anestesia regional final
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Anestesia regional: Anestesia espinal y epidural
Camila Vera SepúlvedaInterna de 6° Medicina
Internado electivo de anestesiología y reanimación
Viernes 20 de Julio 2012
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IntroducciónAnestesia regional • Abolición de impulsos dolorosos desde cualquier
región del cuerpo por interrupción temporal de la conducción nerviosa sensitiva y/o motora, sin que el paciente pierda la conciencia.Infiltración local
• Producción de anestesia regional por infiltración directa de la incisión, herida o lesión.
Bloqueo de campo• Producción de anestesia regional al crear un muro de
anestesia alrededor del campo operatorio.
Bloqueo nervioso• Producción de anestesia regional creada por
inyección directa en o alrededor del nervio(s) que inerva(n) el área envuelta.
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Clasificación anestesia regional
Infiltración
• Percutánea• Intradérmica• Subcutánea• Intramuscula
r• Intravascula
r
Bloqueo nervioso periférico
• Bloqueo menor• Nervios
únicos• Bloqueo
mayor• Plexo(s)• Múltiples
nervios
Bloqueo nervioso central
• A. epidural• A. espinal
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Clasificación anestesia regional
PROCEDIMIENTO
CONCENTRACIÓN
VOLUMEN TIEMPO DE INICIO
DURACIÓN
Infiltración Baja Según área Muy rápido Moderada
Bloqueo menor
Baja-intermedia
Pequeño Rápido Larga
Bloqueo mayor
Intermedia El más grande
El más lento La más larga
A. epidural Alta Grande Lento Moderada-larga
A. espinal Más alta Muy pequeño Rápido Corta-larga
Capítulo 1: Anestesia regional en GALLARDO, J. Manual de anestesia regional. Ed. Mediterraneo. 2006
Tabla 1. Diferencias en los requerimientos de anestésico local, según el tipo de anestesia regional
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• Cirugías bajo el ombligo – Hernioplastías– Cirugía gineco-obstétrica– Cirugía traumatológica– Cirugía urológica– Cirugía periné y genitales– Cirugía EEII
• Contraindicación a anestesia general• Rechazo a anestesia general• Analgesia post operatoria• Tratamiento de dolor crónico
Indicaciones a. regional central
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Ventajas v/s desventajas a. regionalVentajas
• Buena relajación muscular y pérdida de respuestas reflejas
• Estabilidad hemodinámica y respiratoria• Evita complicaciones del manejo de la vía aérea• Reduce estrés Qx al bloquear estímulos dolorosos aferentes
• Mejor recuperación con menor dolor postoperatorio
• Disminuye la TVP y el sangrado intra-operatorio• Menor tiempo de recuperaciónDesventajas• Mayor incidencia de falla de la técnica• Mayor tiempo en realización de la técnica
• Preferencia del paciente de permanecer dormido
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ANESTESIA ESPINAL
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Anatomía• Columna vertebral:
– 33 vértebras, forma de doble C– Decúbito dorsal: más alto L4 y
más bajo T5
• Canal raquídeo: – Médula espinal: hasta L1-L2 (40-
45 cm)– Cauda equina y filum terminale– LCR:
• 140 ml (35 ml E. subaracnoideo)• Plexos coroideos ⇾ senos venosos• Presión en posición horizontal: 60-80
mmH2O
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Anatomía• Planos:– Piel– Grasa subcutánea– Ligamento supraespinoso– Ligamento interespinoso– L. amarillo– Duramadre– Aracnoides– Piamadre
• Espacio epidural: – Agujero occipital al hiato sacro– Ancho aumenta de cefálico a caudal (lumbar: 3-6 mm)
• Espacio subaracnoídeo: – Contiene el LCR– Continuidad con ventrículos y cisternas cerebrales
Espacio subaracnoideo
Espacio epidural A. Epidural
