ANAMNEZA

Predstaviti se bolesniku i objasniti svrhu razgovora i pregleda i dobiti punu saglasnost za njihovo izvodjenje. Svim pacijentima treba persirati (izuzev mladjim). Pacijenta ispitivati pri adekvatnom osvetljenju i sobnoj temperaturi. Lekar treba da je sam sa pacijentom u prostoriji (ako niste sami izbegavati neprijatna pitanja za pacijenta). Postavljati samo po jedno pitanje, insistirati na kratkim i jasnim odgovorima ali ne prekidati pacijenta bez potrebe. Podatke zapisivati obavezno pacijentovim recima. Nagluvim i gluvim pacijentima pisati pitanja na papiru. Slepim pacijentima sve procedure pazljivo objasniti i uzeti ih za ruku, sto snazno ucvrscuje kontakt.

1. Napisati vreme uzimanja anamneze i vreme pregleda (dan, mesec, godina, sat)

2. Napisati od koga se uzima anamneza (auto ili heteroanamneza)

3.GENERALIJE : Prezime, srednje ime, ime, pol, datum rodjenja, mesto rodjenja, mesto stanovanja, zanimanje, zvanje i radno mesto, bracno stanje, broj dece, raniji boravci u bolnici,

datum prijema u bolnicu.

4.SADASNJA BOLEST (ANAMNESIS MORBI)GLAVNE TEGOBE:__________________________________BLIZA ANAMNEZA: Datum i nacin pocetka tegoba (naglo ili postepeno), redosled javljanja

tegoba, lokalizacija, kvalitet, njihov tok, intenzitet (da li su se pogorsavali ili poboljsavali), provokativni cinioci,da li ih nesto ublazuje (polozaj tela,hrana,lekovi),da li je pre vas lecen u vezi ovih tegoba (gde i kako),da li je koristio neke lekove (koliko dugo,koju kolicinu i da li su mu pomogli).

5.ANAMNEZA PO SISTEMIMA: OPSTE POJAVE-TELESNA TEMPERATURA (da li je oseca,da li je merio

termometrom,ako ima da li je pocela naglo ili postepeno, kretanje u toku dana, koliko je trajala, kada je prestala,da li je pracenja znojenjem,groznicom i drhtavicom), MALAKSALOST (kada je nastala ,naglo ili postepeno, da li se ispoljava u jednoj grupi ili u svim misicima tela, da li se pogorsava, da li popusta ili prestaje posle odmora, da li je udruzena sa drugim pojavama), UMOR (kada nastaje,koliko traje, kako se menja), ZNOJENJE (kada nastaje, koliko traje, lokalizacija,intenzitet,kako se menja), TELESNA TEZINA (da li je dobio ili gubio na tezini,u kom periodu i koliko,da li je to udruzeno sa nekim drugim pojavama), APETIT (da li je pojacan,snizen,koliko promena traje,kako se menja,da li je udruzena sa drugim pojavama).

RESPIRATORNI SISTEM-da li ima kijavicu,promuklost,da li mu je zapusen nos,da li ima smetnji pri disanju,da li ima sekreciju iz nosa (kada nastaje,godisnje doba,kolicina,boja,koliko traje,da li je udruzena sa drugim pojavama),krvarenje iz nosa (kada nastaje,spontano ili provocirano,koliko traje,obilno ili oskudno,koliko se cesto ponavlja),da li ima otezano disanje (u kojim situacijama,pri udahu ili izdahu),da li dobija napade gusenja (sviranja u grudnom kosu) i pod kakvim okolnostima,da li kaslje i kada (u toku dana,godisnje doba),da li je kasalj necim isprovociran,da li je suv ili sa iskasljavanjem (kakav je ispljuvak-kolicina,izgled,miris),da li ima napade kaslja (kada,koliko traju,provokativni faktor),da li ima bolove u grudima pri kaslju i dubljem disanju,da li polozaj grudnog kosa smanjuje bol.

KARDIOVASKULARNI SISTEM-da li se brze zamara nego ranije,da li se zamara pri hodu po ravnom ili uz brdo,da li otezano dise u miru,lakom,srednjem ili teskom naporu (karakter i trajanje promene),da li ima napade nocnog gusenja,da li moze da spava na niskom uzglavlju,da li oseca lupanje ili preskakanje srca (u kojim situacijama,trajanje),da li ima bol iza grudne kosti (u kojim situacijama,lokalizacija,prostiranje,trajanje,karakter,intenzitet,na koje postupke prolazi,da li

je udruzen sa drugim pojavama),da li dobija otoke na nogama (u koje doba dana,jednostrano ili obostrano,koliko traju,hladni ili topli,bolni ili bezbolni,simetricni ili asimetricni,na koje postupke prolaze,jesu li udruzeni sa drugim pojavama),koliko mozete da hodate (metara po ravnom ili broj stepenika),da li vam se pri hodu javlja bol u listovima nogu (posle koliko metara tj.stepenika,koliko traje),da li osecate trnjenje i hladnocu u rukama i nogama (lokalizacija,karakter,trajanje)

GASTROINTESTINALNI SISTEM-kakav je apetit,da li zedni vise nego ranije (danju ili nocu),da li ima smetnje pri gutanju ( gde oseca da hrana otezano prolazi,tecna ili cvrsta hrana,kada se javlja,povremeno ili stalno,da li se pogorsava,ima li udruzenih pojava),da li oseca pecenje na jeziku (intenzitet,lokalizacija,trajanje),da li oseca bolove pri gutanju (koje hrane,povremeno ili stalno,lokalizacija,prostiranje,intenzitet,udruzenost sa drugim pojavama),da li ima muku i gadjenje (u kojim situacijama,na koju hranu),da li povraca (ritam,karakter,kolicina,samo tecnost ili ostaci hrane,kakva je boja,ima li primesa krvi,da li je bilo muke pre povracanja i da li je posle osetio olaksanje,udruzenost sa drugim pojavama),da li oseca gorusicu,stuca i podriguje (u kojim situacijama,intenzitet,trajanje,udruzenost sa drugim pojavama),da li ima nadimanje u trbuhu (kada,doba dana,godisnje doba,lokalizacija,sirenje,intenzitet,karakter,ritam i trajanje,da li se javljaju za vreme,pre ili posle jela,da li su udruzeni sa uzimanjem posebne vrste hrane,da li su praceni zatvorom,prolivom,mukom,gadjenjem,povracanjem,povisenom temperaturom,na koje procedure prolazi),da li ima bilo kakvih problema sa stolicom (broj za 24h,kolicina ,boja ,miris,konzistencija,da li ima primesa krvi,sluzi,gnoja,parazita,da li je eventalna krv u vidu kapi na stolici ili je izmesana sa stolicom,da li ima lazne pozive na stolicu,da li ima grceve u cmaru)

UROGENITALNI SISTEM-da li ima bilo kakve teskoce sa mokrenjem (koliko puta mokri za 24h,da li mokri cesce danju ili nocu,koliko puta nocu,oskudno ili obilno),da li ima bolove ili pecenje pri mokrenju (intenzitet,trajanje),da li je primetio promenu kolicine,boje,mirisa mokrace (ima li primesa krvi,sluzi,gnoja),da li otezano pocinje da mokri i da li prekida mlaz pri mokrenju,da li moze da odlozi poziv na mokrenje (mogucnost zadrzavanja mokrace),da li ima bolove u predelu bubrega (kada se javljaju, intenzitet, karakter,ritam, sirenje, koliko traju, na koje procedure prestaju, udruzenost sa drugim pojavama), da li je primetio otoke na licu ili bilo gde na telu (lokalizacija,karakter,trajanje) -ZENE:kada je bila prva menstruacija, da li su menstruacije redovne (na koliko dana), koliko traje krvarenje, da li je obilno ,da li ima krvarenje van ciklusa, da li ima bolove pre, tokom ili posle ciklusa, da li ima bilo kakve neprijatne senzacije pred krvarenje, kada je bila zadnja menstruacija (datum), kada je nastupila menopauza, koliko je trudnoca imala, da li su bile normalne i kako su protekli porodjaji, da li je dojila bebu, da li su se posle toga menstruacije ponovo uspostavile, kada je bila poslednja trudnoca, koliko pobacaja je imala (spontanih - u kojoj starosti trudnoce, namernih-legalnih ili kriminalnih),da li je primetila bilo kakve promene na spoljasnjim genitalijama,da li ima bilo kakve smetnje u seksualnom zivotu (bolni odnosi, anorgazmija) -MUSKARCI:da li je primetio bilo kakve promene na polnim organima, da li ima bilo kakve smetnje u seksualnom zivotu (bolovi u penisu, skrotumu, pri erekciji, da li moze da odrzi erekciju, da li ejakulacija nastaje pravovremeno, da li je bolna, da li dozivljava orgazam)

LOKOMOTORNI SISTEM-da li ima tegoba pri kretanju i radu,u kom delu tela,da li ima bolove u zglobovima (lokalizacija,simetrija,setanje bolova,ritam,trajanje,intenzitet,pri pokretu ili u miru,danju ili nocu,koje okolnosti smanjuju i pojacavaju bol,da li je zglob otecen,kakva je koza nad njim,da li su bolovi praceni opstim simptomima),da li ima bolove u misiscima (lokalizacija,intenzitet,sirenje,ritam,trajanje,da li je smanjena misicna snaga i u kom stepenu,na koje okolnosti se pojacavaju i smanjuju,kakva je koza nad njima,udruzenost sa drugim pojavama

CULA I NERVNI SISTEM-da li ima glavobolju (lokalizacija,ritam,trajanje,intenzitet, provokativni faktor,karakter,na koje procedure prestaje,udruzenost sa drugim pojavama-povisena temperatura,gadjenje,povracanje),da li ima nesvesticu (u kojim situacijama,trajanje),da li ima vrtoglavicu (u kojim situacijama,trajanje,da li je osecaj okretanja prostora oko pacijenta ili okretanje pacijenta u prostoru,udruzenost sa drugim pojavama),da li oseca grceve bilo gde u telu (intenzitet,lokalizacija,ritam,trajanje,udruzenost sa drugim pojavama),da li ima nestabilnost pri

hodu i stajanju,slabost ili oduzetost nekog dela tela,da li ima trnjenje nekog dela tela (lokalizacija,ritam,trajanje), kakav mu je san (da li ga osvezava), da li ima tegobe sa vidom i ocima (duple slike, suzenje, pecenje, fotofobija ,ispadi u vidnom polju, bolovi, crvenilo, da li nosi naocare ili kontaktna sociva-koja dioptrija), da li ima tegobe sa sluhom (nagluvost, zujanje u usima, bol, sekrecija, vrtoglavica, gadjenje, povracanje povisena temperatura), da li normalno oseca miris i ukus, kakav mu je taktilni osecaj

KOZA-da li ima bilo kakve promene na kozi (ospa,crvenilo,plikovi,otok,krvarenja,perutanje zuta i plavicasta prebojenost,bledilo),da li oseca svrab (lokalizacija,intenzitet,ritam,trajanje, udruzenost sa drugim pojavama)

6. LICNA ANAMNEZA (ANAMNESIS VITAE):Sta je prelezao od decijih bolesti (osipne groznice,zutica,difterija,sarlah,tifus,reumatska groznica), da li je imao bolesti srca, pluca, digestivnog trakta, bubrega, genitalnih organa, psihijatrijske bolesti, da li je imao hirurske intervencije (koje,kada),teze povrede (koje,kada), trovanja (cime), da li je redovno vakcinisan (posebno pitati za antihepatitis B vakcinu),da li je alergican na lekove,dijagnosticke preparate (jod) ili dezinfekciona sredstva

7.PORODNICNA ANAMNEZA (ANAMNESIS FAMILLIAE):da li su roditelji zivi (koliko su stari,od cega boluju,uzrok smrti),od cega boluju braca,sestre i deca,da li neko u blizoj porodici boluje od tuberkuloze secerne bolesti, srcanih bolesti (posebno koronarna bolest), hipertenzije, mozdanog udara, bolesti bubrega ,malignih bolesti, artritisa, bolesti krvi, epilepsije, dusevnih bolesti, alkoholizma narkomanije,tabletomanije.

