min FiO2 :FiO2 : - habituelle- habituelle : = 1 : = 1
- si laser- si laser : = 0.30 ( pas de N2O ): = 0.30 ( pas de N2O )
AG pour endoscopie ORL (1)AG pour endoscopie ORL (1)
induction :induction : Propofol : durée d'action courtePropofol : durée d'action courte
la réactivité des VAS serait dépriméela réactivité des VAS serait déprimée Hypnomidate : sujets fragilesHypnomidate : sujets fragiles Morphiniques obligatoires (prévention HTA)Morphiniques obligatoires (prévention HTA)
alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)
entretien :entretien : si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil
(en mode AIVOC ou (en mode AIVOC ou SAP) SAP)
si intubation : halogénés possiblessi intubation : halogénés possibles
AG pour endoscopie ORL (2)AG pour endoscopie ORL (2) curarisation :curarisation :
elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol - Rémifentanil elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol - Rémifentanil - AL- AL
parfois nécessaire :parfois nécessaire : si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales) en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilationen cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation
quel curare ?quel curare ? succinylcholine :succinylcholine :
dépolarisant d’action rapide, brève, intense dépolarisant d’action rapide, brève, intense vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :
non dépolarisants (1/2 vie plus longue)non dépolarisants (1/2 vie plus longue) doses nécessaires importantesdoses nécessaires importantes
monitorage de la décurarisationmonitorage de la décurarisation
Chirurgie au laserChirurgie au laser
Traitement de petites tumeurs et sténoses des VASTraitement de petites tumeurs et sténoses des VAS le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2Ole risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O 2 types de ventilation : 2 types de ventilation :
1/ intubation 1/ intubation • sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet • sondes recouvertes d'un film d'aluminiumsondes recouvertes d'un film d'aluminium• sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physiosondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio
2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT
Sonde trachéale pour chirurgie laserSonde trachéale pour chirurgie laserSonde trachéale pour chirurgie laserSonde trachéale pour chirurgie laser
Coupe transversale du larynxCoupe transversale du larynx
le déplacement de l ’os le déplacement de l ’os hyoïde en avant libère hyoïde en avant libère les voies aériennes en les voies aériennes en redressant l ’épiglotteredressant l ’épiglotte
Vue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynxVue latérale du larynx
Obstruction des VASObstruction des VAS recherche de tr. fonctionnelsrecherche de tr. fonctionnels
dysphonie, dyspnée inspiratoire, dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, raucité de la voixstridor, raucité de la voix dysphagie hautedysphagie haute
laryngoscopie indirecte par l' ORLlaryngoscopie indirecte par l' ORL scanner : œdème, infiltrationscanner : œdème, infiltration évaluation de la difficulté d'intubationévaluation de la difficulté d'intubation
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1) Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (1)
Anesthésie en cancérologie Anesthésie en cancérologie
si obstruction importante : si obstruction importante :
pas de sédation ni AG pas de sédation ni AG
avant contrôle des VASavant contrôle des VAS
la fonction pulmonairela fonction pulmonaire
souvent bronchite chronique associéesouvent bronchite chronique associée recherche d'une pneumopathie (inhalation?)recherche d'une pneumopathie (inhalation?) évaluation de la fonction respiratoireévaluation de la fonction respiratoire
dyspnée, toux, expectorationsdyspnée, toux, expectorations Gaz du sang, E.F.RGaz du sang, E.F.R
surtout si laryngectomie partiellesurtout si laryngectomie partielle
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2) Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2)
l’état cardio-vasculairel’état cardio-vasculaire
recherche d'une atteinte poly artériellerecherche d'une atteinte poly artérielle
atcds : cœur, cerveau, artèresatcds : cœur, cerveau, artères
clinique : angor, claudication, soufflesclinique : angor, claudication, souffles
ex.compl : ECG (d'effort), Doppler ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervicalcervical
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3) Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4)
l’état générall’état général
tabagisme : tabagisme : poumons, vaisseauxpoumons, vaisseaux éthylisme :éthylisme : foie, hémostase, psychismefoie, hémostase, psychisme dénutrition :dénutrition : désordres ioniques,désordres ioniques,
carence en vitamines.carence en vitamines.
