ANESTÉSICOS

DEFINICIÓN: Son sustancias que interfieren con la percepción de las sensaciones.

CLASIFICACIÓN: se clasifican acción en dos grandes grupos anestésicos generales y anestésicos locales

I. ANESTÉSICOS GENERALES

Etimológicamente la palabra anestesia significa sin dolor. La supresión del dolor es sin duda el objetivo principal, aunque no el único de la anestesia general. El avance logrado en el desarrollo de la anestesia general a permitido alcanzar logros importantísimos en el campo de la cirugía.

Los conocimientos más detallados de la farmacología de los agentes anestésicos generales son atribución más directa del especialista, que como señalamos requieren de un entrenamiento específico en el tema.

ANESTESIA GENERAL

Podemos definir a la anestesia general como un estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas específicas y se caracteriza por pérdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del musculo estriado y pérdida de la

ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

Los anestésicos generales son depresores del SNC, capaces de aumentar progresivamente la profundidad de la depresión central hasta producir la parálisis del centro vasomotor y respiratorio del bulbo y con ello la muerte del paciente.

Con el objeto de cuantificar la intensidad de la depresión del sistema nervioso central se han establecido 4 etapas (cuadro de Guedel), de creciente profundidad de depresión del SNC.

I Etapa de inducción o analgesia

Esta etapa comienza con la administración del anestésico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa existe analgesia y amnesia.

II Etapa de excitación o delirio

Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiración regular.

En esta etapa hay pérdida de la conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitación, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiración es irregular y pueden presentarse nauseas y vómitos. La descarga simpática aumentada puede provocar arritmias cardíacas.

III Etapa de anestesia quirúrgica

Comienza con la regularización de la respiración y termina con parálisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresión del SNC. En esta etapa se realizan la mayoría de las intervenciones quirúrgicas.

IV Etapa de parálisis bulbar

La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiración espontanea y colapso cardiovascular. Si no se toman medidas para disminuir drásticamente la dosis anestésica la muerte sobreviene rápidamente.

DROGAS ANESTÉSICAS GENERALES.

Clasificación Las drogas anestésicas generales pueden clasificarse según cuál sea su vía de administración: agentes inhalantes y agentes intravenosos.

ANESTÉSICOS INHALADOS: Acciones farmacológicas

Sistema nervioso central

La depresión creciente del SNC con producción del estado de anestesia general es la propiedad fundamental de los anestésicos.

Esta depresión creciente se debe a una sensibilidad diferencial de las distintas estructuras del encéfalo frente a los anestésicos. Así, por ejemplo, la analgesia que caracteriza la etapa I se debe a la marcada sensibilidad que las células del asta dorsal de la médula presentan a concentraciones bajas del anestésico; la disminución de la actividad de estas células interrumpe la trasmisión sensitiva en el haz espinotalámico. La depresión del sistema de activación reticular ascendente caracteriza la etapa III. Los centros respiratorio y vasomotor del bulbo sólo son afectados cuando se alcanzan concentraciones elevadas del anestésico en el SNC.

Mecanismo de acción Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción. Esta disminución de la conductancia al sodio se debería a interacciones moleculares de los anestésicos con la matriz lipídica de la membrana que modificarían las características fisicoquímicas de la misma. Estos cambios podrían alterar la función de proteínas canales reduciendo la conductancia al sodio.

Aparato cardiovascularTodos los anestésicos inhalantes disminuyen la presión arterial en relación directa a su concentración. El halotano y el enfluorano reducen el gasto cardíaco, el isofluorano en cambio reduce marcadamente la resistencia vascular periférica; el oxido nitroso es el que menos modifica la presión arterial. El halotano puede provocar bradicardia por depresión

directa del nódulo sinusal. En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardíaca.

Aparato respiratorio.Los anestésicos inhalantes son depresores de la respiración que se manifiesta por disminución del volumen corriente y de la ventilación por minuto. Por este motivo durante la anestesia quirúrgica la respiración debe ser mantenida mediante un respirador mecánico.La actividad mucociliar en las vías respiratorias también puede se deprimida. El óxido nitroso es el menos depresor de la actividad respiratoria.

Riñón. Hígado. Músculo uterino.El aumento de la resistencia vascular y la disminución del flujo sanguíneo renal son efectos habituales de estos anestésicos. El flujo sanguíneo hepático también disminuye durante la anestesia con agentes inhalantes. Los líquidos volátiles (halotano, enfluorano, isofluorano) son potentes relajantes del músculo liso uterino.

