ANEMIA HEMOLITICAANEMIA HEMOLITICA

ConceptoConcepto

Enfermedad en la queHay aumento en la

Destrucción deeritrocitos

Anemia hemolítica

MO acelera produccióneritrocitaria

Enfermedad hemolítica

compensada

ClasificaciónClasificación1. Alteraciones Intrínsecas del hematíe

a) Defectos enzimáticosb) Hemoglobinopatías

3. Factores extrínsecosa) Hiperesplenismob) Hemolisis inmunitaria(por anticuerpos)c) Hemolisis microangopaticad) Infeccionese) toxinas

2. Alteraciones de la membranaa) Esferocitosis hereditariab) Hemoglobinuria paroxística nocturnac) Anemia con hematíes especulados

Intracropusculares

Extracropusculares

Hereditarias

Adquiridas

oxidación

Hemólisis en Hemólisis en laboratoriolaboratorio

Datos Datos hematologicoshematologicos

ExtravascularExtravascular intravascularintravascular

Frotis sanguíneo Frotis sanguíneo sistémicosistémico

PolicromatofiliaPolicromatofilia PolicromatofiliaPolicromatofilia

ReticulocitosReticulocitos

MOMO

Proporcion Proporcion mieloide/mieloide/

eritoideeritoide

Hiperplasia Hiperplasia eritroideeritroide

1.5:11.5:1

HiperplasiaHiperplasia

1.5:11.5:1

Hemólisis en Hemólisis en laboratoriolaboratorioPlasmaPlasma ExtravascularExtravascular IntravascularIntravascular

BilirrubinaBilirrubina indirectaindirecta indirectaindirecta

HaptoglobinHaptoglobinaa

ausenteausente ausenteausente

DHLDHL

Hemólisis en Hemólisis en laboratoriolaboratorio

ORINAORINA ExtravasculaExtravascularr

IntravascularIntravascular

BilirrubinaBilirrubina

UrobilinógenUrobilinógenoo

00

++00

++

HemosiderinHemosiderinaa

00 ++

HemoglobinHemoglobinaa

00 ++

Forma Eritrocitaria y Forma Eritrocitaria y DxDx

FormaForma CausaCausa SxSx

EsferocitosEsferocitos

DianocitosDianocitos

EsquistocitEsquistocitosos

Hematies Hematies falciformesfalciformes

Perdida de la Perdida de la membranamembrana

Aumento del Aumento del cociente cociente superficie / superficie / volumen volumen

Ruptura Ruptura traumática de la traumática de la membranamembrana

Polimerizacion Polimerizacion dela Hg Sdela Hg S

Esferocitosis hereditariaEsferocitosis hereditaria

AutoinmuneAutoinmune

HemoglobinopatíasHemoglobinopatías

Procesos Procesos microangopaticos, microangopaticos, protesis intravascularesprotesis intravasculares

Sx drepanocíticosSx drepanocíticos

Forma Erirocitaria y DxForma Erirocitaria y Dx

FormaForma CausaCausa SxSx

AcantocitosAcantocitos

Hematíes Hematíes algutinadoalgutinadoss

Cuerpos Cuerpos de Heinzde Heinz

Anormalidad de Anormalidad de los lípidos de la los lípidos de la membranamembrana

Anticuerpos IgMAnticuerpos IgM

Hg precipitadaHg precipitada

Hepatopatías (anemias Hepatopatías (anemias concon

hematíes espiculados)hematíes espiculados)

Enf por crioaglutininasEnf por crioaglutininas

Hemoglobinas Hemoglobinas inestables, agresión inestables, agresión oxidanteoxidante

Anemias hemolíticas Anemias hemolíticas hereditariashereditarias Defectos congénitosDefectos congénitos

1.1. MembranaMembrana

2.2. EnzimasEnzimas

3.3. hemoglobinahemoglobina

Anemias hemolíticas Anemias hemolíticas adquiridasadquiridas Hematíes formados con Hematíes formados con

normalidadnormalidad Destrucción prematuraDestrucción prematura Lesiones adquiridas mientras Lesiones adquiridas mientras

circulancirculan

Defectos Defectos IntracorpuscularesIntracorpusculares Defectos hereditarios de la Defectos hereditarios de la

membrana eritrocitariamembrana eritrocitaria La La Esferocitosis hereditaria

– causa más frecuente de anemia causa más frecuente de anemia hemolítica hemolítica

