anatomie chirurgicale de la région anale

Anatomie chirurgicale de la région anale

X. Barth, E. Tissot, O. Monneuse

Organe terminal du tube digestif, l’anus assure une double fonction de continence et d’exonération, ensynergie avec le rectum auquel il fait suite. La connaissance de sa morphologie, de sa vascularisation et deson innervation, de son appareil sphinctérien et des espaces celluleux qui l’entourent est essentielle à lacompréhension des multiples pathologies affectant la région anorectale et de leur traitement chirurgical.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anatomie du canal anal ; Sphincter anorectal ; Continence ; Exonération ; Anus

Plan

¶Morphogenèse 1Cloisonnement du cloaque 1Appareil sphinctérien 1Vascularisation 1

¶ Anatomie descriptive 2Situation 2Morphologie 2Muqueuse anale 2Appareil sphinctérien 2Couche longitudinale complexe 3Espaces celluleux périanaux 3Vascularisation 4Innervation 4

¶ Anatomie topographique 5

¶ Anatomie fonctionnelle 6Continence 6Exonération 6

¶ Voies d’abord chirurgicales 6

■ MorphogenèsePlusieurs études embryologiques, tant sur l’animal [1, 2] que

sur l’embryon humain [3-6], permettent de mieux comprendre lamorphologie et le fonctionnement neuromusculaire du canalanal. L’intestin primitif postérieur, d’origine entoblastique, vaconstituer la partie supérieure de l’anus alors que sa partieinférieure est d’origine ectoblastique.

Cloisonnement du cloaqueL’individualisation du canal anal et du rectum procède du

cloisonnement du cloaque (Fig. 1). Dans le plan sagittal,l’éperon anorectal apparaît dans l’angle formé par l’intestinprimitif postérieur et le canal allantoïde, constituant en avantde lui le sinus urogénital primitif et en arrière de lui le canalanorectal.

Vers la 7e semaine, la fusion de l’éperon urorectal avec lamembrane cloacale donne naissance au périnée primitif sépa-rant la membrane anale postérieure de la membrane urogénitale

antérieure. À la 9e semaine, la rupture de la membrane analefait communiquer le canal anorectal avec l’extérieur.

Appareil sphinctérienÀ partir de la rupture de la membrane anale, les éléments

sphinctériens vont se différencier.À 16 semaines, le releveur de l’anus (musculus levator ani)

délimite la fosse ischiorectale et le plancher pelvien. À20 semaines, le canal anal s’allonge, l’angulation anorectaleapparaît par individualisation du faisceau puborectal du rele-veur ; le manchon musculaire strié du sphincter externe (m.sphincter ani externus) d’origine mésoblastique vient entourerle manchon musculaire lisse du canal anal d’origine entoblasti-que. À 30 semaines, l’hypertrophie de la couche musculaire lisseaboutit à la création du sphincter interne (m. sphincter aniinternus).

VascularisationLe cloisonnement du cloaque explique le rôle prépondérant

de l’artère sacrée moyenne dans le développement des piècessacrées et de la musculature anopérinéale.

Figure 1. Individualisation du canal anal chez l’embryon humain.a. Cloisonnement du cloaque vers la 4e semaine. b. Fusion de l’éperonurorectal vers la membrane cloacale et horizontalisation du périnée vers la7e semaine.

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1Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Lors de la régression caudale ultérieure, les artères rectalesmoyennes et inférieures prennent le relais de la sacrée moyennepour vasculariser les muscles sphinctériens.

■ Anatomie descriptive

SituationLong de 3 à 5 cm, situé à la partie médiane du périnée

postérieur, au-dessous du plancher des releveurs, entre les deuxfosses ischiorectales, le canal anal – ou rectum périnéal – faitsuite au rectum pelvien et s’abouche à la peau au niveau de lamarge anale (Fig. 2). Oblique en bas et en arrière, il constitueavec le rectum pelvien un angle anorectal ouvert de 90 à 100°en arrière, bien visible sur les radiographies de profil au coursd’une rectographie dynamique ou d’une IRM pelvipérinéale.

L’extrémité antérieure de cet angle constitue le cap anal.De forme cylindrique, il a un calibre extérieur de 2 à 3 cm

mais sa cavité est normalement virtuelle au repos.Par rapport au plan osseux, sur un cliché radiologique de

profil, le canal anal se projette au niveau des tubérositésischiatiques, immédiatement au-dessous d’une ligne unissant lebord inférieur de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx.

MorphologieLe canal anal, comme le montre l’échographie endoanale, est

formé de trois cylindres concentriques : le plus interne estmuqueux, entouré par un manchon de fibres lisses constituantle sphincter interne, lui-même entouré par un manchonmusculaire strié constituant le sphincter externe qui établit desconnexions étroites avec le faisceau puborectal du releveur del’anus.

