prof.dr.sc.antun brki - vef.hr · prof.dr.sc.a.brkić – anamneza i kirurška propedeutika u...

Prof.dr.sc.A.Brkić – Anamneza i kirurška propedeutika

Prof.dr.sc.Antun Brkić

ANAMNEZA I KIRURŠKA PROPEDEUTIKA

Propedeutika je primjena metoda kliničke pretrage. Propedeutikom domaćih životinja bavi se primarno interna medicina, ali i.pregled kirurškog pacijenta također započinjemo općim pregledom životinje. Čitav niz zaraznih i internih oboljenja s vanjskim simptomima bolesti mogu dovesti do zabune u dijagnosticiranju, ako bolest promatramo kao “strogo kiruršku” (mjesečna sljepoća, tendovaginitisi, artritisi, edemi). U ovom poglavlju opisat ćemo specifičnosti općeg pregleda kirurškog pacijenta, a navest ćemo i pojedine primjere. Također ćemo opisati i neke osobitosti koje se događaju u kirurških pacijenata u anesteziji. Kirurška pretraga se zasniva na osnovnim metodama pretrage kao što su:

1. INSPEKCIJA 2. PALPACIJA 3. PERKUSIJA 4. AUSKULTACIJA.

Ako je mguće treba ih nadopuniti sondiranjem, menzuriranjem te pretragom mirisa. Ponekad te osnovne metode nadopunjujemo i specijalnim metodama pretraga kao što su: laboratorijske pretrage (hematološka, bakteriološka, mikološka, virusološka, patohistološka itd.), dijagnostičkim operacijama (punkcija, trepanacija, probna resekcija i ekstirpacija), dijagnostičkim injekcijama (anestezije i dr.), rtg. pretragom, pretragom ultrazvukom, CT-om ili magnetskom rezonancom uz primjenu posebnih instrumenata (kopitna kliješta, očno zrcalo, razni endoskopi, kateteri, sonde i sl.). Nacional : Pod nacionalom razumijevamo točan opis znakova životinje u svrhu kasnije identifikacije, a koji može imati i neko dijagnostičko značenje. Pri opisu životinje treba zabilježiti slijedeće podatke:

1. vrsta i pasmina 2. spol 3. boja (osnovna) i znakovi 4. dob 5. veličina 6. vrijednost životinje 7. identifikacijske oznake

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________


U forenzičkim slučajevima (sudski procesi, nesreće i slučajevi osiguranja životinje), treba pomno opisati i registrirati eksterijer i znakove raspoznavanja životinje, te sve to unijeti u klinički protokol. Pri naknadnoj obradi nekih pacijenata (kopitni rak, kronične hromosti) važno je usporediti aktuelno stanje sa prijašnjim nalazom. Opis životinje treba odmah unijeti u zapisnik tijekom samog pregleda već u prisutnosti pacijenta, a nikako to ne činiti po sjećanju jer je vrlo lako pogriješiti i nešto važno propustiti registrirati, te na taj način često nepopravljivo pogriješiti.

1. Vrsta i pasmina životinje: Neke bolesti pojavljuju se u u samo jedne vrste

životinja npr. pododermatitis circumscripta u goveda, a neke bolesti u svih vrsta životinja npr. tetanus. Također treba napomenuti da se tukori u koza gotovo nikad ne uočavaju. Što se tiče pasminske sklonosti nastanku nekih bolesti u pasa, potrebno je napomenuti dilataciju i torziju želuca koja se javlja u pasa velikih pasmina (najčešće u njemačkih doga). Hernijama su izrazito skloni pekinezeri, a u njemačkih ovčara često se javlja keratitis pigmentosa (dolazi do odlaganja pigmenta u rožnicu) ili fistulae perianalis (upala potkožnog tkiva i žlijezda u potkožju oko anusa). Obje bolesti su autoimune te se liječe korištenjem imunosupresiva. Čak i unutar jedne bolesti vidljiva je pasminska sklonost. Kod portosistemskog «shunt-a», bolesti u koje dolazi do zaobilaženja jetara stvaranjem poveznice između portalne i sistemske cirkulacije, uočeno je da se ekstrahepatični (van jetreni) «shunt» javlja u pasa malih pasmina, a intrahepatični (unutar jetara) u pasa velikih pasmina. Pojedine bolesti češće su i u nekih pasmina konja, npr. pojava podotrohloze češća je u toplokrvnih konja s uskim i malim kopitom, dok je kopitni rak najčešće bolest u hladnokrvnih konja. Specifičan oblik rada i uvjeti u kojima životinja radi također utječu na pojavu nekih bolesti. U teških teglećih konja češće obolijeva tetiva dubokog sagibača. Povrede tetiva trkaćih konja također su specifične. U galopera pretežno oboljevaju tetive površinskog sagibača, a u kasača su češće povrede m. interoseus-a. Galoperi također ne rijetko pate od stres fraktura pogotovo na početku treninga (tibia, humerus, pelvis, scapula). Prilikom dresure mladih konja često nastaje periostitis u području metakarpusa. Pasmina ima određen utjecaj i kod postavljanja dijagnoze u nekih bolesti. Hladnokrvnjaci su kod pretraga na frakturu ili fisuru (sezamoidne kosti, kopitnica) ponašaju mirnije nego punokrvni konji, pa to čini ponekad poteškoću u dijagnostici. Pododermatitis circumscripta (čir tabana) mnogo je češći u crno-šarih i drugih mliječnih pasmina goveda nego u simentalca i sivo-smeđeg alpskog goveda. 2. Spol životinje: od višeznačnog je značenja u dijagnostici. Bređost, premda fiziološko stanje, uvijek treba uzeti u obzir prilikom obaranja životinja, zatim kod izbora i doziranja lijeka (npr. kortikosteroidi mogu izazvati pobačaj, a ksilazin se ne bi smio koristiti u gravidnih životinja jer ima oksitocinu sličan učinak te može izazvati kontrakcije maternice i pobačaj). Rasplodne životinje poslije loma zdjelice često treba izlučiti iz rasploda zbog mogućih promjena dijametara zdjelice te smetnji pri porodu. U pastuha u kojega se javljaju kolike (zbog mogućnosti uklještenja crijeva) treba temeljito pretražiti područje skrotuma i ingvinalnog kanala što može biti nasljena karakteristika. U muških životinja anurija koja je nastala kao posljedica zastoja mokraćnih kamenaca u mokraćnici mnogo je češća zbog uske i dugačke mokraćnice. U ženskih životinja mokraćnica je kratka i široka pa mokraćne kamence najčešće nalazimo u mokraćnom mjehuru sa simptomima nalaza krvi u mokraći i učestalog mokrenja bez anurije. Perinealna hernija je bolest kod koje dolazi do odvajanja mišića perinealne dijafragme. Primarno se javlja u muških pasa, a smatra se da su mogući uzroci bolesti utjecaj muških spolnih hormona na mišiće perinealne dijafragme te stalno napinjanje pri defekaciji zbog



povećane prostate. Druga bolest koja se uglavnom javlja u muških pasa su perianalni tumori. Perianalni tumori su tumori perianalnih žlijezda. U 90% slučajeva radi se o dobroćudnim tumorima adenomima, a u 10% slučajeva u adenokarcinomima. U perianalnom području također uočavamo tumore analnih vrećica. Oni su češći u kuja i uglavnom se radi o adenokarcinomima. Vrlo često se s ovim tumorima uočava hiperkalcemija kao dio paraneoplastičnog sindroma. Hiperkalcemija nastaje jer ovaj tumor luči parat-hormonu sličnu tvar koji mobilizira kalcij zbog izravnog djelovanja na osteoklaste, oslobađa koštane soli koje prelaze u ekstracelularnu tekućinu i time se povećava koncentracija kalcija i fosfata u krvi. Također je potrebno napomenuti i hemofiliju. Hemofilija je poremećaj zgrušavanja krvi koji nastaje zbog nedostatka ili smanjene funkcije faktora zgrušavanja VIII ili IX. Najčešće se opisuje u ljudi, ali se javlja i u pasa. Bolest prenose ženske jedinke X-kromosomom i zato se najčešće pojavljuje u muških životinja jer one imaju samo jedan X-kromosom. 3. Boja i znaci: imaju za bolesti kože posebno značenje. Crno pigmentirane životinje sklonije su melanomima. U pasa je uočeno da su crno pigmentirani psi skloni tumorima prsta tzv. «nail bed» karcinomima. U mačaka su uočeni česti karcinomi na nepigmentiranom planumu nosa te na nepigmentiranim uškama zbog utjecaja UV-zračenja. Poznato je također u starijih konja sivaca predispozicija za pojavu melanoma (80% sivaca starijih od 15 godina). U konja često nalazimo nepigmentirana područja tapetum luciduma (coloboma). Osim toga poznato je da su albino životinje manje otporne na mnoge izvanjske utjecaje. 4. Dob: je također za dijagnozu i prognozu od velikog značenja. Općenito vrijedi pravilo da su mlađe životinje sklonije akutnim bolestima, od kojih postoji mogućnost ugibanja, ali najčešće dolazi do potpunog izlječenja (restitutio ad integrum). Starije životinje sklonije su kroničnim bolestima, od kojih je rijeđe potpuno izlječenje, a uginuće ili ne nastupa od te bolesti ili nastupa tek nakon određenog vremena. Od kroničnih degeneracijskih bolesti zglobova se ne ugiba, ali predstavljaju dugotrajne probleme životinji. Novotvorevine i to najčešće maligne, nalazimo pretežno u starijih životinja. Katarakta na oba oka najčešće je bolest starijih životinja osobito pasa i konja (cataracta senilis). Mladi organizam općenito bolje podnosi veće operacijske zahvate. Izuzetak su vrlo mlada štenad, mlađa od šest tjedana u kojih je postoji sklonost hipoglikemiji i hipotermiji. Patološke promjene na testisima i njihovim ovojnicama (orchitis, periorchitis) češće nalazimo u starijih životinja. Postkastracijska krvarenja u starijih pastuha također su češće nego u mlađih pastuha. 5. Veličina i težina životinje: vrlo je važna, prije svega za doziranje lijekova (anestetici, antibiotici itd.). Preciznije doziranje lijekova potrebno je kod citostatika, gdje se lijekovi doziraju u mg/m2. Problem kod doziranja predstavljaju životinje koje imaju dosta masnog tkiva. Masno tkivo je metabolički neaktivno i potrebno ga je odbiti od ukupne tjelesne mase. U životinja koje sadrže vrlo malo masnoga tkiva npr. psima iz grupe pasmina hrtovi, ne smiju se aplicirati barbiturati. Naime, oni se redistribuiraju u masno tkivo i na taj način im se smanjuje koncentracija u serumu a psi ove grupe gotovo da i nemaju masnog tkiva . U životinja koje sadrže dosta masnoga tkiva tj. imaju prekomjernu tjelesnu težinu česte su kronične bolesti srca i krvožilnog sustava, a također i kronične i degeneracijske bolesti kralješnice i zglobova.