– Defecto en proteínas del Defecto en proteínas del citoesqueletocitoesqueleto

– Autosómica dominanteAutosómica dominante– 1:1000 a 1:45001:1000 a 1:4500

Esferocitosis Esferocitosis hereditariahereditaria

Defecto delprimariocitoesqueleto

Aumento en laInestabilidad deLa membrana

Perdida de lamembrana

Disminución deLa relaciónSuperficie volumen

DisminuciónDe laDeformidadcelular

Atrapemientoesplénico

ErirtoestasisDisminución de glucosaDisminución del phAum contacto con macrófagos

HemólisisFagocitosisLisis osmótica

Depleción de ATP

Daño por acidez

Daño oxidativo

Hallazos Clínicos y de Hallazos Clínicos y de laboratoriolaboratorio Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

– AnemiaAnemia– EsplenomegaliaEsplenomegalia– IctericiaIctericia– Crisis aplásicasCrisis aplásicas– Crisis megaloblásticasCrisis megaloblásticas– Respuesta excelente a la Respuesta excelente a la

esplenomegaliaesplenomegalia– Ulcera crónica en tobilloUlcera crónica en tobillo

Hallazos Clínicos y de Hallazos Clínicos y de laboratoriolaboratorio LaboratorioLaboratorio

– Reticulocitos mayor del 5 al 20%Reticulocitos mayor del 5 al 20%– EsferocitosEsferocitos– Aumento de la Concentración HCM Aumento de la Concentración HCM

(>36%)(>36%)– fragilidad osmótica aumentadafragilidad osmótica aumentada– Prueba de antiglobulina directa Prueba de antiglobulina directa

anormalanormal

Clasificación clínica de Esferocitosis hereditaria

Portador Portador silenciososilencioso

leveleve ModeradaModerada LigeramenLigeramente gravete grave

gravegrave

HgHg

ReticulocitReticulocitos os

BilirrubinaBilirrubina

ExtendidoExtendido

PeriféricoPeriférico

Fragilidad Fragilidad osmóticaosmótica

FrescaFresca

IncubadaIncubada

otrosotros

NlNl

1-31-3

0-10-1

NlNl

NlNl

LigeramenLigeramente te aumentadaumentadaa

Padres de Padres de pacientes pacientes con EH no con EH no dominantedominante

11-1511-15

< 6< 6

3-83-8

Pocos Pocos esferocitosesferocitos

Nl o Nl o

Muy Muy aumentadaumentadaa

Hemólisis Hemólisis compensacompensadada

8-128-12

>8>8

>2>2

EsferocitosEsferocitosis evidenteis evidente

Muy Muy aumentadaumentadaa

Muy Muy aumentadaumentadaa

Hemólisis Hemólisis parcialmenparcialmente te compensacompensadada

6-86-8

>10>10

2-32-3

EsferocitosEsferocitosisis

EvidenteEvidente

Muy Muy aumentadaumentadaa

Muy Muy aumentadaumentadaa

Recesiva y Recesiva y dominantedominante

<6<6

>10>10

>3>3

esferocitosiesferocitosiss

Muy Muy aumentadaaumentada

Muy Muy aumentadaaumentada

DependientDependiente de e de transfusiontransfusioneses

Tratamiento de Tratamiento de esferocitosis esferocitosis hereditariahereditaria Esplenectomía (5 a 9 años)Esplenectomía (5 a 9 años)

Defectos Defectos IntracorpuscularesIntracorpusculares Defectos hereditarios de la Defectos hereditarios de la

membrana eritrocitariamembrana eritrocitaria La La Eliptocitosis hereditaria

– Eritrocitos elípticos u ovaladosEritrocitos elípticos u ovalados

– La forma de adquiere en la La forma de adquiere en la circulacióncirculación

– Autosómica dominanteAutosómica dominante– 1:2000 a 1:40001:2000 a 1:4000

Eliptocitosis hereditaria

Defecto en espectrina y proteína 4.1 Defecto en espectrina y proteína 4.1 del citoesqueletodel citoesqueleto

9 tipos diferentes de defectos9 tipos diferentes de defectos1.1. Disminución en vínculo de los dimeros de Disminución en vínculo de los dimeros de

espectrina para formar tetradimeros espectrina para formar tetradimeros debido a cadenas defectuosasdebido a cadenas defectuosas

2.2. Deficiencia o defecto en la banda 4.1 Deficiencia o defecto en la banda 4.1 que ayuda al enlace de la espectrina con que ayuda al enlace de la espectrina con la actinala actina

3.3. Anormalidades de proteínas integralesAnormalidades de proteínas integrales

Morfología normal (87%)

reticulocitos ligeramente aumentada (12%)