Sa limite supérieure est la jonction ou ligne anorectale, quicorrespond au bord supérieur de l’appareil sphinctérien.

Sa limite inférieure ou ligne anocutanée correspond à lamarge anale.

Muqueuse anale

Aspect macroscopiqueÀ sa partie basse, le canal anal s’ouvre par l’anus situé au

centre du périnée postérieur un peu en arrière de la lignebi-ischiatique, à 2 ou 2,5 cm en avant de la pointe du coccyx.Ayant la forme d’une fente antéropostérieure ou d’un orificepunctiforme au repos, il prend une forme circulaire lorsqu’il estdilaté. La marge de l’anus est revêtue d’une peau fine marquée

par les plis radiés de l’anus, souvent pigmentée, riche en poilset en glandes sébacées, en glandes eccrines et apocrines àl’origine de la maladie de Verneuil.

Le canal anal, dont la morphologie est facilement étudiée paranuscopie, est divisé en deux parties par la ligne pectinée quiconstitue un repère très visible situé à peu près à la moitié dela hauteur du canal anal et qui est constitué par les replis semi-circulaires des valvules anales lui donnant un aspect en « dentsde peigne ». Ces replis semi-circulaires sont les orifices descryptes anales de Morgagni au nombre de six à huit et deprofondeur inégale, recouvertes d’un épithélium cylindrique, etau fond desquelles s’abouchent les canaux des glandes d’Her-mann et Desfosses. Il s’agit de canaux glandulaires qui s’éten-dent dans la sous-muqueuse, traversant dans plus de la moitiédes cas le sphincter interne sans toutefois dépasser l’espaceintersphinctérien. Ces glandes constituent une voie de pénétra-tion importante des infections anales dans l’appareil sphincté-rien, étape essentielle dans la genèse de la plupart dessuppurations anopérinéales. Au point d’insertion des replissemi-circulaires existent de petites saillies dites « papillesanales » susceptibles de s’hypertrophier et de devenirdouloureuses.

La muqueuse anale est à ce niveau rouge foncé ou violacé,témoignant d’une vascularisation sous-jacente intense consti-tuée par le plexus hémorroïdaire interne.

Au-dessous de la ligne pectinée, le premier centimètre ducanal anal est constitué d’un revêtement lisse, sec, gris-bleu matconstituant le pecten des Anglo-Saxons.

La zone sus-pectinéale est marquée par les colonnes deMorgagni au nombre de 8 à 14, qui s’élèvent verticalement versle haut du canal anal à partir des commissures intervalvulaires.Elles sont séparées par des dépressions intercolumnaires. À ceniveau, la muqueuse anale est rose et sa coloration se rapprochede celle du rectum tout proche. La limite supérieuredes colonnes est marquée par un anneau festonné, la ligneanorectale, au-delà de laquelle commence ou finit le rectumpelvien.

Aspect microscopique

Il n’y a pas de superposition exacte entre l’aspect macrosco-pique et les trois zones différentes d’épithélium que l’on peutindividualiser dans le canal anal.• La zone inférieure est faite d’un épithélium malpighien.• La zone supérieure est faite d’un épithélium cylindrique

identique à celui du rectum.• La zone intermédiaire, de 10 à 15 mm de hauteur, située de

part et d’autre de la ligne pectinée, est une zone de transfor-mation progressive d’un épithélium dans l’autre (épithéliumde transition, dit « jonctionnel »).

Appareil sphinctérien

Sphincter interne et espace sous-muqueux

Le sphincter interne est un manchon musculaire circulaireentourant le manchon muqueux, haut de 2 à 3 cm et épais de2 à 5 mm. Son bord supérieur, qui se situe 8 à 12 mm au-dessusde la ligne pectinée, n’est pas net puisqu’il prolonge la couchecirculaire de la musculeuse rectale. Son bord inférieur est aucontraire facilement perceptible, marquant le sillonintersphinctérien.

Le sphincter interne est facilement reconnaissable à lablancheur de ses fibres contrastant avec la teinte rouge sombredes faisceaux musculaires striés du sphincter externe. Lesrelations du sphincter interne avec le bord inférieur du faisceauprofond du sphincter externe sont variables selon la position dusujet : il le déborde en position opératoire de la taille, alors qu’ilest débordé par lui sur un individu couché ou debout.

