BAB IPENDAHULUAN

Tugas dokter yang utama adalah mempertahankan hidup dan mengurangi penderitaan pasiennya. Anestesi sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran sangat berperan dalam mewujudkan tugas profesi dokter tersebut karena dapat mengurangi nyeri dan memberikan bantuan hidup. Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi, dan penanggulangan nyeri menahun 1Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning, dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit, mungkin akibat difusi pada ruang epidural. Urologi meliputi ginjal, ureter, uretra, buli-buli, prostat. Operasi pada lower abdominalis termasuk bedah urologi sering menggunakan anestesi regional baik spinal maupun epidural. Tidak menutup kemungkinan juga menggunakan anestesi umum bila terdapat indikasi tertentu2. Ureter merupakan struktur retroperitoneal dan mempunyai inervasi simpatik dan nociceptive projection ke saraf spinal yang nyaris sama dengan ginjal. Segmen spinal ini juga menyediakan inervasi somatic ke daerah lumbal, flank, area ilioinguinal, dan scrotum atau labia. Nyeri dari ginjal dan ureter berasal dari area itu. Saraf parasimpatik dari S2-4 saraf spinal mempersarafi ureter. 3Ureterolithiasis adalah batu di dalam ureter. Penyebab pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease, dehidrasi, benda asing, jaringan mati dan multifaktor. Terapi yang diberikan dapat berupa terapi konservatif dan terapi intervensi.

20

4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. PERSIAPAN PRA ANESTESIKunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan pra anestesi adalah:1. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.3. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology) (Muhardi, 1989):a. ASA I: Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.b. ASA II: Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%.c. ASA III: Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%.d. ASA IV: Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%.e. ASA V: Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%.Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat.1

B. PREMEDIKASI ANESTESIPremedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :11. Memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam.2. Menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam3. Membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam4. Memberikan analgesia, misal pethidin5. Mencegah muntah, misal : droperidol, metoklopropamid6. Memperlancar induksi, misal : pethidin7. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin8. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin.9. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hoisin

C. ANESTESI UMUM D. TERAPI CAIRANPrinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk :1. Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.2. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.Pemberian cairan operasi dibagi :1. Pra operasiDapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.Kebutuhan cairan basal, rumayan, adalah :4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua1 ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan.

2. Selama operasiDapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : Ringan= 2-4 ml / kgBB/jam Sedang= 4-6 ml / kgBB/jam Berat= 6-8 ml / kgBB/jamBila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 20 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 20 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. Pemberian cairan tanpa elektorlit (dextrose 5% atau 10%) secara intravena akan cepat keluar sirkulasi dan mengisi ruang antar sel, sehingga yang tertinggal di sirkulasi darah hanya sedikit sekali kira-kira 5%, sehingga dextrose tak punya peran dalah terapi hipovolemik. Untuk bayi dan anak perdarahan di atas 10% volume darah baru di perlukan transfusi

Volume darah bayi anak 80 ml/kgBBVolume darah dewasa pria 75 ml/kgBBVolume darah dewasa wanita 65 ml/kgBB

3. Setelah operasiPemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien. Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10a. Air: 30 40 ml/kg BB/harib. Na : 1 2 mEq/kgBB/haric. K : 1 mEq/kgBB/hari.Kebutuhan kalori rata rata/ kgBB orang dewasa, dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress.

E. PEMULIHANPasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan.Alderete score :noPemeriksaan Parameterskor

1.

2.

3

4

5Motorik/gerakanGerakan cepat / spontan dengan perintahGerakan lambat dengan perintahGerakan tidak spontan atau tidak adaBatuk/menangis dengan perintahJalan napas di pertahankan dengan baikPerlu pemeliharaan jalan napasSadar penuh/mudah bangun saat di panggilBereaksi terhadp rangsang/sentuhanTidak ada respon terhadap rangsangMerahPucatSianosis>20 mmHg dari tekanan darah awal/pre-anestesi> 20-50mmHg tensi awal>/= 50 mmHg tensi awal210210210210210

Total socre/nilai :-

Nb : total score maximum = 10 total score = 8-10 boleh pindah keruangan perawatan total score = 8

