anatomÍa Órgano fibromuscular, en pelvis verdadera, 20 gr; 3-4 cm base, 4-6 cm cefalocaudal, 2-3...
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ANATOMÍAANATOMÍA
Órgano fibromuscular, Órgano fibromuscular, en pelvis verdadera, 20 en pelvis verdadera, 20 gr; 3-4 cm base, 4-6 cm gr; 3-4 cm base, 4-6 cm cefalocaudal, 2-3 cm AP.cefalocaudal, 2-3 cm AP.
Su base se continúa con Su base se continúa con el cuello de la vejiga, su el cuello de la vejiga, su vértice yace en el vértice yace en el diafragma urogenital y diafragma urogenital y lateralmente se lateralmente se relaciona con el relaciona con el elevador del ano.elevador del ano.
La próstata se separa La próstata se separa en su superficie en su superficie
anterior de la sínfisis anterior de la sínfisis púbica a través del púbica a través del espacio retropúbico espacio retropúbico
(Retzius).(Retzius).
La sup. posterior de La sup. posterior de la próstata se separa la próstata se separa del ámpula rectal por del ámpula rectal por
la aponeurosis de la aponeurosis de Denonvilliers.Denonvilliers.
Irrigación: Arterias vesical inferior Irrigación: Arterias vesical inferior y rectal media (ramas de la y rectal media (ramas de la arteria iliaca interna)arteria iliaca interna)
Drenaje venoso: Complejo venoso Drenaje venoso: Complejo venoso dorsal que recibe a la vena dorsal dorsal que recibe a la vena dorsal profunda del pene y ramas profunda del pene y ramas vesicales para desembocar en las vesicales para desembocar en las venas iliacas internas.venas iliacas internas.
Inervación: Nervios del plexo Inervación: Nervios del plexo pélvico.pélvico.
Zonal anatomy of the prostate as Zonal anatomy of the prostate as described by J. E. McNeal.described by J. E. McNeal.
-Periférica. 70% (60-70% de CaP).
-Central. 25% (5-10% de CaP)
-De Transición. 5% (10-20% de CaP) e HPB.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)BENIGNA (HPB)
Incidencia y Epidemiología.. El tumor benigno más común en El tumor benigno más común en
los varones, su incidencia va de los varones, su incidencia va de 20% entre los 41-50 años a más 20% entre los 41-50 años a más del 90% en mayores de 80 años.del 90% en mayores de 80 años.
Factores de riesgo: predisposición Factores de riesgo: predisposición genética con rasgo autosómico genética con rasgo autosómico dominante.dominante.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Multifactorial, control endócrino.Multifactorial, control endócrino.
La próstata tiene elementos La próstata tiene elementos estromáticos y epiteliales que pueden estromáticos y epiteliales que pueden originar nódulos hiperplásicos.originar nódulos hiperplásicos.
Los valores Los valores de estrógenos en el de estrógenos en el envejecimiento causan inducción en el envejecimiento causan inducción en el receptor androgénico, el cual sensibiliza a la receptor androgénico, el cual sensibiliza a la próstata para que libere testosterona.próstata para que libere testosterona.
PATOLOGÍAPATOLOGÍA
El aumento del número de células El aumento del número de células se da en la zona de transición.se da en la zona de transición.
Microscópicamente: patrón de Microscópicamente: patrón de crecimiento nodular con cantidades crecimiento nodular con cantidades variables de estroma (colágeno y variables de estroma (colágeno y músculo liso) y epitelio. Importante músculo liso) y epitelio. Importante para la sensibilidad potencial al para la sensibilidad potencial al tratamiento médico.tratamiento médico.
HPB con componente significativo de HPB con componente significativo de músculo liso músculo liso -bloqueadores.-bloqueadores.
HPB con predominio de epitelio HPB con predominio de epitelio inhibidores de la 5inhibidores de la 5-reductasa.-reductasa.
Predominio de colágeno en estroma, Predominio de colágeno en estroma, pueden no responder a ninguna de las pueden no responder a ninguna de las 2 formas de Tx médico.2 formas de Tx médico.