Entre sphincter interne et muqueuse se situe un espace dontl’importance est considérable du fait de l’existence de lapathologie hémorroïdaire [7-11]. Dans ce plan, qui est celui de lamuscularis submucosae ani, on observe une hypertrophie desfibres élastiques renforcées par d’autres éléments élastiquesvenus de la face profonde du sphincter interne, qui vont

Figure 2. Coupe frontale du canal anal. 1. Veine hémorroïdalemoyenne ; 2. faisceau puborectal du releveur de l’anus ; 3. couche mus-culaire longitudinale ; 4. veine hémorroïdale inférieure ; 5. sphincterexterne (faisceau profond) ; 6. sphincter externe (faisceau sous-cutané) ;7. plexus veineux hémorroïdal interne ; 8. colonne de Morgagni ; 9. lignepectinée ; 10. sphincter interne ; 11. ligament de Parks ; 12. canal anal ;13. plexus veineux hémorroïdal externe.

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2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

s’organiser pour constituer en regard de la ligne pectinée leligament suspenseur de Parks amarrant le plan profond de lamuqueuse au sphincter interne.

Ces faisceaux élastiques dessinent des trousseaux fibreuxconstituant le relief des colonnes de Morgagni et scindant lessacs veineux hémorroïdaires en trois paquets, constituant lescoussinets de l’anus de Thomson [12].

Sphincter externe et muscle puborectal

Le sphincter externe, ou sphincter strié de l’anus, entoure lesphincter interne sur toute sa hauteur et déborde normalementvers le bas son bord inférieur pour rentrer directement encontact avec la peau de la marge de l’anus. On lui reconnaîtdeux faisceaux [13] :• un faisceau sous-cutané, sans véritable fonction sphincté-

rienne, qui est nettement séparé du faisceau profond par desfibres provenant de la couche longitudinale complexe et quis’étale en rayonnant sous la peau de la marge anale, elle-même marquée par les plis radiés de l’anus ;

• un faisceau profond qui entoure de façon circulaire le canalanal muqueux et le sphincter interne. Sa hauteur varie de 2à 5 cm et détermine la hauteur réelle du canal anal. Sonépaisseur est d’au moins 10 mm, constituant ainsi un man-chon musculaire solide dont les fibres sont superposées dehaut en bas en « tuiles de toit », n’offrant entre elles aucunplan de dissection. Son aspect cylindrique est souventdéformé en ovale à son pôle postéro-inférieur par son attachepostérieure au coccyx et au raphé anococcygien à la forma-tion duquel il participe. Cette déformation postérieureconstitue le triangle de Minor expliquant la zone de faiblesseque représente la commissure postérieure de l’anus qui est lesiège fréquent des fissures anales.Le muscle releveur de l’anus participe par son faisceau

puborectal à la constitution du sphincter de l’anus, et par sesautres faisceaux à celle du plancher pelvien des releveurs. On luireconnaît :• un faisceau puborectal, qui s’insère sur la face postérieure de

la surface angulaire du pubis de part et d’autre de la lignemédiane pour se diriger obliquement en bas et en arrière defaçon à contourner le canal anal postérieur en cravate (Fig. 3).Ses fibres se mélangent avec celles du faisceau profond dusphincter externe avec lequel il se confond. C’est un musclepuissant dont le relief est parfaitement perçu au toucherrectal, son bord postérosupérieur représentant la limitesupérieure du canal anal ;

• un faisceau pubococcygien né à la face postérieure du pubisen dehors du précédent, qui recouvre les fibres du puborectal

pour croiser le rectum et se terminer en rejoignant les fibresdu faisceau opposé, constituant le raphé anococcygien ;

• un faisceau iliococcygien plus fin, qui s’insère en dehors duprécédent sur l’aponévrose obturatrice et participe égalementen arrière à la formation du raphé anococcygien.

Couche longitudinale complexeComme le sphincter interne continue la couche circulaire du

bas rectum, la couche longitudinale complexe ou musclelongitudinal de l’anus fait suite à la couche musculaire longitu-dinale du rectum. Elle s’insinue entre le sphincter interne et lesphincter externe en émettant de nombreux trousseaux fibro-élastiques qui vont pénétrer en dedans le sphincter interne eten dehors le sphincter externe [5].

Un fort contingent de fibres sépare les deux faisceauxprofond et sous-cutané du sphincter externe et descend jusqu’auplan profond du derme, constituant ainsi la limite externe etinférieure de l’espace marginal de Parks dont la limite interneet supérieure est constituée par le ligament de Parks. C’est lelieu des abcès de la marge.

Les suppurations d’origine cryptique trouvent le long de cesfibres d’excellentes voies de migration soit vers la marge anale,soit vers le creux ischiorectal, soit dans l’épaisseur de la paroirectale.

Espaces celluleux périanauxOn peut individualiser plusieurs espaces celluleux qui favori-

sent le développement ou l’extension d’une infection périanale(Fig. 4).

L’espace sous-muqueux périanal est situé dans les deux tierssupérieurs du canal anal, entre la muqueuse anale et le sphinc-ter interne. Il est limité en bas par le ligament de Parks etcommunique en haut avec la couche sous-muqueuse du rectum.Il contient le plexus hémorroïdal interne, le plexus lymphatiquesous-muqueux et les canaux glandulaires d’Hermann etDesfosses.