la douleurla douleur
évaluation de l ’intensitéévaluation de l ’intensité identification des mécanismes physiologiquesidentification des mécanismes physiologiques
douleurs par excès de nociceptiondouleurs par excès de nociception douleurs neurogènedouleurs neurogène
dimensions psychosociales de la douleurdimensions psychosociales de la douleur traitements en cours ou à mettre en œuvretraitements en cours ou à mettre en œuvre
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)
Les interventions en cancérologie (1)Les interventions en cancérologie (1)
endoscopies et biopsiesendoscopies et biopsies
évidements ganglionnaires : évidements ganglionnaires : radicaux si résection de la veine jug.int.radicaux si résection de la veine jug.int. bradycardie si stimulation du glomus carotidienbradycardie si stimulation du glomus carotidien parfois hémorragiquesparfois hémorragiques
Cancer in situ de la CV droiteCancer in situ de la CV droite
Curage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervical
Les interventions en cancérologie (2) Les interventions en cancérologie (2) laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp.
cordectomiecordectomie frontolatéralefrontolatérale hémilaryngectomiehémilaryngectomie cricohyoïdopexiecricohyoïdopexie
troubles de la déglutition en post-opératoire + troubles de la déglutition en post-opératoire + + ++ +
rééducation alimentaire très longue rééducation alimentaire très longue
parfois gastrostomie d ’alimentation parfois gastrostomie d ’alimentation
(mise en place dès le pré-op)(mise en place dès le pré-op)
Les interventions en cancérologie (3)Les interventions en cancérologie (3)Les interventions en cancérologie (3)Les interventions en cancérologie (3)
pharyngo-laryngectomies totales :pharyngo-laryngectomies totales : trachéostomie définitivetrachéostomie définitive pas de fausses routespas de fausses routes mais rééducation vocalemais rééducation vocale
Les interventions en cancérologie (4)Les interventions en cancérologie (4)
pelvimandibulectomies :pelvimandibulectomies : touche le plancher buccaltouche le plancher buccal interruptrice si résection mandibulaireinterruptrice si résection mandibulaire
buccopharyngectomies transmaxillaires :buccopharyngectomies transmaxillaires : lésions amygdale et base de languelésions amygdale et base de langue souvent lambeaux myocutanés de fermeturesouvent lambeaux myocutanés de fermeture
glossectomiesglossectomies
Les interventions en cancérologie (5)Les interventions en cancérologie (5)
tumeurs plus rarestumeurs plus rares spino ou baso cellulaire de la facespino ou baso cellulaire de la face tumeurs sinusiennestumeurs sinusiennes sarcomessarcomes
parfois très délabrantesparfois très délabrantes reconstruction par lambeaux myocutanésreconstruction par lambeaux myocutanés
La consultation d'anesthésieLa consultation d'anesthésie
détection d'une intubation difficiledétection d'une intubation difficile terrain particulier : âge, alcoolo-tabagismeterrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme prescription d'une autotransfusionprescription d'une autotransfusion élaboration du protocole d'anesthésieélaboration du protocole d'anesthésie prémédicationprémédication
Période opératoire :
Interventions de longue durée Période opératoire :
Interventions de longue durée Monitorage :Monitorage :
ECG, Sat O2, ETCO2,ECG, Sat O2, ETCO2, monitorage du circuitmonitorage du circuit PA sanglantePA sanglante températuretempérature
Installation confortable :Installation confortable : protection des appuis, coussins anti escarresprotection des appuis, coussins anti escarres réchauffement,réchauffement, sonde urinairesonde urinaire
Période opératoirePériode opératoire Induction IVInduction IV Intubation : (difficile?)Intubation : (difficile?)
