imagerie du pelvis féminin -...
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Plan du cours
Pelvis féminin normal en IRM Utérus
Pelvis féminin normal en échographie Utérus
Hystérographie normale et anormale
Pathologie du myomètre : fibromes
Cancer de l’endomètre
Cancer du col de l’utérus
Pelvis féminin normal en IRM Utérus
Corps
Col
Vagin
1 2 3
Coupe sagittale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle
Pelvis féminin normal en IRM Utérus
Corps
1 2 3
Coupe coronale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle
Pelvis féminin normal en IRM Utérus
Corps
1 2 3
Coupe axiale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle
Pelvis féminin normal en IRM Utérus
L’épaisseur de l’endomètre est à mesurer en coupe sagittale (hypersignal T2)
Il est fin après les règles et s’épaissit progressivement au cours du cycle. Son épaisseur varie de 3 à 7 mm en phase proliférative, de 8 à 12 mm en phase sécrétoire, et reste invariablement en hypersignal T2.
Il est moins épais sous contraception orale (OP faiblement dosés)
Pelvis féminin normal en échographie Utérus
Le myomètre est isoéchogène au muscle, constitué de 3 couches avec un réseau de vaisseaux arqués (échos denses en pointillés et lacunes veineuses irrégulières).
La cavité utérine est triangulaire en coupe frontale, elle est marquée par la « ligne cavitaire », de part et d’autre de cette ligne on trouve l’endomètre sous forme d’une double bande dont l’aspect varie en en fonction du cycle.
Pelvis féminin normal en échographie Utérus
L’épaisseur de l’endomètre doit se mesurer d’une basale à l’autre, sur une coupe longitudinale parfaitement orthogonale à l’axe du corps utérin.
Phase proliférative : 2 bandes hypoéchogènes Phase ovulatoire : idem + ligne basale
hyperéchogène Phase sécrétoire : hyperéchogène Ménopause : endomètre hypo< 6 mm, souvent
petite hydrométrie non pathologique. Sous THS séquentiel < 10mm, sous THS combiné (sans règles) max 8 mm.
Pelvis féminin normal en échographie Utérus
Les saignements peuvent être normaux dans les 2 mois suivant l’introduction du THS.
Tamoxifène : hypertrophie diffuse, polypes, atrophie kystique (aspect en mie de pain) ; aspect suspect : hypertrophie hétérogène, doppler +
Après la ménopause, involution calcifiante des fibromes (aspect mûriforme à l’ASP).
Pelvis féminin normal en échographie Utérus
L’échostructure du col est identique au myomètre ( kystes de Naboth : kystes glandulaires banals, parfois jusqu’à 3 cm!)
Hyperéchogénicité cavitaire du vagin : soit après examen gynéco, rapport sexuel ou leucorrhées abondantes et moussantes type Trichomonas.
Pelvis féminin normal en échographie Utérus
Pour mieux explorer les polypes : ils sont hyperéchogènes : à faire en première partie de cycle (12eme jour)
Pour mieux explorer les fibromes hypoéchogènes : en fin de cycle .
J12-13
Phase
sécrétoire
Myome
endocavitaire
Position de l’utérus
L'angle de flexion de l'utérus ou l'angle de la courbure de l'utérus : c'est l'angle qui est formé entre l'axe du col de l'utérus et l'axe du corps de l'utérus
L'angle de version de l'utérus : c'est l'angle que fait l'axe du corps de l'utérus avec l'axe de l'excavation pelvienne ( entre l’axe du corps et un plan horizontal passant par l’isthme).
Latéro-déviation
Hystérographie
Doit être réalisé entre le 6 eme et le 12 eme jour du cycle.
CI : infection génitale haute et grossesse.
1 cliché d’ASP avant pour repérer des calcifications, des ombres pelviennes, ou clartés anormales (graisse)
Examen gynéco vessie vide, spéculum adapté, cathétérisme de l’orifice externe du col avec une tulipe à vide.
Les produits de contrastes fluides favorisent le passage tubaire
Cliché de face en semi réplétion, puis réplétion complète, 2 clichés obliques, utérus de profil ; cliché d’évacuation pour étude de l’endocol, cliché tardif en procubitus pour brassage péritonéal.
Gynécologue + radiologue
Hystérographie normale
Cavité utérine : De face :triangle isocèle, base > rectiligne ou
légèrement concave, se prolongeant par les cornes utérines. Bords symétriques et rectilignes 4-5 cm.