L’espace sous-cutané périanal ou espace marginal de Parks estsitué dans le tiers inférieur du canal anal, limité en haut par leligament de Parks et en dedans par la peau du canal anal. Ilcontient le faisceau sous-cutané du sphincter externe, les plexushémorroïdaux externes ainsi que des glandes sudoripares etsébacées. Il est traversé par les terminaisons de la couchelongitudinale complexe, ce qui explique le peu de tendance àl’extension des abcès de la marge anale.

Le creux ischiorectal est de forme triangulaire, limité en baspar les téguments du périnée, en dedans par l’appareil sphinc-térien anorectal, en dehors par la paroi pelvienne et en haut parle releveur de l’anus. Il contient du tissu cellulograisseux, le nerf

Figure 3. Vue endopelvienne du rectum et du canal anal. 1. Trouobturateur ; 2. cap anal ; 3. symphyse pubienne ; 4. tubérosité ischiati-que ; 5. sacrum ; 6. rectum ; 7. coccyx ; 8. angle anorectal ; 9. faisceaupuborectal du releveur de l’anus ; 10. canal anal.

Figure 4. Espaces celluleux périanaux. 1. Aponévrose pelvienne ;2. faisceau puborectal du releveur de l’anus ; 3. sphincter interne ;4. sphincter externe (faisceau profond) ; 5. sphincter externe (faisceausous-cutané) ; 6. espace pelvirectal supérieur ; 7. espace sous-muqueux ;8. espace intersphinctérien ; 9. creux ischiorectal ; 10. espace sous-cutanépérianal.

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anal et les vaisseaux rectaux inférieurs. Les deux fosses ischio-rectales communiquent en arrière par l’espace sous-sphinctérienpostérieur de Courtney qui peut expliquer l’extension controla-térale de certaines suppurations dites en « fer-à-cheval ».

L’espace pelvirectal supérieur est limité en haut par lepéritoine pelvien, en bas par l’aponévrose pelvienne supérieure,en dedans par le contenu viscéral du pelvis. Cet espace contientles vaisseaux rectaux moyens et peut être le siège d’un diverti-cule sus-lévatorien dans certaines fistules anales complexes.

L’espace intersphinctérien d’Eisenhammer est situé entre lesphincter interne et le faisceau profond du sphincter externe. Ilest le siège des abcès et des diverticules intramuraux.

Vascularisation

Artères de l’anus

La vascularisation du rectum et du canal anal est de typepédiculaire, les artères hémorroïdales étant désormais appeléesartères rectales.

L’artère rectale supérieure (arteria rectale superiore) est l’artèreprincipale du rectum mais aussi le plus souvent de l’anusmuqueux. Branche terminale de l’artère mésentérique supé-rieure, elle descend dans le mésocôlon et se divise au niveau deS3 en deux branches, droite et gauche, qui pénètrent dans laparoi rectale environ 8 cm au-dessus de la marge de l’anus etprogressent verticalement dans la sous-muqueuse du rectumpuis du canal anal pour s’épuiser au niveau de la ligne pectinéequ’elles ne dépassent jamais. Les branches destinées à lamuqueuse et à la sous-muqueuse anale sont au nombre de uneà sept [12, 14, 15].

Les artères rectales moyennes (art. rectales mediae) sontinconstantes [16]. Elles naissent le plus souvent de la honteuseinterne au niveau de l’épine sciatique, ou directement del’iliaque interne. Leurs branches destinées au canal analmuqueux pénètrent le muscle rectal environ 6 cm au-dessus dela marge de l’anus et elles ont alors un trajet identique à celuides branches nées de la rectale supérieure. De faible calibre, ellesn’ont un rôle prépondérant dans la vascularisation du canalanal muqueux que dans 10 % des cas [12].

Les artères rectales inférieures (art. rectales inferiores), aunombre de deux ou trois, nées de l’artère honteuse interne ouartère pudendale en regard de l’épine sciatique, traversenttransversalement la graisse du creux ischiorectal dans labissectrice de l’angle formé par le releveur de l’anus et la paroipelvienne latérale pour se ramifier sur les parois latérales ducanal anal et sur le sphincter externe. Elles contribuent ainsi àla vascularisation du faisceau sous-cutané du sphincter externe,de la peau de la marge anale, de la muqueuse et de la sousmuqueuse sous-pectinéale.

Il existe des systèmes anastomotiques très riches à largesmailles, dans l’épaisseur du muscle rectal, entre l’artère rectalesupérieure et les artères rectales moyennes, et d’autres anasto-moses très riches également entre les artères rectales moyenneset les artères rectales inférieures dans l’épaisseur des musclesstriés que sont le sphincter externe et le releveur de l’anus.