FARMACOCINÉTICA

Los anestésicos inhalados, como su nombre lo indica, se administran por vía respiratoria, se absorben a través del alvéolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan el SNC donde ejercen sus acciones. Las concentraciones que se alcanzan a este nivel determinan la profundidad de la anestesia general. Los líquidos volátiles se absorben por difusión pasiva siguiendo las pautas de este tipo de pasaje a través de la membrana. La concentración del anestésico en el aire inspirado, el volumen de la ventilación pulmonar, la solubilidad del agente en la sangre, el volumen de la circulación pulmonar y el gradiente de concentración entre la sangre arterial y la sangre venosa, son algunos de los determinantes más importantes que rigen la magnitud y velocidad con que el anestésico alcanza concentraciones terapéuticas en el SNC.

ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

BARBITÚRICOS producen pérdida de la conciencia en 15 a 30 segundos.

PROPOFOL La rápida inducción y recuperación anestésica que se obtiene con el propofol lo convierten en un agente útil para pacientes ambulatorios

BENZODIACEPINAS En general las benzodiacepinas se utilizan para producir sueño y amnesia.

ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA

La anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos:

Bloqueo mental (pérdida de la conciencia), Bloqueo sensitivo (analgesia), Bloqueo motor (relajación muscular) Bloqueo neurovegetativo (pérdida de los reflejos).

La utilización de un solo agente, para conseguir los cuatro bloqueos, requeriría dosis altas capaces de producir depresión severa de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso

1.- Medicación pre anestésico:

Objetivos: disminuir la ansiedad, calmar, disminuir los efectos indeseable, disminuir el volumen y la acidez del contenido gástrico, disminuir los

requerimientos de drogas anestésicas y producir amnesia de las circunstancias previas y posteriores a la cirugía

Utilizan diferentes tipos de drogas en variadas combinaciones.

Ansiolíticos. Produce sedación, somnolencia y amnesia. Neurolépticos. Produce un estado de tranquilidad con indiferencia del

medio ambiente y tendencia al sueño Opiáceos. Actividad Analgésica Anticolinérgicos. Evitar efectos indeseables.

2.- Inducción anestésica La administración de tiopental (barbitúrico) que produce rápida pérdida de la conciencia

3.- Anestesia quirúrgica administra oxígeno y un agente anestésico inhalante, Por vía endovenosa se agrega un bloqueante neuromuscular de mayor duración de acción

4.- Recuperación anestésica se suspende la administración del agente anestésico inhalante.

II. ANESTÉSICOS LOCALES :

Estas sustancias son drogas que bloquean la conducción nerviosa cuando se aplican localmente al tejido nervioso en concentraciones adecuadas. Existen muchas sustancias capaces de bloquear la transmisión nerviosa, pero la gran ventaja de los anestésicos locales es que su efecto es reversible.

PROPIEDADES Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS COMUNES A TODOS LOS ANESTÉSICOS LOCALES.

Se trata de sustancias que previenen tanto la generación como la conducción del impulso nervioso, por sus efectos en la membrana celular, el impulso nervioso se produce por cambios de la permeabilidad de la membrana a los iones sodio y potasio. Cuando la membrana se despolariza, el sodio entra rápidamente hacia el interior de la célula, al tiempo que el potasio sale. Es esta inversión momentánea de concentraciones iónicas la que produce el potencial de acción, Los anestésicos locales impiden estos cambios de permeabilidad iónica membranal y, por lo tanto, que se produzca el mensaje nervioso.

Aunque no sabemos aún qué mecanismos íntimos son los responsables de estos efectos, se han identificado receptores a anestésicos locales que se relacionan directamente con los canales del sodio y que al ser bloqueados, impiden el paso de estos iones.

Las diferencias que se observan en la susceptibilidad de los diferentes tipos de fibras nerviosas (sensitivas, motoras, mielinizadas o no mielinizadas) a los anestésicos locales probablemente se base en diferencias de la concentración y expresión de estos receptores de la membrana celular.

Muchas de las preparaciones comerciales de anestésicos locales contienen también una droga vasoconstrictora, la noradrenalina o la adrenalina. Al producir una constricción de los vasos sanguíneos que se encuentran en el sitio de la inyección, estas sustancias previenen que el anestésico local pase a la sangre y desaparezca del sitio donde queremos que actúen. El efecto neto es el de una prolongación del efecto anestésico local.