Dx Eliptocitosis Dx Eliptocitosis hereditariahereditaria examen morfológico de los examen morfológico de los

eritrocitos circulantes en el eritrocitos circulantes en el paciente y sus familiares paciente y sus familiares

prueba de la fragmentación térmica eritrocitaria

electroforesis de las proteínas del electroforesis de las proteínas del esqueleto de la membrana esqueleto de la membrana eritrocitaria eritrocitaria

PCRPCR

EliptocitosisEliptocitosis

Defectos Defectos IntracorpuscularesIntracorpusculares Trastornos heredados de la Trastornos heredados de la

permeabilidad a los cationes y del permeabilidad a los cationes y del volumen eritocitariovolumen eritocitario

La ELa Estomatocitosis hereditaria

(hidrocitosis) (hidrocitosis) – Deficiencia de bomba Na:KDeficiencia de bomba Na:K– Aumento de agua intracelularAumento de agua intracelular– Autosómica dominanteAutosómica dominante– RaraRara

EEstomatocitosis hereditaria Deficiencia de una proteína Deficiencia de una proteína

integral de la membrana llamada integral de la membrana llamada estomatina o banda 7.2bestomatina o banda 7.2b

Entrada de Na supera la salida de Entrada de Na supera la salida de KK

edemaedema

EstomatocitosisEstomatocitosis

Otras causasOtras causas

Estomatosis adquiridaEstomatosis adquirida Estomatosis en la enfermedad Estomatosis en la enfermedad

de de Rh Rh nullnull

Estomatosis en enfermedad Rh Estomatosis en enfermedad Rh modmod

Trastornos heredados de Trastornos heredados de la permeabilidad a los la permeabilidad a los cationes y del volumen cationes y del volumen eritocitarioeritocitario Xerocitosis hereditaria RaraRara Autosomica dominanteAutosomica dominante Eritrocitos deshidratadosEritrocitos deshidratados Aumento de la HCMAumento de la HCM Se pierde K Se pierde K

Defectos Defectos IntracorpuscularesIntracorpusculares Enzimopatías eritrocitariasEnzimopatías eritrocitarias Deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa Vía oxidativaVía oxidativa

– Recesivo ligado al cromosoma XRecesivo ligado al cromosoma X– Enzimopatía más frecuenteEnzimopatía más frecuente– Hombres homocigotos normalesHombres homocigotos normales homocigotos deficienteshomocigotos deficientes– Mujeres homocigotas normalesMujeres homocigotas normales homocigotas deficienteshomocigotas deficientes heterocigotosheterocigotos

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Clasificación de OMSClasificación de OMS

– Clase I: síntomas clínicos graves (anemia Clase I: síntomas clínicos graves (anemia hemolítica crónica no esfeocitica) hemolítica crónica no esfeocitica) actividad de G6PD menor del 20%actividad de G6PD menor del 20%

– Clase II: expresión clínica leve, hemólisis Clase II: expresión clínica leve, hemólisis intermitente y actividad menor al 10%intermitente y actividad menor al 10%

– Clase III: expresión clínica leve, hemolisis Clase III: expresión clínica leve, hemolisis intermitente asociada con infecciones o intermitente asociada con infecciones o fármacos, actividad del 10 al 60%fármacos, actividad del 10 al 60%

– Clase IV: No hay manifestaciones clínicas y Clase IV: No hay manifestaciones clínicas y actividad del 100%actividad del 100%

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Glucosa 6 fosfato + NADP 6 fosfato gluconatoG6FD

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Vulnerable al daño por oxidaciónVulnerable al daño por oxidación Oxidación de tioles de la Oxidación de tioles de la

membranamembrana– Aparición de cuerpos de Heinz Aparición de cuerpos de Heinz

(precipitados intracelulares de Hg (precipitados intracelulares de Hg desnaturalizada)desnaturalizada)

– Anomalías del citoesqueleto que Anomalías del citoesqueleto que aumentan las perdidas de Na y Kaumentan las perdidas de Na y K

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

1.1. Anemia hemolítica como Anemia hemolítica como resultado a exposición a resultado a exposición a fármacos o infeccionesfármacos o infecciones

2.2. FavismoFavismo

3.3. Ictericia neonatalIctericia neonatal

4.4. Anemia hemolítica crónica no Anemia hemolítica crónica no esferocíticaesferocítica

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa SalmonelaSalmonela Bacilos coliformesBacilos coliformes Estreptococo beta hemolíticoEstreptococo beta hemolítico RickettsiasRickettsias InfluenzaInfluenza Hepatitis viralesHepatitis virales

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa actividad G-6-PD actividad G-6-PD TxTx