Zbog velike tjelesne mase i plahostiosti, obaranje velikih životinja (napose konja) povezano je s određenim rizikom. Osim toga, teži konji nakon dugotrajnih općih anestezija ćesto pate od postanestetičkih miopatija. Liječenje lomova u malih životinja za razliku od teških mnogo je povoljnije. Ta je razlika uočljiva već i u malih i velikih pasmina pasa (njemački ovčar npr.). Kod svih težih i kroničnih bolesti moramo voditi računa o utjecaju težine životinje na liječenje i prognozu u svakom pojedinom slučaju. Posebnu pažnju kod toga iziskuju domaće životinje čije se meso koristi za ljudsku ishranu (svinja, govedo) kao i gubitak radne sposobnosti u radnih životinja (konj, vol). 6. Vrijednost životinje: također treba uzeti u obzir kod sveukupne procijene svakog kirurškog oboljenja. Osobito to vrijedi za životinje koje se drže iz gospodarskih razloga posebno za osigurane životinje. Neke, osobito kronične bolesti iziskuju dugotrajno, a time i skupo liječenje. Tome treba pridodati još i produktivnu sposobnost životinje nakon liječenja. No za takvu prosudbu najbolju pomoć pruža praktično iskustvo svakog pojedinog stručnjaka. 7. Identifikacijske oznake: za označavanje pojedinih jedinki u konja se koristi žigosanje, u goveda, ovaca, koza i svinja najčešće ušne markice. U pedigriranih pasa koriste se često tetovaže za označavanje pojedinih jedinki, a u pasa se također u novije vrijeme koriste čipovi koji su smješteni potkožno u području vrata. Anamneza :

Svaka pretraga bolesne životinje počinje anamnezom. Anamneza sadrži sve podatke o životinji, pojavi i tijeku boleti, dosadašnjem liječenju i svemu onome što će stručnjaka na najbrži način dovesti do dijagnoze te u nekoliko i usmjeriti terapiju. Anamneza se uzima od vlasnika ili čuvara ivotinje koju on daje spontano ali i odgovara na postavljena pitanja stručnjaka. Prosudba tih podataka od velikog je značenja za dijagnozu mnogih kirurških bolesti, pa anamneza mora prethoditi svakoj pretrazi. Podatke dobivene subjektivnom izjavom vlasnika moramo nadopuniti objektivnim simptomima bolesti, a koje možemo utvrditi samo odgovarajućim metodama kliničke pretrage. No, ipak ima slučajeva gdje mogu nedostajati objektivni simptomi (epi napadi), pa se moramo osloniti samo na opažanje vlasnika. U prikupljanju anamnestičkih podataka pridonosi iskustvo stručnjaka stečeno praksom kao i dobrim kontaktom s vlasnikom životinje. Temeljita pretraga pacijenta ponekad upućuje stručnjaka u kojem smjeru treba nadopuniti anamnestičke podatke koje u pojedinim slučajevima možemo nadopuniti za vrijeme pa i nakon pretrage životinje.

Anamnestičke podatke moramo svrstati određenim redoslijedom kod čega se posebno ističu podaci o trajanju, uzrocima i dosadašnjem liječenju bolesne životinje (tim redoslijedom nastojimo i postaviti slijedeća pitanja).

Trajanje bolesti (koliko dugo je životinja bolesna?) : Na osnovi podataka o trajanju bolesti možemo zaključiti da li se radi o akutnoj ili kroničnoj bolesti, što je od osobitog značenja za liječenje i prognozu bolesti. Načelno, akutne bolesti imaju visoki postotak potpunog izlječenja restitutio ad integrum te je stoga prognoza u pravilu dobra. Kronične bolesti teže se potpuno izliječe nego se najčešće zaliječe. Također je bitan i nagli odnosno postupni razvoj bolesti. Od posebnog je značenja pojava prvih znakova



bolesti. Brzi nastanak hromosti može upućivati na distorziju, fisuru, frakturu, miozitis itd., dok postupni razvoj hromosti upućuje na karakuš, kroničnu podotrohlozu itd. Brzi nastanak otekline nakon pada ili udarca upućuje na pojavu hematoma, dok se flegmona, apsces i novotvorevine razvijaju postupno. Na pojavu prvih znakova bolesti nadovezuje se daljnji tok bolesti do momenta pretrage kao što je pogoršanje, poboljšanje ili čak nestajanje pojedinih simptoma (intermitirajuća hromost), odnosno recidivirajući simptomi (recidivirajući miozitis, panostitis u pasa). Kod nekih bolesti hromost je jače izražena u prvim koracima nakon mirovanja (karakuš, gonitis), a u hodu se smanjuje ili nestaje. Nasuprot kod nekih bolesti hromost je jače izražena u hodu, osobito u radu (distorzija, tendinitis). Uzroci i okolnosti nastanka bolesti (kada i kako je bolest nastala?) : Uzroci i okolnosti nastanka bolesti od posebnog su dijagnostičkog značaja. Bolesti obzirom na uzrok nastanka primarno dijelimo na urođene i stečene. Urođene bolesti izražene su već prilikom rođenja. Najčešće od urođenih bolesti spominjemo hernije. U pasa se hernije najčešće uočavaju u pekinezera. Pupčana kila vidljiva je odmah nakon rođenja, dok se simptomi peritoneoperikardijalne hernije uočavaju tek kasnije u životu. Neke urođene bolesti nastaju zbog zaostatka određenih embrionalnih struktura. Primjer je portosistemski «shunt» (ostatak iz fetalnog života) gdje dolazi do prelaska krvi iz portalnog krvotoka u sistemski sa zaobilaženjem jetara. Brojne kirurške bolesti nastaju naglo nakon pada, udarca, napornog rada, nagaza na čavao, dok se neke razvijaju spontano bez vidljivih uzroka (novotvorevine, ciste itd.). Nakon dugotrajnog transporta ili dugotrajnog stajanja može nastati kopitna kočina u konja. Hromost neposredno nakon potkivanja može nastupiti zbog pogreške prilikom potkivanja (ukov ili zakov). Nakon nepravilnog obaranja može nastupiti paraliza živca (paralysis n. radialis, n.prescapularis), fraktura pa i bolesti mišića uslijed prenaprezanja. Neke kirurške bolesti nastaju za vrijeme pojedinih bolesti unutarnjih organa. Tako se na primjer kopitna kočina može pojaviti nakon raznih stanja endotoksemije (kolike, zaostajanje posteljice, hranjenja neprimjerenom hranom), a bolesti oka (simptomatska oftalmija) nakon zaraznih bolesti (leptospiroza). Moguće su i bolesti o čijem nastanku vlasnik životinje ne može dati objektivne podatke koje bi bi imali uzročno posljedičnu vezu sa pojavom bolesi. Čir tabana u goveda na primjer nastaje u staji bez vidljivih uzroka. Bolest se javlja najčešće u crno-šarih goveda krajem zime, a u nastanku bolesti moguće je da ulogu imaju promijenjeni stojni kutevi papka kod nekorigiranog papka pri čemu se povećava opterećenje petnog dijela papka na kojem posljedično nastaje čir. Spontana pojava i konstantan polagan rast otekline ukazuju na pojavu novotvorevine. Teorija nastanka novotvorevina nije razjašnjena do danas, ali svakako da je prisutna pasminska sklonost, tj. Linija, nastanku novotvorevina. Možemo za primjer navesti pse pasmine bokser koji su izrazito skloni nastanku novotvorevina. Lom kosti npr. može nastati i spontano kod bolesti koštanog sustava (osteoporoza, osteomijelitis, osteosarkom itd.) te se tada govori o patološkom lomu. Konačno valja napomenuti da anamnestičke podatke odnosno izjave vlasnika ili osobe koja daje podatke treba kritički procijeniti, jer isti ponekad mogu biti namjerno promijenjeni. To osobito vrijedi kod kupoprodaje ili u određenim okolnostima držanja životinje vezanih uz odgovornost pojedinih osoba oko timarenja i držanja životinje. Pojedini vlasnici nastoje zatajiti neke nestručne zahvate laičkog liječenja: tako npr. kod rektalne pretrage ili pomaganja pri porodu može doći do nastanka ozljede maternice, crijeva, mokraćnog mjehura i drugih organa od kojih se davaoc anamneze ograđuje prešućivanjem..



Način i rezultati dosadašnjeg liječenja ( Da li je životinja već bila liječena i kako?) : Podaci o eventualnom liječenju prije naše pretrage veoma su važni za daljnje tok liječenja pojedine kirurške bolesti. Rezultati tog liječenje često su neophodni za postavljanje dijagnoze, a naročito nakon analize primijenjenog liječenja za usmjeravanje daljnjeg nastavka liječenja. Osobito to vrijedi za kronične bolesti npr. tendinitis, karakuš, podotrohloza itd. Podaci o dosadašnjoj primjeni pojedinih antibiotika i drugih lijekova od posebnog su dijagnostičkog značenja. Zatim je značajno da li je liječenje poduzeto od strane vlasnika ili stručnjaka. Vlasnici vrlo često kod hromosti započinju liječenje lokalnim korištenjem masti u području proksimalnih dijelova ekstremiteta iako se radi o bolesti kopita odnosno papka i sl. Također pojedini vlasnici konja odlučuju se samoinicijativno za korekciju zubala prilikom koje ozljede sluznicu ili izbruse do nepopravljivosti žvačnu površinu zuba. Također vlasnici često samoinicijativno liječe životinju kapima za oči ili uši. Tako je moguće da u životinje koja trese glavom i češe se po uhu vlasnici samoinicijativno započnu liječenje upale vanjskog zvukovoda kapima koje sadrže kortikosteroide, a da nisu bili kod veterinara i isključili mogućnost nastanka rupture bubnjića. Kod rupture bubnjića kontraindicirana je primjena kapi koje sadrže glukokortikoide ili neke agresivne tvari. Isto vrijedi i za uzimanje antibiotika ili analgetika bez konzultacije s veterinarom. Bilo je slučajeva da su vlasnici samoinicijativno davali antibiotik enrofloksacin štencu, a on je kontraindiciran dok životinja raste jer uništava koštane zone rasta. Također vlasnici često svojim životinjama samoinicijativno daju analgetike koji nisu odgovarajuće za njihove kućne ljubimce. Neodgovarajući analgetici (najčešće NSPUL namijenjeni humanoj medicini npr. diklofenak) mogu izazvati nastanak erozija i ulkusa na želucu u pasa, a NSPUL u mačaka je potrebno davati s oprezom jer je njihov metabolizam usporen. U slučaju pojave otekline u području vrata, rebara ili grebena u mačke, bitno je pogledati knjižicu cijepljenja te provjeriti da li je, kada i s kojom vakcinom životinja cijepljena. Uočeni su postvakcinalni sarkomi na mjestu primjene vakcine, nekoliko tjedana do mjeseci nakon primjene. Naročito su rizične vakcine koje sadrže aluminijev hidroksid kao adjuvans. Kod stručnog liječenja nakon tih podataka možemo procijeniti mogućnost nastavka odnosno korekciju ili temeljitu izmjenu primjene pojedinih metoda liječenja ili eventualno utvrditi indikaciju za operacijsko liječenje. Često je za kirurga od presudne važnosti odluka o nastavku medikamentoznog liječenja odnosno indikacija za operacijski zahvat. Konačno, uz medicinsku indikaciju, treba procijeniti i gospodarsk opravdanost nastavka liječenja uključivši izglede za uspjeh, mogućnost postoperacijskih komplikacija te vrijednost životinje. U praksi su ponekad potrebna dugotrajna liječenja (npr. kopitni rak), te se zbog toga ili zbog skupih lijekova i niske vrijednosti životinje nakon postavljanja dijagnoze može vlasniku preporučiti dustaje od liječenja. Također nakon potpune prostatektomije u pasa koja se izvodi kod adenokarcinoma prostate prisutna je urinarna inkontinencija u oko 90% slučajeva, pa se vlasnici rijetko odlučuju na ovaj operacijski zahvat.