Conforme se agrandan los nódulos, Conforme se agrandan los nódulos, comprimen zonas exteriores de la comprimen zonas exteriores de la próstata y forman la cápsula próstata y forman la cápsula quirúrgica.quirúrgica.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Los síntomas de la HPB se relacionan con:Los síntomas de la HPB se relacionan con: Respuesta secundaria de la vejiga de Respuesta secundaria de la vejiga de
resistencia a la salida.resistencia a la salida. El componente obstructivoEl componente obstructivo
*Obstrucción mecánica*Obstrucción mecánica
*Obstrucción dinámica. Estimulación *Obstrucción dinámica. Estimulación autonó-mica por nervios adrenérgicos autonó-mica por nervios adrenérgicos que establece un tono para la uretra que establece un tono para la uretra prostática.prostática.
La obstrucción de la salida La obstrucción de la salida vesical conduce a vesical conduce a hipertrofia e hiperplasia hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor, así del músculo detrusor, así como al depósito de como al depósito de colágeno. colágeno.
Si esto no se trata, habrá Si esto no se trata, habrá herniación de la mucosa herniación de la mucosa entre los haces del m. entre los haces del m. detrusor detrusor falsos falsos divertículos.divertículos.
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Síntomas. Síntomas. **ObstructivosObstructivos: retardo en el inicio : retardo en el inicio de la micción, de la micción, fuerza y calibre del fuerza y calibre del chorro urinario, tenesmo vesical, chorro urinario, tenesmo vesical, micción doble, esfuerzo para micción doble, esfuerzo para orinar y goteo posmicción.orinar y goteo posmicción.
**IrritativosIrritativos: Urgencia, frecuencia y : Urgencia, frecuencia y nicturia.nicturia.
0-7, 8-19, 20-35
Signos: A través del examen digital Signos: A través del examen digital rectal, se palpa el tamaño y rectal, se palpa el tamaño y consistencia de la próstata, la HPB consistencia de la próstata, la HPB da un crecimiento liso, firme y da un crecimiento liso, firme y elástico de la próstata.elástico de la próstata.
Si hay induración, se requiere una Si hay induración, se requiere una valoración posterior que incluya Ag valoración posterior que incluya Ag prostático específico, USG prostático específico, USG transrectal y biopsia.transrectal y biopsia.
LABORATORIOLABORATORIO
EGO. Excluir EGO. Excluir infección o infección o hematuria.hematuria.
Medición de Medición de creatinina sérica (IR creatinina sérica (IR en 10% de pacientes en 10% de pacientes con prosta-tismo)con prosta-tismo)
Ag Prostático Especí-Ag Prostático Especí-fico opcional.fico opcional.
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
Del tracto superior (pielografía IV o Del tracto superior (pielografía IV o USG renal) cuando hay enfermedad USG renal) cuando hay enfermedad concomitante del aparato urinario o concomitante del aparato urinario o complicaciones derivadas de la HPB.complicaciones derivadas de la HPB.
CISTOSCOPIACISTOSCOPIA. Útil para elegir el . Útil para elegir el método quirúrgico.método quirúrgico.
PRUEBAS ADICIONALESPRUEBAS ADICIONALES. . Cistometrogra-fías, perfiles Cistometrogra-fías, perfiles urodinámicos (sospecha de urodinámicos (sospecha de enfermedad neurológica).enfermedad neurológica).
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Estrechez uretralEstrechez uretral Contracción del cuello de la vejigaContracción del cuello de la vejiga Cálculo en la vejiga (hematuria y dolor)Cálculo en la vejiga (hematuria y dolor) Historia de instrumentación uretral Historia de instrumentación uretral
previaprevia UretritisUretritis TraumatismoTraumatismo IVUIVU Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas
EGO y Cultivo
TratamientoTratamiento
Conducta expectante (Puntaje 0-7)Conducta expectante (Puntaje 0-7) Tratamiento médico:Tratamiento médico:
bloquedores: bloquedores:
Fenoxibenzamina*, prazosinaFenoxibenzamina*, prazosina 1mg a la hora 1mg a la hora de acostarse x 3 noches 1 mg 2/día de acostarse x 3 noches 1 mg 2/día hasta 2 mg/día si es necesario. Efec. hasta 2 mg/día si es necesario. Efec. Colaterales: hipotensión ortostática, mareos, Colaterales: hipotensión ortostática, mareos, fatiga, eyaculación retrógrada, cefalea.fatiga, eyaculación retrógrada, cefalea.