8.SOCIO-EPIDEMIOLOSKA ANAMNEZA:gde radi (uslovi,stetne materije,zastita),ima li neki hobi,da li je neko u okolini oboleo od ove bolesti (ako je infektivna), da li je putovao van zemlje (kada, da li je tada primio vakcinu ili hemioprofilaksu), da li zivi u kuci ili u stanu, snabdevanje vodom (vodovod, bunar,izvor), kanalizacija ili septicka jama,kontakti sa zivotinjama (ubodi insekata,prisustvo glodara,stoka,kucni ljubimci), gde se hrani (kolicina i vrsta hrane), da li pije (vrsta i kolicina alkohola),da li pusi (koliko cigara dnevno, koliko godina),da li koristi drogu (vrsta droge,koliko godina,dnevna kolicina,nacin unosenja-intravenski,pusenje,intranazalno),da li samovoljno pije neke lekove (koje,koliko godina,dnevna kolicina), da li je primao krv i derivate krvi (kada), da li se tetovirao (kada), pirsing (kada),akupunktura (kada),hemodijaliza (kada),da li je primio organe-transplantacija (kada),stomatoloske intervencije (kada),higijenske navike,materijalni polozaj,seksualni zivot (bolesti partnera,promiskuitet)

STATUS PRAESENS-OBJEKTIVNO SADASNJE STANJE PACIJENTA

1.OPSTA INSPEKCIJA: Uociti stanje svesti (svestan,komatozan,stuporozan,somnolentan,konfuzan,agitiran

anksiozan,apatican) Uociti orijentaciju u prostoru,vremenu,prema sebi i licnostima Uociti pokretljivost pacijenta (aktivan,pasivan)

Uociti stav u postelji (aktivan,pasivan,prinudan) Uociti razvijenost osteomuskularnog sistema,seksualnu razvijenost,

simetricnost tela (normalna,kostani deformiteti, atrofija, hipertrofija misica, patuljast rast, akromegalija, gigantizam)

Uociti proporcionalnost gradje (izmeriti raspon ruku koji treba da bude telesna visina +/- 5 cm)

Uociti uhranjenost-podeliti telesnu tezinu sa kvadratom telesne visine u metrima-indeks telesne mase,normalno je 20-25 kg/m2 (kahektican,pothranjen,lako gojazan,ekstremno gojazan)

Izmeriti puls (60-80/min) Izmeriti krvni pritisak (120/80-140/90 mmHg) Izmeriti respiratornu frekvencu (16-20/min) Uociti tip disanja (eupnoican,dispnoican,ortopnoican,tahipnoican,bradipnoican,Cheyn-

Stokesovo,Biotovo,Kusmaulovo disanje) Zapaziti govor pacijenta (eufonican,disfonican,afonican,dizartrican,rinolalija) Izmeriti termometrom telesnu temperaturu –oralno,aksilarno,rektalno,kod odojcadi

ingvinalno sa pregibanjem noge ka trbuhu (afebrilan 36-37,subnormalna temperatura ispod 36,subfebrilan 37,2-37,5,febrilan 38,visoko febrilan iznad 38)

Uociti boju koze i vidljivih sluznica (normalna,hiperpigmentacija-hipopigmentaci ja,rumenilo-bledilo,cijanoza-acijanoza,anikterican-ikterican,petehije,ekhimoze)

Uociti vlaznost koze (ocuvana,suva,masna,vlazna) Uociti vlaznost podjezicnog predela (normalna,suva=ekstracelularna dehidracija) Uociti strukturu koze (gruba,hrapava,meka,brasunasta) Ispitati pokretljivost i turgor koze-podici nabor koze iznad sternuma ili unutrasnje strane

podlaktice i posmatrati sa kojom lakocom se koza pokrece i brzinu kojom se vraca u predhodnu poziciju (turgor)

Ispitati temperaturu koze-palpirati dorzalnom stranom sake prednji deo grudnog kosa (normalna,hladna,topla)

Ispitati temperaturu eventualnih lokalnih promena na kozi Uociti i zabeleziti lezije na kozi (LOKALIZACIJA;GRUPISANOST I RASPORED-

linearne,kruzne,slivene,u obliku prstena ili luka,pojasne na putu senzornog nerva;TIP-makula,papula,vezikula;BOJA)

Uociti i palpirati boju,oblik i eventualne lezije noktiju Uociti i palpirati kosu (kvalitet,distribucija i cvrstina dlake-alopecia difussa,areata,totalis) Uociti i palpirati oziljke od povreda i hirurskih intervencija

(oblik,duzina,sirina,lokalizacija,temperatura oziljne koze) Izvesti zakljucak o stanju pacijenta (da li odaje utisak lakog,srednje teskog,tesko

g,teskog pacijenta)

2.PREGLED GLAVE: UOCITI SIMETRICNOST LOBANJE UOCITI VELICINU LOBANJE (srednje velicine,makrocefalija,mikrocefalija) UOCITI OBLIK LOBANJE (normalan,brahicefalija,scaphocephalia,plagiocephalia,oxy

cephalia,hydrocephalus,caput quadratum,osteitis deformans-Pedzetova bolest,lojne zlezd e,dermoidne ciste,nevusi,metastaze,akromegalija)

KOD DECE OBRATITI PAZNJU NA FONTANELE (zadnja je u pocetku 0,5 cm,brz o se zatvara;prednja je 2,5x2,5cm,zatvara se do 18-og meseca)

PALPIRATI FONTANELE (u nivou kostiju lobanje sa normalnim pritiskom pod njima uvucene sa snizenim pritiskom-dehidracija,ispupcene sa povisenim pritiskom-povisen intrakranijalni pritisak)

PALPIRATI SUTURE IZMEDJU KOSTIJU LOBANJE (bez patoloskih promena,raz maknute=povisen intrakranijalni pritisak,sa naglasenom ivicom=prerano zatvaranje sutur a=sinostoza)

PALPIRATI PAZLJIVO GLAVU JAGODICAMA ISPRUZENIH PRSTIJU (odredi ti oblik,velicinu,konzistenciju,pokretljivost prema podlozi i kozi,i bolnu osetljivost event ualne promene)

PALPIRATI ARTERIJU TEMPORALIS SUPERFICIALIS (zadebljala i izvijugana u arteriosklerozi,bolno osetljiva kod arteritis temporalis)

PALPACIJA DECE (postaviti dete licem u lice sa ispitivacem i vrhovima prstiju pritisn uti okcipitoparijetalne delove lobanje,pojava udubljenja=craniotabes=rahitis ili prematurit et)

PERKUTOVATI LOBANJU SA DRUGIM,TRECIM I CETVRTIM PRSTOM SA KE,ODSECNIM,BLAGIM UDARCIMA I UTVRDITI EVENTUALNO IZMENJE N PERKUTORNI ZVUK (mijelom,tumor mozga) I BOLNU OSETLJIVOST

AUSKULTOVATI SVE DELOVE LOBANJE I UTVRDITI EVENTUALNO POSTOJANJESISTOLNIH ILI SISTOLNO-DIJASTOLNIH SUMOVA (arterio-venske fistule,aneurizme,kompresija arterije tumorom). Pri kompresiji arterije karotis sa iste strane,sum slabi,a sa suprotne strane vrate,sum se pojacava.Auskultacijom lobanje utvrditi eventualno postojanje disajnog suma (Pedzetova bolest)

POSMATRATI I UTVRDITI KOLICINU,BOJU I DISTRIBUCIJU DLAKA NA GLAVI (muski tip kosmatosti,zenski tip kosmatosti,odsustvo brade i brkova kod muskar aca=hipogonadizam ili hipotireoidizam,prisustvo brade,brkova i temporalnih zalistaka u zena=sindrom policisticnih jajnika ili adrenogenitalni sindrom;tipicni gubici kose;spustena linija kose pozadi=Clippel-Feilov ili Turner-ov sindrom;promena boje kose=fenilketonurija,starenje ili psihicki stres)

PALPIRATI DLAKU I UTVRDITI NJRN KVALITET (gruba,suva,krta i bez sjaja=si deropenicna anemija ili hipotireoidizam;fina i mekana=hipertireoidizam)

POSMATRATI OBRVE I UTVRDITI DISTRIBUCIJU,BOJU I KOLICINU DLA KE (proredjenost spoljne trecine=miksedem)

POSMATRATI SIMETRICNOST LICA I UTVRDITI EVENTUALNE NEVOLJN E POKRETE,EDEME,PRISUSTVO MASA,PROMENE IZGLEDA I KONTURA

UOCITI BOJU LICA (normalna;boje bele kafe=subakutni bakterijski endokarditis;cijan oticna=srcane mane;bleda=anemije;sivkasta=hronicni nefritis ili akutni abdomen)

ISPITATI SENZIBILITET LICA (pacijent zatvori oci a mi vrhovima prstiju prelazimo sa jedne i druge strane lica u predelu cela,obraza i donje vilice pri cemu pitamo pacijenta da li jednako oseca dodire sa obe strane.Ispadi se javljaju kod ostecenja nervus-a trigeminus-a)

PALPIRATI I UTVRDITI BOLNU OSETLJIVOST VALEOVIH TACAKA,PITA NJEM I POSMATRANJEM REAKCIJE PACIJENTA (Palpirati predeo supraorbi talnog foramena na gornjoj ivici supraorbitalnog luka lateralno od medijalne linije; predeo infraorbitalnog foramena na donjoj ivici orbite i predeo foramena mentale na mandibuli,za 1,5 cm lateralno od medijalne linije.Ove tacke su bolno osetljive u meningitisu,sinuzitisu,kod herpes zoster-a)

PERKUTOVATI VRHOVIMA PRSTIJU FRONTALNI,ETMOIDNI I MAKSILA RNI SINUS I UTVRDITI BOLNU OSETLJIVOST,PITANJEM I POSMATRANJE M REAKCIJE PACIJENTA (bolno osetljivi u sinuzitisu)

PERKUTOVATI NEUROLOSKIM CEKICEM NEPOSREDNO ISPRED SPOLJA SNJEG USNOG OTVORA (ako dodje do trzaja musculus-a orbicularis-a oculi=Chvost ek-ov znak=pojacana nadrazljivost nervus-a facialis-a=tetanija

POSMATRATI KOZU OCNIH KAPAKA I UOCITI EVENTUALNE PATOLOSK E PROMENE:EDEM (oboljenja srca,bubrega,alergije,zapaljenja,trihineloza,infektivna mononukleoza),HEMATOM (lokalne traume i prelom baze lobanje),TUMORI (xantela sma,corn cutaneum,carcinom),DEFORMACIJE (coloboma,epicantus)

POSMATRATI POKRETLJIVOST KAPAKA (aktivna,ptoza,lagoftalmus,blefarospaz am)

POSMATRATI IVICE KAPAKA (bez patoloskih promena,ektropijum,entropijum) POSMATRATI TREPAVICE:BEZ PATOLOSKIH PROMENA;NEDOSTATAK

(madarosis totalis et parcialis),POREMECAJ POLOZAJA (trichiasis),POREMECAJ BOJE (poliosis=sede trepavice na obolelom oku

POSMATRATI RIME OCULI (simetricne ili asimetricne) PALPIRATI DONJI I GORNJI KAPAK JAGODICOM PRSTA I ZAPAZITI KAR

AKTERISTIKE PATOLOSKIH PROMENA I EVENTUALNO POSTOJANJE EM FIZEMA (prepoznaje se po pucketanju na dodir,javlja se kod povreda)

POVUCI PRSTIMA TEMPORALNO I GORE SPOLJASNJI UGAO GORNJEG KAPKA I POSMATRATI PALPEBRALNI DEO SUZNE ZLEZDE (promena boje i velicine kod tumora i zapaljenja)

POSMATRATI SUZNI FILM (pojacan=zapaljenje,smanjen=Mikulic-ov sindrom) POSMATRTI KOZU PREDELA SUZNE KESICE I UOCITI EVENTUALNE PAT

OLOSKE PROMENE IZVRSITI PRITISAK NA SUZNU KESICU JAGODICOM MALOG PRSTA I ZA

PAZITI EVENTUALNU POJAVU PATOLOSKOG SADRZAJA NA SUZNIM TACKICAMA (pojava gnoja kod zapaljenja)