Status praesens : Habitus: (tjelesna građa, gojno stanje, konstitucija, temperament, karakter), također treba uzeti u obzir prilikom pretrage životinja. Snažna građa tijela i dobro gojno stanje povoljni su znaci za podnošenje većih operacijskih zahvata iukupnom ozdravljenju. Nasuprot tome zdrave i tretirane konje u punom radnom naponu treba oprezno obarati jer zbog snažne muskulature lakše dolazi do lomova pa je neophodno prije obaranja takvih životinja primijeniti sedaciju a vlasnika upozoriti na količinu rizika. Gojno stanje životinje odnosno njegove nagle promjene mogu nas upućivati na razne patološke procese. Nagli gubitak ili dobitak preko 10% tjelesne težine može upućivati na određeni patološki proces. Gubitak tjelesne težine nastaje kao posljedica povećanog trošenja energije, nedovoljne opskrbe energijom (anoreksija, povraćanje, maldigestija, malapsorpcija, uzimanje nekvalitetne hrane) ili povećanog gubitka hranjivih tvari ili tekućine (proteinurija, dehidracija). Kaheksija je uznapredovali gubitak težine praćen jakom slabosti, anoreksijom i depresijom. Ako je gubitak težine praćen pojačanim uzimanjem hrane možemo posumnjati na hipermetaboličko stanje organizma (graviditet, laktacija, hipertermija, hipertireoidizam, kronična infekcija, neoplazije). Malapsorpcija može nastati u kirurških pacijenata nakon resekcije više od 70% dužine tankoga crijeva (sindrom kratkog crijeva). Također kod određenih bolesti životinja gubi hranjive tvari (enteropatije i nefropatije). Gubitak težine može biti praćen anoreksijom i to kod raznih upalnih stanja, infekcija i tumora. Naravno ovdje treba razmišljati i o nemogućnosti uzimanja hrane zbog bolnih procesa u području usne šupljine kao npr. lomovi maksile i mandibule, bolesti zuba, u kunića pastereloze itd . Nasuprot gubitku težine, životinja naglo može i povećati tjelesnu težinu. To može biti posljedica usporenog metabolizma, povećanog unosa hrane u organizam, smanjene fizičke aktivnosti ili prekomjerne akumulacije tekućine u organizmu (edemi, ascites). Pojedini lijekovi (kortikosteroidi, fenobarbital, vitamin B12) mogu povećati apetit životinji i tako dovesti do povećanja tjelesne težine. Smanjenje fizičke aktivnosti možemo uočiti u kastriranih životinja, ali i u životinja s bolestima sustava za kretanje. U pojedinih pasmina pasa češće uočavamo povećanu tjelesnu težinu u odnosu na druge pasmine pasa (labrador retriver). Temperament i karakter: životinje vrlo je značajan za pretragu kao i za operacijsko liječenje. Dok je flegmatične i mirne životinje moguće pregledati ili čak provesti neki kraći i bezbolni zahvat bez sedacije, u temperamentnog i nemirng konja to je nemoguće. Posebni oprez i sedaciju primjenjujemo u zloćudnih životinja. Neke nervozne ili plašljive životinje ponekad bez poteškoća možemo pregledati uz prisustvo vlasnika. Psi npr. često zatomljuju bol od straha pa je teško procijeniti nalaz pojedinih dijagnostičkih postupaka. Ponašanje životinje općenito treba oprezno prosuđivati. Dok npr. hladnokrvni konji kod povišene temperature tijela brzo klonu i to pokažu vanjskim pokazateljima, dotle toplokrvni i punokrvni konji često i u febrilnom stanju izgledaju relativno živahni. U goveda primjerice, kod teškog gnojnog peritonitisa ponekad ne nalazimo odgovarajuće povišenje tjelesne temperature i promjenu ponašanja životinje. Agresivnost u pasa vrlo je ozbiljan problem, koji ako se ne riješi može završiti i ozljeđivanjem ljudi, a na kraju i eutanazijom psa. Neke pasmine pasa (pit bull, staford) genetski su sklonije agresivnosti u odnosu na neke pasmine koje gotovo nikada nisu agresivne (zlatni retriver). Često su psi ljubomorni nakon dolaska novorođenčeta u kuću jer izgube dio pažnje ukućana. Agresivnost životinje za vrijeme hranjenja ne možemo smatrati patološkim ponašanjem. Agresivnost međutim, može biti i



posljedica bolesti. Kod bjesnoće, agresivnost je jedan od čestih simptoma. Također i kod bolesti praćenih jakom boli, prilikom dodirivanja životinje za bolno mjesto može dovesti do iznenadne agresije. Trijas : a) Tjelesna temperatura - Centar za termoregulaciju zadužen je za održavanje tjelesne temperature u toplokrvnih životinja, a nalazi se u hipotalamusu. Tjelesna temperatura održava se unutar 1OC tijekom čitavog dana. Životinja može i svojim ponašanjem utjecati na tjelesnu temperaturu. Za hladnog vremena ili snižene tjelesne temperature životinja pokušava pronaći toplije mjesto te se sklupča da smanji površinu tijela i time gubitak tjelesne temperature snizi na minimum. Za topla vremena ili povišene tjelesne temperature životinja se ispruži da poveća površinu tijela, leži na hladnoj površini u sjeni ili na vjetru. Također i organizam svojim reakcijama utječe na tjelesnu temperaturu. Za nastanak topline organizam se koristi mišičnim kontrakcijama, a da se smanji gubitak topline smanjuje se periferna perfuzija (periferna vazokonstrikcija) te se uočava i nakostriješenost. Za gubitak topline potrebna je periferna vazodilatacija. Organizam gubi tjelesnu toplinu procesom evaporacije. Znojenjem se gubi velika količina topline, ali psi i mačke zbog nedostatka znojnih žlijezda to nadomješćuju dahtanjem. Procesi evaporacije smanjuju se kod povišene atmosferske vlažnosti zraka. Tjelesnu temperaturu standardno mjerimo u rektumu životinje. Iznimno u kirurških pacijenata u anesteziji temperatura se mjeri ezofagealnom sondom povezanom s anesteziološkim monitorom duboko u jednjaku. Povišena tjelesna temperatura ili hipertermija nastaje zbog otežanog gubitka topline, apsorpcije topline iz okoline, povećanog nastanka topline u organizmu, bolesti središnjeg živčanog sustava koje utječu na centar za termoregulaciju te pirogenih tvari. Otežani gubitak topline uočava se u pasa brahiocefaličnih pasmina gdje je zbog građe gornjih dišnih puteva otežano dahtanje koje je jedan od glavnih procesa kojim životinja gubi toplinu. Toplinski udar najčešće se događa kada životinja ostane zatvorena u autu za vrijeme velikih vrućina i velike vlažnosti zraka. Pritom životinja apsorbira veliku količinu topline, a gubitak topline je otežan. Kod neuroloških poremećaja praćenih drhtanjem mišića dolazi do nastanka velike količine topline u organizmu i do povišenja tjelesne temperature. Maligna hipertermija, bolest je koja se primarno javlja u ljudi i u svinja za vrijeme anestezije u kojoj su korišteni inhalacijski anestetici i miorelaksatori. Bolest karakterizira ukočenot mišića i naglo povišenjem tjelesne temperature, a javlja se u pasa i mačaka. Postoji mnogo pirogenih tvari koje su odgovorne za povišenje tjelesne temperature. Pirogene tvari mogu biti mikroorganizmi i njihovi toksini, upaljeni i nekrotični dijelovi tkiva te pojedini lijekovi (tetraciklin u mačaka). Snižena tjelesna temperatura ili hipotermija u kirurških se pacijenata najčešće uočava kod hemoragijskog šoka. Kod hipotermije dolazi do usporavanja metaboličkih procesa u organizmu. Na tjelesnoj temperaturi ispod 28OC organizam gubi sposobnost da regulira tjelesnu temperaturu bez vanjske pomoći (zagrijavanje). Hipotermija se koristi u ljudi za vrijeme operacija na mozgu i srcu jer su potrebe stanica za kisikom primarno neurona smanjene, te je moguće i zaustaviti cirkulaciju na neko vrijeme. Sniženu tjelesnu temperaturu možemo uočiti u moribundnih životinja što je loš prognostički znak.