Il existe également des anastomoses artérielles entre lesbranches périnéales superficielles de l’artère iliaque interne et lesbranches honteuses de l’artère fémorale.

Veines de l’anus

Elles tirent leur intérêt de la fréquence et de l’importance dela pathologie hémorroïdaire. La distribution des veines estcalquée sur celle des artères, mais toute l’originalité du systèmeveineux endorectal réside dans la présence de lacs veineuxappendus aux troncs veineux et organisés en deux plexushémorroïdaires interne et externe.

Le plexus hémorroïdaire interne, le plus important, estconstitué de trois paquets hémorroïdaires situés dans l’espacesous-muqueux, entre la muqueuse du canal anal et le sphincterinterne, au niveau et au-dessus de la ligne pectinée. Le remplis-sage et la vidange de ces lacs vasculaires sont assurés par desshunts artérioloveineux. Son évagination à travers l’orifice analest à l’origine des procidences hémorroïdaires.

Le plexus hémorroïdaire externe, moins développé, se limitesouvent à une veine circulaire formant le cercle veineux del’anus. Il occupe l’espace sous-cutané périanal et s’anastomoseavec le plexus hémorroïdaire interne à travers le ligament deParks.

Le plexus hémorroïdaire interne est drainé par les veinesrectales supérieures et moyennes, le plexus hémorroïdaireexterne par les veines rectales inférieures. Ces plexus veineux sedrainent ainsi à la fois dans le système porte par les veineshémorroïdales supérieures, et dans le système cave par les veineshémorroïdales moyennes et inférieures, constituant des anasto-moses portocaves qui peuvent se développer de façon anormaleen cas d’hypertension portale.

Lymphatique de l’anus

Le drainage lymphatique s’effectue par deux courants princi-paux, l’un ascensionnel vers les lymphatiques du rectum, l’autredescendant vers les chaînes ganglionnaires inguinales. Le réseausupérieur est constitué par les collecteurs satellites de l’artèrerectale supérieure qui se dirigent vers les principaux relais durectum : les ganglions anorectaux de Gerota, le ganglion dupromontoire de Mondor, les ganglions de la chaîne lymphati-que mésentérique inférieure. Les collecteurs satellites de l’artèrerectale moyenne se dirigent vers les ganglions hypogastriques.Le réseau inférieur est constitué de collecteurs lymphatiques quirejoignent le groupe supéro-interne des ganglions inguinauxsuperficiels. Certains collecteurs lymphatiques accessoires sedrainent enfin vers les ganglions présacrés.

Cette diversité du drainage lymphatique doit entrer en lignede compte dans la stratégie chirurgicale et radiothérapique desnéoplasmes du rectum et de l’anus.

InnervationLa région anale est innervée par des branches afférentes et

efférentes qui se connectent avec des centres nerveux decommande médullaires supérieurs.

Afférences nerveuses

De nombreux récepteurs sont localisés dans la paroi du canalanal sur toute sa hauteur et dans l’épaisseur des couchespariétales [17].

Les récepteurs musculaires, essentiellement nociceptifs, sontdes mécanorécepteurs, les uns à adaptation lente dans lesphincter interne, les autres à adaptation rapide dans le sphinc-ter externe. Ils sont à l’origine de certains réflexes de protectionet du réflexe rectoanal inhibiteur.

Les récepteurs muqueux du canal anal, au-dessus de la ligneanocutanée, sont d’une grande diversité et permettent ladiscrimination de la nature du contenu rectoanal, liquide, solideou gazeux. Les fibres nerveuses sensitives passent par lesbranches anales collatérales du nerf pudendal (2e, 3e et4e racines sacrées) ainsi que par un contingent parasympathiquevers le plexus hypogastrique inférieur.

La sensibilité de la zone cutanée superficielle du canal anal,en dessous de la ligne anocutanée, dépend de fibres nerveusesisolées intraépithéliales permettant de discriminer les sensationsdouloureuses et thermiques.

Centres nerveux

Le traitement des informations s’effectue à trois niveaux : lesystème nerveux entérique, les ganglions nerveux paraverté-braux du système nerveux végétatif et l’axe cérébrospinal.

Le système nerveux entérique se localise dans le plexus sous-muqueux de Meissner et dans le plexus myentérique d’Auerbachsitué entre les couches musculaires sphinctériennes.

Le système nerveux végétatif autonome sympathique etparasympathique assure la transmission des informationssensorielles par les ganglions paravertébraux et le plexushypogastrique. Il existe une connexion entre le système entéri-que et le système végétatif.

L’axe cérébrospinal reçoit des informations afférentes à partirdes neurones situés dans le ganglion de la racine rachidienne



postérieure ou dans le ganglion plexiforme du système sympa-thique. L’information peut alors passer par les synapses prégan-glionnaires sympathiques ou parasympathiques à l’origine deréflexes segmentaires, ou bien continuer son afférence dans lesvoies lemniscales des cordons postérieurs de la moelle épinièresans relais jusqu’à l’encéphale.