Si trachéotomie première : Sonde de MontandonSi trachéotomie première : Sonde de Montandon
Pose de la sonde d ’alimentation entérale Pose de la sonde d ’alimentation entérale dès le début de l ’intervention (dangereuse après les dès le début de l ’intervention (dangereuse après les
sutures )sutures )
Entretien :Entretien : Sufentanil SAPSufentanil SAP MidazolamMidazolam Isoflurane Isoflurane SévofluraneSévoflurane
Compensation des pertes sanguinesCompensation des pertes sanguines
AntibiothérapieAntibiothérapie
BG + de la peau : Staph - StreptoBG + de la peau : Staph - Strepto Anaérobies de la cavité oropharyngéeAnaérobies de la cavité oropharyngée
Antibioprophylaxie par :Antibioprophylaxie par : Amoxicilline + ac. ClavulaniqueAmoxicilline + ac. Clavulanique 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures Durée idéale 2 joursDurée idéale 2 jours (1 g / 6 heures ) (1 g / 6 heures )
Incidents per opératoiresIncidents per opératoires
Souvent :Souvent : mobilisation de la sonde d’intubationmobilisation de la sonde d’intubation intubation sélectiveintubation sélective hernie ballonnet (monitorage des pressions)hernie ballonnet (monitorage des pressions) encombrement bronchique (BPCO)encombrement bronchique (BPCO)
Parfois :Parfois : bradycardie par stimulation du glomus carotidien)bradycardie par stimulation du glomus carotidien)
Rarement :Rarement : pneumothorax, embolies gazeusespneumothorax, embolies gazeuses
Incidents postopératoiresIncidents postopératoires
Respiratoires :Respiratoires : Décanulation accidentelleDécanulation accidentelle Obstruction de la canule :Obstruction de la canule :
double chemisedouble chemise soins de canulesoins de canule
Fausses routes salivaires ou alimentaires :Fausses routes salivaires ou alimentaires : canule à ballonnetcanule à ballonnet
Pneumopathies : (10%)Pneumopathies : (10%) antibiothérapie + kinésithérapieantibiothérapie + kinésithérapie
Incidents postopératoiresIncidents postopératoires Infection du site opératoire :Infection du site opératoire :
pansementspansements
Nécrose des lambeaux :Nécrose des lambeaux : reprise chirurgicalereprise chirurgicale
Agitation : Agitation : sevrage éthylique ou autres causessevrage éthylique ou autres causes neuroleptiques, benzodiazépines, hydratationneuroleptiques, benzodiazépines, hydratation
Parotidectomies totales ou partiellesParotidectomies totales ou partielles repérage du nerf facialrepérage du nerf facial
Sous maxillectomiesSous maxillectomies repérage du nerf lingualrepérage du nerf lingual ou du rameau mentonnier du nerf facialou du rameau mentonnier du nerf facial
Donc :Donc : NE PAS CURARISERNE PAS CURARISER( ou seulement pour intuber )( ou seulement pour intuber )
Chirurgie des glandes salivairesChirurgie des glandes salivaires
10 Dh10 Dh
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
Les interventions chez l'enfant :Les interventions chez l'enfant : soins dentairessoins dentaires extractions dentairesextractions dentaires préparation orthodontiquepréparation orthodontique
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
Les interventions chez l'adulteLes interventions chez l'adulte : : extractions dentaires multiplesextractions dentaires multiples dents de sagessedents de sagesse dents incluses, germectomiesdents incluses, germectomies résection de kystes apicauxrésection de kystes apicaux chirurgie avant pose d ’implantschirurgie avant pose d ’implants
extractions dentaires multiplesextractions dentaires multiplesextractions dentaires multiplesextractions dentaires multiples
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
en implantologie en implantologie greffes osseuses au niveau des maxillairesgreffes osseuses au niveau des maxillaires
greffons pariétaux greffons pariétaux • abord du cuir cheveluabord du cuir chevelu• interventions assez longues : 3heuresinterventions assez longues : 3heures
greffons iliaquesgreffons iliaques• douleur post opératoiredouleur post opératoire• prévention du risque thromboemboliqueprévention du risque thromboembolique
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie AL : (XylocaïneAL : (Xylocaïne®®, Novocaïne, Novocaïne®®))
au fauteuil dentaire au fauteuil dentaire accidents possibles accidents possibles
malaises vagaux, tachycardie,malaises vagaux, tachycardie, rash cutané, bronchospasme, choc ...rash cutané, bronchospasme, choc ...