Tamsulosina (Tamsulosina ( 0.4 mg diarios 0.8 0.4 mg diarios 0.8 mgmg
TratamientoTratamiento
Inhibidores de la 5Inhibidores de la 5reductasa:reductasa:Finasteride (x 6 meses). Puede disminuir Finasteride (x 6 meses). Puede disminuir
la incidencia de retención urinaria.la incidencia de retención urinaria.
Tratamiento combinadoTratamiento combinado FitoterapiaFitoterapia
TratamientoTratamiento• Tratamiento quirúrgico convencional:Tratamiento quirúrgico convencional:
Resección transuretral de la próstata (RTUP)Resección transuretral de la próstata (RTUP)
95% endoscópicamente Riesgos: eyaculación retrógrada (75%),
disfunción eréctil (5-10%) e incontinencia (1%). Complicaciones: sangrado, estenosis uretral o
contractura del cuello vesical, perforación de la cápsula prostática con extravasación, Sx de RTU (vómito, náuseas, confusión, hipertensión, bradicardia y trastornos visuales).
Tx: Diuresis, y casos graves: sol. salina hipertónica.
TratamientoTratamiento
Incisión transuretral de la próstata:Incisión transuretral de la próstata: Pacientes con síntomas graves y próstata Pacientes con síntomas graves y próstata
pequeña con hiperplasia de la comisura pequeña con hiperplasia de la comisura posterior (cuello de la vejiga elevado).posterior (cuello de la vejiga elevado).
Prostatectomía abierta simple:Prostatectomía abierta simple: Suprapúbica: Suprapúbica: 1ra elección con patología 1ra elección con patología de vejiga.de vejiga.Retropúbica.Retropúbica. Próstata muy crecida (> 100 g)Próstata muy crecida (> 100 g) Enucleación abiertaEnucleación abierta Divertículo concomitante en la vejiga o un Divertículo concomitante en la vejiga o un
cálculo en la vejigacálculo en la vejiga
TERAPIA DE INVASIÓN TERAPIA DE INVASIÓN MINIMAMINIMA
TERAPIA LÁSER:TERAPIA LÁSER: Técnicas de necrosis y de Técnicas de necrosis y de coagulación.coagulación.– PTUIL con guía USG transrectal.PTUIL con guía USG transrectal.– NECROSIS COAGULATIVA VISUAL bajo NECROSIS COAGULATIVA VISUAL bajo
control cistoscópico: Estas técnicas no control cistoscópico: Estas técnicas no crean defecto visual en la uretra prostática crean defecto visual en la uretra prostática de inmediato sino el tejido se va de inmediato sino el tejido se va deshaciendo varias semanas después.deshaciendo varias semanas después.
– ABLACIÓN DE CONTACTO VISUAL: ABLACIÓN DE CONTACTO VISUAL:
+ tiempo, se coloca la fibra en contacto + tiempo, se coloca la fibra en contacto directo con el tej prostático, el cual es directo con el tej prostático, el cual es vaporizado, con defecto inmediato en vaporizado, con defecto inmediato en uretra prostática.uretra prostática.
– TERAPIA LÁSER INTERSTICIAL: Fibras TERAPIA LÁSER INTERSTICIAL: Fibras directo en próstata, bajo control directo en próstata, bajo control cistoscópico. Tej prostático se reabsorbido cistoscópico. Tej prostático se reabsorbido por el cuerpo, no se deshace.por el cuerpo, no se deshace.