Farmacodinamia:

Los efectos farmacológicos de los anestésicos locales se producen en todo tipo de membrana excitable. Por lo tanto, podemos encontrar efectos a nivel de nervios y cuerpos de células nerviosas centrales y periféricas y de músculos esqueléticos, cardiacos y lisos (de vasos y vísceras). Así, si estas drogas llegan al SNC pueden producir estimulación que va desde inquietud y temblor hasta las convulsiones. Esta estimulación es seguida de depresión, que puede conducir al paro respiratorio. En el corazón, los anestésicos locales disminuyen la velocidad de conducción del impulso nervioso y la excitabilidad y fuerza de contracción del músculo cardiaco. Estos efectos se observan, en general, sólo a dosis elevadas.

Como en el caso de cualquier fármaco, puede haber hipersensibilidad (alergia) después de la administración de estas sustancias. Estas reacciones pueden manifestarse como dermatitis, asma o incluso un estado de choque.

Existe gran número de anestésicos locales y no podríamos mencionar aquí todos ellos. Además, su disponibilidad depende del país y de las patentes farmacéuticas, lo mismo que sus nombres comerciales. De acuerdo con sus características fisicoquímicas y su potencia, estas sustancias pueden ser inyectables o de aplicación local.

Para anestesiar las membranas mucosas (nariz, boca, garganta, tráquea, bronquios, esófago, tracto genitourinario) se utilizan la cocaína, la tetracaína y la lidocaína. La procaína y la mepivacaína son ineficaces por esta vía pues no penetran dichas membranas.

La anestesia local por infiltración requiere de la inyección de la droga directamente al sitio que se quiere operar o estimular. Es el tipo de anestesia que se usa cuando se sutura una herida, drena un absceso o extrae un diente. Si la inyección se realiza cerca de una raíz nerviosa, entonces se producirá anestesia de toda la región correspondiente.

Finalmente, si la inyección se infiltra en la médula espinal (dentro del espacio subaracnoideo) se produce anestesia en una región amplia del cuerpo. Es el tipo de anestesia que se utiliza en algunos partos para bloquear la región por debajo del nivel de la inyección.

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

DEFINICIONES:

Son sustancias relacionadas con los opiáceos, que se utilizan principalmente para combatir el dolor.

CLASIFICACIÓN:

ANALGÉSICOS MENORES.

AINE: Acción analgésica: actúan en los tejidos inflamados impidiendo la síntesis de prostaglandinas y el papel sensibilizador de las mismas; también en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas mediadas por aminoácidos excitadores. Son eficaces en dolores leves y moderados.

Farmacocinética.

• Se absorben casi completamente por vía oral.

• Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque posteriormente son intensamente metabolizados.

• Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos volúmenes de distribución.

• Su eliminación es fundamentalmente renal.

ASPIRINA.

Analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Está indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y enfermedades renales (glomerulonefritis).

Farmacocinética.

Tiene una buena absorción oral, mayor a pH ácido. En sangre se desacetila rápidamente a ácido salicílico, cuyos niveles son los que se miden en sangre. Se metaboliza en el hígado y se excreta por la orina (más a pH básico).

PARACETAMOL.

El paracetamol no es un AINE, pues carece de actividad antiinflamatoria, aunque posee una eficacia antipirética y analgésica comparable a la del AAS. Es el antipirético y analgésico de elección en los niños.

Mecanismo de acción.

No se conoce bien.

Farmacocinética.

Se absorbe de forma rápida y casi completa por el intestino delgado y más lentamente por vía rectal. Es metabolizado en el hígado a conjugados con glucurónico y sulfato. Por vía intravenosa existe el propacetamol, que se transforma en el paracetamol en seis minutos.

PIRAZOLONAS (DETAMIZOL O DIPIRONA).

Presenta una acción analgésica dosis dependiente comparable a la

AAS y superior al paracetamol, y es espasmolítico en la musculatura lisa. También antipirético. No tiene propiedades antiinflamatorias.

Mecanismo de acción.

Tiene su acción analgésica fundamentalmente en el sistema nervioso central.

INDOMETACINA.

Buen analgésico, antipirético y antiinflamatorio, con muchos efectos adversos. Es especialmente eficaz en la gota, fiebre tumoral y está indicado para el cierre del ductus arterioso persistente.

IBUPROFENO.