– Prevención Prevención – Tratamiento ante infeccionesTratamiento ante infecciones– Hemotransfusion si Hg disminuye Hemotransfusion si Hg disminuye

entre 7 y 9 con evidencia de entre 7 y 9 con evidencia de hemólisis continuahemólisis continua

Enzimopatías Enzimopatías eritrocitariaseritrocitarias

Deficiencia de piruvato cinasaDeficiencia de piruvato cinasa Vía glucolíticaVía glucolítica

– Defecto más común Defecto más común – Autosómico recesivoAutosómico recesivo– disminución de la capacidad disminución de la capacidad

energética del eritrocito energética del eritrocito

Deficiencia de piruvato Deficiencia de piruvato cinasacinasa

intensa reticulocitosis intensa reticulocitosis alteraciones morfológicas de los alteraciones morfológicas de los

eritrocitos son poco específicas eritrocitos son poco específicas vida media eritrocitaria vida media eritrocitaria determinar la actividad PK determinar la actividad PK

Deficiencia de piruvato Deficiencia de piruvato cinasacinasa

TxTx– Tratamiento de sosténTratamiento de sostén– Transfusión en casos necesariosTransfusión en casos necesarios– EsplenectomíaEsplenectomía

Eleva 1 a 3 g de hgEleva 1 a 3 g de hg

Hemoglubinuria Hemoglubinuria paroxística nocturnaparoxística nocturna Trastorno mieloproliferativo clonal Trastorno mieloproliferativo clonal

de la medula óseade la medula ósea Anemia hemolítica intravascularAnemia hemolítica intravascular Mayor susceptibilidad del Mayor susceptibilidad del

eritrocito al complementoeritrocito al complemento plaquetas y leucocitosplaquetas y leucocitos Único trastorno hemolítico Único trastorno hemolítico

adquirido de membranaadquirido de membrana

Hemoglubinuria paroxística Hemoglubinuria paroxística nocturnanocturna Se carecen de CD55 (factor acelerador Se carecen de CD55 (factor acelerador

de la degranulación)de la degranulación) CD59 (inhibidor de membrana de la CD59 (inhibidor de membrana de la

lisis reactiva)lisis reactiva) Los complejos C3 convertasa no se Los complejos C3 convertasa no se

eliminaneliminan

Forma complejos de ataque a la Forma complejos de ataque a la membrana con formación de poros y membrana con formación de poros y lisis celularlisis celular

En la actualidad se ha detectado la En la actualidad se ha detectado la disminución o desaparición de la disminución o desaparición de la expresión de más de veinte proteínas expresión de más de veinte proteínas de membrana, que emplean el mismo de membrana, que emplean el mismo sistema de anclaje sistema de anclaje

ClínicaClínica1. anemia hemolítica crónica con

ocasionales episodios de agudización nocturna, coincidiendo con infecciones o con la administración de medicamentos o transfusiones

2. trombosis de territorios venosos3. defecto hemopoyético que puede

cursar con pancitopenia4. posible asociación de un defecto

inmune con infecciones de repetición

DXDX anemia, leucopenia y trombocitopenia de anemia, leucopenia y trombocitopenia de

intensidad variable intensidad variable reticulocitos, elevación de LDH y de reticulocitos, elevación de LDH y de

bilirrubina y descenso de la cifra de bilirrubina y descenso de la cifra de haptoglobina haptoglobina

HemosiderinuriaHemosiderinuria hiperplasia de la serie roja o aplasia global hiperplasia de la serie roja o aplasia global hemólisis eritrocitaria provocada en un medio hemólisis eritrocitaria provocada en un medio

acidificado acidificado identificación de los defectos proteicosidentificación de los defectos proteicos

– CD55 y CD59 (serie roja), CD66/67 para los CD55 y CD59 (serie roja), CD66/67 para los granulocitos y CD14, CD55 y CD59 para los granulocitos y CD14, CD55 y CD59 para los monocitos monocitos

TxTx

TransfusionesTransfusiones AnticoagulantesAnticoagulantes Tratamiento con hierroTratamiento con hierro Esteroide Esteroide Transplante de MOTransplante de MO

Defectos Defectos extracropusculares no extracropusculares no autoinmunesautoinmunes Anemia Hemolítica Anemia Hemolítica

microagiopáticamicroagiopática Grupo de enfermedades Grupo de enfermedades

caracterizado por fragmentación caracterizado por fragmentación de los eritrocitos en la circulación de los eritrocitos en la circulación que produce hemólisis que produce hemólisis intravascularintravascular

