TRABAJO DE REVISIN.

Manejo intrahospitalario del nio desnutrido grave

Dr. Juan Jos Navarro*

RESUMEN. Se presenta un esquema de manejo del nio desnutrido que incluye primero una identificacin y clasifi-cacin del mismo en grados, si es primaria o secundaria y tipo clnico, estudios de laboratorio en base a la fisiopato-loga del nio desnutrido y sus complicaciones. El tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos cido bsicos, metablicos, dficit de vitaminas, minerales y oligoelementos, el manejo de patologas acompaantes. El empleo de una dieta hiperprotica e hipercalrica, tratamiento de infecciones, trastornos hemodinmicos agudos, una estimulacin emocional y fsica que es tan importante como todo lo anterior. El seguimiento y un pronstico alentador puede dar medidas preventivas; entendiendo que desaparece la desnutricin primaria al desarrollar el pas y que hay potencialidad para hacerlo. Con este tratamiento realizado en la Sala de Nutricin del Hospital Materno Infantil se han conseguido ndices de mortalidad que son de los ms bajos en el mundo: 1996 - 3.55% de mortalidad 1997 - 3.52% de mortalidad 1998 - 2.24% de mortalidad 1999 - 2.23% de mortalidad En cambio a nivel mundial se report una mortalidad de 20-25% entre los aos 50- 90 en nios desnutridos (7). De esta forma hemos logrado xito en la Sala con el esquema planteado.

INTRODUCCIN

La desnutricin en Honduras es un problema de gran-des proporciones que inciden en la morbilidad y mortalidad de nios menores de 5 aos, a nivel nacional, en 1966 era de 44%; en 1986 de 35% y en 1996 de 40% lo que demuestra que la situacin no ha cambiado casi nada, tenemos en el pas nios escolares entre 6 y 9 aos con un 40% de desnutricin crnica y 22% de mujeres frtiles tienen anemia ferropnica.

A nivel del Distrito Central un tercio de los nios que van a consulta tienen algn grado de desnutricin; en la Sala de Nutricin del Hospital Escuela, creada en 1970, se tiene un promedio de 600 ingresos por ao con una mortalidad a sus inicios de 18% que baj a 5% en 1995. Con la experiencia adquirida a travs de los aos nos propusimos estandarizar un esquema de manejo con la finalidad de disminuir la mortalidad de la misma a 4% a partir de 1996, finalidad que logra-mos manteniendo ndices de mortalidad menores de

4%, la cual es de las ms bajas reportadas en la litera-tura mundial en este tipo de nios.

LA DESNUTRICIN. Se define "Como una condi-cin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia que se origina como resultado de la deficiente utilizacin de los nutrientes por las clulas del orga-nismo, que se acompaa de una variedad de manifes-taciones clnicas de acuerdo con diversas razones eco-lgicas y que reviste diferentes grados de intensidad" (4). Es importante no olvidar que el nio desnutrido sufre diversos grados de inmunocompromisos, que es ms importante, entre ms severo es su grado de desnutri-cin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS. Lo primero es rea-lizar historia clnica y examen fsico adecuado abor-dando al nio desde el punto de vista fsico mental y social, para identificar al nio desnutrido, una vez realizado esto, se clasifica como agudo o crnico o

"Mdico Pediatra. Sala de Nutricin. Hospital Materno Infantil-Hospital Escuela, Tegucigalpa.

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ambos casos de acuerdo a la clasificacin de Waterlow (6) Figura 1.

Tambin hay que hacer la clasificacin clnica: si es Kwashiorkor, marasmo, desnutricin mixta o enanis-mo nutricional secuelar y luego etnolgicamente si es una desnutricin primaria, secundaria o mixta. A ma-yor grado de desnutricin, mayor gravedad, ms com-plicaciones y peor pronstico.

Para calcular el grado de DESNUTRICIN AGUDA se toma en cuenta el peso y la talla.

con estados leves de desnutricin, antes de que se pre-senten manifestaciones clnicas obvias, las recomen-damos en casos especiales que lo requieran, de acuer-do a la necesidad en cada caso individual.