VENTAJAS:VENTAJAS:– Hemorragia mínimaHemorragia mínima– - Sx TUR- Sx TUR– Permite tratar Px con Tx anticoagulantePermite tratar Px con Tx anticoagulante– Se puede realizar ambulatoriamenteSe puede realizar ambulatoriamente
DESVENTAJA:DESVENTAJA:– CostoCosto
ELECTROVAPORIZACIÓN ELECTROVAPORIZACIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA:TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA:– Se utiliza un resectoscopio, causando una Se utiliza un resectoscopio, causando una
vaporización por calor del tejido, vaporización por calor del tejido, resultando una cavidad en la uretra resultando una cavidad en la uretra prostática.prostática.
HIPERTERMIA:HIPERTERMIA:– Con microondas, se deposita con una Con microondas, se deposita con una
sonda transuretral.sonda transuretral. ABLACIÓN DE LA PRÓSTATA CON ABLACIÓN DE LA PRÓSTATA CON
AGUJA TRANSURETRAL:AGUJA TRANSURETRAL:– Utiliza una sonda uretral especial.Utiliza una sonda uretral especial.– Se usan radiofrecuencias para calentar el Se usan radiofrecuencias para calentar el
tejido >> necrosis coagulativa.tejido >> necrosis coagulativa.
ULTRASONIDO CONCENTRADO DE ULTRASONIDO CONCENTRADO DE ALTA INTENSIDAD:ALTA INTENSIDAD:– Se realiza una ablación térmica del tejido.Se realiza una ablación térmica del tejido.– Con una sonda de ultrasonido transrectal Con una sonda de ultrasonido transrectal
deposita descargas de energía ultrasónica deposita descargas de energía ultrasónica de alta intensidad >> calienta el tej >> de alta intensidad >> calienta el tej >> necrosis coagulativa.necrosis coagulativa.
FÉRULAS INTRAURETRALES: FÉRULAS INTRAURETRALES: – Se colocan por vía endoscópica en la fosa Se colocan por vía endoscópica en la fosa
protática, diseñados para mantener protática, diseñados para mantener permeable la uretra prostática.permeable la uretra prostática.
DILATACIÓN PROSTÁTICA CON DILATACIÓN PROSTÁTICA CON GLOBO TRANSURETRAL:GLOBO TRANSURETRAL:
– Con sondas especiales que permiten Con sondas especiales que permiten dilatar la fosa prostática.dilatar la fosa prostática.
– + efectiva en próstatas pequeñas (< + efectiva en próstatas pequeñas (< 40cm3)40cm3)
CARCINOMA CARCINOMA PROSTÁTICOPROSTÁTICO
CaPCaP
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Segunda causa de muerte en Segunda causa de muerte en varones (EU).varones (EU).
La prevalencia aumenta con la edad.La prevalencia aumenta con la edad. Algunos cánceres son indolentes, Algunos cánceres son indolentes,
otros vorulentos y se detectan otros vorulentos y se detectan demasiado tarde.demasiado tarde.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO A mayor edad se eleva el riesgo.A mayor edad se eleva el riesgo. Raza negraRaza negra Historia familiar positiva para CaPHistoria familiar positiva para CaP Consumo elevado de grasa en la dietaConsumo elevado de grasa en la dieta Exposición a cadmio (en el huno de Exposición a cadmio (en el huno de
cigarro, baterías alcalinas e industria de la cigarro, baterías alcalinas e industria de la soldadura)soldadura)
Vasectomía previa (controversia)Vasectomía previa (controversia) Probabilidad de un varón menor de 40años Probabilidad de un varón menor de 40años
es 1:10 000es 1:10 000 Para varones de 40 a 59 años es 1:103Para varones de 40 a 59 años es 1:103 Varones entre 60 y 79 años es 1:8Varones entre 60 y 79 años es 1:8
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Gen responsable para CaP familiar >> Gen responsable para CaP familiar >>
cromosoma 1.cromosoma 1. Las interacciones epitelio-estroma bajo Las interacciones epitelio-estroma bajo
la influencia de factores de crecimiento la influencia de factores de crecimiento como el factor de crecimiento B como el factor de crecimiento B transformante, factor de crecimiento transformante, factor de crecimiento derivado de plaquetas y los péptidos derivado de plaquetas y los péptidos neuroendocrinos >> modulan el neuroendocrinos >> modulan el desarrollo, diferenciación y metástasis desarrollo, diferenciación y metástasis celular de la próstata.celular de la próstata.