Les centres supérieurs de régulation centrale, encore malprécisés, siègent au niveau du tronc cérébral, de l’hypothalamus,du système limbique et du néocortex [18].

Efférences nerveusesLes fibres efférentes, comme les fibres afférentes, passent par

trois systèmes différents : les nerfs pelviens, le système sympa-thique et le système parasympathique.• Les fibres nerveuses somatiques sont issues du plexus sacro-

coccygien (Fig. 5) : le nerf du releveur de l’anus né de S3 etparfois de S4 ; le nerf anal ou rectal inférieur (branche duplexus pudendal composé des racines antérieures de S2, S3 etS4), destiné au sphincter externe ; des rameaux viscéraux ennombre variable se rendent enfin directement à l’anus outransitent d’abord par les nerfs érecteurs d’Eckard puis par leplexus hypogastrique avant d’atteindre le nerf honteux anal ;le nerf coccygien, qui fournit des rameaux nerveux destinésà l’anus. Tous ces plexus nerveux pelviens sont largementanastomosés avec le système sympathique prévertébral.

• L’innervation sympathique est constituée de fibres prégan-glionnaires très riches issues de la 10e vertèbre thoracique àla 2e vertèbre lombaire. Ces fibres passent par la racinerachidienne antérieure et la chaîne sympathique latéroverté-brale pour aboutir au plexus hypogastrique encore appeléganglion pelvien ou ganglion de Lee et Frankenhäuser.

• L’innervation parasympathique contribue à la constitutiondes racines antérieures des quatre derniers nerfs sacrés.Le sphincter interne de l’anus est essentiellement constitué de

fibres musculaires lisses autonomes. Ses fibres nerveuses para-sympathiques ont une action inhibitrice alors que les fibressympathiques ont une action stimulatrice.

Le sphincter externe et le releveur de l’anus obéissent à unecommande nerveuse centrale et volontaire.

Trois terminaisons nerveuses atteignent le sphincter externe :la branche musculaire périnéale du nerf pudendal qui innervela partie antérieure ou ventrale du muscle, le nerf anal quiinnerve sa partie latérale, la branche périnéale du 4e nerf sacréqui innerve sa région postérieure ou caudale.

Le releveur de l’anus, intriqué au sphincter externe par sonfaisceau puborectal, reçoit sur sa face supérieure les branches dunerf releveur de l’anus collatéral du nerf pudendal. Ce dernier aune importance clinique particulière puisque son contingentsensitif est à l’origine de pathologies douloureuses [19]. Issu deS3 et S4, il a un court trajet pelvien avant de traverser la portionsous-pyramidale de la grande échancrure sciatique et de péné-trer dans la région périnéale par la petite échancrure sciatiquesous le ligament sacroépineux au-dessus de l’obturateur interne.Il chemine ensuite dans le repli falciforme du grand ligamentsacrotubérositaire (canal d’Alcock) avant de donner des bran-ches à destinée rectale et canalaire puis de se terminer dans lepérinée antérieur.

■ Anatomie topographiqueLes rapports extrinsèques du canal anal sont conditionnés par

sa continuité en bas avec la peau du périnée. Entre d’une partl’extrémité postérieure du scrotum chez l’homme ou la four-chette vulvaire chez la femme, et d’autre part le bord antérieurde la marge anale, il existe normalement une distance cutanéede 3 cm environ constituant le périnée. Celui-ci peut totalementdisparaître à la suite d’une déchirure obstétricale dite dutroisième degré compliquée, l’anus et la fourchette vulvairen’étant alors séparés que par un très mince éperon fibreuxcicatriciel.

Vers le haut, le canal anal ou rectum périnéal, oblique en baset en arrière, se poursuit à travers le diaphragme pelvien par lerectum pelvien, qui est au contraire oblique en bas et en avant.Le diaphragme pelvien, ou plancher pelvien des releveurs(Fig. 6), a une forme de « U » dont les deux branches antérieuresménagent un hiatus médian livrant passage à la filière urogéni-tale et au rectum. Il est constitué des trois faisceaux du musclereleveur de l’anus, le faisceau puborectal qui est le plus déve-loppé et en position centrale étant plus bas situé que lesfaisceaux iliococcygien et pubococcygien disposés plus endehors, ce qui donne au plancher pelvien un aspect en « enton-noir ». Le diaphragme pelvien est recouvert à sa face supérieuredu fascia pariétal pelvien ou aponévrose pelvienne qui limitel’extension des infections périnéales vers l’abdomen.