b) Bilo - ubrzanu frekvenciju bila ili tahikardiju nalazimo kod mnogih fizioloških, ali i patoloških stanja životinje. Kod jačeg fizičkog napora životinje dolazi do ubrzavanja frekvencije bila. Ubrzanu frekvenciju bila nalazimo i kod bolesti gdje je prisutna i anemija, hipertermija i hipotenzija. Prilikom kompenzacijske faze šoka organizam pokušava ubrzanim bilom nadoknaditi smanjenu perifernu krvnu perfuziju. U kirurških pacijenata treba prvo isključiti bol kao uzrok tahikardije. Također tahikardija može biti uzrokovana lijekovima kao što su kateholamini (adrenalin) ili parasimpatikolitici (atropin). Tahikardija je najčešće povezana s bolesti srca. Od bolesti srca koje su zanimljive za kirurga možemo napomenuti traumatski miokarditis koji nastaje nakon tupe traume prsnog koša, ali također i neoplastične bolesti srca. Treba napomenuti da je u jednom radu zabilježeno je da je frekvencija u mačaka bila 50% veća u veterinarskoj ambulanti nego kod kuće. Vrsta i dob životinje Frekvencija bila Odrastao pas velike pasmine 60-140 Odrastao pas male pasmine 80-180 Štene 110-220 Odrasla mačka 120-240 Mačić 160-240 Konj 24-40 Ždrijebe 100 Tablica 1. Vrijednosti frekvencije bila u pojedinih životinjskih vrsta obzirom na dob i veličinu životinje. Usporenu frekvenciju bila ili bradikardiju često uočavamo kod anestezije. Veliki broj anestetika može usporiti frekvenciju bila. To je čest slučaj s ksilazinom, a također i s opijatnim analgeticima. Za kirurga je bitno razmišljati o bradikardiji kod operacijskih zahvata u blizini n.vagus-a jer manipulacijom s n.vagus može se izazvati jaka bradikardija pa čak i srčani blok. Bradikardiju možemo uočiti i kod povećanog intrakranijalnog tlaka, hiperkalijemije, hipotermije te hipotireoidizma. Bradikardiju najčešće liječimo atropinom. Povećanje frekvencije bila u konja s kolikom posljedica je uznemirenosti, boli i hipovolemije. Frekvencija bila dobar je pokazatelj stupnja boli, čime indirektno ukazuje na patologiju probavnog trakta, na opće stanje organizma kao i na mogući ishod bolesti. Tako je npr. bilo frekvencije 80-90 u minuti tipično za strangulacijske obstrukcije. Zajedno s ostalim podacima fizikalne pretrage (prisutnost abdominalne boli, rezultat rektalne pretrage, prisutnost refluksa kod sondiranja, izgled punktata abdomena), koje upućuju na potrebu izvođenja dijagnostičke laparotomije. c) Disanje - najčešće uočavamo ubrzano disanje ili tahipneju. Tahipneja može biti povezana i sa dispnejom (otežanim disanjem). Tahipneja se najčešće uočava kod bolesti dišnog sustava. Za kirurga od većeg značenja su obstrukcijske bolesti dišnog sustava. Obstrukcija može biti endomuralna (sekret ili strano tijelo u dišnim prohodima), muralna (bronhospazam ili hipoplastična traheja) te ekstramuralna (najčešće tumori koji pritišću traheju npr. timom ili limfom). Kod obstrukcije gornjih dišnih prohoda osim tahipneje imamo i dispneju za vrijeme inspirija, a kod bolesti donjih dišnih prohoda dispneju za vrijeme ekspirija. Tahipneju možemo uočiti i kod bolesti srca, kod anemičnih pacijenata, kod metaboličkih bolesti gdje je snižen arterijski pH, a također i kod bolesti mozga, kralješničke moždine i perifernih živaca.



Tahipneja je u kirurških pacijenata mogoća i kod vrlo jake boli. Ako životinja ubrzano diše, a ne uočavamo neku od bolesti koja bi mogla dovesti do toga treba razmišljati o boli kao uzroku tahipneje. Usporeno disanje nalazimo najčešće kod bolesti živčanog sustava. Pojedini anestetici kao npr. barbiturati i opijatni anestetici mogu usporiti disanje u pojedinih pacijenata tijekom anestezije i u fazi buđenja. d) Kontrakcije buraga - služe za mješanje buragova sadržaja, pomažu pri izbacivanju plinova iz buraga te potiskuju sadržaj u sirište. Ako dođe do njihovog prestanka vrlo brzo će nastati impakcija buraga - nadam. Kontrakcije buraga se javljaju 1 do 3 puta u minuti. Veći broj kontrakcija javlja se tijekom hranjenja, a smanji broj prilikom za mirovanja životinje. Predželuci su bogato inervirani, ali kontrakcije su koordinirane centralno u mozgu. Centar za motilitet kontrolira brzinu i snagu kontrakcija buraga preko eferentnih puteva kroz n.vagus. Oštečenjem vagusa dolazi do gubitka koordinacije buražnih kontrakcija . Kod bolesti najčešće dolazi do smanjenja broja kontrakcija buraga. Od kirurških bolesti možemo napomenuti dislokaciju sirišta kod koje dolazi do smanjenja broja kontrakcija buraga u 30 do 40% slučajeva. e) Vidljive sluznice - Vidljive sluznice mogu biti anemične, cijanotične, hiperemične te ikterične. Anemične sluznice nalazimo kod anemija, a anemije mogu biti regenerativne i neregenerativne. Regenerativne anemije nastaju kao posljedica gubitka eritrocita zbog krvarenja ili hemolize. Organizam kod ovog tipa anemije odgovara povećanjem eritropoeze i stvaranjem retikulocita. U kirurških pacijenata s anemičnim sluznicama krvarenje je češći uzrok nastanka anemije. Krvarenje može nastati kao posljedica oštećenja veće krvne žile ili nastaje kao posljedica poremećaja u zgrušavanju krvi. Nakon operacijskih zahvata postoji opasnost krvarenja na mjestu postavljanja ligatura. Također nakon operacijskih zahvata npr. splenektomije kod hemangiosarkoma slezene u psa može doći do razvoja diseminirane intravaskularne koagulacije, poremećaja zgrušavanja i mogućeg iskrvarenja životinje. Također su moguća i kronična krvarenja kod npr. nosnih polipa koji dugotrajno krvare. Ako je hematokrit ispod 20% neophodna je transfuzija prije operacijskog zahvata. Neregenerativna anemija praćena je neodgovarajućim odgovorom koštane srži na smanjenu količini eritrocita u krvotoku, a javlja se najčešće sekundarno kod kroničnih bolesti (upale, neoplazije, bolesti jetara i bubrega te endokrine bolesti) ili primarno kod bolesti koštane srži. Cijanotične sluznice javljaju se zbog povećane količine deoksigeniranog hemoglobina u krvi ili cijelog organizma (centralna cijanoza) ili samo pojedinog područja (periferna cijanoza). Centralna cijanoza nastaje zbog arterijske hipoksemije ili methemoglobinemije (urođeni nedostatak methemoglobin reduktaze ili lijekovi koji povećavaju oksidaciju hema-acetaminofen, nitrati, nitriti). Arterijska hipoksemija može nastati zbog smanjenog postotka kisika u smjesi udahnutog zraka što se može dogoditi greškom za vrijeme anestezije (korištenjem smjese zraka s prevelikim postotkom dušičnog oksidula). Uzrok arterijske hipoksemije može biti i alveolarna hipoventilacija. Alveolarna hipoventilacija nastaje zbog depresije centra za disanje uzrokovane ili pojedinim anesteticima (barbiturati, opijati) ili bolestima mozga, vratnog dijela kralješničke moždine koji provodi impulse do interkostalnih mišića i drugih mišića zaduženih za disanje, također i kod živčanomišićnih bolesti istih mišića ili kod njihove paralize uzrokovane korištenjem miorelaksansa, kod obstrukcije dišnih prohoda (paraliza grkljana, kolaps ili strano tijelo u dušniku) te kod pneumotoraksa i drugih



izljeva u pleuri (piotoraks, hidrotoraks, hilotoraks). Od ostalih uzroka arterijske hipoksemije navode se i problemi s difuzijom kisika kroz alveolarnu membranu u mali krvotok što se javlja kod upale i edema pluća. Tijekom anestezije naročito u konja vrlo su bitni «shunt»-ovi unutar pluća. Naime, krv iz a. pulmonalis prolazi kroz «shunt»-ove zaobilazeći alveole direktno u v.pulmonalis, što dovodi do smanjenja zasićenja hemoglobina kisikom i padom parcijalnog arterijskog tlaka kisika. Otvaranje intrapulmonalnih «shunt»-ova može se smanjiti ili izbjeći brzim uvođenjem konja u anesteziju i njenim pravilnim vođenjem. Periferna cijanoza povezana je sa oštećenjem periferne cirkulacije i javlja se najčešće na udovima. Nastaje kao posljedica prekida arterijske ili venske cirkulacije. Arterijska obstrukcija nastaje kod tromboembolije povezane s kardiomiopatijom mačaka, kod septičkih embolusa povezanih s bakterijskim endokarditisom ili kod hiperkoagulacije. Venska obstrukcija javlja se zbog tromboflebitisa ili postavljanja raznih stvari na okrajke (npr. postavljanje gumice na ušku psa ili prsten dušnika koji se zaglavi oko jezika psa ili mačke koji se hrane iznutricama). Također može nastati i zbog periferne vazokonstrikcije koja nastaje kao kompenzacijski odgovor organizma na šok i hladnoću. Ikterične sluznice - Ikterus nastaje kada zbog hiperbilirubinemije dolazi do žutog bojenja kože i sluznica. Hiperbilirubinemija nastaje u stanjima kada je njegova produkcija veća od njegove eliminacije u jetrima i bubrezima. Bilirubin je otpadni produkt metabolizma hema. Hiperbilirubinemija može biti prehepatička, intrahepatička i posthepatička. Prehepatička hiperbilirubinemija nastaje najčešće zbog hemolize eritrocita. U kirurških pacijenata može se uočiti kod resorpcije velikih hematoma. Intrahepatička hiperbilirubinemija nastaje kod primarnih bolesti jetara gdje je oštećen metabolizam hema. Kod ovakvih pacijenata ako je potrebna anestezija koriste se anestetici koji se ne metaboliziraju u jetrima. Za kirurške pacijente najvažnija je ekstrahepatička hiperbilirubinemija kod koje dolazi do pritiska na žučovode. Najčešće je uočavamo kod pacijenata s žučnim kamencima, neoplazijama žučovoda ili drugih struktura koje pritišću žučovode. Hiperemične sluznice mogu u mladih životinja upućivati na urođene srčane mane povezane sa proticanjem krvi iz desne polovice srca u lijevu, a u starijih životinja na sepsu. Također se javlja i kod policitemije. f) Limfni čvorovi - Limfadenopatija označava patološki promijenjen limfni čvor, ali kliničari ovaj pojam često koriste za povećani limfni čvor. Povećanje limfnih čvorova uočava se kod zaraznih bolesti, autoimunih bolesti, upalnih stanja i neoplazija. Bezbolno povećanje svih limfnih čvorova bez simptoma bolesti upućuje nas na limfom. Kod pojave simptoma bolesti s povećanjem svih limfnih čvorova upućuje na pomisao da se radi o zaraznom, autoimunom ili neoplastičnom procesu. Kod povećanja samo jednog limfnog čvora možemo posumnjati na lokaliziranu infekciju (apsces, flegmona) ili na metastazu neoplastičnog procesa u lokalni limfni čvor. g) Turgor kože - određuje se postavljanjem kožnog nabora i praćenjem vremena potrebnog da on nestane. U zdravih životinja nabor nestaje neposredno nakon što pustimo kožu, a u dehidriranih životinja nabor ostaje još neko vrijeme.