PATOLOGÍAPATOLOGÍA Adenocarcinomas >> 95%Adenocarcinomas >> 95% Carcinomas de células transicionales Carcinomas de células transicionales
>> 4%>> 4% Carcinomas neuroendocrinos (céls Carcinomas neuroendocrinos (céls
pequeñas) o sarcomas >> 1%pequeñas) o sarcomas >> 1% CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS:CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS:
– Núcleos grandes hipercromáticos con Núcleos grandes hipercromáticos con nucleolos prominentes.nucleolos prominentes.
– Citoplasma abundante.Citoplasma abundante.– Capa de céls basales esta ausente.Capa de céls basales esta ausente.
La neoplasia intraepitelial proatática (NIP) La neoplasia intraepitelial proatática (NIP) es la precursora para CaP invasivo.es la precursora para CaP invasivo.
CaP >> ausencia de céls basalesCaP >> ausencia de céls basales NIP >> presentes.NIP >> presentes. NIP se clasifica:NIP se clasifica:
– Alto grado (NIPAG) >> Se vincula con CaP Alto grado (NIPAG) >> Se vincula con CaP invasivo en 80% de los casos.invasivo en 80% de los casos.
– Bajo grado (NIPBG) >> Sólo el 20% de los Bajo grado (NIPBG) >> Sólo el 20% de los casos.casos.
60-70% se originan en zona periférica.60-70% se originan en zona periférica. 10-20% en zona transicional.10-20% en zona transicional. 5-10% en zona central.5-10% en zona central.
CLASIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN
El sistema de clasificación de Gleason es El sistema de clasificación de Gleason es el más empleado en EU.el más empleado en EU.
GRADO PRIMARIO: al patrón de cáncer GRADO PRIMARIO: al patrón de cáncer que predomina.que predomina.
GRADO SECUNDARIO: Al segundo patrón GRADO SECUNDARIO: Al segundo patrón más comúnmente observado en el tej.más comúnmente observado en el tej.
Los grados varían de 1 a 5.Los grados varían de 1 a 5. La suma del grado primario y secundario La suma del grado primario y secundario
van de 2 a 10.van de 2 a 10.
SUMA DE GLEASON:SUMA DE GLEASON:– 2 a 4 tumor bien diferenciado.2 a 4 tumor bien diferenciado.– 5 a 6 tumor moderadamente 5 a 6 tumor moderadamente
diferenciado.diferenciado.– 8 a 10 tumor mal diferenciado.8 a 10 tumor mal diferenciado.
GRADO 1 Y 2GRADO 1 Y 2 DE DE GLEASONGLEASON
Glándulas pequeñas de Glándulas pequeñas de configuración uniforme, configuración uniforme, densamente empaquetadas, con densamente empaquetadas, con poca intervención del estroma.poca intervención del estroma.
GRADO 3GRADO 3
Glándulas de tamaño variable que se Glándulas de tamaño variable que se infiltran entre el estroma normal.infiltran entre el estroma normal.
Patrón cribiforme.Patrón cribiforme.– Una pequeña masa de céls es perforada Una pequeña masa de céls es perforada
por varias porciones de luz glandular sin por varias porciones de luz glandular sin que intervenga el estroma.que intervenga el estroma.
– Aspecto de nidos celulares como “haber Aspecto de nidos celulares como “haber sido cortados con un molde para galletas”.sido cortados con un molde para galletas”.
– El borde de las glándulas cribiformes es El borde de las glándulas cribiformes es liso.liso.
GRADO 4GRADO 4
Característica: Formación Característica: Formación incompleta de la gándula.incompleta de la gándula.
Puede haber glándulas Puede haber glándulas cribiformes, pero las masas cribiformes, pero las masas celulares son grandes con bordes celulares son grandes con bordes de aspecto desigual, con de aspecto desigual, con proyecciones infiltrantes proyecciones infiltrantes parecidas a dedos.parecidas a dedos.