POSMATRATI OCNE JABUCICE I UTVRDITI EVENTUALNE PATOLOSKE P ROMENE:OBLIK (normalan loptast;staphyloma sclerae,atrophia quadrata bulbi),VELI CINA(normalna 24mm,mikrooftalmus=hipermetropija;hidrooftalmus ili buphthalmus= =kongenitalni glaukom),POLOZAJ (centralni;egzoftalmus=Morbus Graves Basedow ili tumori,ili zapaljenja;enoftalmus=dehidracija ili kaheksija ili Horner-ov sindrom),STRABIZAM (konvergentni;divergentni)

UOCITI EVENTUALNU PROMENU BOJE BEONJACE (normalno porculansko bela;zuckasta=zutica;plava=fragilitas ossium;braonkaste plaze=skleromalacija)

ISPITATI POKRETLJIVOST BULBUSA:Ispitati svako oko posebno i oba oka zajedno.Staviti prst ili olovku ispred pacijentovog oka,drugom rukom drzati pacijentovu glavu i traziti da prati pokrete-unutra,spolja,gore,dole i ukoso i pri tome pitati pacijenta za postojanje duplih slika i zapaziti eventualni nistagmus

PALPACIJOM ISPITATI STANJE INTRAOKULARNOG PRITISKA:Pacijent gleda na dole,lekar jagodicama oba kaziprsta palpira bulbus preko gornjeg kapka dok ostale prste oslanja na celo pacijenta ( normalan; povisen=glaukom; snizen= perforativna povreda)

POVUCI DONJI KAPAK NA DOLE I RECI PACIJENTU DA GLEDA NA GORE, UOCITI KARAKTERISTIKE KONJUNKTIVE:PROVIDNOST (smanjena kod chemosis tj. edema=maligni egzoftalmus, alkoholizam , hronicna respiratorna insuficijencija, opstrukcija venae cavae superior), GLATKOCA,SJAJ,VLAZNOST,PROKRVLJENOST (srednje krvna; hiperemicna=konjunktivitis; bleda=anemije), PRISUSTVO PETEHIJA (hipertenzija,bakterijski endokarditis),PRISUSTVO SUPKONJUNKTIVALNIH KRVARENJA (leptospiroza)

UOCITI KARAKTERISTIKE ROZNJACE:PROVIDNOST,GLATKOCA,SJAJ, VLAZNOST (poremeceni kod keratitisa),OBLIK (posmatrati roznjacu sa strane;nor malan,cornea plana,keratoglobus,keratoconus),VELICINA (izmeriti precnik lenjirom; normalna 10-12mm;mikrocornea,megalocornea),OSETLJIVOST (bolesnik gleda prav o,parcetom vate se pridje sa temporalne strane i dodirne se roznjaca;kod normalne osetljivosti bolesnik refleksno trepne;smanjena osetljivost=keratitis,akutni glaukom,histerija,koma)

UOCITI EVENTUALNE PROMENE DUBINE I PRISUSTVO PATOLOSKOG SA DRZAJA U PREDNJOJ OCNOJ KOMORI

UOCITI KARAKTERISTIKE DUZICE:BOJA (normalno jasna),CRTEZ (normalno zrakast),RELJEF (normalno se raspoznaje),KONFIGURACIJA (normalno su simetricn i koren duzice i pupilarna ivica)

UOCITI KARAKTERISTIKE ZENICE:POLOZAJ (normalno centralno postavljena) OBLIK (normalno kruzan;coloboma,zadnje sinehije,ruptura sfinktera,iridodijaliza),VEL ICINU I JEDNAKOST (mioza=Horner-ov sindrom,trovanje opijatima,uremijska koma; midrijaza=intrakranijalno krvarenje,trovanje alkoholom i ugljen-monoksidom,dijabeticka koma,glaukom;anizokorija=botulizam i tuberkulozni meningitis)

PROSVETLITI PUPILARNI PREDEO (normalno crn;sivkast i beo kod patoloskih promena sociva i staklastog tela)

ISPITATI DIREKTNU REAKCIJU ZENICE NA SVETLOST:Okrenuti pacijenta licem ka prozoru,prekriti mu oba oka sakama pa ispitivati svako oko otkrivanjem.Is to moze da se uradi baterijskom lampom ali tada okrenuti pacijenta od prozora.Normalno zenica reaguje brzo i izdasno.

ISPITATI INDIREKTNU REAKCIJU ZENICE NA SVETLOST:Delimicno pokriti jedno oko i posmatrati njegovu reakciju pri osvetljavanju drugog oka.

ISPITATI KONVERGENCIJU I AKOMODACIJU:Pacijent gleda u daljinu,zatim mu pokazete vas prst i polako ga priblizavate vrhu pacijentovog nosa

ISPITATI SIRINU VIDNOG POLJA:Pokriti jedno oko pacijentu,drugim okom treba da gleda pravo u vas,lucnim putanjama ulaziti u vidno polje pokazujuci svoj kaziprst kojim se stalno vrse pokreti podrhtavanja.Traziti od pacijenta da kaze kada je primetio prst u temporalnom,nazalnom,gornjrm i donjem delu vidnog polja.

ISPITATI OSTRINU VIDA:Traziti od pacijenta da kaze koliko ste prstiju pokazali dok stojite 6m udaljeni od njega.Ako ne vidi,treba se priblizavati i zabeleziti na koliko metara vidi.Traziti od pacijenta da procita tekst iz novina.

AUSKULTOVATI PREKO ZATVORENIH KAPAKA (pojava sistolnog suma kod karotido-kavernozne fistule)

POSMATRATI AURIKULE I UOCITI EVENTUALNE PATOLOSKE PROMEN E:IZGLED,POLOZAJ,VELICINA,SIMETRICNOST,BOJA (centralna i periferna cijanoza)

POSMATRATI MASTOIDNI PREDEO I UOCITI EVENTUALNE PATOLOSKE PROMENE

POSMATRATI SPOLJASNJI USNI KANAL I UOCITI EVENTUALNU PROME NU SIRINE LUMENA,IZGLEDA ILI PRISUSTVO PATOLOSKOG SADRZAJA (sluz,gnoj,krv,likvor,strana tela)

PALPIRATI USNE SKOLJKE postavljanjem izmedju palca sa jedne strane i ostali h prstiju sa druge.Zapaziti eventualnu bolnu osetljivost i promene strukture koze i hrskavice

IZVRSITI PRITISAK KAZIPRSTOM NA TRAGUS i zapaziti eventualnu bolnu os etljivost (otitis externa)

PALPIRATI I PERKUTOVATI MASTOIDNI PREDEO vrhovima drugog,treceg i cetvrtog prsta i zapaziti bolnu osetljivost (otitis media)

ISPITATI STANJE SLUHA:Zatvoriti oci pacijentu,staviti sat neposredno ispred aurikule i pitati ga da li i sta cuje

POSMATRATI NOS I UOCITI EVENTUALNE PROMENE OBLIKA, DEFORMACIJE I DEVIJACIJE NOSNE PIRAMIDE (sedlast nos=sifilis, rhinophyma=rosacea, razorena hrskavica = lupus vulgaris)

UOCITI PROMENU BOJE KOZE NOSA (crvenilo u obliku leptira=lupus erithemat odes,teleangiektazije=alkoholizam,nasledno;crni nos=bakterijski endokarditis)

PODICI PALCEM VRH NOSA I POSMATRATI SLUZOKOZU (crvenilo,edem,kruste) I EVENTUALNO PRISUSTVO PATOLOSKOG SADRZAJA (sluz; gnoj; krv=hipertenzija, policitemija, trombocitopenija; likvor; strano telo)

ISPITATI PROHODNOST NOSNIH HODNIKA : Zatvoriti kaziprstom jednu nozdrvu i reći pacijentu da dise na nos,isto uraditi sa drugom nozdrvom

PALPIRATI NOSNU PIRAMIDU I ZAPAZITI BOLNU OSETLJIVOST (furunkulo za)

PALPIRATI NOSNE KOSTI I ZAPAZITI EVENTUALNU BOLNU OSETLJIVOS T,PATOLOSKU POKRETLJIVOST I KREPITACIJE (kod preloma nosnih kostiju)

ISPITATI STANJE CULA MIRISA POSEBNO ZA SVAKU NOZDRVU:Pacijent zatvori oci,stavimo mu odredjenu supstancu neposredno ispred nozdrve a on treba da prepozna miris

POSMATRATI USNE I UOCITI:BOJU (normalno ruzicasta; bleda=anemija; crvena=p olicitemija; cijanoticna=dekompenzacija srca, kolaps, sok)IZGLED (rascep; herpes; cheiliti s angularis=hipovitaminoza B12; ulcus durum; karcinom)

POSMATRATI ZUBE I UOCITI:BOJU (promenjena kod pusaca,lose higijene,devitali zovanih zuba,u rahitisu i hipokalcemiji), IZGLED (klinast sa poprecnom brazdom i urezanom secnom ivicom=Hacinsonovi zubi=kongenitalnisifilis), NEDOSTATAK, POLOZAJ (izbocena gornja vilica=prognatija; isturena donja vilica=progenija)

POSMATRATI DESNI I UOCITI EVENTUALNU PROMENU BOJE,EDEM,ULCERACIJE I KRVARENJE NA DODIR (leukemije,agranulocitoza, skorbut,dijabetes melitus)

PREGLEDATI SLUZOKOZU USNE DUPLJE SPATULOM I UOCITI: BOJU (crvena=zapaljenje; tackasta krvarenja=hemoragicna dijateza; belicasto-plavkaste mrlje sa crvenom okolinom=koplikovemrlje=morbili; svetlocrvene mrlje=morbili,sarlah; deponovanje melanina=Adisonova bolest, kaheksija, malapsorpcija, hemohromatoza, Peutz-Jegher-ov sindrom), VLAZNOST, EVENTUALNE ULCERACIJE (imunodeficijencija,herpes) NASLAGE (belicaste=kandidoza; sivkaste=difterija)

ZAPAZITI EVENTUALAN SPECIFICAN MIRIS IZ USTA (kod nedovoljne higijen e,bolesti zeluca i creva,miris trulih jabuka tj.acetona=dijabeticka ketoacidoza;miris amonijaka=uremija;miris vlazne zemlje=insuficijencija jetre)

UOCITI BOJU (ikterus) I IZGLED NEPCA (gotsko nepce=visoko zasvodjeno-cesto udruzeno sa drugim kongenitalnim anomalijama)

UOCITI POLOZAJ UVULE (devira ka zdravoj strani kod tonzilitisa) POSMATRATI ODIZANJE MEKOG NEPCA PRI FONACIJI (normalno simetricno) POSMATRATI JEZIK I UOCITI: IZGLED (glatki i atroficni=sideropenijska anemija,

citostatici; dlakavi jezik=primena antibiotika; lingua geographica; lingua scrotalis=starost; ulceracije=karcinom; oblozen jezik=febrilni bolesnici, stomatitis i bolesti GIT-a), BOJU (normalno ruzicasta; plavicasta=centralna cijanoza, karmin crvena=ciroza jetre; tamnosmed ja=uremija) I EVENTUALNO POSTOJANJE FASCIKULACIJA

ISPITATI POKRETLJIVOST I UOCITI EVENTUALNU DEVIJACIJU JEZIKA: Traziti od pacijenta da isplazi jezik (kod paralize nervus-a hipoglossus-a jezik skrece ka bolesnoj strani)

ISPITATI VLAZNOST JEZIKA:Jagodicom prsta preci preko isplazenog jezika (kod dehidracije prst se lepi za jezik i ostaje suv).Kod pacijenata koji disu na usta jezik je suv i kod dobre hidriranosti;tada se vlaznost ispituje postavljanjem prsta izmedju obraza i zadnjeg gornjeg kutnjaka.