Anemia Hemolítica Anemia Hemolítica microagiopáticamicroagiopática Púrpura trombótica Púrpura trombótica

trombocitopénica trombocitopénica Sx urémico-hemolíticoSx urémico-hemolítico

Púrpura trombótica Púrpura trombótica trombocitopénicatrombocitopénica Sx. clínico caracterizado por:Sx. clínico caracterizado por:1. Anemia hemolítica con

fragmentación de eritrocitos2. Plaquetopenia3. Disfunción neurológica4. Fiebre 5. Insuficiencia renal progresiva6. Oclusiones trombóticas en la

microcirculación

Sx urémico-hemolíticoSx urémico-hemolítico

Sx caracterizado por:Sx caracterizado por: Anemia hemolíticaAnemia hemolítica PlaquetopeniaPlaquetopenia Insuficiencia renal graveInsuficiencia renal grave Asociada a infección entéricaAsociada a infección entérica Verocitotoxina producida por E Verocitotoxina producida por E

colicoli

Anemia Hemolítica Anemia Hemolítica microagiopáticamicroagiopática

Hipertensión malignaHipertensión maligna Coagulación intravascular Coagulación intravascular

diseminadadiseminada Carcinoma diseminadoCarcinoma diseminado

Anemia hemolítica Anemia hemolítica macrovascularmacrovascular Anemia hemolítica cardiaca Anemia hemolítica cardiaca

traumáticatraumática Hemoglobinuria de la marchaHemoglobinuria de la marcha

Defectos Defectos extracropusculares de extracropusculares de causa inmunecausa inmune Alteración de los eritrocitos Alteración de los eritrocitos

resultado de un episodio inmune resultado de un episodio inmune que se produce en la superficie que se produce en la superficie del eritrocitodel eritrocito

Defectos Defectos extracropusculares de extracropusculares de causa inmunecausa inmune

Reacciones Reacciones hemolíticas hemolíticas postransfusionalespostransfusionales se producen cuando se transfunden se producen cuando se transfunden

hematíes que contienen antígenos hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene para los cuales el receptor tiene anticuerpos.anticuerpos.

Éstos pueden ser naturales (sistema Éstos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). entre otros).

Reacciones Reacciones hemolíticas hemolíticas postransfusionalespostransfusionales Puede manifestarse por:Puede manifestarse por: escalofríos escalofríos HipertermiaHipertermia dolor lumbardolor lumbar HipotensiónHipotensión ShockShock insuficiencia renal. insuficiencia renal.

Reacciones Reacciones hemolíticas hemolíticas postransfusionalespostransfusionales DxDx

– LDH séricaLDH sérica– descenso de la haptoglobina descenso de la haptoglobina

hemoglobinemiahemoglobinemia– hemoglobinuria.hemoglobinuria.

Enfermedad hemolítica del Enfermedad hemolítica del

recién nacidorecién nacido existe incompatibilidad entre los antígenos existe incompatibilidad entre los antígenos

eritrocitarios de la madre y los del feto. eritrocitarios de la madre y los del feto.

ejemplo clásico es la isoinmunización por el ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh antígeno D del sistema Rh

cualquier antígeno de grupo sanguíneo cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal. que causen la hemólisis neonatal.

Enfermedad hemolítica del Enfermedad hemolítica del recién nacidorecién nacido

La mujer puede entrar en contacto por La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una primera vez con el antígeno por una transfusión o por un embarazo. transfusión o por un embarazo.

Cuando se produce el segundo contacto Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno, habitualmente en el con el antígeno, habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG (especialmente IgG3 o IgG1) clase IgG (especialmente IgG3 o IgG1) desarrollados en la madre atraviesan la desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes del feto placenta y se fijan a los hematíes del feto portadores del antígeno correspondiente, portadores del antígeno correspondiente, produciendo su hemólisis produciendo su hemólisis

Enfermedad hemolítica del Enfermedad hemolítica del recién nacidorecién nacido

En el momento de nacer, la prueba En el momento de nacer, la prueba de Coombs directa sobre los de Coombs directa sobre los hematíes del recién nacidohematíes del recién nacido

prueba de Coombs indirecta en el prueba de Coombs indirecta en el suero de la madre permite suero de la madre permite establecer el diagnóstico diferencial establecer el diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales.con otras ictericias neonatales.

Anemia hemolítica Anemia hemolítica AutoinmuneAutoinmune

Destrucción prematura de los Destrucción prematura de los eritrocitos debido a la presencia eritrocitos debido a la presencia de autoanticuerpos que se unen a de autoanticuerpos que se unen a los antígenos presentes en la los antígenos presentes en la superficie de los eritrocitossuperficie de los eritrocitos

Perdida de la tolerancia inmunePerdida de la tolerancia inmune