En dosis bajas es analgésico y antipirético, con muy escasos efectos adversos. Muy seguro en niños. Está contraindicado en casos de fracturas óseas.

SULINDAC.

No altera la producción de prostaglandinas renales, ni empeora la función renal. Es el de elección en caso de insuficiencia renal. Es hepatotóxico.

DICLOFENACO.

Es uno de los AINEs más utilizados. Muy eficaz en el cólico nefrítico.

NABUMETONA.

Es el único AINE no ácido. Es el que menos interfiere con los anticoagulantes; de elección en caso de tratamiento con dicumarínicos.

ANALGÉSICOS MAYORES (OPIÁCEOS).

Producen analgesia mediante su unión a varios receptores específicos del sistema nervioso central y periférico. Generalmente son considerados de elección para el tratamiento del dolor agudo muy importante y del dolor crónico de origen tumoral. A diferencia de los analgésicos menores no presentan “techo” analgésico, por lo que la dosis máxima sólo está limitada por los efectos adversos

Indicaciones.

a. Su principal indicación es el control del dolor muy intenso, agudo y crónico, que no responde a otras medidas.

b. La ausencia de efecto antipirético los aconseja cuando se desea analgesia sin enmascarar la fiebre.

c. Pueden ser usados como antitusígenos para la tos en el cáncer de pleura o de pulmón.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS OPIÁCEOS

1) Agonistas puros: producen efectos determinados por el tipo y ubicación del receptor estimulado

2) Agonistas parciales: con menor actividad intrínseca en receptores µ, y efectos clínicos de menor magnitud.

3) Agonistas-antagonistas: acción mixta, con actividad agonista en un tipo de receptor y antagonista en otro.

4) Antagonistas puros: que desplazan a los agonistas de los receptores, con reversión del efecto clínico en forma dosis dependiente.

AGONISTAS PUROS

Los más frecuentemente utilizados en el manejo del dolor son:

Morfina: es el narcótico de referencia estándar. Es hidrosoluble, se administra por vía oral, intramuscular, intravenosa y subcutánea. Un metabolito activo, la morfina-6-glucurónido, que contribuye a su acción analgésica, se puede acumular en pacientes con insuficiencia renal. Se puede desarrollar tolerancia y dependencia física cuando se utiliza por períodos prolongados.Por vía intratecal (peridural o subaracnoidea) produce analgesia intensa y prolongada. . Se puede desarrollar tolerancia y dependencia física. Dosis 60 mg cada 4 horas. Se extrae al disolver el opio crudo en agua, tratarlo con cal y luego filtrarlo. Se añade cloruro de amonio a la solución, lo que tiene como resultado la precipitación de una base cruda de morfina. Se separa y se purifica aún más con otros productos químicos. La sustancia resultante es un analgésico.

Codeína: tiene alta eficacia y baja incidencia e intensidad de efectos adversos por vía oral. Considerado un narcótico débil, no es eficaz en el tratamiento del dolor de gran intensidad. Se puede desarrollar tolerancia, lo que requiere aumentar la dosis y/o frecuencia de administración. Es un excelente antitusígeno.

Dosis: 30-60 mg cada 4 horas.

Metadona: levemente más potente que la morfina, produce menos dependencia y sedación. Tiene buena absorción cuando se administra por vía oral. Su eliminación es prolongada, siendo el narcótico con más larga duración de acción, pero existe el riesgo de acumulación. Durante los primeros 2 a 3 días, la metadona se administra cada 4 a 6 horas y luego cada 8 a 12 o incluso cada 24 horas. La indicación por largo tiempo en dolor no oncológico debeser restringida.

Más potente que la morfina, produce menos dependencia y sedación. Es el que tiene más larga duración de acción. Dosis 20 mg cada 6-8 horas.

Meperidina: narcótico sintético frecuentemente intercambiable con morfina, pero con mayor liposolubilidad y menor duración de acción. Se utiliza generalmente por vía intramuscular o intravenosa. La normeperidina, un metabolito activo, se elimina más lentamente, por lo que se acumula luego de la administraciónprolongada.

Dosis 50 a 150 mg cada ¾ de hora.

Fentanil: narcótico sintético más liposoluble, más potente, pero con menor duración en dosis analgésicas que la morfina. Generalmente es usado para anestesia, pero también es efectivo para el manejo del dolor agudo administrado por vía intravenosa, intratecal y más recientemente transdérmico (no disponible en Chile).