GRADO 5GRADO 5
Muestra céls infiltrantes simples, sin Muestra céls infiltrantes simples, sin apariencia glandular ni aspecto de apariencia glandular ni aspecto de lumen.lumen.
El comedocarcinoma es una variente El comedocarcinoma es una variente poco común del carcinoma de poco común del carcinoma de estegrado.estegrado.– Aspecto de glándulas cribiformes con Aspecto de glándulas cribiformes con
áreas centrales de necrosis.áreas centrales de necrosis.
Sistema de estadificación, Sistema de estadificación, desde el punto de vista desde el punto de vista históricohistórico
PATRONES DE PATRONES DE PROGRESIONPROGRESION
La posibilidad de extensión local fuera de la próstata (extracapsular) o de invasión de vesícula seminal y metástasis distantes aumenta con el volumen creciente del tumor.
Cánceres pequeños y bien diferenciados, están confinados a próstata.
Cánceres de volumen grande (>4cm3) o mal diferenciados se diseminan localmente o producen metástasis a ganglios linfáticos regionales o a hueso.
PATRONES DE PATRONES DE PROGRESIÓNPROGRESIÓN La penetración de la cápsula prostática,
es común, a menudo a lo largo de espacios perineurales
Invasión de vesícula seminal, asociada con alta probabilidad de enfermedad regional o distante.
CaP localmente avanzado, puede invadir el trígono de la vejiga: obstrucción ureteral.
Compromiso rectal raro, al tener la barrera de la aponeurosis de Denonvilliers
PATRONES DE PATRONES DE PROGRESIÓNPROGRESIÓN
Metástasis linfáticas, casi siempre en cadenas del ganglio linfático del obturador. Otros sitios: ganglios linfáticos iliacos, presacros y periaórticos.
Sitio más frecuente de metástasis distantes: esqueleto axial, con compromiso de columna lumbar. Otros sitios, en orden decreciente: fémur proximal, pelvis, columna torácica,costillas, esternón, cráneo y húmero.
PATRONES DE PATRONES DE PROGRESIÓNPROGRESIÓN
Las lesiones óseas de CaP metastásico con típicamente osteoblásticas.
El compromiso del cuerpo vertebral con zonas tumorales significativas que se diseminan al espacio epidural pueden dar por resultado compresión de la médula
PATRONES DE PATRONES DE PROGRESIÓNPROGRESIÓN
Metástasis viscerales más comunes: pulmón, hígado y glándulas suprarrenales
Compromiso del SNC, consecuencia de la diseminación directa de la metástasis de cráneo.
SÍNTOMASSÍNTOMAS
La mayoría de los pacientes en estadio primario son asintomáticos
Puede haber síntomas miccionales obstructivos o irritativos, como consecuencia del crecimiento local del tumor en uretra o cuello de la vejiga, o por diseminación directa al trígono vesical.
SÍNTOMASSÍNTOMAS
La enfermedad metastásica a los huesos puede causar dolor óseo.
Metástasis a columna vertebral, con repercusión en médula espinal, puede acompañarse de síntomas de compresión de la médula: parestesias y paresia de extremidades inferiores e incontinencia urinaria o fecal.
SIGNOSSIGNOS
Examen físico necesario, incluido un EDR
Si se detecta la induración, existe probabilidad de cáncer.
La enfermedad local avanzada, con linfadenopatía regional voluminosa, puede conducir a linfedema de extremidades inferiores.
SIGNOSSIGNOS
Los signos de compresión de médula se relacionan con el nivel de la compresión y pueden incluir debilidad o espasticidad de las extremidades inferiores e hiperreflexia del bulbocavernoso
DATOS DE DATOS DE LABORATORIOLABORATORIO
Observa azoemia, a consecuencia de obstrucción ureteral bilateral;por extensión directa al trígono o por adenopatía retroperitoneal.
Anemia en enfermedad metastásica. Fosfatasa alcalina elevada en
metástasis óseas Fosfatasa ácida sérica puede elevarse
cuadno la enfermedad está fuera de los límites de la próstata.