AL + DZA :AL + DZA : mêmes précautions que pour une AGmêmes précautions que pour une AG
matériel de réanimationmatériel de réanimation monitorage, USPImonitorage, USPI
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie AG :AG :
si intervention très courte < 3mnsi intervention très courte < 3mn chez l'enfant : induction au masque avec halogéné chez l'enfant : induction au masque avec halogéné
(halothane, sévoflurane)(halothane, sévoflurane) chez l'adulte : sédation Propofolchez l'adulte : sédation Propofol
si intervention plus longue ou hémorragiquesi intervention plus longue ou hémorragique intubation le + souvent nasotrachéaleintubation le + souvent nasotrachéale parfois orotrachéale ou ML renforcéparfois orotrachéale ou ML renforcé packing si intubationpacking si intubation
Anesthésie ambulatoire possibleAnesthésie ambulatoire possible
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
Antibioprophylaxie : Antibioprophylaxie : Prévention de l'endocardite Prévention de l'endocardite Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-opAmoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mnsi allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
enfants polymalformés : interventions itérativesenfants polymalformés : interventions itérativesclassification :classification : fentes palatines, becs de lièvrefentes palatines, becs de lièvre avec micrognathie => avec micrognathie => de Pierre Robin de Pierre Robin limitation ouverture de bouchelimitation ouverture de bouche augmentation des parties molles => macroglossiesaugmentation des parties molles => macroglossies diminution de la mobilité cervicalediminution de la mobilité cervicale dysostose cranio-faciale => dysostose cranio-faciale => de Crouzon de Crouzon dysostose mandibulo-faciale => dysostose mandibulo-faciale => de Franceschetti de Franceschetti
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
Consultation d'anesthésie :Consultation d'anesthésie :
3 points3 points conséquences spécifiques de la malformationconséquences spécifiques de la malformation
parfaitement répertoriéparfaitement répertorié ex : HIC dans les cranio-sténosesex : HIC dans les cranio-sténoses
étude de l'abord trachéalétude de l'abord trachéal bilan généralbilan général
Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires
Différentes ostéotomies :Différentes ostéotomies :
segmentaires du maxillaire sup. segmentaires du maxillaire sup. Wassmund Wassmund segmentaires de la mandibule segmentaires de la mandibule Koële Koële
mobilisation du maxillaire sup. mobilisation du maxillaire sup. Lefort 1 Lefort 1 mobilisation de la mandibulemobilisation de la mandibule
ostéotomie sagittale d'Obwegeserostéotomie sagittale d'Obwegeser
Ostéotomie segmentaireOstéotomie segmentairedu maxillaire supérieurdu maxillaire supérieur
Ostéotomie segmentaireOstéotomie segmentairedu maxillaire supérieurdu maxillaire supérieur
WassmundWassmund
Ostéotomie segmentaire de la mandibuleOstéotomie segmentaire de la mandibuleOstéotomie segmentaire de la mandibuleOstéotomie segmentaire de la mandibule
KöleKöle
Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires
sagittalsagittaleesagittalsagittalee
Lefort 1Lefort 1Lefort 1Lefort 1
génioplastiegénioplastiegénioplastiegénioplastie
Lefort 1 + génioplastieLefort 1 + génioplastie
Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires terrain :terrain :
sujets jeunes avec préparation orthodontiquesujets jeunes avec préparation orthodontique chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile ) chirurgie non urgente => transfusion autologue chirurgie non urgente => transfusion autologue
possiblepossible
en per-op :en per-op : techniques pour diminuer le saignementtechniques pour diminuer le saignement antibioprophylaxie:antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobiesanti BG+ et anti anaérobies
amoxicilline + ac. clavulaniqueamoxicilline + ac. clavulanique céphalo 2 + métronidazolecéphalo 2 + métronidazole