Latéralement le canal anal répond de chaque côté au creuxischiorectal, traversé en avant par les vaisseaux périnéauxsuperficiels et en arrière par les pédicules rectaux inférieursaccompagnés du nerf anal.

En arrière, le canal anal est cravaté par le releveur de l’anusdont les faisceaux puborectaux s’entrecroisent sur la ligne

Figure 5. Fibres nerveuses issues du plexus sacrococcygien. 1. Nerfdorsal de la verge ; 2. nerf pudendal ; 3. grande échancrure sciatique ;4. ligament sacrotubéreux ; 5. ligament sacrosciatique ; 6. petite échan-crure sciatique ; 7. canal d’Alcock ; 8. nerf rectal inférieur ; 9. nerf péri-néal ; 10. nerf scrotal.

Figure 6. Vue supérieure du plancher pelvien chez la femme. 1. Urètre ;2. faisceau puborectal du releveur ; 3. vagin ; 4. os coxal ; 5. noyau fibreuxcentral du périnée ; 6. muscle releveur sectionné ; 7. canal anal ; 8. raphéanococcygien : 9. muscle ischiococcygien ; 10. muscle pyramidal dubassin.



médiane pour former le raphé anococcygien. Plus en arrière, lesrapports se font avec le coccyx et la terminaison du sacrum.

En avant, le canal anal constitue la base postérieure d’untriangle dont les bords latéraux sont formés par le puborectal etdont le sommet antérieur correspond au bulbe de l’urètre chezl’homme (triangle anobulbaire) et à la cloison rectovaginalechez la femme (triangle anovulvaire). Ce triangle contient lenoyau fibreux central du périnée, moins développé chez lafemme [20].

■ Anatomie fonctionnelleLe rôle de l’anus et de son appareil sphinctérien est d’assurer

les deux fonctions de continence et d’exonération qui peuvent,en clinique, être explorées par différents examens (manométrieanorectale, IRM pelvienne dynamique, viscérogramme pelvien,électromyogramme périnéal).

ContinenceElle procède de l’occlusion du canal anal et de l’angulation

anorectale.L’occlusion du canal anal au repos est due pour 80 % au

tonus permanent du sphincter interne, muscle lisse à fonction-nement automatique, et pour 20 % au tonus du sphincterexterne, muscle strié à commande volontaire. La pression defermeture du canal anal au repos est ainsi de 80 à 120 cmH2O.Le sphincter interne est le siège de contractions périodiques debas en haut qui empêchent les suintements liquides par capil-larité à travers le canal anal. [21] Une section étendue dusphincter interne entraîne une béance de l’anus et expose aurisque d’incontinence aux gaz, de soiling fécal, voire d’inconti-nence fécale vraie.

Le sphincter externe est l’agent de la continence volontaire.Sa contraction augmente la pression de fermeture du canal anald’au moins 50 cmH2O, mais il s’agit d’un muscle fatigable dontla contraction volontaire ne peut être maintenue plus de 40 à60 secondes. Au-delà de ce délai, le besoin d’exonérer peutdisparaître temporairement du fait d’une baisse de pression ausein du réservoir rectal dont les capacités élastiques ont permisen 30 à 40 secondes la distension (la perception du premierbesoin survient normalement en deçà de 90 ml, le volumemaximal tolérable est normalement compris entre 300 et450 ml, la compliance rectale correspond au rapport entre levolume maximal tolérable et la pression maximale tolérable etmesure les propriétés viscoélastiques du réservoir rectal).

L’angulation anorectale, ouverte de 90 à 100° en arrière,résulte du tonus permanent du muscle puborectal. Sa contrac-tion ferme cet angle, son relâchement l’ouvre. Lors de sacontraction volontaire, le puborectal contribue ainsi à l’occlu-sion du canal anal et sa préservation est donc essentielle dansle traitement des fistules anales. De plus l’angulation anorectalerapproche du bord supérieur du canal anal la partie basse de laface antérieure du rectum et cet effet de valve vient compléterla fermeture du canal anal en appuyant la face antérieure du basrectum sur l’orifice supérieur du canal anal lors de touteaugmentation de pression intra-abdominale (effort musculaire,effort de toux, changement postural).

Dans les conditions physiologiques, le bord supérieur ducanal anal se trouve suspendu immédiatement au-dessous d’uneligne unissant le bord inférieur du pubis à la pointe du coccyx.En continuité avec le rectum, l’anus est suspendu au cadrepelvien par ses attaches musculaires, le puborectal l’amarrant àla symphyse pubienne, les faisceaux pubo- et iliococcygiensl’amarrant à la face latérale du pelvis jusqu’au sacrum et aucoccyx en arrière. Cet amarrage puissant explique l’évaginationde la paroi rectale à travers le canal anal qui reste fixe, dans lesprolapsus rectaux.