MARCADORES TUMORALES: MARCADORES TUMORALES: ANTÍGENO PROSTÁTICO ANTÍGENO PROSTÁTICO
ESPECÍFICO (PSA)ESPECÍFICO (PSA)
Las estrategias actuales de detección implican el uso eficiente de EDR, PSA sérico y el USTR con la biopsia sistemática.
El PSA no es específico para el CaP, ya que factores como la HPB, instrumentación uretral e infección, pueden causar elevaciones del PSA sérico.
PSAPSA
VELOCIDAD DEL PSA Es el índice de cambio del PSA sérico. Los hombres con CaP tienen un incremento más
rápido del PSA sérico en los años anteriores al Dx, que los que no padecen cáncer.
Pacientes cuyo PSA sérico aumenta en 0.75ng/ml/año, parecen tener mayor riesgo de cáncer.
Una velocidad PSA elevada debe considerarse significativa, cuando se lleven a cabo varios ensayos por el mismo laboratorio, en periodo de al menos 18 meses.
PSAPSA
DENSIDAD DEL PSA Las concentraciones del PSA se elevan
alrededor de 0.12ng/ml por gramo de tejido de HPB.
La relación del PSA con el volumen de la glándula se denomina densidad del PSA
El valor predictivo positivo de la densidad del PSA es ligeramente más alto que el uso de una cifra de PSA>4ng/ml en varias series.
PSAPSA
INDICES DE REFERENCIA DEL PSA INDICES DE REFERENCIA DEL PSA AJUSTADO A LA EDADAJUSTADO A LA EDAD
Se piensa que el incremento del PSA Se piensa que el incremento del PSA con el aumento de edad es con el aumento de edad es consecuencia del crecimiento de la consecuencia del crecimiento de la glándula prostática debido a HPB, a glándula prostática debido a HPB, a una mayor incidencia de prostatitis una mayor incidencia de prostatitis subclínica y a la incidencia creciente subclínica y a la incidencia creciente de cánceres prostáticos de cánceres prostáticos microscópicos.microscópicos.
PSAPSA
FORMAS MOLECULARES DE PSA Se encuentra libre y unido a proteínas. El 90% del PSA sérico aprox, está
unido con la -1-antiquimiotripsina y cantidades menores están libres o unidas con -2-macroglobulinas.
Pacientes con CaP demuestran tener un porcentaje mas bajo de PSA libre que aquellos con enfermedad benigna.
BIOPSIA DE PRÓSTATABIOPSIA DE PRÓSTATA
Usualmente se obtienen mediante guía por USTR, del vértice, sección media y base de cada lado de la próstata, en la línea media sagital en la mitad entre el borde lateral y la línea media de la glándula.
La información de las biopsias se ha enfocado en la detección del cáncer y no ha sido suficientemente utilizada para la estadificación del cáncer.
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
USTR Útil en la realización de biopsias
prostáticas y en proveer cierta información valiosa de estadificación local.
Proporciona una estadificación local ,ás exacta que el EDR.
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
Criterios sonográficos para diseminación extracapsular: abultamiento del contorno de la próstata o aspecto angulado del margen lateral.
Criterios para invasión a vesícula seminal: abultamiento posterior en la base de la vesícula seminal o asimetría en ecogenicidad de vesícula, asociada con zonas hipoecoicas en la base de la próstata
El USTR permite la medición del volumen de la próstata. Se usa tambien en aplicación de criocirugía y braquiterapia.
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
POR RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL
La exactitud de las imágenes para estadificación, varía de 51 a 92%. Ofrece una alta calidad de imagen.
La IRM con espiral endorrectal es dependiente del operador, lo cual exige preparación y experiencia. Costo alto.
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
IMAGENOLOGÍA AXIAL (TC,IRM) La imagen en sección transversal de la
pelvis en pacientes con CaP es selectiva para excluir la presencia de metástasis de ganglios linfáticos en pacientes con alto riesgo, de quienes se piensa que son candidatos para tratamiento local definitivo, ya sea cirugía o radiación.