POSMATRATI TONZILE I UOCITI: da li su unutar nepcanih lukova ili ne, uociti promene boje, velicine, prisustvo edema, ulceracija, naslaga (ukoliko je uradjena tonzilektomija opisati izgled oziljnih promena)

PRITISNUTI SPATULOM TONZILE i utvrditi da li se pojavljuje patoloski sadrzaj PRITISNUTI SPATULOM BAZU JEZIKA I RECI PACIJENTU DA IZGOVORI

„AH“, POSMATRATI SLUZOKOZU ZDRELA i uociti eventualne promene boje, prisustvo sekreta, ulceracija, naslaga3.PREGLED VRATA:

POSMATRATI VRAT I UOCITI oblik, eventualne deformitete, abnormalne pokrete, ogranicenje pokreta, prepunjenost i pulsacije krvnih sudova ( normalno cilindrican, simetrican, slobodno pokretan u svim pravcima)

TRAZITI OD PACIJENTA DA POKRECE VRAT napred, nazad, levo, desno, kruzno ( ispitivanje aktivne pokretljivosti)

ISPITATI PASIVNU POKRETLJIVOST VRATA: Traziti od pacijenta da opusti misice vrata, jednu ruku staviti na teme a drugom izvrsiti pokrete ( i aktivna i pasivna pokretljivost smanjene kod torticolis-a, spondilitis-a, meningitis-a, epilepsije, tetanusa, subarahnoidalnog krvarenja, apscesa mozga)

UOCITI I ZABELEZITI BILO KAKVU PROMENU NA KOZI VRATA TRAZITI OD PACIJENTA DA SEDI POD UGLOM OD 45 STEPENI U ODNOSU NA

PODLOGU; posmatrati desnu venu jugularis internu (normalno se vidi ispunjenost do 3 cm)

TRAZITI OD PACIJENTA DA UDAHNE I IZDAHNE I POSMATRATI VENE (Kusmaulov znak – povecanje nabreklosti vena sa udahom = povisen centralni venski pritisak)

ISPITATI HEPATO – JUGULARNI REFLUKS : Izvrsiti pritisak sa obe ruke u gornjem desnom kvadrantu trbuha i posmatrati vene na vratu ( pojava nabreklosti vena = povisen centralni venski pritisak)

ISPITATI KVALITET KAROTIDNOG PULSA : Postaviti palac na bocnu ivicu traheje na sredini vrata i nezno pritisnuti unazad (pojacan karotidni puls kod hipertenzije, arterioskleroze, hipertireoze, aortne insuficijencije)

ISPITATI POSTOJANJE OLIVER-CARDARELIJEVOG ZNAKA: Uhvatiti donji deo larinksa u predelu krikoidne hrskavice izmedju palca i kaziprsta, podici lagano na gore i osetiti eventualne pulsacije larinksa na dole (pozitivan kod aneurizme aorte)

ODREDITI SMER KRETANJA KRVI KOD OPSTRUKCIJE GORNJE SUPLJE VENE: Pritiskom dva prsta istisnuti krv iz dela vene koja se posmatra, zatim se podigne jedan prst i obrati paznja na smer i brzinu punjenja dela vene koji je bio pod tim prstom, postupak ponoviti i sa drugim prstom

PALPIRATI STITASTU ZLEZDU SA PREDNJE STRANE: Obuhvatiti je izmedju palca i dva prsta i trziti od pacijenta da proguta

PALPIRATI STITASTU ZLEZDU SA ZADNJE STRANE: Postaviti prste obe sake na bocne strane vrata pri cemu se kaziprsti postavljaju na krikoidnu hrskavicu; pri aktu gutanja pomerati prste na dole

DETALJNO PALPIRATI STITASTU ZLEZDU: Postaviti pacijenta licem u lice sa vama i palpirati jagodicama prstiju; uociti eventualne promene polozaja, velicine, oblika, boje, temperature, osetljivost, pokretljivost, konzistenciju (bol = zapaljenje, fiksiranost i tvrdoca = tumor)

ISPITATI POSTOJANJE PEMBERTONOVOG ZNAKA: Traziti od bolesnika da podigne ruke iznad glave i da nadlaktice priljubi uz lice (ako dodje do nabreklosti vena na vratu, sufuzije lica,vrtoglavice i sinkope = postojanje retrosternalne strume)

PALPIRATI LIMFNE CVOROVE VRATA: Pomerati kozu nad njima izmedju jagodice kaziprsta i srednjeg prsta; vrat bolesnika je lako nagnut napred ili ka strani koja se ispituje; palpacija se izvodi sledecim redosledom: preaurikularni, zadnji aurikularni, okcipitalni, tonzilarni, submandibularni, submentalni, cervikalni superficijalni – na spoljasnjoj povrsini musculus-a sternocleidomastoideus-a, zadnji cervikalni lanac - duz prednje ivice musculus-a trapezius-a, duboki cervikalni lanac – ispod musculus-a SCM-a – cesto nedostupan palpaciji, supraklavikularni; obratiti paznju na velicinu, oblik, pokretljivost prema bazi i kozi, konzistenciju, osetljivost, utvrditi da li su limfni cvorovi srasli medjusobno, boju koze iznad limfnog cvora (normalno su mali, pokretni, diskretni i neosetljivi)

AUSKULTOVATI ARTERIJU CAROTIS: Reci pacijentu da lako okrene glavu na suprotnu stranu od ispitivane arterije i da ne dise par sekundi (postojanje sistolnog suma kod aneurizme, arteriskleroze a.carotis i propagacije suma aortne stenoze)

AUSKULTOVATI NEPOSREDNO ISPOD ILI IZNAD STERNOKLAVIKULARNIH ZGLOBOVA i uociti eventualno postojanje sistolno – dijastolnih sumova (kod dece, mladih, u anemiji – gube se kompresijom jugularne vene)

AUSKULTOVATI PREDEO STITASTE ZLEZDE i uociti eventualno postojanje sistolnog ili sistolno – dijastolnog suma ( Morbus Graves Basedow)

4.PREGLED DRUDNOG KOSA I PLUCA: POSMATRATI OBLIK I SIMETRICNOST GRUDNOG KOSA (normalno

elipticnog oblika, kifoza, skolioza – kod gojaznih palpirati pravac grudnih prsljenova, suzenost jednog hemitoraksa, pectus carinatum et excavatum, deformiteti mekih tkiva, bacvast grudni kos, pticji toraks)

POSMATRATI BOJU KOZE I EVENTUALNE PROMENE: venske kolaterale (opstrukcija vene cave superior i ciroza jetre), spajder nevusi (ciroza jetre)

POSMATRATI RESPIRATORNU POKRETLJIVOST: kod zena normalno torakalni tip disanja a kod muskaraca abdominalni ( u zena sa oboljenjem pleure abdominalni tip, u muskaraca sa oboljenjem abdominalnih organa torakalni), smanjena respiratorna pokretljivost jednog hemitoraksa ( oboljenja pleure, strano telo, tumor, neuromuskularno oboljenje, kras povrede), inspiratorno uvlacenje supraklavikularnih jama i medjurebarnih prostora (respiratorna oboljenja razlicite vrste)

ISPITATI POSTOJANJE LITENOVOG ZNAKA: Postaviti pacijenta u bocni polozaj sa uzdignutom rukom iznad glave, u nivou sestog rebra u predelu baze pluca zapaziti malu linearnu senku ili plitku brazdu koja se spusta i dize pri disanju (negativan kod prisustva tecnosti u pleuri, paralize nervus-a phrenicus-a, subdijafragmalnog apscesa)

UTVRDITI POLOZAJ TRAHEJE: Pacijent zabaci glavu unazad, postavimo kaziprst u suprasternalnu jamu i odredimo polozaj trahealnih prstenova u odnosu na grudnu kost (pomeranje na suprotnu stranu od poremecaja – pleuralni izliv, pneumotoraks, bulozni emfizem, masivni tumor; pomeranje ka strani poremecaja – atelektaza, pleuralna fibroza)

Postaviti pacijenta da sedi sa glavom lako povijenom unapred i rukama spustenim u krila; POVRSNOM PALPACIJOM UTVRDITI: tonus grudnih misica ( povisen nad obolelim delovima pluca i pleure = Potengerov simptom), sirinu interkostalnih prostora, eventualne pulzacije interkostalnih arterija ( Koarktacija aorte), eventualne krepitacije ( supkutani emfizem) i karakteristike eventualnih promena koze i mekih tkiva

PALPACIJOM UTVRDITI SIMETRICNOST I OBLIK SIRENJA GRUDNOG KOSA: na ledjnoj strani palcevi se postave u visini 10-og rebra a prstima se obuhvati grudni kos s lateralnih strana ( pri dubokom uzdahu palcevi se razdvajaju); sa prednje strane palcevi se stavljaju u visini donje ivice rebara ka epigastricnom uglu a prsti lateralno obuhvataju rebarni luk ( jednostrano smanjenje ili izostanak sirenja grudnog kosa kod fibroze, tumora pluca i pleure, pleuralnog izliva, pneumonije, bola u grudima)

PALPACIJOM UTVRDITI KARAKTERISTIKE FREMITUS PECTORALIS-A: Pacijentu reci da duboko izgovara TRUBA, TARABA i lakim pritiskom volarnih strana saka osecati vibracije; sake pomerati simetricno i ispitati sto vise mesta na grudnom kosu (pojacan fremitus = pneumonija, apsces,tbc kaverna; oslabljen ili ugusen fremitus = pleuralni izliv, pneumotoraks, tumor)

PERKUTOVATI PLUCA: Pacijent sedi sa opustenim ramenima i skrstenim rukama, kod perkusije zadnje strane lekar stoji sa pacijentove leve strane dok kod perkusije zadnje strane lekar stoji desno; ako je bolesnik u teskom stanju onda treba da ga pridrzava druga osoba ispod grudnog kosa; kod direktne perkusije

sastaviti prste od 2-og do 5-og i saviti ih u nivou druge falange pod uglom od 90 stepeni; zamah do 15 cm od povrsine tela i udarci se izvode pokretima u rucnom zglobu; udarac treba da je kratak sa brzim podizanjem prstiju; uvek izvesti dva udarca brzo jedan za drugim; kod indirektne perkusije kao plesimetar se koristi prst leve ruke a cekic srednji prst desne ruke; prva i srednja falanga plesimetra su priljubljeni uz telo, srednji prst se savija u drugom falangealnom zglobu pod uglom od 90 stepeni; zamah i udarci kao kod direktne perkusije; perkutovati sto veci broj simetricnih tacaka na grudnom kosu ( UPOREDNA PERKUSIJA); kod eventualnog nalaza patoloske promene odrediti njene granice prema zdravom tkivu perkutujuci od zdravih ka patoloskim delovima postavljajuci prst plesimetar uvek paralelno sa granicom koja se odredjuje (TOPOGRAFSKA PERKUSIJA)

PERKUTOVATI VRHOVE PLUCA – KRENINGOVA POLJA: izvodi se sa prednje i zadnje strane 1,5-2 cm ispod gornje ivice musculus-a trapezius-a; perkusiju zapoceti od vrata gde se cuje tmuo zvuk i plesimetar pomerati prst po prst kako bi se dobio prelaz na jasan zvuk (medijalna granica) a zatim sa jasnog na tmuli zvuk (lateralna granica)-normalna sirina je 4-5 cm, smanjena kod tbc, adhezija, atelektaze, tumora, prosirena kod emfizema, postojanja kaverne

PERKUSIJOM ODREDITI GRANICU BAZE PLUCA NA PREDNJOJ STRANI GRUDNOG KOSA: zapaziti prelaz sa jasnog na tmuli zvuk perkutujuci po parasternalnoj, medioklavikularnoj (6 medjurebarni prostor desno, 7 levo), prednjoj i srednjoj aksilarnoj liniji (8 medjurebarni prostor desno i levo)

ODREDITI GRANICU BAZE PLUCA NA ZADNJOJ STRANI GRUDNOG KOSA: zapaziti prelaz sa jasnog na tmuo zvuk perkutujuci po zadnjoj aksilarnoj, skapularnoj i interskapularnoj liniji ( normalno izmedju 10 i11 prsljena levo i desno)

PERKUSIJOM ODREDITI RESPIRATORNU POKRETLJIVOST DONJE IVICE PLUCA: plesimetar drzati na prethodno odredjenoj donjoj ivici pluca, zamoliti pacijenta da duboko udahne i zadrzi vazduh te perkutovati brzo na nize do prelaza sa jasnog na tmuo zvuk; tada zamoliti pacijenta da maksimalno izdahne i prekine disanje za trenutak te brzo perkutovati navise do prelaska sa tmulog na jasan zvuk ( normalno 3+3 cm, smanjena kod priraslica pleure, emfizema, gojaznosti, pleuralnog izliva)

UOCITI KVALITET DOBIJENOG ZVUKA PRI PERKUSIJI: normalno jasan – sonoran; hipersonoran zvuk (emfizem, pneumotoraks), timpanicni zvuk (velika supljina u plucima), potmuo (manja ognjista kondenzacije, pleuralni izlivi, priraslice pleure), tmuo (infiltracije, atelektaze, tumori, pleuralni izliv i priraslice); iznad tmulog zvuka izliva moze da se javi timpanican zvuk usled pojacane vazdusnosti = skodizam