h) Vrijeme punjenja kapilara - određuje se na sluznici usta pritiskom prsta na nepigmentiranu sluznicu. U životinja s pigmentiranom sluznicom usta te u agresivnih životinja koristimo sluznicu vulve ili prepucija. Gleda se vrijeme potrebno da se nakon pritiska prstom vrati boja sluznici. U zdravih životinja potrebno je 1-2 sekunde, u dehidriranih životinja 3-4 sekunde, a u jako dehidriranih životinja 5-6 sekundi. U životinja u vrijeme kompenzacijske faze šoka vrijeme punjenja kapilara je skraćeno, a kasnije u vrijeme dekompenzacijske faze šoka duže je od 2 sekunde. Metode kliničke pretrage :

Inspekcija :

Inspekcija ili promatranje među jednostavnim metodama pretrage zauzima prvo mjesto. Svaka lokalna pretraga započinje gledanjem. Na temelju znakova prepoznatih inspekcijom usmjerava se daljnja klinička pretraga oboljelog područja. Nakon anamneze pretraga u pravilu počinje gledanjem. Uz opća pravila iskustvo mnogo pomaže u analizi svakog slučaja zasebno. Za inspekciju prije svega je potrebno dovoljno svijetla. Najbolje je puno dnevno svijetlo, a pacijent odnosno oboljeli dio tijela mora biti okrenut prema izvoru svijetla. Velike domaće životinje (konj, govedo) promatramo iz udaljenosti od nekoliko metara promatrajući ih sa svih strana. Životinje možemo promatrati dok stoje i dok se kreću. Dok životinje stoje možemo promatrati stavove životinja iz kojih možemo zaključiti nešto o patologiji. Važno je, osobito kod promjene nižeg stupnja, da usporedno promatramo iste dijelove tijela, npr. oba karpusa ili oba tarzusa. Važno je napomenuti da kod toga uspoređivani dijelovi tijela budu u istom položaju i držanju, kod čega ekstremiteti trebaju biti ravnomjerno opterećeni. Gledajući npr. zglobove (škripac), oba ekstremiteta moraju biti u sagitalnoj ravnini simetrično postavljeni. Dok se životinja kreće možemo uočiti hromost, odrediti kojeg je ona stupnja te da li se radi o hromosti u podupiranju, predvođenju ili mješovitoj hromosti. Osim toga jednostavnog promatranja postoje i posebne metode inspekcije umjetnim osvjetljenjem, npr. pretraga oka fokalnim osvjetljenjem (džepna baterija) ili očnim zrcalom. Postoji čitav niz endoskopa, odnosno različitih optičkih naprava za promatranje pojedinih prirodnih putova, koje su danas tehnički usavršene za promatranje pojedinih organa i dijelova tijela (oftalmoskop, laringoskop, otoskop, cistoskop, bronhoskop, torakoskop, laparoskop itd.). Pomoću optičkih sprava dijagnostici znatno pomaže i mogućnost snimanja inspekcijskih nalaza. Inspekcija je usmjerena na opće i lokalne promjene. Tako se npr. može uočiti karakteristično držanje noge kod rupture fleksora (jaka ekstenzija) ili u goveda kod bolnosti vanjskog papka životinja abducira nogu i nasuprot kod bolnosti unutarnjeg papka životinja prekriži noge. Od lokalnih površnih promjena ističu se upalni procesi na koži, ožiljci, nabori rožine, anomalije sjekutića i dr. No, inspekcijom su uočljivi i procesi koji leže dublje u tijelu. Procesi u potkožju često se ispoljavaju simptomima koje možemo na taj način ustanoviti. Lomovi kostiju (podlaktica, podkoljenica, metakarpus, metatarzus) moguće je već prostim okom vidjeti osobito po nepravilnom držanju i položaju noge. Isto tako vidljiva su i jače izražena koštana uzdignuća (egzostoze) kao npr. mrtve kosti u području metakarpusa i metatarzusa, periostalne naslage kod karakuša i korice, zatim higromi (u pasa mlađih od 18 mjeseci u



području lakta) itd. Kod svakog patološkog procesa inspekcijom određujemo: položaj, veličinu, oblik, boju i karakter površine. 1. Položaj Već sam položaj patološkog procesa omogućuje određeni dijagnostički zaključak. Tako npr. oteklina u području pupka ili ingvinalnog kanala prvenstveno ukazuje na postojanje hernije, oteklina u području posljednjeg rebrenog luka na hematom, u području limfnog čvora na oboljenje istog (limfom) itd. Položaj tumora dozvoljava i određeni diferencijalno dijagnostički zaključak. Na mliječnoj žlijezdi kuja često se razvija adenokarcinom, na kosti osteosarkom, na sluznici penisu psa i vagine kuje venerični sarkomi, a na koži konja i goveda papilom itd. Oteklina koja se pojavljuje na više zglobova istovremeno upućuje na mogućnost nastanka poliartritisa. Inspekcijom svakog patološkog procesa prvo moramo odrediti njegov točan položaj na tijelu, što početnicima često čini poteškoće. Kod opisa (npr. rane) treba izbjegavati orjentacijski položaj kao npr. rana na glavi, vratu, abdomenu, nozi itd. već treba točno odrediti topografski položaj procesa na tijelu u točno utvrđenim regijama. Kod opisa položaja označuje se lijeva ili desna strana, medijalno ili lateralno od medijane linije, kranijalno ili kaudalno, dorzalno ili ventralno. Na ekstremitetima dorzalno ili palmarno, volarno odnosno plantarno, zatim medijalno ili lateralno te proksimalno i distalno. 2. Veličina Veličina patološkog procesa obično se mjeri od oka (oteklina, apsces, flegmona, eksostoza, tumor, hematom, rana, fistula itd.). Takvim postupkom ne vršimo točno mjerenje nego uspoređujemo opisivani proces s opće poznatim veličinama. Na taj način određujemo približnu veličinu od oka. No i to je bolje i sigurnije nego opće oznake kao npr. velik, mali, tanak, dugačak itd. Tako određujemo veličinu kada nije moguće vršiti točno mjerenje. U znanstvene i forenzičke svrhe treba se koristiti mjerilom (vrpca-šestar) i točno odrediti dužinu, širinu, debljinu, duljinu, opseg. U svakodnevnoj praksi veličinu nastojimo odrediti usporedbom poznatih pojmova odnosno predmeta. Za to nam služe različiti plodovi, jaja, kovani novac, dijelovi tijela (glava, dlan, prst, šaka) itd., pa ćemo navesti i nekoliko primjera:

a) duljinu određujemo kao prst, jagodica prsta (2-2,5 cm), širina šake (10 cm), duljina prsta (10 cm).

b) površinu uspoređujemo kovanicama (lipe ili kune), dijelovima tijela (dlan, dječja šaka i dr.), zatim različitim poznatim predmetima (džepni sat, tanjur, rukometna lopta itd.)

c) obujam uspoređujemo sa pojmovima iz mineralnog, biljnog ili životinjskog svijeta, kao npr. zrno pijeska, zrno prosa, riže, leće, graška, zatim oraha, šljive, lubenice, jaja, goluba, kokoši ili guske itd.) Veličinu zatim možemo odrediti predmetima za igru (ping-pong loptica, lopta za tenis, nogometna lopta) ili dijelovima tijela (dječja glava, dječja šaka, muška šaka i dr.)

d) duljinu i debljinu fistule i kanala možemo usporediti olovkom, nalivperom, slamkom, cigaretom ili dijelovima tijela kao mali prst, kažiprst, palac, ruka, podlaktica itd.

e) Količina tekućine (krv, gnoj, sadržaj ciste, transudat, eksudat) određujemo pomoću pojmova kao što su žlica, šalica kave, čaša i dr., ili određujemo mjerenjem (mL, L, itd.)



3. Oblik Oblik patoloških procesa (rana, oteklina, novotvorevina) većinom je nepravilan, no ponekad ipak postoji sličnost s poznatim tvorevinama i predmetima. On može biti okrugao, kuglast, ovalan, eliptičan, klinast, trokutast itd. Otekline često imaju oblik valjka, kobasice, kupole, kruške, loze, vijenca itd. Kod novotvorevina katkad postoji sličnost s plodovima npr. jagodom, malinom, kupinom, poput karfiola. Fistule (fistula čeljusti, fistula sjemenog traka) su često u obliku lijevka. Izobličeno kopito može poprimiti valjkasti ili cilindrični oblik ili oblik pješčane ure (suženo kopito ispod krune).

4. Boja Koža, sluznica, rane, čirevi, gnoj, tekućine (sadržaj ciste, mokraće, krv, iscjedak iz prirodnih otvora –usta, nos, oko, stidnica), novotvorevine, te rožina kopita i papka mogu biti posve različito obojeni. Posebnu pozornost treba obratiti kod promjene boje zbog primjene medikamenata. Kod opisa boje treba izbjegavati pojmove kao svjetli ili tamni, već treba pobliže označiti boju kao crvena, žuta, siva, plava, crna itd. Zatim je moguće označiti i nijanse kao svijetloružičasta,, tamnoružičasta, svijetložuta do svijetlo zelena (nekroza kože). Za kirurga osim toga od izuzetnog dijagnostičkog interesa je promjena boje tkiva u području bolesnog procesa. Velika i obojena dlaka kod većine životinja čini nam poteškoće kod prosudbe boje kože izuzimajući životinje s nepigmentiranom kožom, pa često tek nakon brijanja možemo uočiti prisutne promjene na koži. Promjena boje zbog primjene lijekova ukazuje često na poduzeto liječenje terapiju. Tako npr. smeđe-žuta boja ukazuje na upotrebu joda, svijetlo-žuta na rivanol, crno-siva na upotrebu lapisa, crna na katran (kopito) itd. Na nekrozu crijeva upućuje tamno ljubičasta do crna boja. Naravno osim boje za prosudbu nekroze crijeva u obzir se uzimaju i prisutnost peristaltike i arterijske pulzacije.