L’atonie ou la paralysie de cette musculature anopérinéaleentraîne un abaissement de la pression de fermeture anale, enmême temps qu’un abaissement du canal anal avec ouverturede l’angulation anorectale postérieure, dont l’aboutissement estle syndrome du périnée descendant décrit par Parks, [22] dont lacomplication essentielle est l’apparition d’une incontinence

anale dite idiopathique par neuropathie d’étirement (le nerfpudendal, dont le court trajet de 7 cm est sous-tendu par lechevalet de l’épine sciatique, se retrouvant soumis à de fortestensions avec un allongement pathologique de son temps delatence distale en électromyographie, du fait d’efforts fréquentsde poussée dans les constipations terminales, ou lors d’accou-chements longs et difficiles).

ExonérationElle est rendue possible par l’abolition des tonus existants,

ceux du sphincter interne et du sphincter externe (réflexerectoanal inhibiteur) qui ouvrent le canal anal, celui dupuborectal qui ouvre l’angulation anorectale, et celui desfaisceaux ilio- et pubococcygiens qui entraîne une descente ducanal anal en dessous de son point d’amarrage physiologique.Le canal anal, béant et réaxé vis-à-vis de l’ampoule rectale,autorise alors l’exonération sous l’effet d’une part des contrac-tions rectales, d’autre part de l’augmentation de la pressionintra-abdominale par la manœuvre de Valsalva (efforts d’expi-ration à glotte fermée).

Dans l’anisme ou asynchronisme rectoanal, les efforts depoussée entraînent paradoxalement un renforcement des tonusexistants, verrouillant le canal anal au lieu de permettre sonouverture, et aboutissant ainsi à une constipation dite« terminale ».

La ponte sigmoïdienne aboutit au remplissage du réservoirrectal, créant une augmentation de la pression intrarectaleresponsable de la sensation de besoin. Les voies efférentes de lasensation de besoin se situent dans la musculature rectale.Cependant l’exérèse du rectum et son remplacement par unréservoir colo- ou iléoanal ont permis d’observer la persistancede cette sensation de besoin, [23, 24] et il est donc probable quedes récepteurs barosensibles existent aussi dans le releveur del’anus. La sensation de besoin est par ailleurs discriminative,permettant de distinguer les gaz des matières liquides ou solides,lors de l’ouverture de la partie haute du canal anal qui permetl’analyse du contenu rectal par les très nombreux récepteurs dela muqueuse anale. L’atteinte de ces récepteurs conduit à desphénomènes d’incontinence dite « passive » ou « sensible », lesujet ne sentant pas le passage du bol fécal dans le canal anal.

■ Voies d’abord chirurgicalesLa position de la taille est la plus communément utilisée pour

la chirurgie proctologique, exposant parfaitement le périnée,l’anus et le canal anal, ainsi que les deux tiers inférieurs del’ampoule rectale.

La position de Depage, qui a la préférence en Amérique duNord, nécessite l’installation du patient en décubitus ventral, lescuisses écartées, la table cassée au niveau du bassin.

L’abord transanal, après mise en place d’un écarteur endoa-nal, permet de traiter les lésions endocanalaires et celles du basrectum, et surtout de rechercher l’orifice interne des suppura-tions d’origine cryptique.

L’abord périanal, par une incision arciforme à quelquescentimètres de l’orifice anal ou le plus souvent par une incisionradiaire de la marge anale, autorise le traitement des suppura-tions anales et les réparations sphinctériennes anorectales.

L’abord postérieur intersphinctérien de Parks permet, aprèsune incision curviligne rétroanale, de traverser l’espace inters-phinctérien et d’atteindre l’espace rétrorectal. Il est encoreparfois utilisé pour l’abord des tumeurs vestigiales rétrorectalesou pour une sphinctérorraphie.

La voie d’abord abdominopérinéale est largement utiliséepour les résections rectales avec anastomose colorectale basse oucoloanale, et pour les amputations abdominopérinéales durectum.

La voie d’abord de Kraske utilise une incision horizontale ouverticale paramédiane de la région sacrée en décubitus ventral,donnant après une éventuelle excision complémentaire ducoccyx un excellent jour sur la face postérieure du bas rectumet du canal anal.



La voie d’abord de Localio [25] permet, en décubitus latéral,une approche combinée abdominale et transsacrée pour l’exé-rèse de tumeurs du rectum justifiant une anastomose basse.

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Pour en savoir plus

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X. Barth, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).E. Tissot, Professeur des Universités, praticien hospitalier.O. Monneuse, Praticien hospitalo-universitaire.Service d’urgence chirurgicale viscérale, Hospices civils de Lyon, Hôpital Édouard Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.Université Claude Bernard Lyon I, 8, avenue Rockefeller, 69008 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Barth X., Tissot E., Monneuse O. Anatomie chirurgicale de la région anale. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-680, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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