PERKUTOVATI PO KICMENIM PRSLJENOVIMA (bolnost ogranicena na jedan prsljen = TBC prsljena)

PRI AUSKULTACIJI LEDJNE STRANE lekar stoji sa leve strane pacijenta a PRI AUSKULTACIJI PREDNJE STRANE lekar stoji sa desne strane pridrzavajuci svojom levom rukom u oba slucaja levo i desno rame pacijenta (da bi se sprecilo pomeranje grudnog kosa); zamoliti pacijenta da dise dublje sa otvorenim ustima i auskultovati sto vise simetricnih tacaka na grudnom kosu; treba odslusati najmanje dva kompletna respiratorna ciklusa; uociti visinu, intenzitet i trajanje ekspiratornog i inspiratornog zvuka

FIZIOLOSKI DISAJNI SUMOVI: fizioloski cevni huk (cuje se u nivou larinksa i traheje do jugularne jame i pozadi pored kicmenog stuba do 4-og grudnog prsljena), normalan disajni sum (cuje se nad svim poljima, najjace pri bazama), fiziolosko mesovito disanje (u interskapularnom prostoru, desno u nivou 3-eg grudnog prsljena i desno od manubrijuma sternuma)

PATOLOSKI DISAJNI SUMOVI: pojacan disajni sum (forsirano disanje, trcanje, astenicni grudni kos, deca, oko infiltrata i manjih pleuralnih izliva), poostren disajni

sum (bronhopneumonije, TBC, tumor, fibroza), oslabljen disajni sum (gojaznost, potkozni edem, deformacije grudnog kosa, mialgije, neuralgije, frakture rebara, emfizem, fibroza, tumor, izliv, atelektaza, pneumotoraks), necujan disajni sum (zapusenje bronha, pneumotoraks, tumor, fibroza), produzen ekspirijum (astma, bronhitis, emfizem, fibroza, tumori), stepenasto tj. sakadirano disanje (isprekidan inspirijum kod nervoznih osoba, nadrazaj pleure, TBC, bronhopneumonije), hrapavo disanje (infiltrati, fibroza), bronhijalno disanje (pneumonican, kavernozni, amforican, pseudokavernozni, pleuritican huk ili kompresiono disanje)

PATOLOSKI PROPRATNI SUMOVI: diskontinuirani ( ranoinspirijumski pukoti – emfizem, bronhitis; kasnoinspirijumski pukoti – atelektaza, fibroza, pneumonija), kontinuirani (visoko i niskotonski zvizduci – bronhospazam, edem sluznice)

PATOLOSKI PROPRATNI SUMOVI U OBOLJENJIMA PLEURE: pleuralni tarez, pleuralno struganje, pleuralno skripanje, succussio hippocratis (zvuk buckanja pri pomeranju bolesnika levo i desno = hidropneumotoraks)

PRI AUSKULTACIJI PATOLOSKIH SUMOVA OBAVEZNO ODREDITI I OPISATI: vreme nastajanja, tonsku visinu, intenzitet, ucestalost i ritam, lokalizaciju i menjanje za vreme forsiranog disanja, kaslja i promene polozaja tela

RECI PACIJENTU DA IZGOVARA RECI „JEDAN-DVA“, „DEVEDESET-DEVET“, „HEJ-HITAJ“ I AUSKULTOVATI; uociti eventualnu pojavu bronhofonije i pektorilokvije (jasan ton kod kondenzacije pluca)

ISPITATI POSTOJANJE DESPINEOVOG ZNAKA: slusati govor ispod 3-eg grudnog prsljena (ako se glasovi dobro prenose = pozitivan znak = uvecanje paratrahealnih i zlezda u nivou bifurkacije traheje kod TBC-a, limfogranulomatoza, metastaze)

5.PREGLED DOJKE I AKSILE Dojke treba pregledati nedelju ili dve nedelje posle menstrualnog ciklusa

INSPEKCIJA se obavlja u sedecem polozaju sa svucenom odecom do struka i rukama pored tela, zapaziti: boju koze (crvena u infekciji i nekad u karcinomu), izgled koze (zadebljana sa izrazenim porama u karcinomu), velicinu, simetricnost i konture (zaravnjenje, ulegnuce i izbocine u karcinomu)

UOCITI PROMENE NA BRADAVICI: zaravnjene i uvucene (karcinom), promena pravca – asimetrija pozicije (karcinom), pojava ospe i ulceracija (Pedzetova bolest), pojava sekrecije

ODREDITI STEPEN SEKSUALNOG RAZVOJA PO TANERU Da bi se bolje uocile promene zamoliti pacijentkinju da podigne ruke iznad glave, da

osloni ruke na kukove ili da se u stojecem stavu savije napred drzeci se za naslon stolice

PALPIRATI DOJKE: Zamoliti pacijentkinju da legne sa podignutim rukama iznad glave (ukoliko su grudi male postaviti jastuk ispod ramena one strane koju ispitujemo), prstima postavljenim na grudi lagano pritisnuti pokretima rotacije nasuprot zidu grudnog kosa i pri tome zapaziti: konzistenciju tkiva, osetljivost, eventualno prisustvo cvorica (njihovu lokalizaciju, velicinu, oblik, osetljivost, pokretljivost u odnosu na kozu i podlogu); ako pokretna masa postaje fiksirana kada pacijentkinja odupre ruke o bokove, masa je prirasla za pektoralnu fasciju a ako je mobilna kada je pacijentkinja relaksirana masa je pripojena za rebra i interkostalnu muskulaturu

PALPIRATI BRADAVICE i zapaziti elasticnost, laganim pritiskom bradavice i areole pokusati istiskivanje sadrzaja iz dojke i pri tome zapaziti boju, konzistenciju, kolicinu i lokaciju pojavljivanja iscedka (mlecni iscedak = galaktoreja = hiperprolaktinemija i odredjeni lekovi)

POSMATRATI AKSILE i uociti eventualnu ospu, infekciju znojne zlezde, neuobicajenu pigmentaciju (mrka pigmentacija + veruke = acantosis nigricans = dijabetes melitus ili malignitet)

PALPIRATI AKSILE: zamoliti pacijenta da relaksira nadlakticu i pomoci mu pridrzavanjem podlaktice, skupljenim i opruzenim prstima palpirati ka vrhu aksilarne jame prema zidu grudnog kosa i nanize (najcesce se palpiraju mali, meki i bezbolni nodusi)

PALPIRATI LIMFNE NODUSE: pektoralne (unutar ivice pektoralnog misica), lateralne (duz humerusa), subskapularne (misici zadnjeg zida aksilarne regije) i odrediti njihove karakteristike ako se palpiraju

6.PREGLED ARTERIJA I VENA: POSMATRATI I PALPIRATI obe ruke od prstiju do ramena i obe noge od

prstiju do prepone i uporediti: velicinu i simetriju, boju (bleda = arterijska insuficijencija, cijanoticna = venska insuficijencija), izgled koze (troficne promene = arterijska insuficijencija, ulcus cruris = venska insuficijencija), stanje noktiju (zadebljali kod arterijske insuficijencije), temperaturu koze (povisena kod zapaljenja), pigmentaciju, oziljke, stanje venskog sistema, postojanje edema

IZVESTI ALENOV TEST: Reci pacijentu da savije saku u pesnicu, komprimovati arteriju radialis (prsti postaju bledi), reci pacijentu da rasiri prste (normalno se boja koze prstiju brzo vrati, ako se bledilo zadrzava = pozitivan test = losa prolaznost druge nekomprimovane arterije, u ovom slucaju arterije ulnaris)

IPITATI POSTOJANJE HOMANOVOG ZNAKA: Izvesti naglu fleksiju stopala prethodno ispruzene i relaksirane noge (ako se javi bol u listu = pozitivan Homanov znak = tromboflebitis dubokih vena)

Podici pacijentu obe noge za oko 60 stepeni dok se ne uoci bledilo koze (oko 1 minut), a zatim treba da sedne sa nogama postavljenim na dole (prethodna boja se normalno vraca za 10 sekundi, eventualno produzeno bledilo jedne ili obe noge = arterijska insuficijencija)

PALPIRATI ARTERIJE simetricno: a.temporalis, a.carotis, a.subclavia, a.brachialis, a.radialis, a.femoralis, a.tibialis posterior, a.poplitea, a.dorsalis pedis

Pri ODREDJIVANJU KVALITETA PULSNIH TALASA treba palpirati karotidne ili radijalne arterije, cetvrtim i trecim prstom se izvrsi laka kompresija arterije a kaziprstom se ispituje kvalitet, palpaciju arterija leve strane pacijenta vrsimo desnom a palpaciju desne strane pacijenta levom rukom; ODREDITI FREKVENCIJU PULSA – brojati u 30s pa pomnoziti sa 2 ili u 60s ako je ritam nepravilan; razlika izmedju izbrojanih otkucaja palpacijom i auskultacijom srca predstavlja pulsni deficit (pulsus frequens = preko 100/min, pulsus rarus = ispod 50/min); ODREDITI RITAM PULSA (pulsus regularis – pravilan, pulsus iregularis – nepravilan kod ekstrasistola i apsolutnih aritmija, pulsus inequalis – nejednakost pulsnih talasa); ODREDITIT AMPLITUDU ILI VISINU PULSA (pulsus altus seu magnus – visok puls u aortnoj insuficijenciji i kod sportista, pulsus parvus – mali puls u srcanoj insuficijenciji, kolapsu, mitralnoj i aortnoj stenozi, hipertenziji); ODREDITI OBLIK TJ. BRZINU PULSNOG TALASA (pulsus tardus – usporen puls u bradikardiji sa povecanim sistolnim volumenom, pulsus celer – brz puls u aortnoj insuficijenciji, anemiji, hipertireozi, povisenoj telesnoj temperaturi, pulsus bisferians – ima dvostruki sistolni vrh kod kombinovane aortne stenoze i insuficijencije i hipertroficne kardiomiopatije, pulsus alternans

– smanjivanje jednog viseg i jednog nizeg pulsnog talasa iako je ritam pravilan – znak je teske srcane insuficijencije, pulsus bigeminus – jedna sistolna i jedna ekstrasistolna niza kontrakcija, pulsus paradoxus – smanjene amplitude u toku inspiracije kod tamponade srca, perikarditisa, plucne embolije, opstruktivne bolesti pluca, trudnica, gojaznih, pulsus paradoxus reverzus – smanjenje amplitude u toku ekspiracije kod hipertroficne opstruktivne kardiomiopatije, dikrotni puls – jedan talas u sistoli,drugi u dijastoli kod teske srcane insuficijencije i hipovolemije, pulsus diferens – razlicit kvalitet na jednoj i drugoj ruci i nozi kod arteritisa, pulsus filiformis – koncast,ubrzan preko 100/min, mekan i mali pulsni talas koji se prekida kao konac pri najmanjem pritisku u kolapsu i soku; ODREDITI NAPETOST TJ. TVRDOCU PULSA (pulsus durus – tvrd puls u hipertenziji i arteriosklerozi, pulsus mollis – mekan puls u kolapsu, soku, aortnoj i mitralnoj stenozi)

UOCITI EVENTUALNO POSTOJANJE KAPILARNOG ILI QUINCKEOVOG PULSA: Crvenilo nokta se naglo smenjuje sa bledilom, zivo pulsiranje crvenog dela nokatne ploce pri svakom pulsnom talasu, postaje izrazitije ako se izvrsi lak pritisak na ivicu nokta (znak je aortne insuficijencije)

PALPIRATI INGVINALNE LIMFNE ZLEZDE: Odrediti njihovu velicinu, konzistenciju, osetljivost i pokretljivost (normalno se palpiraju male, pokretne, neosetljive limfne zlezde, osetljive kod limfadenitisa)

PALPACIJOM UTVRITI EVENTUALNO POSTOJANJE TRILA A AUSKULTACIJOM SUMA NAD ARTERIJAMA, auskultovati arterije glave, vrata, ekstremiteta, torakalnu i abdominalnu aortu (neurocirkulatorna distonija, hipertireoza, aortna insuficijencija, kompresija zvonom stetoskopa, endarteritis, ateromatoza, aneurizma)