5. Površina Inspekcijom se utvrđuju kvalitete patološkog procesa na površini kože, rane, vrijeda, otekline, ožiljka, novotvorevine. Površina može biti suha, vlažna, sjajna i glatka ili hrapava, prekrivena krvlju, gnojem, seroznom tekućinom, sluzavim mazivim naslagama, čvorićima, krustama poput kore ili ljuskama. Također se uočavaju i alopecije kao posljedica patološkog procesa (ekcem, pruritus, infekcija) ili može biti ošišana ili obrijana (operacija). Otpadanje ili manjkavu epidermu nalazimo kod površnih ekskorijacija (trljanje, struganje kože po asfaltu). Vlažnost površine kože od posebnog je dijagnostičkog značenja. Općenito pojačano znojenje nalazimo u konja u svih bolnih stanja kao što su rane, kolika, hromosti višeg stupnja te nakon operacija. Ovdje moramo napomenuti da se pas ne znoji po cijeloj površini tijela negu su znojne žlijezde u psa smještene na mekuši. Lokalna vlažnost kože javlja se u okolici fistula, kod piodermija, nakon subkutanih infekcija na mjestu uboda. Ožiljci upućuju na važne dijagnostičke zaključke o prethodnim oboljenjima i i operacijskim liječenjima. Na glavi možemo naći ožiljak nakon trepanacije sinusa, a ožiljak u području grkljana nakon laringotomije (zvižda) na dušniku poslije traheotomije, a u području pupka nakon herniorafije umbilikalne hernije. U području skrotuma nalazimo tipičan postkastracijski ožiljak, no posebno treba prosuditi taj ožiljak kod pretrage sa sumnjom na kriptorhizam.



Palpacija : Palpacija uz inspekciju također predstavlja jednostavnu ali i temeljnu metodu pretrage, koja je osobito za kirurga od iznimnog značenja. Uvijek slijedi nakon inspekcije, pa je to u pravilu nastavak pretrage. Nažalost početnici često pristupaju palpaciji prije inspekcije što može biti uzrokom propusta u dijagnostici. Pod palpacijom u užem smislu razumijevamo opipavanje bolesnog dijela tijela rukom, odnosno jagodicama prstiju po određenim pravilima. Ruka mora biti suha, prsti ispruženi i čvrsto prislonjeni uz kožu. Pretraga se u pravilu vrši jednom rukom. Katkada se preporuča i bimanuelna palpacija kod čega si drugom rukom samo pomažemo pri palpaciji ili u isto vrijeme pipamo sa obje ruke (palpacija abdomena malih životinja, utvrđivanje fluktuacije itd.). Kod pretrage ekstremiteta često jednom rukom fiksiramo određeni dio, a drugom palpiramo ili nam služi za kontrolu druge strane odgovarajućeg dijela tijela. Kod palpacije slijed igra važnu ulogu. Palpaciji pripada veliko značenje kod različitih dijagnostičkih i terapijskih zahvata s upotrebom instrumenata (indirektna ili posredna palpacija), zatim kod punkcije, incizije, kateterizacije, palpacije kopita itd. Kod palpacije, već prema svrsi ustanovljavamo posve različite kvalitete osjeta: temperaturu, osjetljivost, bolnost, položaj, pritisak, pokretljivost i osjet otpora. Palpacija slijedi nakon određenog plana pretrage, odnosno nakon inspekcije i vrši se određenim redoslijedom. Prvo ustanovljavamo temperiranost potom bolnost, konzistenciju, krepitaciju, protuprirodnu pokretljivost, kompresibilnost, reponibilnost i pulzaciju. Kod procesa smještenih u dubljim slojevima palpacijom određujemo njihov odnos prema koži i potkožju, odnos prema podlozi, zatim njihov položaj i veličinu, te proširenost u odnosu na dublje slojeve tijela. Poseban oblik palpacije predstavlja rektalna pretraga i pretraga velikih tjelesnih šupljina (dijagnostička laparatomija, endoruminalna palpacija) gdje se često oslanjamo isključivo na nalaz palpacije.

1. Temperiranost Temperaturu kože oboljelog dijela tijela opipavamo dorzumom ruke. Kod toga je neophodno usporediti nalaz s odgovarajućim mjestima tijela zdrave strane. Na taj način, nažalost, možemo zamijetiti samo značajnija odstupanja od normale. Kod toga treba uvijek uzeti u obzir fiziološke razlike u temperaturi pojedinih okrajina tijela (ekstremiteti, uške). Svako lokalno povišenje temperature kože govori za akutnu upalu najčešće kože (dermatitis) ili potkožja (npr. flegmona). Naprotiv pothlađene dijelove nalazimo kod anemije ili nekroze, a rjeđe na čitavom ekstremitetu kod tromboze zdjelične ili bedrene arterije. Opće sniženje tjelesne temperature nalazimo u slučaju teškog općeg stanja (šok). Kod novotvorevina i kroničnih upala, nasuprot akutnoj upali, temperatura je u pravilu nepromijenjena.

2. Bolnost Kod neurološkog pregleda malih životinja bolnost se provocira izazivanjem bolnog podražaja pritiskom prsta, ubodom igle, pincetom ili peanom interdigitalne kože ili cijelog prsta. Bolnost utvrđujemo indirektno na temelju reakcije životinje (cviljenje, režanje, pokušaj ugriza, okretanje glave i gledanje podraženog mjesta, lizanje usana ili treptaj očnih vjeđa). Pokret (povlačenje) noge može biti posljedica lokalnog refleksa, a ne znak bolnosti pa to ne trebamo uzeti u obzir kod procjene bolnosti. Kod ortopedskog pregleda palpiramo ekstremitet od distalno prema proksimalno i pokušavamo izazvati bolnost. Posebne vrste provokacije bolnosti su pasivne kretnje zglobova (fleksija, ekstenzija, abdukcija, adukcija i rotacija). Proba fleksije (artritisi i artroze) i upotreba klina (podotrohloza) također služe za provokaciju bolnosti u području zglobova. Bolnost može biti povišena ili smanjena pa čak i odsutna. Povećana bolnost javlja se kod akutnih upala, zatim kod ozljeda i kompresije perifernih živaca, kod lomova i naprslina, kod



kontuzija itd. Bolan i napet abdomen nalazimo kod promjena položaja crijeva ili kod peritonitisa. Očna jabučica je bolna kod povišenog intraokularnog tlaka (glaukom). Bolna i otežana defekacija prisutna je kod loma kostiju zdjelice, kod apscesa analne vrećice, kod perianalne fistule te perinealne hernije. Smanjena (odsutna) bolnost nalazi se u nekrotičnom tkivu te nakon ozljeda i bolesti perifernih živaca ili kralješničke moždine. Prolazno prekidanje osjeta boli nastaje nakon primjene lokalnih anestetika (lidokain, bupivakain itd.) u određenom području (lokalna infiltracijska anestezija) ili u neposrednu okolinu živca (provodna anestezija).

3. Konzistencija Konzistenciju utvrđujemo obuhvaćanjem tvorbe prstima ili pritiskom na istu. Pretraga je lagana kod površnih procesa dok je znatno otežana kod procesa smještenih u dubini. Kod opisivanja kvalitete otpora kojega pruža tkivo kojega palpiramo (otekline, novotvorevine itd.), izbjegavamo neodređeni naziv kao npr. tvrd, mekan, jedar itd., već nastojimo konzistenciju odrediti pomoću poznatih pojmova (kamen, kost, hrskavica, tetiva, žlijezda, tekućina itd.) Koristimo međutim pojmove tvrdo elastičan (flegmona), meko elastičan (edem). Prema vrsti tekućina razlikujemo rijetko tekuć i gusto tekuć sadržaj, zatim vodenast, serozan, sličan limfi, sličan gnoju, sluzav, uljast, sirupast i poput meda. Konzistencija nadalje može biti kašasta (rijetko ili gusto) poput pekmeza, loja, voska i sl. Tvrdu konzistenciju možemo označiti kao tvrdu poput drveta ( drveni jezik) i tvrd poput kamena (nakupljanje kamenaca).

Fluktuacija - Palpacijom dobivamo kod fluktuacije valovito gibanje, valove, zapljuskivanje. Utvrđuje se naime nalaz tekućine u šupljini (apsces, hematom, cista, higrom). Fluktuaciju u pravilu utvrđujemo dvoručno kažiprstima obaju ruku tako da naizmjence jedan prst naslonimo na željeno mjesto a drugog lagano utiskujemo u oreklinu mijenjajući funkciju prstiju naizmjenično. Kod nalaza tekućina nakon pritiska naslonjeni prst odiže se od podloge temeljem zakona o nestlačivosti tekućina što se prenosi na prst druge ruke kada prsti izmjene uloge. Kod velike napetosti otekline (retencijska cista) taj fenomen je znatno slabije izražen. Tekućina u šupljini može biti krv, gnoj, serum, limfa, sluz itd.

Pseudofluktuacija je pojava koju nalazimo kod oteklina slične konzistencije kada se pretražuju elastične tvorbe bez nakupljanja tekućine u šupljini. Taj fenomen javlja se kod nakupina mekanih tkiva npr. lipoma, miksoma, nekih sarkoma i edema umjerene napetosti, dakle u tkivima čije stanice sadrže obilje tekućine. Diferencijalno dijagnostički taj fenomem fluktuacije se gubi kada se prsti zarotiraju za 90°stupnjeva i ponovno pokuša isprovocirati isti efekt.

Undulacija (valovito gibanje) – tu pojavu susrećemo kod velikih izljeva krvi (hematoma) i nenapetih cista. Nastaje u slučaju kada rukom ili prilikom perkusije na jednoj strani otekline pokrenemo stjenku, val se tada prenosi na drugu stanu gdje ga i možemo utvrditi palpacijom. Taj fenomen javlja se također prilikom kretanja životinja a razlog ovoj pojavi je u nepotpunoj punjenosti novonastalih tjelesnih šupljina tekućinom u regresiji.