De profil : fusiforme
Trompes : quatre segments Portion initiale interstitielle 1-2 cm Portion isthmique plus oblique et sinueuse 2-4 cm Portion ampullaire plus large 6-10 mm et longue 5-8
cm, très sinueuse et souvent marqué par 2 à 3 plis muqueux
Pavillon et ostium tubaire : à l’état normal noyés dans la diffusion péritonéale du pdc.
Hystérographie normale
Canal cervico-isthmique : s’étudie sur le cliché d’évacuation aspect « d’ arbre de vie » (relief muqueux)
Péritoine : opacifié de façon bilatérale et symétrique avec moulage ovarien. La mauvaise diffusion du produit ou la présence de poches fortement opaques doit faire suspecter des adhérences péritonéales : endométriose, infection
Hystérographie normale
2
1
5 4
3
1 : utérus 2 : portion interstitielle trompe 3 : portion isthmique trompe 4 : portion ampullaire trompe 5 : pavillon et ostium tubaire
Hystérographie anormale
Images Dr. Charton
Pathologie du myomètre Fibromes
1 : fibrome interstitiel
2 : f interstitiel à dôme sous séreux
3 : f i à dôme sous muqueux
4 : f sous séreux pédiculé
5 : f cornual gauche
6 : f du lig large
7 : f intracavitaire
8 : polype fibreux accouché par le col
9 : f du col
Source : Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique Masson
Pathologie du myomètre Fibromes
Fibrome simple : hypoéchogène. Fibrome calcifié Fibrome oedemateux : hypoéchogène
homogène, voir anéchogène avec renforcement postérieur ; en IRM : lacis hyperintenses en T2, ne se rehausse pas .
Nécrobiose aseptique ( sous ttt op ou grossesse) : infarcissement de la partie centrale : hyper T2 .
Lipoléiomyome hyper T1 , s’effaçant en FS, souvent hyperT2, densité graisseuse au scan, hyperéchogène.
Pathologie du myomètre Fibromes
Intérêt IRM : cartographie, et injection pour repérer les fibromes pouvant répondre au ttt
Technique : ax T1, 3 plans T2, sag T1 gado FS dynamique
Évalue le degré de cellularité des fibromes : ceux très hypoT2 sont très fibreux, peu vascularisés et ne se rehaussent que faiblement. Ceux plus intense en T2 se rehaussant massivement répondent en général bien au ttt médical.
Après : évalue la réponse au ttt
Ttt : analogues LH-RH, embolisation, myomectomie
Fibrome sous-séreux pédiculé
HypoT1 et T2, rehaussement identique au reste du myomètre
Coro T2
Axial T1
Coro
Sagittal T1 FS GADO dynamique
Fibromes Utérins
Après embolisation : dévascularisation de la majorité des fibromes (intérêt injection)
Cancer de l’endomètre
Après le diagnostic histologique
Bilan pré-thérapeutique : évalue la profondeur de l’infiltration du myomètre, l’extension cervicale et aux paramètres, qui conditionne la réalisation d’une lymphadénectomie. Extension ganglionnaire.
Technique (recommandations européennes) : jeûne de 3 à 6h, antenne de surface, vessie en semi réplétion,+- antipéristaltiques . Pas de FS. 3 plans T2 (dans plan de l’utérus). Ax T2 ou CORO T1 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu’à la veine rénale gauche. Séquences IV + dynamiques ax ou sag pdt 3 min ou une séquence IV + à 2min 30. +- ax diffusion
Cancer de l’endomètre
Lésion : signal T2 intermédaire entre l’hypersignal de l’endomètre et l’hyposignal de la zone jonctionnelle, amincissement ou interruption de la zone jonctionnelle. Peu visible en T1. Lors de l’injection la prise de contraste est inférieure à celle du myomètre normal
Atteinte de la séreuse : interruption de l’hyposignal T2 de la séreuse, extension extra utérine.
Intérêt suivi post thérapeutique
Cancer de l’endomètre Stadification FIGO
Stade I: limitée au corps utérin +- envahissement endocervical glandulaire A: limitée à l’endomètre et/ou < 50 % myomètre B: > 50 % myomètre
Stade II : envahissant le col (stroma cervical), mais limitée à l’utérus
Stade III : envahissement locorégional III A : cytologie péritonéale +, et/ou atteinte de la séreuse et/ou des
annexes III B : métastases vaginales III C : atteinte ganglionnaire
C1 : pelvienne C2 : lomboaortique
Stade IV : IV A : envahissement de la muqueuse vésicale et/ou intestinale IV B : méta à distance, y compris inguinales et/ ou intra abdominales
Cancer du col utérin
Technique : antenne de surface, vessie en semi réplétion, glucagon en l’absence de diabète . Dans le plan du col utérin. Pas de FS. 3 plans T2. Ax T2 ou CORO T1 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu’à la veine rénale gauche. Séquences dynamiques ax T1 FS gado perpendiculaires au col. +- ax diffusion et ax T1
Mesure de la lésion, rapport avec le reste de l’utérus, état des annexes, infiltration des paramètres, extension au vagin, à la vessie, au rectum et études des aires ganglionnaires.