IZMERITI KRVNI PRITISAK AUSKULTACIONIM METODOM: Pacijent sedi, treba da bude opusten, da se oseca udobno i toplo i da se odmori 5 minuta; ne treba da pusi i jede najmanje 30 minuta pre pregleda (kod starijih merenje se obavlja u stojecem polozaju zbog eventualne ortostatske hipotenzije); ruka pacijenta treba da je slobodna do ramena, donja ivica manzetne treba da bude na oko 2cm iznad kubitalne jame, ruka pacijenta treba da je u lakoj fleksiji (40-90 stepeni); opipati brahijalnu arteriju (medijalno od tetive bicepsa) i staviti stetoskop na to mesto; palpacijom radijalnog pulsa pratiti pritisak u manzetni; kada radijalni puls nestane potrebno je naduvati manzetnu za jos 30mmHg; postepeno ispustati vazduh i zabeleziti visinu pritiska pri pojavi prvog tona (sistolni pritisak); zatim ispustati vazduh do totalnog gubitka tonova (dijastolni pritisak); sacekati 2min i ponoviti merenje; izmeriti pritisak i na drugoj ruci (normalna razlika 5-10 mmHg, veca razlika = arterijska opstrukcija); za merenje krvnog pritiska na nogama pacijent treba da lezi na stomaku i da savije jednu nogu lagano, zvono stetoskopa staviti u poplitealnu jamu na mesto gde se dobro palpira arteria poplitea (pritisak na nogama normalno visi za 20 mmHg nego na rukama; ukoliko je razlika veca = Hilov znak = aortna insuficijencija; ukoliko je pritisak na rukama visi = koarktacija aorte)

7.PREGLED SRCA: Bolesnik treba da lezi sa uzdignutom glavom na jastuku za oko 30 stepeni; lekar se nalazi sa bolesnikove desne strane. Kada pregledate zenu sa velikim grudima zamolite je da levu dojku lagano podigne. UOCITI LOKALIZACIJU UDARA SRCANOG VRHA I EVENTUALNE

DEFORMITETE PREKORDIJUMA (izbocenost grudne kosti i rebarnih hrskavica kod urodjenih srcanih mana)

UOCITI EVENTUALNE PULZACIJE U JUGULARNOJ JAMI (kod aneurizme aorte i aortne insuficijencije)

UOCITI EVENTUALNO KLIMANJE GLAVOM PRI SVAKOJ KONTRAKCIJI SRCA (Museov znak kod aortne insuficijencije)

PALPIRATI CELOM SAKOM UDAR SRCANOG VRHA i odrediti njegovu lokalizaciju (normalno u 5-om medjurebarnom prostoru 1cm medijalno od medioklavikularne linije, pomeren u trudnoci, gojaznosti, deformacijama toraksa, aortnoj insuficijenciji), dijametar (normalno velicine jagodice prsta – 2,5cm, povecan kod hipertrofije i dilatacije srca), amplitudu (povecana kod uzbudjenja, hipertireoze, teske anemije, aortne stenoze i regurgitacije), trajanje (normalno u prve dve trecine sistole, produzen kod hipertrofije leve komore i dilatacije srca)

PALPIRATI PULSACIJE DESNE KOMORE duz leve ivice sternuma u 3,4 i 5-om medjurebarnom prostoru i odrediti lokalizaciju,amplitudu i trajanje (povecani u atrijalnom septalnom defektu i pulmonalnoj stenozi)

IPITATI POSTOJANJE HERCEROVOG ZNAKA: Pritisnuti kaziprstom ispod ksifoidnog nastavka ka levom ramenu, reci pacijentu da udahne i zadrzi dah, odrediti karakteristike pulzacija desne komore (pozitivan kod emfizema pluca)

INSPEKCIJOM I PALPACIJOM U 2-OM LEVOM MEDJUREBARNOM PROSTORU ODREDITI KARAKTERISTIKE PULSACIJA ARTERIJE PULMONALIS (izrazene u plucnoj hipertenziji)

INSPEKCIJOM I PALPACIJOM ODREDITI KARAKTERISTIKE PULSACIJA AORTE U 2-OM DESNOM MEDJUREBARNOM PROSTORU (izrazene kod aneurizme aorte i hipertenzije)

PALPACIJOM PREDSRCANOG PREDELA ZAPAZITI EVENTUALNI TRIL (treperenje, fremissement cataire – predenje macke), odrediti da li je sistolni (aortna stenoza, fibrozni perikarditis – cuje se i sa prestankom disanja), dijastolni (mitralna stenoza) ili sistolno-dijastolni (ductus arteriosus persistens, arteriovenska fistula)

PERKUSIJA SRCA: Bolesnik lezi, lekar je sa desne strane; odrediti mesto iktusa i gornju granicu jetre na medioklavikularnoj liniji (spajanjem ovih tacaka dobija se projekcija kupole dijafragme); pri odredjivanju desne i leve ivice srca perkutovati od pluca ka srcu; prelaz sa netimpanicnog na potmuo zvuk oznacava relativne tmulosti srca (stvarna granica srca), prelaz sa potmulog na tmuli zvuk oznacava granicu apsolutne tmulosti srca (deo srca koji nije pokriven plucima); perkutorna tmulost je prosirena kod hipertrofije i dilatacije srca, perikardnog izliva, aneurizme aorte i medijastinalnih tumora

Pri AUSKULTACIJI SRCA pacijenta slusati u lezecem, bocnom i sedecem polozaju, lekar stoji sa desne strane, prstima leve ruke palpira puls a.radialis ili a.carotis; prva auskultaciona tacka je u 5-om medjurebarnom prostoru neposredno iznad iktusa (prvi ton), druga u 2-om medjurebarnom prostoru desno pored sternuma (drugi ton), treca u drugom medjurebarnom prostoru levo pored ivice sternuma (drugi ton), cetvrta na desnoj ivici sternuma u nivou 4-og rebra ili na procesusu ksifoideusu (prvi ton) i peta (Erbova) tacka na levoj ivici sternuma u nivou 3-eg rebra (sistolni i dijastolni sumovi baze srca); prvi i drugi ton, sum mitralne i aortne regurgitacije, perikarno trenje bolje se cuju dijafragmom stetoskopa dok se treci i cetvrti ton i sum mitralne stenoze cuju bolje zvonom; u slucaju nalaza suma neophodno je sprovesti opsezniju auskultaciju

PRI ANALIZI AUSKULTATORNOG NALAZA obratiti paznju na: ritmicnost rada (ekstrasistole, apsolutna aritmija), kvalitet tonova (jasni, pojacani, tihi), eventualno prisustvo sumova

Ako se konstatuje SUM, ODREDITI NJEGOVE KARAKTERISTIKE: vreme nastanka (sistolni, dijastolni, sistolno-dijastolni), oblik (kresendo – postepeno pojacavanje, dekresendo – postepeno smanjivanje, kresendo- dekresendo –postepeno se smanjuje pa se pojacava, sum u vidu zastave ili platoa – isti intenzitet tokom celog trajanja), punctum maximum, pravac propagacije, da li je pracen palpatornim trilom, jacinu ili intenzitet suma (prvi stepen – sasvim blag sum koji ne mora da se cuje u svim polozajima pacijenta, drugi stepen – blag sum, treci stepen – umereno jak sum bez propagacije, cetvrti stepen – jak sum sa ogranicenom propagacijom, peti stepen – veoma jak sum, moze da se cuje stetoskopom i van grudnog kosa, sesti stepen – cuje se stetoskopom i na drugim mestima na telu), kvalitet (muzikalan, grub, ostar, tutnjajuci, praskav, mukao, u vidu testere, dobovanja, regurgitacioni, ejekcioni, aspirativni), da li se menja sa disanjem ili promenom polozaja pacijenta

AUSKULTACIJOM ODREDITI FREKVENCU SRCA: Izbrojati koliko ciklusa ima u 30s i pomnoziti sa 2, ako radnja nije ritmicna brojati u svih 60s

8.PREGLED ABDOMENA:Obezbediti dobro osvetljenu prostoriju, bolesnik ne treba da ima odecu od ksifoidnog nastavka do simfize, prepone treba da budu vidljive a genitalni organi pokriveni. Pacijent treba opusteno da lezi na ledjima sa rukama spustenim uz telo ili prekrstenim preko grudi. Mokracna besika treba da bude prazna. Ruke lekara i stetoskop treba da budu zagrejani. Lekar stoji ili sedi sa desne strane pacijenta. ZAPAZITI EVENTUALNE PRINUDNE POLOZAJE PACIJENTA

(savijanje na bolnu stranu i pritiskanje bolnog dela trbuha = akutni apendicitis; savijen polozaj sa nogama skupljenim u kolenima = akutni gastroenteritis i kolitis; pacijent nemiran, cesto menja polozaje, grimasa na licu = zucna ili bubrezna kolika; hipotonija, malaksalost i klonulost = povracanje i proliv; upale ocne jabucice, halonirane oci, usiljen nos, suve usne, oblozen i suv jezik, naglasene nazolabijalne brazde = facies abdominalis = akutni abdomen; progredijentno mrsavljenje = maligne bolesti)

POSMATRATI ABDOMEN i utvrditi eventualno postojanje: koznih promena (ospa – osipne groznice, petehije – koagulopatije, oziljci – traume i operacije, strije – srebrno bele kod gojaznih i trudnoce, crvenopurpurni kod Kusingove bolesti, caput medusae – vidljive venske kolaterale kod ciroze jetre)

UOCITI DA LI JE ABDOMEN: u ravni grudnog kosa, uvucen (kod mrsavih osoba – u epigastrijumu se vide pulzacije abdominalne aorte), iznad ravni grudnog kosa (gojaznost, Kusingova bolest, meteorizam, ileus – zapaza se pojacana peristaltika, Hirsprungova bolest, ciste jajnika, tumori i miomi materice, distendirana besika, trudnoca, ascites – u lezecem polozaju trbuh razvucen bocno = zablji trbuh, hernije, paketi limfnih zlezda u nivou umbilikusa kod limfornanulomatoze iTBC-a i metastaza, lipomi, hidronefroza, uvecanje jetre i slezine)

Ako se utvrdi bilo kakva PATOLOSKA PROMENA UTVRDITI NJENE KARAKTERISTIKE I LOKALIZACIJU (desni i levi hipohondrijum, epigastrijum, desni i levi slabinski predeo, umbilikalni predeo, desni i levi ilijacni predeo, suprapubicni predeo)

INSPEKCIJOM UOCITI RESPIRATORNU POKRETLJIVOST TRBUHA (normalno pravilna i slobodna, smanjena u inflamatornim bolestima trbuha, pojacana u pleuritisu, pneumoniji i emfizemu pluca)

AUSKULTACIJA ABDOMENA: Radi se pre perkusije i palpacije jer oni mogu promeniti peristaltiku. Treba slusati najmanje dva minuta. Slusanjem bilo koje tacke na abdomenu, obicno u gornjem desnom kvadrantu proceniti peristaltiku (normalna – klokotanje u nejednakim vremenskim intervalima, 5-34/min; pojacana – ishrana bogata celulozom, enterokolitis, rana intestinalna opstrukcija; smanjena ili odsutna – lakosvarljiva hrana, peritonitis, paraliticki ileus). Proceniti postojanje sistolnih i dijastolnih sumova aorte (u epigastrijumu), renalnih arterija (bocno od procesusa ksifoideusa i bocno od prvog i drugog lumbalnog prsljena), ilijacnih i femoralnih arterija (sumovi se javljaju u okluziji i hipertenziji). Slusanjem u epigastrijumu i oko pupka utvrditi eventualno postojanje venskih sumova (portokavalne anastomoze = ciroza jetre). Postaviti pacijenta u desni bocni polozaj sa levom rukom podignutom iznad glave i slusati u predelu slezine (pojava trenja kod infarkta slezine). Slusati u predelu jetre (pojava trenja kod apscesa, ehinokokusa, skorije biopsije jetre, ako je trenje udruzeno sa sistolnim sumom = sumlja na karcinom jetre)