Tjestasta konzistencija javlja se najjasnije kod nakupljanja tekućine u rahlom vezivnom tkivu (edem kože i potkožja), zatim kod ateroma i cista ispunjenih kašastim sadržajem, te kod rektalne pretrage zbog nakupljanja fecesa u debelom crijevu i rektumu. Za razliku od fluktuacije kod ove pojave nakon prestanka pritiska prstom stjenka se ne izjednačuje sa okolinom već na mjestu pritiska ostaju tragovi pritiska. Kod edema tekućina se potisne u



susjedne međustanične prostore, te se nakon prestanka pritiska brže ili sporije vraća na prvobitno mjesto (meka ili tvrdo tjestasta konzistencija). Za razliku od mekotjestaste palpatoričke kvalitete koja je prispodobiva nalazu edema, postoji i tvrdotjestasta konzistencija u koje se impresije prsta kojim se pritišće pretraživano mjesto, gubi zamjetno sporije, što će reći da tragovi itiskivanja prsta na mjestu pritiska ostaju znakovito duže. Takav nalaz imamo kod palpacije flegmone te je taj fenomen važan u diferencijalno dijagnostičkom smislu.

4. Krepitacija Krepitacija (trljanje, struganje, ribanje, pucketanje) je pojava zvuka ili osjećaja trenja koja nastaje kod pritiska i kretanja. Javlja se u slučaju međusobnog dodirivanja dviju neravnih ploha (koštani lomovi, neravne zglobne površine) Pojava krepitacije kod loma kosti smatra se patognomoničnim simptomom, a može se utvrditi palpacijom i auskultacijom (može se opipati a ponekad i čuti). Kod loma zdjelice i kostiju udova ustanovljavanje fenomena krepitacije uz prisutnu povećanu bolnost jedan je od najvažnijih simptoma koje uočavamo kod ortopedskog pregleda. Kod pretrage na lom obje ruke vršimo pasivne kretnje zgloba ili koštanih ulomaka. U slučaju loma zdjelice ruku izvana naslonimo na vanjske koštane izbočine a zatim vršimo pasivne kretnje noge (rotacija) ili pustimo da životinja učini nekoliko koraka. Na isti način možemo utvrditi krepitaciju i rektalnom pretragom. Međutim, krepitacije će izostati kod naprsline te kod starih lomova. Kod velikih koštanih fragmenata umjesto krepitacije može biti izraženo škljocanje ili međusobno udaranje kostiju. Krepitaciju zatim u obliku sitnog pucketanja ili trenja možemo utvrditi kod artroza zbog naslaga fibrina, resica ili neravnih hrskavičnih i koštanih površina, zatim kod higroma te kod svježih hematoma (efekt snježne grude zbog taloženja fibrina). Kod kroničnog izobličujućeg gonitisa velikih domaćih životinja za vrijeme pasivnih kretnji (fleksija) može se ponekad čuti krepitacija koja može otežati razlikovanje od loma potkoljenice. Kod emfizema potkožja prilikom palpacije redovito nalazimo krepitaciju. Taj emfizem nastaje nakon prodiranja zraka u potkožje kroz vanjske povrede kože ili nakon povrede dišnih organa (pluća, dušnik, nosna šupljina), te perforacije jednjaka i rektuma. Kod rana na pokretnim dijelovima tijela npr. rane s medijalne strane koljensog nabora odnosno buta prilikom kretanja dolazi do usisavanja zraka kroz ranu pa nastaje emfizem. Nakon laparatomije odnosno ruminotomije u goveda dosta često se razvije emfizem u okolini rane. U pasa nakon teških povreda dišnih prohoda ili nakon operacija nosa ili dušnika može se razviti emfizem gotovo čitavog tijela pa životinja izgleda kao da je napuhana, a koža postaje napeta. Kod emfizema kože općenito javlja se opsežna oteklina poput jastuka koja kod pritiska krepitira. Povlačenjem ruke po koži također je izražena krepitacija zbog potiskivanja zraka iz potisnutog vezivnog tkiva u susjedne prostore potkožja. Dijagnozu potvrđuje i timpanija kod perkusije. Konačno za razliku od potkožnog emfizema koji nastaje zbog aspiracije zraka, krepitaciju nalazimo i kod malignih edema (šuštavac) što je diferencijalno dijagnostički vrlo važno.

5. Protuprirodna pokretljivost Utvrđivanje protuprirodne pokretljivosti bitno je i primarno u dijagnostici pojedinih ortopedskih bolesti. Aktivne kretnje pretražuju se u koraku i kasu ili drugim oblicima trčanja životinje. Kretanje može biti prirodno zatim pojedini pokreti mogu biti prekomjerno izraženi ili nasuprot tome mogu biti izraženi samo u ograničenoj mjeri ili onemogućeni. Pasivne kretnje zapravo predstavljaju nastavak pretrage pokretljivosti. Kod ortopedskog pregleda od distalno prema proksimalno pretražujemo pasivnim kretnjama gibljivost zglobova, a također i moguću protuprirodnu onih dijelova skeleta koji u prirodnim okolnostima nisu gibljivi.



Poznate su fiziološke kretnje u pojedinom zglobu. Tako lakatni zglob prirodno dopušta pokrete fleksije i ekstenzije, a ako su moguće njegova npr. abdukcija i adukcija treba posumnjati na lom kondila humerusa. Nasuprot tome temporomandibularni zglob dopušta spuštanje i podizanje mandibule. Kod iščašenja temporomandibularnog zgloba mandibula jeu položaju koji onemogućuje bilo kakav pokreti mandibule. Također su poznati prirodni kutovi gibanja pojedinih zglobova. Ako je mogućnost pokretanja npr. skočnog zgloba povećana valja posumnjati ili na talokruralnu luksaciju ili na lom distalnog dijela tibije ili na rupturu Ahilove tetive. Ako je mogućnost pokretanja skočnog zgloba smanjena ta činjenica možeme upućivati na ankilozu zgloba, na učinjenu artrodezu (operacijsko ukočenje zgloba) te na kontrakturu tetiva. Protuprirodna pokretljivost ponekad već inspekcijom može uputiti stručnjaka na dijagnozu koštanog loma (penduliranje podlaktice ili potkoljenice) što je patognomonično. Pokretljivost koja se očituje kao paraliza uočavamo na repu, penisu (prolapsus i paraliza penisa), uškama i jeziku. 6. Kompresibilnost i reponibilnost Pod kompresibilnosti podrazumijevamo pojavu smanjivanja ili repozicije otekline pod pritiskom prstiju ili ruke i njenu ponovnu pojavu nakon popuštanja pritiska. Kompresibilnost je često povezana sa pojavom reponibilnosti, a to znači da pokretljivi sadržaj otekline kroz postojeći otvor možemo vratiti u prirodnu šupljinu, a koji se nakon popuštanja pritiska ponovo vraća u prvotni položaj, tj. istu šupljinu (hernija). Ti su simptomi od velikog dijagnostičkog značenja za dijagnozu kile (pupčana kila, trbušna, skrotalna). Potiskivanje sadržaja hernije u trbušnu šupljinu znatno je olakšano, a može uslijediti i spontano, ako životinju postavimo u leđni položaj. Sadržaj kile, međutim, nije moguće reponirati ako je hernijski prsten preuzak, ako je hernijski sadržaj prirastao za hernijsku vreću ili ako je došlo do strangulacije hernijskog sadržaja (uklještenja te posljedičnog prekida krvotoka i nekroze). Mogućnost potiskivanja sadržaja skrotalne hernije služi za diferencijalnu dijagnozu hydrocele, haematocele i variocele. Kompresibilnost osim toga nalazimo kod empijema zračnog mjehura i divertikula jednjaka. Na ekstremitetima ponekad se pojavi stazni edem koji se pod pritiskom smanjuje, a ponekad i nestaje. Proširenje krvnih žila i tumori također mogu biti kompresibilni.

7. Pulzacija Pretraga pulzacije arterija od velikog je značenja u dijagnostici hromosti. Pojačana pulzacija digitalnih arterija govori za upalu kopitnog korijuma i podartritisa. Pulzirajuće otekline (angiom) i aneurizme u praksi rjeđe nalazimo. U istom smislu od velikog je dijagnostičkog značenja i pulzacija crijevnih arterija. Pulzacija crijevnih arterija jedan je od kriterija (pulzacija, peristaltika, boja) na temelju kojega određujemo da li je crijevo vitalno ili nekrotično te da li je potrebno učiniti resekciju i anastomozu. 8. Odnos kože i potkožja Palpacijom možemo točno odrediti sjedište patološkog procesa u odnosu na kožu, potkožje i dublje slojeve (fascije, mišići, tetive i tetivne ovojnice, burze, kosti itd.). Kod toga pretražujemo pomičnost odnosno nepomičnost kože iznad patološke tvorbe kao i pomičnost u odnosu na dublje slojeve. Ako koža ne sudjeluje u patološkom procesu ona je preko tvorbe pomična i može se načiniti kožni nabor. Pokretljivost kože izostaje kod njene napetosti, priraslica kože uz patološki proces (npr. u području fistularnih otvora kod apscedirajućih limfnih čvorova ili nakon izvršenih incizija – traheotomija npr). Međutim pomičnost na podlozi najbitnija je kod planiranja kirurškog liječenja pojedinih novotvorevina. Naime, ako se novotvorevina drži npr. trbušne stijenke potrebno je resecirati taj dio trbušne stijenke, ako



