anatomia endodontica

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Anatomía EndodonticaDr. Sannazzaro

Objetivos

Conocer forma, tamaño, topografía y disposición de la pulpa y de los conductos radiculares.

Adaptar edad del diente y procesos patológicos.

Mediante la observación clínica y de la radiografía preoperatoria determinar las condiciones probables de la anatomía pulpar.

Componentes del sistema de conductos

El espacio completo dentro de la dentina que contiene pulpa se conoce como sistema de conductos radiculares.

El contorno de ese sistema corresponde al contorno externo del diente.

Envejecimiento fisiológico, la patología y la oclusión modifican sus dimensiones a través de dentina secundaria, terciaria y de cemento


radiculares

• Cámara pulpar: Localizada en la corona anatómica del diente.

• El conducto (o conductos) pulpares o radiculares.

• Otras características morfológicas son: cuernos pulpares; conductos accesorios, laterales y de furcación; orificios de los conductos; deltas apicales y forámenes apicales.


radiculares Principales componentes anatómicos

del sistema de conductos radiculares.


radiculares

• El conducto radicular comienza con un orificio en forma de embudo, generalmente en la línea cervical o en posición apical respecto a ella, y termina en el foramen apical, que se abre en la superficie de la raíz, en el centro del ápice radicular o a menos de 3 mm de el.

• Casi todos los conductos radiculares son curvos, en sentido vestíbulo lingual.

• Pueden no apreciarse esa curvatura en una Rx vestibular estándar.


radiculares

• La curvatura puede ser una curva gradual de todo el conducto , o una curva aguda del ápice.

• También se encuentran curvaturas dobles en forma de S.

• En la mayoría de los casos el numero de conductos radiculares es igual al numero de raíces; sin embargo, una raíz oval puede tener mas de un conducto.


radiculares Curvatura del conducto radicular

Curvatura moderada

Curvatura leve

Curvatura ligera


radiculares

• Los conductos accesorios son conductos muy pequeños que se extienden en dirección horizontal, vertical o lateral, desde la pulpa hasta el periodonto.

• En el 73,5% de los casos se encuentran en el tercio apical de la raíz, en el 11,4% en el tercio medio y en el 15,1% en el tercio cervical. Esos conductos contienen tejido conectivo y vasos pero no suministran circulación colateral a la pulpa


radiculares

• Pueden provocar patologías, puesto que proporcionan una vía para el paso de sustancias irritantes, sobre todo desde la pulpa hasta el periodonto.

• También se pueden encontrar conductos accesorios en la bifurcación o la trifurcación de dientes con múltiples raíces. Vertucci y Williams los llamaron “Conductos de furcación”

• Los conductos de furcación se forman como consecuencia del atrapamiento de vasos periodontales durante la fusión del diafragma, que se convierte en el suelo de la cámara pulpar.

Anatomía del conducto radicular

• Junto con el diagnostico y la planificación del tratamiento, el conocimiento de la morfología mas común de los conductos radiculares y de sus variaciones frecuentes es un requisito básico para el éxito de la endodoncia.

• El significado de la anatomía del conducto ha sido subrayado por estudios en los que se demostró que las variaciones de la geometría del conducto antes de la conformación y limpieza, tienen mayor efecto sobre los cambios ocurridos durante la preparación de las técnicas de instrumentación.


Desde los primeros trabajos hasta los estudios más recientes, han demostrado las grandes complejidades anatómicas del sistema de conductos radiculares.

Se sabe desde hace tiempo que la raíz con un conducto cónico y un solo foramen constituye la excepción más que la regla.

Los investigadores han encontrado múltiples forámenes, conductos adicionales, fins, deltas, conexiones entre conductos, asas, conductos en forma de C, furcaciones y conductos laterales en la mayoría de los dientes.

Cuando se trata un diente determinado, el clínico debe asumir que la anatomía compleja ocurre con frecuencia suficiente para considerarla normal.


Anatomía compleja del conducto radicular:

Por gran curvatura radicular


Anatomía compleja del conducto radicular:

Conductos radiculares en forma de C, se encuentran mayormente en segundos molares inferiores.


El clínico debe estar familiarizado con las varias vías que pueden seguir los conductos radiculares hasta el ápice.

El sistema de conductos de la pulpa es complejo y los conductos se pueden ramificar, dividir y volver a juntar.

Vertucci al teñir con colorante los conductos radiculares de dientes extraídos, encontró un sistema de conductos mucho más complejo.


Configuraciones de los conductos de Vertucci:

Tipo I: Un conducto único se extiende desde la cámara pulpar hasta el ápice.