PERKUSIJA TRBUHA se izvodi direktnom ili digito-digitalnom metodom a nekada se one i kombinuju, perkusija se ne radi kod postojanja defansa trbusnih misica zbog dodatne iritacije. ODREDITI TRAUBEOV PROSTOR: Perkutovati od gore na dole (gornja granica – leva kupola dijafragme i vrh srca), s leva na desno (leva granica – slezina), s desna na levo (desna granica – jetra), od dole na gore (donja granica – levi rebarni luk); normalno – zvuk timpanican a projekcija Traubeovog prostora polumesecasta; prostor je povecan kod aerogastrije, podignute dijafragme, redje usled smanjena levog reznja jetre; prostor je smanjen kod uvecanja jetre, slezine, srca, tumora zeluca, spustene dijafragme i pleuralnog izliva. PERKUSIJOM CELOG ABDOMENA utvrditi postojanje timpanicnog zvuka nejednakog tonaliteta zavisno od kolicine prisutnog vazduha u crevima (timpanizam moze biti osobeno zvonak u poremecajima varenja i okluziji creva, u predelu pupka – tanko crevo, gornji desni kvadrant – desni kolon, donji levi kvadrant – levi kolon). Ako se tmuo ili potmuo perkutorni zvuk javi nad zonama gde obicno postoji timpanicni zvuk = tumor, cista, ascites; tada treba odrediti granice tmulosti perkutujuci koncentricno od timpanicnih ka tmulim delovima. PERKUTOVATI SUPRAPUBICNU ZONU i zapaziti eventualnu tmulost distendirane mokracne besike ili gravidnog uterusa.PERKUSIJOM IZMERITI VERTIKALNI RASPON JETRE: Perkusiju zapoceti ispod nivoa umbilikusa i perkutovati na gore odredjujuci donju granicu jetre na medioklavikularnoj liniji; odrediti gornju ivicu jetre perkusijom od prostora plucne rezonance na dole prema liniji jetrine tmulosti; izmeriti vertikalni raspon u cm (normalno – 6-12cm, veci – u muskaraca i visih ljudi, lazno veci – u pleuralnom izlivu, smanjen – kad je jetra mala, lazno smanjen – u perforaciji supljih trbusnih organa i izrazitom meteorizmu). UTVRDITI POSTOJANJE SLEZINSKOG ZNAKA PERKUSIJE: Perkutovati u najnizem medjurebarnom prostoru levo u prednjoj aksilarnoj liniji (normalno timpanican zvuk, i laka splenomegalija dovodi do tmulosti u ovoj zoni), zamoliti bolesnika da duboko udahne i perkutovati ponovo (normalno timpanican zvuk a ako se dobije tmulost = pozitivan znak = splenomegalija). ODREDITI GRANICE SLEZINE KONCENTRICNOM PERKUSIJOM od prostora plucne rezonance i intestinalnog timpanizma ka tmulosti slezine.

ZA DOKAZIVANJE MALIH KOLICINA INTRAPERITONELNE TECNOST (ispod jednog litra) naloziti pacijentu da kleci na kolenima a laktovima se osloni na postelju tako da prednji zid trbuha bude u horizontalnoj ravni; ako se dobije perkutorno tmuli zvuk oko umbilikusa = prisustvo slobodne tecnosti. ZA DOKAZIVANJE VECIH KOLICINA INTRAPERITONEALNE TECNOSTI (preko jedan litar) perkutovati lepezasto od epigastrijuma ka hipogastrijumu; kod prisustva slobodne tecnosti dobija se konkavna linija tmulosti (u kranijalnom smeru) a kod prisustva ciste konveksna linija tmulosti (u kranijalnom smeru). IZVESTI TEST POMERANJA POZICIJE TMULOSTI: Okrenuti bolesnika u oba bocna polozaja i perkutovati; ako se linija tmulosti pomera ka strani na kojoj je bolesnik okrenut = pozitivan test = prisustvo slobodne tecnosti. IZVESTI TEST VODENOG TALASA (FENOMEN FLUKTUACIJE): Zamoliti pacijenta da ulnarnim ivicama svojih saka pritisne srednju liniju abdomena da bi sprecio talasanje masnog tkiva; lekar levu saku postavi na desni bocni zid trbuha (u nivou perkutorne tmulosti) a prstima desne sake perkutuje po levom bocnom zidu trbuha kratkim odsecnim udarcima (ako se na levoj saci osete kratkotrajna talasanja = pozitivan test = prisustvo ascites-a ili ovarijalne ciste ili distendirane mokracne besike)

PALPACIJA ABDOMENA: Bolesnik treba da je opusten, da lezi na ledjima, sa rukama pored tela i eventualno savijenim nogama u kolenima; prostorija i ruke lekara treba da budu prijatno tople; lekar sedi sa desne strane pacijenta; povrsna palpacija se radi jednom a duboka sa dve ruke pri cemu su prsti jedni preko drugih ili jedni iznad drugih. PRI POVRSNOJ PALPACIJI pitati pacijenta da li ima bol i da pokaze gde je, tada se palpacija zapocinje na strani suprotnoj od tacke bola, ako pacijent nema bolova palpira se od dole na gore i s leva na desno; palpirati sa postepenim povecanjem do 1cm u dubinu i utvrditi stanje muskulature, eventualnu pojavu uvecanih organa ili tumora i stanje potkoznog tkiva (normalno je trbuh mekan, ako je doslo do nadrazaja peritoneuma pacijent i na blagi pritisak reaguje grcenjem misica – defense musculaire). ISPITATI NAKNADNU OSETLJIVOST (BLUMBERGOV SIMPTOM): Palpirati mesto bola i naglo podici ruku (ako postoji iritacija peritoneuma nakon podizanja ruke doci ce do jos jaceg bola na mestu iritacije). POSEBNO ISPITATI I PALPIRATI BOLNE TACKE ABDOMENA: McBurney –na sredini linije koja spaja desnu spinu ilijaku anterior superior i umbilikus (apendicitis), Rovsing-ov znak – palpirati levi donji kvadrant i naglo podici ruku (ako se pri tom javi bol u desnom donjem kvadrantu = akutni apendicitis), znak psoasa – staviti ruku na desnu butinu pacijenta neposredno iznad kolena i traziti da savije nogu u kuku ili da izvrsi adukciju nadkolenice (ako se pri tom javi pojacan abdominalni bol = akutni apendicitis), Znak opturatora – izvrsiti pasivnu fleksiju desne noge u kuku i kolenu i rotirati unutra nogu u kuku (ako se javi bol u desnom ilijacnom predelu = akutni apendicitis), Test kozne preosetljivosti – u nekoliko tacaka nisko u abdomenu podici nabor koze palcem i kaziprstom (ako se bol javi u predelu desnog donjeg kvadranta = akutni apendicitis), Lancova tacka – palpirati na spoju desne i srednje trecine linije koja spaja obe spine ilijake anterior superior (ako se javi bol = akutni apendicitis), Murphy-eva tacka – lekar stavlja oba palca na mestu gde desna medioklavikularna linija sece rebarni luk i zamoli pacijenta da duboko udahne (ako se javi ostar bol koji preseca disanje = akutni holecistitis, kada je jetra uvecana ovaj manevar se izvodi nesto nize), Tacka Vaterove ampule – palpirati na liniji koja spaja umbilikus i desno 10-to rebro 5cm od sredisnje

linije (bol se javlja kod oboljenja ductus-a choledohus-a i glave pankreasa), Kurvazijeov znak – uvecana, napeta i bezbolna zucna kesa (karcinom glave pankreasa), Osetljivost u epigastrijumu se javlja kod dispepsije, spustenog zeluca, perforacije ulkusa ili zucne kese, akutnog pankreatitisa, Obrascovljevo zvonce – palpirati na liniji koja spaja 10-ta rebra 2cm desno od sredisnje linije (osetljivost ukazuje na duodenalni, piloricni ili prepiloricni ulkus0, Ramondova tacka – palpirati na preseku leve ivice musculus-a rectus-a abdominis-a i rebarnog luka (bol se javlja kod ulkusa male krivine zeluca ili gastritisa), Ksifoidna tacka – palpirati ispod samog ksifoidnog nastavka (bol se javlja kod oboljenja kardije ili srednje partije zeluca). DUBOKA PALPACIJA: Posle ekspirijuma prstima ici u dubinu ka odredjenom organu dok se tokom inspirijuma proverava dobijeni palpatorni nalaz; palpirati kolon od levog ilijacnog predela i utvrditi eventualno prisustvo: skibala (opstipacija), pojacanih haustracija (spasticni kolitis), rigidne cevaste tvorevine (hronicni kolitis), tumorskih masa; palpirati tanko crevo i uociti eventualno prisustvo loptastih konvoluta (plasticni peritonitis), valjkastih i cilindricnih tvorevina (hronicna invaginacija); palpirati zeludac i uociti eventualne tumorske mase; izazvati fenomen buckanja zeluca – direktnom perkusijom perkutovati u predelu zeluca (ako se javi cujno buckanje tecnosti = atonija zeluca ili stenoza pilorusa); Palpirati jetru i odrediti njenu velicinu, stanje ivica, konzistenciju i osetljivost: 1.Nacin – levu ruku staviti iza pacijenta paralelno sa 11-im i 12-im rebrom lako podupiruci napred a desnu poloziti sastavljenih prstiju uz trbusni zid (prsti upereni ka glavi ili u pravcu rebarnog ugla), tada zamoliti pacijenta da duboko udahne, osetiti ivicu jetre, lako osloboditi pritisak i osetiti prednju povrsinu jetre; 2.Nacin – lekar sedi pored bolesnika okrenut ka njegovom licu, prsti obe sake su priljubljeni i postavljeni na zid abdomena ispod desnog rebarnog luka, potisnuti zid trbuha 1-2cm i zamoliti pacijenta da duboko udahne; 3.Nacin – lekar stoji sa desne strane grudnog kosa pacijenta, prsti obe sake su skupljeni i postavljeni neposredno ispod desnog rebarnog luka okrenuti ka nogama pacijenta, zamoliti pacijenta da duboko udahne; Frikcionom metodom odrediti donju ivicu jetre: staviti zvono slusalice u epigastricni ugao, prstom prelaziti po kozi od mezogastrijuma ka desnom hipohondrijumu (mesto pojave suma predstavlja donju ivicu jetre); ispitati bolnu osetljivost jetre – levi dlan staviti na desne rebarne hrskavice i nezno lupati ulnarnom povrsinom desne pesnice po njemu (bolna osetljivost u hepatitisu); Palpirati zucnu kesu: 1. Nacin – Marfijeva tacka; 2. Nacin – pacijent lezi u levom bocnom polozaju sa lako skupljenim nogama ka trbuhu, lekar vrhovima prstiju desne sake vrsi potisak od srednje linije ka Marfijevoj tacki (bol se javlja kod obolele i uvecane zucne kese); 3.Nacin – pacijent sedi, lekar stoji iza njega i desnom rukom vrsi potisak od srednje linije ka Marfijevoj tacki; Palpirati slezinu i utvrditi eventualnu splenomegaliju, promenu osobina ivice i konzistenciju: 1.nacin – bolesnik lezi, lekar sedi sa desne strane i prilazi vrhovima prstiju levom rebarnom luku potiskujuci trbusni zid za 1-2cm, zamoliti pacijenta da duboko udahne i osetiti udar ivice slezine; 2.Nacin – lekar sedi sa desne strane, levu ruku stavlja ispod levog rebarnog luka i lako izdigne levi hemitoraks, desna ruka skupljenih prstiju stavlja se na trbusni zid usmerena pod pravim uglom na rebarni luk, bolesnik duboko udahne; 3. Nacin – bolesnik se okrece u desni bocni polozaj sa savijenim nogama u kolenima, lekar sedi sa desne strane, levom rukom potiskuje zadnji deo rebarnog luka a vrhove prstiju desne sake usmerava ka levom rebarnom luku, pacijent duboko udahne; Palpirati

aortu u epigastrijumu pritiskajuci duboko sa obe ruke s obe strane srednje linije prema srednjoj liniji; Kod prisustva velikih kolicina ascitesa identifikovati organe ili mase u trbuhu postupkom balotiranja (fenomen sante leda) – prste desne sake i saku treba postaviti vertikalno na prednji trbusni zid, napraviti brz i iznenadan pokret pravo dole prema trazenoj strukturi, osetiti udar povrsine organa