se želi postići uspjeh liječenja, Osim sjela, određujemo položaj, veličinu i pokretljivost patološke tvorbe. Određivanjem položaja palpacijom često možemo utvrditi od kojega organa potječe patološki proces. Pojedina područja imaju neke osobite otekline kao npr. na glavi aktinomikoza čeljusti. Sondiranje rana i fistula : Sondiranje je dijagnostička metoda odnosno dijagnostički postupak za utvrđivanje dubine, smjera, stjenke i dna fistule, šupljine ili rane kao i za nalaz stranoga tijela (metal, komadi drveta, iveri, kosti i dr.). Sondiranje se vrši neposredno prstom ili posredno pomoću instrumenata (sonda). Prst je najbolja sonda. Ta vrsta sondiranja kod mnogih kanala je nažalost ograničena pa se moramo poslužiti u tu svrhu pripremljenim instrumentima odnosno raznim sondama. U praksi se najviše koriste jednostavne metalne sonde od čelika koji ne hrđa, a različite su duljine, debljine i oblika. Osim toga koriste se sonde od tvrde gume, plastike i drugog materijala koji ne hrđa. Sonde mogu biti krute (ravna ili savinuta) ili elastična. Za pojedine prirodne kanale obično služe elastične sonde od gume, silikona ili plastike kao što su nosno-želučana sonda za provjeru prohodnosti probavnog kanala, zatim kateteri za mokraćne puteve, te sonda za suzne kanale, mliječne kanale. Indikacije : Sondiranje može biti pod određenim okolnostima štetno pa i po život opasno. Zbog toga na temelju prethodnog nalaza, treba u svakom pojedinom slučaju odrediti svrhu odnosno indikaciju za sondiranje. Kod pretraga rana sondiranje nam znatno nadopunjuje nalaz i pruža izglede za svrsishodnu terapiju (retencija sekreta, strano tijelo). Zatim je sondiranje veoma značajna metoda u dijagnostici fistula (koštana fistula, fistula zuba, kopitne hrskavice, funikilusa, uha, rebra, mišića, fistula dorsi itd.). Kod svih gnojnih fistula sondiranje je nenadoknadiva metoda pretrage. Osim utvrđivanja smjera i dubine kanala redovito nailazimo na tvrdo i hrapavo dno (koštani iveri, zub, strano tijelo uneseno izvana kao npr. projektil vatrenog oružja ili komad drveta itd.) Kod vrijeda (granulacijsko tkivo) i sekrecijskih fistula dno je mekano. Osobito pažljivo treba vršiti sondiranje svježih rana jer grubom pretragom dna rane možemo sondom duboko ući kroz rahlo tkivo između mišića i na taj način širiti infekciju. Da spriječimo širenje infekcije kod svježih rana treba izbjegavati sondiranje i koristiti ga samo iznimno. Kontraindikacije : Kod pojedinih svježih rana izbjegavamo sondiranje ili ga u neophodnom slučaju vršimo krajnje oprezno. Naprotiv, kod starijih i već gnojnih rana i na tim istim mjestima sondiranjem brzo dolazimo do prave dijagnoze. Pravovremeni nalaz gnojnih upala u spomenutim šupljinama od velikog je terapijskog i prognostičkog značenja. Pravila sondiranja: Sondiranje kao i svaku operaciju vršimo pod uvjetima stroge asepse prsta odnosno ruke, instrumenata i operacijskog polja, odnosno područja sondiranja. Zbog mogućnosti unošenja infekcije treba izbjegavati višestruko i suvišno sondiranje. Kod sondiranja ruku naslonimo na susjedno područje kako bi mogli pratiti pokrete životinje prilikom uvlačenja sonde. Naročito pažljivo vršimo sondiranje u blizini sinovijalnih (zglobovi i tetivne ovojnice) i ostalih tjelesnih šupljina zbog mogućnosti perforacije. Kod koštanih i uskih fistula koristiti treba



primjerene uske sonde, dok za veće fistule osobito fistule mekanih tkiva treba se koristiti debelim sondama kako bi izbjegli stvaranje novih kanala, a time i širenje infekcije. Kateterizacija : Kateter je u užem smislu šuplja cijev koja se uvlači u uretru odnosno mokraćni mjehur u svrhu utvrđivanja prohodnosti uretre, pražnjenja mokraćnog mjehura ili uzimanja mokraće za laboratorijske pretrage. Kod muških životinja služimo se tankim i elastičnim kateterom, a kod ženskih krutim najčešće metalnim kateterom određenih dimenzija. Indikacije za kateterizaciju su: anurija koja nastaje najčešće zbog mokraćnih kamenaca smještenih u uretri muških životinja, kod loma os penis u psa postavlja se kateter da se omogući mokrenje te da se imobilizira os penis, nakon uretrotomije ili ozljeda uretre postavlja se kateter da se omogući zarastanje uretre te da se omneogući retencija mokraće kod atoničnog mokraćnog mjehura ili uzme sterilni uzorak mokraće za bakteriološku pretragu. Prije buđenja konja iz opće anestezije također se životinje kateteriziraju jer se evakuacijom mokraće smanjuje napetost u abdomenu, odnosno omogućava se životinji mirnije buđenje a s tim u vezi i lakše ustajanje. Osim aseptičke pripreme, kateteri se radi bolje klizavosti mogu premazati nekom masti najčešće antibiotskom. Sondiranje jednjaka : Sonde za jednjak služe za utvrđivanje prohodnosti jednjaka zatim za uzimanje uzoraka i pražnjenje želuca. Želučane sonde napravljene su od tvrde gume ili silikona, a na vrhe najčešće imaju nekoliko rupa da se spriječi opstruiranje želučanim sadržajem. Sjedište zapreke u jednjaku (strano tijelo, divetikul) utvrđuje se prema dužini u jednjak uvedene sonde, a zatim se nalaz potvrđuje rtg. pretragom. U jednjaku goveda najčešće nalazimo jabuke ili komade repe. U pasa su to najčešće komadi kosti, a povremeno nalazimo i udice koje su životinje pojele halapljivo skupa sa mamcem ili ulovom. Strana tijela najčešće su smještena na apertura thoracis cranialis, iznad baze srca te u kaudalnom dijelu jednjaka ispred ošita. Sondiranje je vrlo bitno i dijagnostički i terapijski kod torzije i dilatacije želuca. U pravilu je kod torzije onemogućen ulazak sonde u želudac, a kod dilatacije želuca sonda u želudac ulazi nesmetano. Osim za dijagnostiku dilatacije i torzije želuca sondiranje služi i za početak liječenja torzije i dilatacije želuca jer je potrebno učiniti dekompresiju želuca. Višekratno i grubo sondiranje kroz nos u konja može uzrokpvati krvarenje iz nosa pa sondiranje uvijek izvodimo pažljivo i maksimalno nježno. Prije primjene lijekova (laksansi, mineralna ulja, hrana) sondom u konja posebno je važno provjeriti položaj sonde u jednjaku kako bi spriječili fatalni ishod sondiranja. Prilikom operacije konja s kolikom nužno je postavljanje želučane sonde kako bi se evakuirao novonastali refluks iz tankog crijeva. Perkusija : Pod perkusijom podrazumijevamo kuckanje određenog dijela tijela prstom (neposredna perkusija) ili posebnim instrumentom (perkusijski čekić, kopitna kliješta) za utvrđivanje svojstava tkiva određenog bolesnog područja. Za razliku od pretrage u internističkom smislu u kirurgiji je primjena perkusije ograničena. Općenito služi za utvrđivanje prisutnosti plina u pojedinim dijelovima (emfizem potkožja) ili prirodnim šupljinama tijela (šupljina glave, grudni i trbušni organi). Prigušeni ili mukli perkusijski zvuk nalazimo kod empijema ili



novotvorevina frontalnog i maksilarnog sinusa, zatim kod perkusije šupljina ispunjenih tekućim sadržajem (hemotoraks, hemoabdomen, chylothorax, pyothorax). Kod perkusije simetričnih dijelova tijela potrebno je perkusijski nalaz usporediti s onim na simetričnom dijelu tijela. U nejasnim slučajevima pretragu treba nadopuniti i drugim metodama (rentgen, trepanacija). Timpaničan zvuk upućuje na pojavu meteorizma zračnog mjehura (nakupljanje plina), hernije kod koje je došlo do strangulacije hernijskog sadržaja te posljedičnog meteorizma, kod torzije i dilatacije želuca u pasa, kod nadma buraga u goveda, kod pneumotoraksa, a također i kod pneumoperitoneuma (ruptura želuca ili peritonitis). Od posebnog je značenja perkusija kopita (rožni stup, šuplji zid, lom, naprslina itd.) Auskultacija : Pod auskultacijom podrazumijevamo osluškivanje šumova iz dubine tijela (dišni i probavni unutarnji organi) u dijagnostičke svrhe. Razlikujemo neposrednu auskultaciju prislanjanjem uha uz tijelo životinje i indirektnu uz pomoć instrumenata (stetoskop, fonendoskop). Za kirurga je od presudne važnosti osluškivanje krepitacije (trenje kostiju kod svježih lomova ili pucketanje zraka kod potkožnog emfizema). No nastanak loma može se ponekad čuti u momentu samog nastajanja (pad, operacija). Od dijagnostičke je vrijednosti pojava krepitirajućeg šuma kod izobličavajućeg artritisa (arthritis deformans), zatim kod palpacije svježih hematoma (škripanje snježne grude). Kod brahiocefaličnog sindroma u pasa već iz daljine možemo čuti hrkanje i ostale neprirodne šumove kod inspirija. Također je patognomoničan zvuk koji se čuje kod konja oboljelog od zvižde. Specijalne metode kirurške pretrage : Kirurg vrlo često nadopunjava ove osnovne metode kliničke pretrage specijalnim metodama kirurške pretrage. Vađenje krvi vrlo često se obavlja, a krv se šalje na različite vrste pretraga. Od hematoloških parametara kirurgu su najbitniji hematokrit koji nam govori da li se radi o krvarenju, ako je snižen, ili se radi o dehidraciji, ako je hematokrit povišen. Također je bitan broj leukocita, jer je kod infekcije broj leukocita povišen. Biokemijski parametri nam govore o stanju pojedinih unutarnjih organa. Kod novotvorevina na jetri određeni jetreni enzimi su povećani, a kod zatajenja bubrega povišeni su urea i kreatinin. Ovi parametri vrlo su bitni za anesteziologa jer kod zatajenja određenog organa izabire se anestetik koji se minimalno metabolizira i izlučuje putem tih organa. Za kirurga su vrlo bitni i testovi koagulacije krvi. Ako se testovima dokažu odstupanja, potrebno je odgoditi operacijski zahvat zbog mogućeg krvarenja. Također su kod dijagnostike određenih bolesti bitni i serološki testovi kojima se dijagnosticiraju zarazne bolesti. Za kirurga to može biti od značaja npr. kod liječenja gingivitisa u mačke. Ako se u mačke s gingivitisom dokaže npr. virus mačje imunodeficijencije ili leukemije, takav gingivitis vrlo je teško liječiti, gotovo nemoguće. Također su za kirurge bitne i rtg. dijagnostika, ultrazvučna dijagnostika, pretraga CT-om i magnetskom rezonancom. Ovim pretragama moguće je dijagnosticirati patološke promjene na tkivima i organima koji nam nisu vidljivi okom. Vrlo često kirurg se odlučuje i za dijagnostičke operacije, punkcije tumora za uzimanje materijala za citološku pretragu, punkciju trbušnih šupljina (dijagnostičke ili terapijske),




dijagnostičke anestezije kod dijagnostike hromosti uzimanje biopsata različitih tumora, trepanacija sinusa, itd. Na kraju je potrebno napomenuti da je propedeutika vrlo bitna za veterinarskog kirurga i anesteziologa je da daje mnoštvo podataka koji omogućuju postavljanje egzaktne dijagnoze, a i usmjerava u najbolji izbor terapije i uspješnog vođenja anestezije sa ciljem potpunog ozdravljenja životinje. Pritom je vrlo bitno znati koristiti optimalne metode pretrage a iznad svega naravno znati ih na ispravan način interpretirati.

prof.dr.sc.antun brki - vef.hr · prof.dr.sc.a.brkić – anamneza i kirurška propedeutika u...

Documents