No disponible en Chile. Dosis 2 mg cada 6 horas.

Tramadol: es un analgésico catalogado como un narcótico atípico. Actúa a nivel central con un doble mecanismo: es un agonista puro sobre receptores opiáceos, con mayor afinidad por los µ, y produce inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina. Tiene alta absorción por vía oral. Se metaboliza en el hígado y elimina por el riñón; no tiene metabolitos de importancia clínica. Es 35 veces menos potente que la morfina. Produce somnolencia, náuseas y vómitos y también puede producir depresión respiratoria; tiene un bajo potencial para producir dependencia o tolerancia. Su efecto farmacológico es parcialmente antagonizado por naloxona.

Menos potente que la morfina y con bajo potencial de dependencia. Dosis 50 mg cada 6-8 horas.

Narcóticos potentes: morfina y metadona.

Durante la administración de narcóticos se puede desarrollar tolerancia, definida como la necesidad de aumentar la dosis administrada para alcanzar el mismo efecto clínico en ausencia del aumento de la intensidad del dolor.

Además también se pueden producir dependencias físicas en el uso crónico de los narcóticos que se manifiestan al suspender la droga, como un síndrome de abstinencia (lacrimación, agitación, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia, y otros signos de hiperactividad del sistema Nervioso Simpático) su presencia requiere disminución gradual de la droga.

Los narcóticos atraviesan la placenta y por otro lado son metabolizados por el hígado y eliminados por el riñón, por esto es necesario saber el estado del paciente.

AGONISTAS ANTAGONISTAS (MIXTOS):

Buprenorfina:

Droga semi-sintética con efectos prolongados, eficaz postoperatorio.

Dosis 0,4 mg cada 6-8 horas.

Nalbufina:

Produce similar analgesia, sedación y depresión respiratoria que la morfina. Dosis 0,4 mg cada 6-8 horas

ANTAGONISTAS PUROS:

Nalaxona: revierte toso los efectos incluyendo la analgesia, se utiliza para tratar efectos adversos graves. Dosis 16 mg cada 4 horas.

Se une a todos los receptores opiáceos, pero con mayor afinidad µ, de tal modo que revierten todos los efectos, incluyendo la analgesia. Se utiliza para tratar efectos adversos graves; si se titula cuidadosamente es posible no revertir la analgesia. Por vía intravenosa su inicio de acción es rápido, pero su duración es más corta (30 a 45 minutos) que la de los narcóticos, por lo que pueden ser necesarias dosis repetidas.También se puede administrar por vía intramuscular o infusión intravenosa continua. La inyección intravenosa rápida puede producir náuseas y vómitos y estimulación cardiovascular (taquicardia, hipertensión arterial y arritmias), probablemente por aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.

AGONISTAS PARCIALES Y AGONISTAS-ANTAGONISTAS

Buprenorfina: droga semisintética, lipofílica, con actividad agonista parcial µ. Con alta afinidad por los receptores, se disocia lentamente de éstos, por lo que sus efectos son prolongados. Se administra por vía sublingual o intravenosa. Es eficaz en el postoperatorio, en dolor asociado a infarto miocárdico y en el secundario a neoplasias. Los efectos colaterales más frecuentes son sedación, náuseas, vómitos y constipación.

Nalbufina: agonista k y antagonista µ. A iguales dosis produce similar analgesia, sedación y depresión respiratoria que la morfina. Tiene un efecto techo para la inducción de depresión respiratoria, la que no aumentaría con dosis sobre 0,4 mg/kg. Por su acción antagonista µ interfiere con la analgesia de agonistas µ puros y puede causar un síndrome de abstinencia en pacientes que reciben morfina en altas dosis por tiempo prolongado.

RECOMENDACIONES

La elección de un fármaco específico debe depender del individuo y de los efectos adversos considerados para esto:

• Eficacia en el tipo de dolor a tratar.

• Edad del paciente.

• Farmacología de la droga (acción y efectos colaterales).

• Estado de la función hepática, renal y respiratoria.

• Preparaciones disponibles en el mercado y sus costos.

Primer escalón: dolor leve Analgésicos menores, solos o asociados a coadyuvantes.

Segundo escalón: dolor moderado Analgésicos menores asociados a opiáceos débiles (codeína)

Tercer escalón: dolor severo/insoportable Opiáceo potente (mórfico), casi siempre asociados a analgésicos menores y a coadyuvantes.

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/130/html/sec_17.html