Cancer du col utérin
Paramètres : limites anatomiques : tissu cellulo-
adipeux délimité par : - en dedans : col et les 2/3 supérieurs du vagin, - en bas : muscles releveurs de l’anus - en haut : la réflexion des feuillets du ligament large Aspect IRM de la tumeur :
T2 Hypersignal modéré contrastant avec l’hyposignal du stroma cervical fibreux .
T1 isosignal par rapport au col utérin (svt non visible). Séquences dynamiques : rehaussement plus précoce des
tumeurs de petite taille par rapport au col utérin normal.
Cancer du col utérin
Envahissement vaginal 1/3 sup : interruption localisée de l’hyposignal T2 vaginal +/- épaississement pariétal hypersignal T2
Envahissement paramétrial : interruption complète de l’anneau stromal fibreux + une masse ou un signal tumoral envahissant le paramètre.
Urétérohydronéphrose
Cancer du col utérin
Extension aux organes de voisinage (vessie et/ou rectum) Vessie : interruption de l’hyposignal T2 de la paroi postérieure de
la vessie
et/ou épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale
et/ou spicules au sein du cul de sac vésico-utérin
et/ou masse tissulaire faisant saillie dans la lumière vésicale
+/- « oedéme bulleux» (épaississement en hypersignal T2 modéré de la muqueuse vésicale)
Cancer du col utérin
Rectum :
interruption de l’hyposignal T2 de la paroi antérieure du rectum
et/ou épaississement irrégulier de la paroi rectale
et/ou larges spicules dans le cul de sac de Douglas entre la tumeur et la paroi rectale.
Signe fiable de non envahissement : Persistance d’un liseré graisseux indemne entre la tumeur et la paroi vésicale ou rectale
Cancer du col utérin
Classification FIGO
Stade 0 : Cancer in situ
Stade I : Tumeur limitée au col Stade IA : Tumeur non visible diagnostiquée par histologie
Stade IA1 : Profondeur d’invasion ≤ 3 mm et extension horizontale ≤ 7 mm Stade IA2 : Invasion > 3 mm et < 5 mm, et extension horizontale ≤ 7mm
Stade IB : Tumeur clinique ou tumeur > stade IA Stade IB1 : Diamètre maximal ≤ 4 cm mesuré à l’IRM Stade IB2 : Diamètre maximal > 4 cm
Stade II : Invasion en dehors du col mais ne touchant pas la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin Stade IIA : Dôme vaginal (2/3 supérieur) sans extension paramétriale
Stade IIA1 : ≤ 4 cm Stade IIA2 : > 4 cm
Stade IIB : Atteinte paramétriale évidente
Stade III : Invasion du tiers inférieur du vagin et/ou jusqu’à la paroi pelvienne et/ou avec obstruction urétérale Stade IIIA : vagin (1/3 inférieur) Stade IIIB : Paramètre jusqu’à la paroi ou obstacle urétéral
Stade IV Stade IVA : Envahissement base vésicale et/ou paroi rectale Stade IVB : Métastases à distance
Cancer du col utérin Intérêt IRM
PEC thérapeutique S précoces (I,IIA) : bon pronostic : chirurgie S avancés ( >IIB, 4cm): Mauvais pronostic :
radiothérapie ou radio-chimiothérapie Envahissement paramétrial contre-indique la
chirurgie (risque plus élevé d’envahissement ganglionnaire)
Evaluation pronostique : Evaluation de la taille tumorale si T > 4 cm risque élevé d’envahissement ganglionnaire
Evaluation de l’envahissement ganglionnaire
Cancer du col utérin
Différencier fibrose et récidives ou persistance tumorale fibroses récentes: hypersignal T2 rehaussées par
l'injection de gadolinium mais moins qu’ une récidive.
fibroses anciennes : signal proche du muscle strié en T1 hypointense en T2 non rehaussées par l'injection de gadolinium.
Evaluer la réponse tumorale Décroissance du signal du volume tumoral
Reconstitution de l’anatomie de la zone cervicale
Retour de l’ hyposignal normal du stroma cervical