Tipo II: Dos conductos separados salen de la cámara pulpar y se unen cerca del ápice para formar un conducto.



Tipo III: Un conducto sale de la cámara pulpar y se divide en dos en la raíz: los dos conductos de funden después para salir como uno solo.

Tipo IV: Dos conductos distintos y separados se extienden desde la cámara pulpar hasta el ápice.



Tipo V: Un conducto sale de la cámara pulpar y se divide cerca del ápice en dos conductos distintos, con forámenes apicales separados.

Tipo VI: Dos conductos separados salen de la cámara pulpar, se funden en el cuerpo de la raíz y vuelven a dividirse cerca del ápice para salir como dos conductos distintos.



Tipo VII: Un conducto sale de la cámara pulpar, se divide y después vuelve a unirse en el cuerpo de la raíz, y finalmente se divide otra vez en dos conductos distintos cerca del ápice.

Tipo VIII: Tres conductos distintos y separados se extienden desde la cámara pulpar hasta el ápice.


El único diente que mostró las ocho configuraciones posibles fue el segundo premolar superior.

Los autores concluyeron que el sexo interpreta un papel en la determinación de la morfología del sistema de conductos, así también como el origen étnico se deben tener en cuenta para la evaluación preoperatoria antes de las terapias del conducto radicular.

Existe un aumento de de los hallazgos de anatomía compleja en los diversos estudios, y esto resalta el adagio de que es más fácil reconocer una característica anatómica si se está preparado para verla.

Todo esto deja en claro que el clínico diariamente se enfrenta con sistemas de conductos radiculares muy complejos y variables, y por tanto se debe utilizar todo el arsenal disponible para conseguir buenos resultados.

Examen del suelo de la cámara pulpar

Puede revelar indicios sobre la localización de los orificios y el tipo de sistema de conductos radiculares presente.

Si solo existe un conducto, suele estar localizado en el centro de la preparación del acceso.

Todos los orificios, especialmente si tienen forma oval, se deben explorar cuidadosamente con limas K pequeñas pre- curvadas en la porción apical.

Si solo se encuentra un orificio y no está en el centro de la raíz, es probable que exista otro orificio, y se debe buscar en el lado opuesto.


La relación entre dos orificios es significativa, cuanto más cerca se encuentre el uno del otro, más probabilidad existe de que los dos conductos se unan en algún punto dentro del cuerpo de la raíz.

La dirección que toma la lima cuando se introduce en un orificio, es de suma importancia, ya que se puede sospechar la existencia de otros conductos.

Si existen dos conductos, cada uno de ellos será más pequeño que el conducto único.

Si una raíz tiene dos conductos que se unen para formar uno, el conducto lingual/palatino generalmente es el que tiene acceso directo al ápice. Está anatomía se trata mejor mediante preparación y obturación del conducto lingual/palatino hasta el ápice, y del conducto vestibular hasta el punto de unión. Si se ensanchan ambos conductos hasta el ápice, se produce una preparación con forma de reloj de arena.

La cavidad pulpar se va atrofiando con la edad, suele ser más grande en niños.

La forma normal en un adulto es cónica más ancha en la corona y más estrecha en el ápice.


En el piso de cámara, si presenta cuatro conductos, se observan dos en mesial y dos en distal siendo los distales más redondos que ovales en toda su longitud.


Cavidad pulpar Cámara pulpar

Anatomía de la parte apical

El concepto de la anatomía radicular apical se basa en tres hitos anatómicos e histológicos presentes en la región apical de una raíz:

La constricción apical ( CA)

La unión cemento-dentina (UCD)

Foramen apical (FA)


La descripción de Kuttler de la anatomía del ápice radicular incluye el conducto radicular que se afina desde el orificio del conducto hasta la CA.

La CA se considera la parte del conducto radicular con menor diámetro; y es también el punto de referencia usado con más frecuencia como terminación apical para la conformación, limpieza y obturación.

La UCD es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina; también es el punto donde termina el tejido de la pulpa y comienzan los tejidos periodontales. La localización de la UCD en el conducto radicular es muy variable.


El FA es el borde circular o redondeado, como un embudo o cráter, que diferencia entre la terminación del conducto cementario y la superficie exterior de la raíz.

Se presenta un crecimiento del FA con la edad.


Crecimiento de la FA con la edad


La morfología apical radicular es muy variable; puede incluir numerosos conductos accesorios; áreas de reabsorción y reparación de reabsorciones; cálculos pulpares adheridos, embebidos y libres, y cantidades variables de dentina secundaria irregular.