A. EspinalEspacio subdural (virtual)
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Fisiología: generalidades
• Secuencia:1) Bloqueo simpático
(vasodilatación periférica y aumento T°)
2) Pérdida de la sensación de dolor y T°
3) Pérdida de la propiocepción4) Pérdida de la sensación de
tacto y presión5) Bloqueo motor
• Bloqueo diferencial: – Simpático > Sensitivo > Motor
fibras A gamma y B ⇾ fibras A alfa y C(propiocepción y simpáticas)(motoras y dolor)
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Zonas a intervenir Nivel
Extremidades inferiores T12
Cadera T10
Vagina/útero T10
Vejiga/próstata T10
Extremidades inferiores con torniquete
T8
Testículos/ovarios T8
Intra-abdominal baja T6
Otras intraabdominales T4
Fisiología: generalidades
Tabla 2. Niveles mínimos sugeridos para la anestesia espinal
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Fisiología: bloqueo visceral
Cardiovascular• Bloqueo simpático: vasodilatación y 2ª
hipotensión (T5-S1)• Máxima hipotensión: 25 minutos y persiste más que
anestesia• Tto: expansión de volumen y vasopresores (efedrina,
fenilefrina)• Factores que influyen en hipotensión:
• Nivel de bloqueo simpático• Posición del paciente (retorno venoso)• Hipovolemia o deshidratación previa• Presencia de hipertensión y/o enfermedad coronaria• Embarazo
• Bloqueo T1-T4: bradicardia y disminución GC• Tto: vagolíticos (atropina)
• Bloqueo T8: simpatectomía parcial con vasodilatación EEII
• Consumo de O2 miocárdico disminuye
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Fisiología: bloqueo visceralPulmonar• Prácticamente indemne• Puede haber bloqueo m. intercostales y abdominales
anterioresGastrointestinal• Predominio vagal: peristalsis activa• Bloqueo superior T9: náuseas y vómitos
Tracto urinario• Se mantiene flujo renal y diuresis• Abolición tono muscular vesical pero tono esfínter
conservado: retención urinaria por bloqueo S2-S4
Metabolismo y endocrino• Inhibe secreción catecolaminas por médula suprarrenal al
bloquear el dolor y disminuir el estrés quirúrgico.
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Contraindicaciones
Absolutas
• Rechazo de parte del paciente
• Incapacidad para quedarse quieto durante punción
• Coagulopatía clinica• Colapso circulatorio
de cualquier origen• Infección del sitio de
punción• Hipertensión
intracraneal
Relativas
• Coagulopatía de laboratorio y/o ingesta de fármacos antiagregantes o anticoagulantes
• Hipovolemia• Falta de experiencia
del operador• Enfermedad
neurológica preexistente
• Dolor lumbar crónicoCapítulo 32: Anestesia regional, espinal-epidural en Herrera, O. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA. Ed. Mediterraneo. 2008
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Técnica
•Consentimiento informado
•Ex. físico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulación)
•Premedicación (benzodiacepina)
Evaluación del pcte
•En pabellón quirúrgico equipado
•Monitoreo: PA, oximetría y ECG
•Precauciones asépticas (riesgo absceso peridural)
Preparación y
equipo
•Trocares espinales: 22G a 27G con estilete interior y con introductor•P
unta bisel (Quincke-Babcock-Greene)
•Punta cónica (Whitacre-Sprotte) ⇾ menor cefalea
Trocares
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Técnica
•Posición: máxima flexión, sentado o decúbito lateral
•Vía medial o paramedial
•Reparo anatómico•Ej. línea
Tuffier a nivel crestas iliacas ⇾L3-L4
•Aislamiento del campo e inyección de a. local
•Insertar introductor con leve inclinación cefálica y esperar cambio de resistencia, retirar mandril y esperar salida LCR.
•Conectar jeringa con solución anestésica previa aspiración y retirar el trocar.