Los pacientes en quienes se ha identificado linfadenopatía, pueden someterse a una aspiración con aguja fina guiada por TC
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
Pueden usarse diversos criterios para identificar a pacientes para imagen axial, incluidas exploraciones óseas negativas y, o bien cánceres T3,o bien cánceres con un PSA >20ng/ml y cánceres primarios de grados 4 o 5 en escala de Gleason.
IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA
RASTREO OSEO Se ha considerado como una parte
estándar de la valoración inicial para hombres con CaP diagnosticado recientemente.
Las exploraciones de hueso pueden omitirse en los pacientes con diagnóstico reciente de CaP no tratado que son asintomáticos y tienen concentraciones de PSA sérico <10ng/ml
5.RADIOTERAPIA (BRAQUITERAPIA)5.RADIOTERAPIA (BRAQUITERAPIA)–Tiene mejores resultados en Tiene mejores resultados en pacientes con Ca de bajo volumen y pacientes con Ca de bajo volumen y grado bajo.grado bajo.
6. CRIOCIRUGIA6. CRIOCIRUGIA–Tx del Ca localizado, se lleva a cabo Tx del Ca localizado, se lleva a cabo un congelamiento de la próstata con un congelamiento de la próstata con sondas guiadas por USTR y destruyen sondas guiadas por USTR y destruyen cels a de 0 a menos 2ºC. No hay cels a de 0 a menos 2ºC. No hay resultados a largo plazo y no se usa resultados a largo plazo y no se usa mucho. mucho.
ENFERMEDAD LOCALMENTE ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADAAVANZADA
1. RADIOTERAPIA1. RADIOTERAPIA– La mayoría de los CaPT3 reciben tx La mayoría de los CaPT3 reciben tx
hormonal con RTX. Y se ha demostrado hormonal con RTX. Y se ha demostrado su eficacia en varios estudios sin su eficacia en varios estudios sin embargo no se ha definido la duración embargo no se ha definido la duración óptima de la terapia hormonal, tanto óptima de la terapia hormonal, tanto antes como despues de la RTX.antes como despues de la RTX.
ENFERMEDAD ENFERMEDAD RECURRENTERECURRENTE
1. DESPUES DE LA PROSTACTECTOMÍA 1. DESPUES DE LA PROSTACTECTOMÍA RADICAL.RADICAL.– Se relaciona con el grado de cancer, Se relaciona con el grado de cancer,
estadio y alcance de la extensión. estadio y alcance de la extensión. Pacientes que aumente el PSA Pacientes que aumente el PSA inmediatamente o poco despues de la inmediatamente o poco despues de la qx son más susceptibles a la recaida qx son más susceptibles a la recaida sistemica y en lo que aumenta mucho sistemica y en lo que aumenta mucho tiempo despues de la qx tienen mas tiempo despues de la qx tienen mas probabilidad de recurrencia local.probabilidad de recurrencia local.
DESPUÉS DE LA RTX: DESPUÉS DE LA RTX: – Vigilar los niveles de PSA para identificar Vigilar los niveles de PSA para identificar
las recurrencias. las recurrencias.
ENFERMEDAD ENFERMEDAD METASTMETASTÁSICAÁSICA TX ENDOCRINO INICIAL: TX ENDOCRINO INICIAL:
– Agonistas de LHRHAgonistas de LHRH– OriquiectomiaOriquiectomia– Ketoconazol (avanzados con Ketoconazol (avanzados con
compresión medular o CID)compresión medular o CID)– Bloqueo suprarrenal y testicular (Bloqueo suprarrenal y testicular (> >
efecto).efecto).– entre mas temprano mejores entre mas temprano mejores
resultados.resultados.
TRATAMIENTO TEMPRANO POR TRATAMIENTO TEMPRANO POR FRACASO DE LA MEDICION FRACASO DE LA MEDICION TEMPRANA. TEMPRANA.– 20 a 30% de los pacientes tienen una 20 a 30% de los pacientes tienen una
respuesta secundaria a los respuesta secundaria a los antiandrogenos y aumentan los niveles antiandrogenos y aumentan los niveles de PSA. Se tratan quitando los de PSA. Se tratan quitando los antiandrogenos o aumentando un antiandrogenos o aumentando un antiandrogeno. antiandrogeno.