Los túbulos dentinarios primarios se encuentran con menor frecuencia que en la dentina coronal y son más o menos irregulares en cuanto a dirección y densidad. Algunas áreas carecen por completo de túbulos.

Se discute mucho sobre el punto exacto de terminación del tratamiento de conductos radiculares.

La evaluación clínica de la morfología del conducto apical es difícil en el mejor de los casos.


La existencia de una CA puede ser más teórica que real, ya que según varios estudios, se encuentra una sola CA tradicional en menos de la mitad de las ocasiones.

El conducto radicular apical es con frecuencia cónico o con paredes paralelas, o presenta múltiples constricciones.

Debido a la dificultad para localizar clínicamente la CA y la FA, algunos investigadores han argumentado que el ápice radiográfico constituye un punto de referencia más fiable.


Ápice radiográfico


Investigadores que evaluaron los tejidos apicales y perirradiculares después de la terapia del conducto radicular, llegaron a la conclusión de que el pronóstico más favorable se obtenían cuando los procedimientos terminaban en la CA, y que los peores pronósticos correspondían a los casos en los que el tratamiento se extendió más allá de la CA.

El límite apical de la instrumentación y la obturación sigue siendo el principal tema de controversia en la terapia del conducto radicular.

Dos datos característicos de la región apical son su variabilidad y su carácter impredecible.

La variación de las formas y de los diámetros del conducto, complica los procedimientos de limpieza y conformación en todas las dimensiones


Morfología del ápice radicular


El éxito del tratamiento depende de la anatomía del sistema de conductos radiculares, las dimensiones de las paredes del conducto y el tamaño final de los instrumentos de conformación.

Un estudio extenso revisó el diámetro y la conicidad de los conductos radiculares apicales de cada grupo de dientes, y demostró que los conductos radiculares eran con gran frecuencia largos, ovales o acintados en los 5 mm apicales.

Los resultados de todos los estudios son bastante predecibles si se considera la morfología altamente variable e irregular de los sistemas de conductos radiculares y los instrumentos endodóncicos usados actualmente dentro de los conductos, incapaces de contactar con todas las superficies presentes a lo largo de las paredes del conducto radicular.


Un grupo de investigadores hallaron que el ensanchamiento de los conductos por encima de los tamaños apicales recomendados tradicionales era la única forma de eliminar con efectividad las bacterias cultivables dentro del conducto.

Los tamaños apicales más grandes, mejoraron la irrigación y la desinfección, y facilitaron la eliminación mecánica de los microbios.

El aumento del tamaño de la instrumentación del conducto en toda la longitud de trabajo, mejora la limpieza del conducto radicular.

Un efecto adverso potencial del agrandamiento del conducto radicular apical puede ser el mayor riesgo de errores de procedimiento o de fracturas radiculares.

En estudios recientes se ha utilizado la tomografía computarizada de alta resolución para crear un modelo tridimensional detallado del sistema de conductos radiculares. Este método permite medir con precisión el volumen, el área y dimensiones del conducto.

Istmo

Es una comunicación estrecha, con forma de cinta, entre dos conductos radiculares, que contiene pulpa o tejido derivado de la pulpa

Todos los istmos deben ser encontrados, preparados y obturados durante el tratamiento, puesto que pueden funcionar como reservorios de bacterias.

Cualquier raíz con dos o más conductos puede tener un istmo.

Se debe sospechar la presencia de un istmo siempre que se observen múltiples conductos en una superficie radicular donde se ha realizado una resección.

En un estudio, los autores recomendaron usar el colorante azul de metileno para facilitar la visualización del contorno de la superficie de la raíz donde se ha realizado la apicectomía y detectar la posible presencia de un istmo.

La identificación y tratamiento de los istmos es fundamental para el éxito del procedimiento quirúrgico.

Istmo

Kim et al identificaron cinco tipos de istmos que podrían encontrarse en en una superficie radicular biselada:

Tipo I: Es un istmo incompleto; se trata de una comunicación mínima entre dos conductos. Tipo II: Se caracteriza por dos conductos con una conexión definida entre ellos (Istmo completo). Tipo III: Es un istmo completo muy corto entre los dos conductos. Tipo IV: Es un istmo completo o incompleto entre dos o más conductos. Tipo V: Se caracteriza por dos o tres aberturas del conducto sin conexiones visibles.

Trabajo grupal

Anatomía cameral

Anatomía radicular

Anatomía apical

Istmos

Por que un diente tratado endodonticamente puede tener cambio de coloración, y como se trata?

Bibliografía

Vías de la pulpa, Stephen Cohen, Kenneth M. Hargreaves, Novena edición.

Páginas 154 – 169.

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