Punción e inyección anestésic
a
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Fármacos
•Hipobáricos: inusual, zonas más elevadas
•Hiperbáricos:•M
ás usada, zonas más declives, fijación en 20 min
•Anestésico local + glucosa (no >8%)
•Isobáricos: fármaco permanece en sitio de punción
Según baricidad
•Corta: lidocaína (60 a 90 minutos)
•Larga: tetracaína, bupivacaína, chirocaína (2-5 hrs)
Según duración
•Anestésicos locales
•Vasoconstrictores
•Opioides intratecales
Tipos
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Fármacos: anestésicos locales
Tabla 3. Dosis usadas en anestesia espinal hiperbárica
Tabla 4. Comparación de los distintos analgésicos locales
Capítulo 8: Anestesia espinal en MANUAL DE ANESTESIA REGIONAL. Ed. Mediterraneo. 2006
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Fármacos: adrenalina• Acción:
– Anestésica local in vivo e in vitro– Prolonga la anestesia espinal e incrementa la
intensidad del bloqueo por estimulación receptores alfa 2 pre-sinápticos
– Tiende a prevenir el incremento en el flujo sanguíneo de la médula espinal provocado por el anestésico local, manteniendo flujo constante
• Dosis:– 100-200 gammas adrenalina intratecal asociadas a
lidocaína 5% y/o bupivacaína 0,5%T10 (mg)
T4 (mg) Duración (min)
S/ Epinefrina
Duración (min)
C/ Epinefrina
Lidocaína 5% 50 – 60 75 – 100 60 75 -100
Bupivacaína 0,75%
8 -10 12 – 20 90 - 120 100 - 150Tabla 5. Duración efecto con o sin uso de epinefrina en anestesia espinal hiperbárica
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Fármacos: opioides• Acción:
– Sobre receptores mu, delta y kappa de la médula, produciendo analgesia actuando en el asta doral e inhibiendo la transmisión del dolor en forma pre y post-sináptica
– Producen: mejoría y aumento duración del bloqueo, analgesia post-operatoria y sedación.
• Dosis:Dosis Duración
(hrs)
Morfina 0,1-0,2 mg
12-24
Fentanilo 20-40 µg 2-5
Sulfentanil 10 µg 1,5-2Tabla 6. Dosis usadas de opioides en anestesia espinal
![Page 23: Anestesia Regional FINAL](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012320/557202d84979599169a42e1c/html5/thumbnails/23.jpg)
Consideraciones clínicasDistribución del anestésico local en LCR• Nivel de inyección• Volumen de la solución• Baricidad de la solución• Posición del paciente• Volumen del espacio subaracnoídeo (obesos,
embarazadas, tumores intra-abdominales)• Producción de turbulencias en el LCRDuración de la anestesia• Anestésico usado• Concentración inicial de la droga• Vasoconstrictores
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ComplicacionesGeneralidades• Bloqueo regional más peligroso: 85% PCR, 50%
muertes y 50% lesiones neurológicas
Complicaciones• Hipotensión (mayor 30%)• Cefalea post punción:
• 12-48 hrs, postural, fronto-occipital, mujeres jóvenes y pctes obstétricas
• Bloqueo alto inapropiado• Neumoencéfalo• Neuropatías• Síntomas neurológicos transitorios• Hematoma• Infección• Retención urinaria• Nauseas y vómitos
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ANESTESIA EPIDURAL
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Introducción• Anestesia regional en el espacio epidural.• Tipos:– Simple – Continua: se instala un catéter flexible que se
avanza al menos 3-4 cm en el espacio epidural• Características:
– Anestesia se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el LCR, actuando sobre las raíces y médula espinal (cuff dural)
– Se utilizan volúmenes mayores de anestésicos (hasta 20-30 ml)
– Bloqueo sensitivo/motor:• Mayor latencia• Bloqueo menos predecible en altura• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
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Anestesia espinal
• Técnica más sencilla
• Tasa de punciones fallidas menor
• Mejor bloqueo motor
• Inicio de acción más rápido (5-10 min)
• Requiere menor dosis de anestésicos locales
Anestesia epidural
• Posible analgesia sin bloqueo motor
• Cualquier nivel de la columna
• Posibilidad de infusión continua para analgesia post-operatoria
Introducción
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• Combinada con anestesia general • Cx cervical, torácica y lumbar• Intervenciones quirúrgicas
prolongadas • Analgesia obstétrica (trabajo parto y
cesárea) • Tto crónico o postoperatorio del dolor
Indicaciones anestesia epidural
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• Delimitación: – Anterior : cara
posterior de cuerpos vertebrales y discos + lig. vertebral long. Post.