Dysmorphoses dentomaxillaires Dysmorphoses dentomaxillaires
réveil et post-op :réveil et post-op : mâchoire bloquée :mâchoire bloquée :
Sonde gastrique, Pince de Bee BeeSonde gastrique, Pince de Bee Bee Prévention des vomissementsPrévention des vomissements extubation en SSPIextubation en SSPI
douleur dominée par l’inflammationdouleur dominée par l’inflammation vessies de glacevessies de glace AINS, corticoïdesAINS, corticoïdes
alimentation liquide à la paillealimentation liquide à la paille à J + 1 à J + 1 hygiène bucco-dentaire +++hygiène bucco-dentaire +++
Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale
1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS toilette de l'oropharynxtoilette de l'oropharynx prévention de la glossoptoseprévention de la glossoptose si besoin :si besoin : intubation (voie rétrograde)intubation (voie rétrograde)
pas d'int.nasale ni SG en urgencepas d'int.nasale ni SG en urgence (fractures base du crâne)(fractures base du crâne) cricothyroïdotomiecricothyroïdotomie
Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :
trauma maxillofacial souvent spectaculairetrauma maxillofacial souvent spectaculaire
rarement urgent sauf trauma balistiquerarement urgent sauf trauma balistique bilan complet : bilan complet :
recherche cause initiale d'une PCrecherche cause initiale d'une PC AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguëAVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë
lésions associées :lésions associées : fracture du crâne, fracture-luxation du rachisfracture du crâne, fracture-luxation du rachis
contusion abdominalecontusion abdominale pneumothorax, hémothorax, tamponnadepneumothorax, hémothorax, tamponnade
Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale Formes simples et isoléesFormes simples et isolées
fractures des os propres du nez fractures de la mandibule fractures de l'orbite.
- 2/3 de la traumatologie maxillofaciale
- pas d ’ urgence immédiate
Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale Disjonctions craniofacialesDisjonctions craniofaciales
Classification de LefortClassification de Lefort
I => arcade dentaire supérieureI => arcade dentaire supérieure
II => pyramide nasale + maxillaire supérieurII => pyramide nasale + maxillaire supérieur
III => disjonction crânio-facialeIII => disjonction crânio-faciale
Classification de LefortClassification de Lefort
Intubation en traumatologie maxillofacialeIntubation en traumatologie maxillofaciale
avant une INT : rechercher avant une INT : rechercher une fracture de la base du crâne (Scanner)une fracture de la base du crâne (Scanner) une fuite de LCRune fuite de LCR
si trismus : différenciersi trismus : différencier blocage par contracture des massétersblocage par contracture des masséters
intubation possible après curaresintubation possible après curares
blocage mécanique par enfoncement du Zygomablocage mécanique par enfoncement du Zygoma ouverture de bouche impossibleouverture de bouche impossible
Pénétration intra-crânienne Pénétration intra-crânienne d’une sonde gastriqued’une sonde gastrique
Pénétration intra-crânienne Pénétration intra-crânienne d’une sonde gastriqued’une sonde gastrique
Pénétration intra-crânienne Pénétration intra-crânienne d’une sonde d ’intubationd’une sonde d ’intubation
Pénétration intra-crânienne Pénétration intra-crânienne d’une sonde d ’intubationd’une sonde d ’intubation
Traumatologie maxillofacialeTraumatologie maxillofaciale
Au réveil :Au réveil : si interventions itératives et intubation difficile si interventions itératives et intubation difficile
TRACHEOTOMIETRACHEOTOMIE
si mâchoires bloquéessi mâchoires bloquées prévention des vomissementsprévention des vomissements sonde gastrique 18G et pince de Bee Beesonde gastrique 18G et pince de Bee Bee
extubation en USPI après réveil complet extubation en USPI après réveil complet lutte contre la douleur et l'inflammationlutte contre la douleur et l'inflammation hygiène buccale +++hygiène buccale +++