9.PREGLED ANUSA I REKTUMA POSMATRATI ANALNI PREDEO i uociti eventualne promene: zapaljenje,

hemoroidi, fisure, fistule, prolaps anusa i rektuma, benigni i maligni tumori URADITI DIGITO-REKTALNI PREGLED: Postaviti bolesnika da kleci

na kolenima i da se oslanja laktovima o podlogu, navuci sterilne rukavice i navlaziti ih glicerinom, palcem i kaziprstom leve ruke izvrsiti potisak preanalnog predela a kaziprstom desne ruke ispitati stanje spoljnjeg otvora, analni kanal i rektum okrecuci prst i ruku u smeru kazaljke na satu (opisati eventualno uocene promene)

10. PREGLED URINARNOG SISTEMA POSMATRATI PACIJENTA i uociti: eventualno prisustvo edema lica i tela (bledi,

mekani i testasti otoci, posle pritiska na njih ostaje trag, javljaju se kod akutnog i hronicnog glomerulonefritisa), promenu boje koze (bleda u nefrotskom sindromu, sivkasta u uremiji), pojavu Kusmaulovog disanja, inverzije sna, pareza, paraliza, poremecaja svesti (uremija)

POSMATRATI LUMBALNI PREDEO i uociti: eventualnu izbocenost (kod velikih bubrega, perinefritisa, tumora) i poremecaje kicmenog stuba (lordoza, skolioza)

PALPIRATI BUBREG TEHNIKOM BIMANUELNE PALPACIJE (normalno se ne palpiraju): pacijent lezi, lekar stavi svoju levu ruku iza pacijenta paralelno sa 12-im rebrom izdizuci ovaj deo tela napred; desna ruka se stavlja u gornji desni kvadrant paralelno sa musculus-om rectus-om abdominis-om; pacijent duboko udahne, desnu ruku duboko pritisnuti i obuhvatiti desni bubreg, pacijent za trenutak zaustavi disanje, popustimo pritisak i pokusamo da osetimo kako bubreg klizi preko ruke; isi postupak ponoviti za levi bubreg (ako se bubreg palpira treba opisati velicinu, konture i eventualnu bolnu osetljivost – kod akutnog glomerulonefritisa i apscesa bubrega)

ISPITATI BOLNU OSETLJIVOST BUBREGA NA SUKUSIJU: Postaviti dlan leve sake na lumbalni predeo i udariti po njoj srednje jako ulnarnom stranom desne pesnice (bolnost se javlja kod akutnih bolesti i infekcija bubrega)

POSEBNO ISPITATI PALPATORNU OSETLJIVOST BOLNIH TACAKA: gornje ureteralne tacke – palpirati 3cm levo i desno od srednje linije u nivou umbilikusa (osetljive kod kalkuloze), srednje ureteralne tacke – palpirati na spoju desne i leve spoljne trecine sa srednjom trecinom linije koja spaja obe spine ilijake anterior superior; kostolumbalne tacke – palpirati na spoju rebarnog luka i lumbalnih misica (osetljiva kod inflamacije i tumora bubrega), kostovertebralne tacke- palpirati spoj rebarnog luka i kicmenog stuba (osetljive kod inflamacije i tumora bubrega)

OBAVEZNO NAVESTI EVENTUALNO PRISUSTVO URINARNOG KATETERA, IZGLED I KOLICINU URINA U KESI

11.PREGLED ZENSKIH GENITALIJA UCINITI INSPEKCIJU PREDNJEG TRBUSNOG ZIDA sa opisom Mons Veneris-a,

tipa kosmatosti i njene obimnosti (normo, hiper i hipotrihoza)

IZVRSITI POVRSNU I DUBOKU PALPACIJU PREDNJEG TRBUSNOG ZIDA i utvrditi bolnu osetljivost

PALPIRATI BOLNE TACKE: uterusna – iznad simfize, ovarijalne – sredina linije koja spaja umbilikus i ligamentum ingvinale

POSMATRATI SPOLJNE GENITALIJE i uociti eventualne patoloske promene URADITI BIMANUELNI GINEKOLOSKI PREGLED: Staviti rukavicu na desnu

ruku i ovlaziti je, desnu nogu saviti u kolenu a desni lakat osloniti na desno koleno; u vaginu se ulazi sa kaziprstom i srednjim prstom desne ruke duz zadnjeg vaginalnog zida; leva saka se stavlja na donji deo prednjeg trbusnog zida i pokusava se bimanuelni kontakt, opisati: prolaznost, dubinu, elasticnost, glatkocu zidova i stanje svoda vagine; oblik, duzinu, glatkocu, konzistenciju i polozaj grlica materice; oblik i prolaznost spoljnjeg otvora grlica; poziciju, oblik, velicinu, povrsinu, konzistenciju, pokretljivost i osetljivost tela materice; stanje i osetljivost adnexa (normalno se ne palpiraju), stanje cavum douglasi (normalno prazan i neosetljiv)

12.PREGLED MUSKIH GENITALIJA POSMATRATI PENIS u stojecem ili lezecem stavu pacijenta, obratiti paznju na

izgled koze, glansa (posle prevlacenja prepucijuma), zabeleziti eventualne ulkuse, oziljke, cvorice, znakove upale (karcinom, sifilis, papilom, herpes, balanitis, fimoza, parafimoza)

POSMATRATI MEATUS EXTERNUS URETRAE i zapaziti polozaj (hipospadija) i pojavu sekreta (gonoreja); nekada je potrebno istisnuti sekret pritiskajuci glans kaziprstom postavljenim sa gornje strane i palcem postavljenim sa donje strane

OBRATITI PAZNJU NA IZGLED KOZE PRI BAZI PENISA (pediculus pubis) IZVRSITI PALPACIJU PENISA postavljanjem penisa izmedju palca i dva prsta i

uociti eventualno postojanje induracije (striktura uretre, karcinom) i bolne osetljivosti (periuretralna infekcija)

POSMATRATI SKROTUM i uociti: izgled koze (ospa, lojne ciste, karcinom), oblik skrotuma (kriptorhizam), postojanje otoka (ingvinalna hernija, hidrocela)

PALPIRATI TESTIS I EPIDIDIMIS postavljanjem izmedju palca i dva prsta i obratiti paznju na oblik, velicinu, konzistenciju i bolnu osetljivost (normalno bolno osetljiv)

PALPIRATI SPERMATICNU VRPCU sa svake strane, pratiti njen tok od epididimisa do spoljasnjeg ingvinalnog kanala i zapaziti eventualne patoloske promene (varikocela, hidrocela, zapaljenje vas deferens-a)

PREGLEDATI BOLESNIKA U SMISLU PRISUSTVA HERNIJE: Pacijent stoji, zapaziti velicinu i lokalizaciju hernije, kaziprstom desne ruke na desnoj strani a kaziprstom leve na levoj polako potisnuti kozu skrotuma uz spermaticnu vrpcu do ulaza u ingvinalni kanal i zamoliti pacijenta da se nakaslje (ako je kila prisutna osetice se pod prstom); isti postupak obaviti u predelu femoralnog kanala (femoralna kila)

PREGLEDATI PROSTATU DIGITO-REKTALNIM PREGLEDOM: Kaziprstom opipati prednji zid analnog kanala i zapaziti velicinu, konzistenciju i bolnu osetljivost prostate (zapaljenje, tumor)

13.PREGLED EKSTREMITETA OPSTOM INSPEKCIJOM utvrditi uhranjenost, simetricnost tela, stav,

pokretljivost, eventualne promene na kozi, sluzokozi, kosi, noktima (psorijaza – artritis; eritem tipa leptira – lupus; sklerodermna koza; eritemoskvamozne promene

na kozi zglobova i periorbitalni lividni edem – dermatomiozitis; anularni eritem – reumatska groznica; potkozni cvorici – reumatoidni artritis; tofusi – giht; izrazena venska mreza, ozijlci, ulkusi)

LOKALNOM INSPEKCIJOM na obolelom delu tela uociti otok, promene koze, deformacije i stepen pokretljivosti zglobova

PALPACIJOM UTVRDITI: osetljivost obolelog zgloba, prirodu otoka (gumast = sinovitis, tvrd = artroza), temperaturu (povisena u zapaljenju), postojanje krepitacija u zglobu ili duz tetiva i ligamenata, postojanje spazma ili atonije misica, njihovu hipo ili hipertrofiju, postojanje cvorica i odredjivanje njihovih osobina (potkozni, kostni, higromi, lipomi)

ISPITATI OBIM POKRETA ZGLOBOVA I KICMENOG STUBA goniometrom ili centrimetrom (pasivna pokretljivost): temporomandibularni zglob – izmeriti interdentalni razmak pri otvorenim ustima; rameni zglob – nulti polozaj (ruka spustena uz telo), abdukcija (90), totalna elevacija (180), adukcija (45), fleksija (90), ekstenzija (45), unutrasnja i spoljna rotacija (90); zglob lakta – nulti polozaj (puna ekstenzija), fleksija (160), supinacija i pronacija (90); zglob rucja – nulti polozaj (ispruzena saka u pravcu podlaktice), dorzalna fleksija (80), volarna fleksija (90), adukcija (30), abdukcija (65); metakarpofalangealni zglobovi – fleksija (90); proksimalni interfalangealni zglobovi – fleksija (90-120); distalni interfalangealni zglobovi – fleksija (80); zglob kuka (u lezecem stavu) – fleksija sa ispruzenim kolenom (90), fleksija sa maksimalno ispruzenim kolenom (140), ekstenzija sa savijenim kolenom (30), unutrasnja i spoljasnja rotacija (45), abdukcija (45), adukcija (30); zglob kolena – fleksija (140); skocni zglob – dorzalna fleksija (25), plantarna fleksija (55), adukcija i abdukcija (20); zglobovi vratne kicme – fleksija (udaljenost brade i grudne kosti, normalno 0cm), ekstenzija (60), rotacija u levo i u desno (60), laterofleksija (45), staviti bolesnika da uspravno stoji uza zid, ako glavom ne dodiruje zid = pozitivan Foristierov znak strele = deformacija vratne kicme; zglobovi grudne kicme – izmeriti obim grudnog kosa pri maksimalnom udahu i maksimalnom izdahu (respiratorni index, normalno 7-12cm); zglobovi slabinskog dela kicme – u uspravnom polozaju obelezi se rastojanje od 10cm sa donjom granicom na petom lumbalnom prsljenu, pacijent se savija napred sa ispruzenim kolenima kada rastojanje treba da se poveca za 4-5cm, pri istezanju u nazad treba da se smanji za 1,5-2cm,laterofleksija se meri odredjivanjem rastojanja u cm izmedju podloge i ispruzenih prstiju sake pri laterofleksiji

ISPITATI POSTOJANJE MENELOVOG ZNAKA (kod zapaljenja sakroilijacnih zglobova): Kada bolesnik lezi na trbuhu, jednom rukom naglo dignemo nadkolenicu savijenu u kolenu dok drugom rukom fiksiramo karlicu za podlogu; izvrsiti nagli pritisak sa obe sake na predeo sakruma; kada bolesnik lezi na boku izvrsiti pritisak na veliki trohanter; kada bolesnik lezi na boku tako da mu je noga na podlozi savijena u kuku i kolenu lekar jednom rukom fiksira karlicu a drugom povuce slobodnu nogu koja je savijena u kolenu na gore; ako bolesnik lezi na ledjima lekar vrsi snazan pritisak na ilijacne grebene (razmicanje ilijacnih kostiju)

14.ORIJENTACIONI NEUROLOSKI PREGLED PREGLED KRANIJALNIH NERAVA IZVODJENJE MISICNO TETIVNIH REFLEKSA (musculus brachioradialis, biceps et

triceps, patelarni, Ahilov) IZVESTI PROBU PRONACIJE I MINGACINIJEVU PROBU

IZVESTI PROBU PROBU PRST-NOS, ROMBERGOV TEST I POSMATRATI KRETANJE PACIJENTA

UTVRDITI POSTOJANJE PATOLOSKIH REFLEKSA (Babinski) IZVESTI LAZAREVICEV TEST UTVRDITI POSTOJANJE MENINGEALNIH ZNAKA (ukocen vrat, Kerningov,

gornji i donji Brudzinski, Vujicev znak)

15.ORIJENTACIONI PSIHIJATRIJSKI PREGLED UTVRDITI POREMECAJE PAMCENJA, PRISUSTVO HALUCINACIJA,

POREMECAJE MISLJENJA, EMOCIJA, NAGONA I VOLJE i njihovu eventualnu reperkusiju na organe i telesne funkcije

UTVRDITI PRISUSTVO SUICIDALNIH IDEJA I PROCENITI SUICIDALNI RIZIK