F. ANESTESI DALAM BEDAH UROLOGIAnestesi dalam bedah urologi merupakan suatu teknik anestesi yang digunakan pada operasi urologi guna menghasilkan efek sedasi, analgetik dan relaksasi pada saat berlangsungnya operasi. Bedah urologi yang biasanya dilakukan seperti nephrotectomi, vesikolithotomi, nephrolithotomi, prostaktektomi, ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), TUVP (Transurethral Vaporization of the Prostat). Penggunaan obat anestesi untuk setiap pembedahan urologi tentunya berbeda-beda. Pada pasien dengan kelainan ginjal yang berat, pemberian dosis obat anestesi harus dikurangi sebab fungsi ekskresi ginjal menurun (Monk and Craig, 2001).G. URETEROLITHIASISBatu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureteryang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muaraureter di dinding buli.Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing padaumumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalatmonohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batuasam urat, batu struvit dan batu sistin.Keluhan yang disampaikan oleh pasien, tergantung pada posisi batu,ukuran batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan olehpasien adalah nyeri pada pinggang, baik berupa nyeri kolik maupun bukan kolik.Nyeri kolik disebabkan oleh adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalisesmeningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatanperistaltik menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadiperegangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atauinfeksi pada ginjal akibat stasis urine (Samsuhidrajat, De jong, 2004; Purnomo, 2003; Sabiston, 1997). Hematuria sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosasaluran kemih karena batu. Kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaanurinalisis berupa hematuria mikroskopik. Jika didapatkan demam, harus dicurigaisuatu urosepsis. Pada pemeriksaan fisis, mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerahkosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, terlihattanda-tanda gagal ginjal, dan adanya retensi urine.Pada pemeriksaan sedimen urine, menunjukkan adanya leukosituria,hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urinemungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea (Purnomo, 2003).

H. HIDRONEFROSISHidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik sehingga atekanan di ginjal meningkat (Smeltzer dan Bare, 2002). Apabila obstruksi ini terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanyabatu atau kekakuan maka hanya satu ginjal yang rusak. Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi baik parsial ataupun intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi urin di piala ginjal. Sehingga menyebabkan disertasi piala dan kolik ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofikompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu (Smeltzer dan Bare, 2002)

I. URETERORENOSKOPIPenemuan ureteroskopi pada tahun 1980-an telah mengubah secara dramatis manajemen batu saluran kemih. Ureteroskopi rigid digunakan bersama dengan litotripsi ultrasonic, litotripsi elektrohidrolik, litotripsi laser, dan litotripsi pneumatik agar memberikan hasil lebih baik. Pengangkatan batu juga dapat dilakukan dengan ekstraksi keranjang di bawah pengamatan langsung dengan fluoroskopi. Perkembangan dalam bidang serat optik dan sistem irigasi menghasilkan alat baru yaitu uretroskop semirigid yang lebih kecil (6,9 sampi 8,5 F). penemuan miniskop semirigis dan uteroskop fleksibel membuat kita dapat mencapai ureter atas dan sistem pengumpul intrarenal secara lebih aman. Namun, keterbatasan dari alat semirigid dan fleksibel ini adalah sempitnya saluran untuk bekerja. Saar ini, pilihan alat tergantung lokasi batu, komposisi batu dan pengalaman klinikus, serta ketersediaan alat.

J. DJ STENTDj stent merupakan singkatan dari double J stent. Alat ini sering digunakan urolog dengan bentuk seperti 2 buah huruf J. Alat ini dipasang di ureter, satu ekornya berada di sistem pelvikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih.Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Ketika ujung DJ stent berada di sistema pelvikokaliks maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. (Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal). Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang DJ stent dan juga antara DJ stent dengan ureter. DJ stent dipasang ketika (indikasi pemasangan DJ stent):1. menyambung ureter yang terputus.2. jika saat tindakan URS lapisan dalam ureter terluka.3. setelah operasi URS batu ureter distal, karena dikhawatirkan muara ureter bengkak sehingga urine tidak dapat keluar.4. stenosis atau penyempitan ureter. DJ stent berfungsi agar setelah dipasang penyempitan tersebut menjadi longgar.5. setelah URS dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai URS lapisan dalam ureter kurang baik.6. operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu sisa. Jika tidak dipasang dapat terjadi bocor urine berkepanjangan.7. batu ginjal yang besar dan direncanakan ESWL. Seandainya tidak dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.8. untuk mengamankan saluran kencing pada pasienkanker cervix.9. untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjal/ureter tersumbat dan baru dapat diterapi pada 1 sisi saja. Maka sisi yang lain dipasang DJ stent.10. padapasien gagal ginjal karena sumbatan kencing,(jika tidak dapat dilakukan nefrostomi karena hidronefrosis kecil).PUSTAKA

3Ansell J.S., Gee W.F. 1990. Disease of the Kidney and Ureter. In Bonica J.J. (ed). The Management of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger. p: 1233.Ery L. 1998. Belajar Ilmu Anestesi. Semarang: FK-UNDIP.Monk, Terri G. and Craig Weldon. 2001. The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery Edition 4. Lippincoat Williams & Wilkin Publishers. p: 42.1.Muhardi, M., et al. 1989. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif FKUI.Purnomo B. 2003. Batu Ginjal dan Ureter Dalam Dasar-Dasar Urologi. Yogyakarata: Sagung Seto. p: 57-68.Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan, edisi ke 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Sabiston C. D. Jr, MD. 1997.Batu Ginjal dan Ureter. Buku Ajar Bedah 2. Jakarta: EGC. p: 472 483.Samsuhidrajat R., De JongW. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. p: 756-764.2.Triyono, Bambang. 2008. Protap. http://alamanda.blogdetik.com/index.php/2008/07/06/prosedur-tetap-anestesi/.(9 Mei 2012)