Anamnesis l. Identificacin

Nombre:

Fecha de nacimiento:Edad:

Direccin:Telfono:

Establecimiento:curso:

ll. Motivos de consulta

lll. Antecedentes familiares

Ncleo familiar:

Sistema familiarCasadosSeparadosConvivientes

Relacin FamiliarBuenaRegularMala

Antecedentes del padre

Nombre:Edad:

Escolaridad:Ocupacin:

Antecedentes de la madre

Nombre:Edad:

Escolaridad:Ocupacin:

Otros antecedentes familiares

N de hermanos:

Lugar que ocupa:

Persona con quien vive:

Persona responsable:

Antecedentes de alcoholismo y/o drogadiccin:

Problemas de lenguaje:

Aprendizaje:

Auditivos:

Otros:

IV. Antecedentes escolares

Inicio escolaridad:Ao:Edad: Curso:

Repitencias:Ao:Edad:Curso:

Ao:Edad:Curso:

V. Antecedentes relevantes

Antecedentes prenatales

Edad de la madre:Controlado desde:

Embarazo planificado:Dificultades en la concepcin:

Enfermedades de la madre:Cadas:

Estado nutricional:

Estado emocional:

Estado fsico-biolgico:

Antecedentes perinatales

Tipo de partoNatural:Inducido: Cesrea:

Apgar:Peso:Talla:

Otros dificultades en el proceso de parto:

Antecedentes postnatales

Tratamientos posteriores al parto:

Enfermedades importantes:

Encefalitis Meningitis SarampinPoliomielitis

Hepatitis Amigdalitis Fiebres altasTuberculosis

Otras:

Operaciones- hospitalizaciones:

Problemas de audicin:Cul?Usa audfonos:

Problemas de visin: Cul?Usa anteojos:

VI. Desarrollo Psicomotor

Controlo la cabeza:Se sent:

Se par:Camino:

Control de esfnter:

VII. Desarrollo del lenguaje

Dijo primeras palabras:Dijo frases:

Dijo oraciones:Hablo espontneamente:

Comprendi instrucciones:

VIII. Hbitos

Cuntas horas duerme?

Tiene problemas para dormir?

Posee hbitos de estudio?

Qu asignatura le gusta?

En que se entretiene?

Cuntas horas del da dedica al juego?

IX. Relaciones familiares

Como es la relacin son su:

Madre:

Padre:

Hermanos:

Otros familiares:

X. Evaluaciones

Ha necesitado evaluacin:

Psicolgica:

Neurolgica:

Psiquitrica:

Psicopedaggica:

Observaciones:

___________________________ ___________________________ Firma Apoderado Firma Entrevistador