– Posterior : lig. amarillo
– Lateral : pedículos vertebrales y agujeros de conjunción
• Contenido: – Estructuras vasculares
y tejido adiposo
Anatomía• Desde agujero magno a hiato sacro
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Técnica
•Consentimiento informado
•Ex. físico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulación)
•Premedicación (benzodiacepina)
Evaluación del pcte
•En pabellón quirúrgico equipado
•Monitoreo: PA, oximetría y ECG
•Precauciones asépticas (riesgo absceso peridural)
Preparación y
equipo
•Trocares Tuohy: 18 G o 16 G con estilete interior y con introductor, de 8-9 cm, con marcas cm a cm•P
unta roma con “curvatura de Huber”
•Jeringas de baja resistencia: vidrio o plástico
Trocares
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Técnica•Posición: máxima flexión,
sentado o decúbito lateral•Vía medial o paramedial•Reparo anatómico
•Ej. línea Tuffier a nivel crestas iliacas ⇾L3-L4
•Aislamiento del campo e inyección de a. local
•Introducción del trocar hasta anclarlo en los ligamentos supra e interespinoso, se retira estilete y se conecta jeringa de baja resistencia.
•Técnica de la pérdida de resistencia: avanzar trocar a intervalos hasta sentir cambio de resistencia a la inyección de NaCl 0,9% o aire.
•Retirar jeringa ⇾ aspiración negativa ⇾ inyección anestésico local/colocación catéter
Punción e inyección anestésic
a
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![Page 33: Anestesia Regional FINAL](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012320/557202d84979599169a42e1c/html5/thumbnails/33.jpg)
Latencia (min)
S/ Epinefri
na
C/ Epinefrin
a
Lidocaina 2% 15 80 – 120 120 – 180
Bupivacaína 0,5-0,75%
20 165 – 225 180 – 240
Ropivacaína 0,75-1% 15 – 20 140 – 180 150 – 200
Levobupivacaína 0,5-0,75%
15 – 20 150 – 225 150 – 240
Fármacos: anestésicos locales
Tabla 7. Latencia y duración del anestésico local por vía epidural con volúmenes de 20-30 ml
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Consideraciones clínicasFactores que afectan el bloqueo epidural• Nivel de inyección y tamaño de las raíces nerviosas• Edad: jóvenes requieren volúmenes mayores• Peso• Talla: sólo tallas extremas• Volumen, concentración y dosis del anestésico local• Presión del espacio ED (embarazo, ascitis, tumores
intra-abdominales)• Posición: efecto mínimo• Velocidad de inyección: no varía significativamente
Duración de la anestesia• Anestésico usado• Concentración inicial de la droga• Vasoconstrictores
![Page 35: Anestesia Regional FINAL](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012320/557202d84979599169a42e1c/html5/thumbnails/35.jpg)
ComplicacionesDerivadas de la técnica• Fracaso completo• Fracaso parcial o anestesia unilateral• Punción dural (0,16-1,3%)
Derivadas del bloqueo• Hipotensión• Bloqueo alto inapropiado (alta dosis, SD)• Neuropatías• Hematoma• Infección
![Page 36: Anestesia Regional FINAL](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012320/557202d84979599169a42e1c/html5/thumbnails/36.jpg)
ANESTESIA COMBINADAESPINAL Y EPIDURAL
![Page 37: Anestesia Regional FINAL](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012320/557202d84979599169a42e1c/html5/thumbnails/37.jpg)
• Asociación de técnicas, 1 sólo procedimiento• Permite suplementar dosis• Manejo postoperatorio• Se recomienda en pctes. de alto riesgo CV y
de hipotensión y en pctes. obstétricas críticas• Técnicas: “aguja a través de aguja” y “doble
punción”
Ventajas
![Page 38: Anestesia Regional FINAL](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012320/557202d84979599169a42e1c/html5/thumbnails/38.jpg)
Anestesia regional: Anestesia espinal y epidural
Camila Vera SepúlvedaInterna de 6° Medicina
Internado electivo de anestesiología y reanimación
Viernes 20 de Julio 2012