No olvidar que en la historia clnica hay que investigar los acontecimientos antes del edema en caso de Kwas-hiorkor, as como hacer nfasis en el desarrollo psico-motor, dieta, ingresos econmicos y dinmica familiar. En el examen fsico hay que evaluar la presencia de ectoparsitos, otitis, micosis en la boca, bsqueda de ulceraciones oculares, que deben manejarse con ur-gencia en forma especializada por oftalmlogo; en piel manchas pelagroides, lesiones exfoliticas y exudati-vas, imptigo, ectima. En trax: investigar presencia de neumonas silentes. En corazn: galope especial-mente si hay anemia severa. En abdomen: masas y ascitis. En rea perigenital: lesiones micticas. En miembros inferiores: edema con fovea positiva y de declive, descartando otras causas de edema, como cardaco, renal, heptico y alrgico. Evaluar debilidad muscular, sobre todo si hay sostn ceflico que de no haber indica casi siempre hipokalemia severa. Docu-mentar retraso psicomotor lo mejor posible, identificar palidez extrema. No olvidar que los signos universales de la desnutri-cin son atrofia y dilucin tanto en marasmo como en Kwashiorkor, tomar en cuenta que en el pas existen ciclos de hambre en relacin a las cosechas, con alto ndice de nuevos casos de desnutricin entre junio y octubre con picos en septiembre y disminucin en casos de noviembre a febrero.

LABORATORIO Y GABINETE

Se utilizan las curvas de N.C.H.S. para nios y nias debido a que en la antropometra adecuada influye ms el ambiente y en menor grado la gentica. Existe desnutricin primaria y secundaria, obviamente la primaria predomina en nuestro pas, los conceptos aqu utilizados son vlidos en ambos tipos de desnutri-cin con algunas variantes; sabemos que existe mucha literatura sobre evaluacin de la desnutricin como parmetros estticos y dinmicos, para el manejo del tipo de nios que se presenta a nuestros hospitales con desnutricin severa, la valoracin inicial se basa en historia clnica y examen fsico, con evaluacin antro-pomtrica que es esttica y dinmica si la sabemos interpretar.

Las pruebas bioqumicas, funcionales, inmunolgicas y otras que tambin pueden ser utilizadas en pacientes

Debemos hacer los exmenes de acuerdo a un criterio fisiopatolgico, los de rutina seran: gasometra, sodio, potasio, calcio, glicemia, protenas totales y fracciona-das, hemograma completo, heces, orina, cultivos de orina, heces y sangre y rayos X de trax y otros de acuerdo a la patologa o complicaciones asociadas. En la valoracin del equilibrio hidroelectrotico y cido bsico en el nio desnutrido grave esperamos una tendencia a permanecer acidtico por su balance negativo permanente.

La valoracin de la oxigenacin depender de com-promiso sptico y/o compromiso pulmonar, el compor-tamiento de la PCO2 y el bicarbonato depender tam-bin de las diferentes complicaciones que tenga el nio en cuanto al equilibrio hidroelectrotico, se determina si hay deshdratacin o no y su grado; esperamos en-contrar hipokalemia real, hiponatremia dilucional e

CUADRO 1 GRADO DE DESNUTRICIN

(Clasificacin de Waterlow)

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hipocalcemia asintomtica. Con los cultivos hay que documentar infecciones ocultas asintomticas como infecciones urinarias, el hemograma revelar anemia generalmente nutricional y de tipo moderada, de ser severa debemos buscar parasitosis exanguinantes co-mo uncinariasis, tricocefalosis y raramente otros tipos. Los rayos X de trax son para descartar neumona, tuberculosis, ya que hemos visto en los ltimos dos aos un rebrote de tuberculosis, que no est asociado a SIDA, ni en el paciente ni en la familia y ms bien asociado a las condiciones precarias de vida.

TRATAMIENTO

Para la recuperacin total de un nio desnutrido severo se necesita de 2 a 3 meses en promedio, en este caso se expone la etapa urgente del manejo encaminado a estabilizar al paciente y salvar su vida, esto ocurre en los primeros cuatro das de estancia hospitalaria, el promedio de hospitalizacin son dieciocho das, el resto de la recuperacin es extrahospitalaria.

I. TRASTORNOS H1DROELECTRLITICOS, CIDO BSICOS, METABUCOS Y DE DFICIT DE VITAMINAS Y MINERALES.

Hay que identificar deshidratadn y si es severa tratar-la con lquidos intravenosos, investigar presencia de diarrea, vmitos y signos de hipocalemia, ya que el desnutrido severo tiene depletado el potasio intracelu-lar, a veces hasta en un 50%, esta falta de potasio in-tracelular hace que el sodio pase al espacio intracelular para mantener la actividad elctrica de la membrana celular. De lo anterior se deduce que en la correccin usaremos soluciones I.V. altas en potasio y bajas en sodio: a excepcin de casos de choque donde se usa plasma o soluciones con osmolaridad similar al plas-ma, una vez revertido el choque se inicia el esquema descrito, la hipokalemia se maneja con potasio de 40-60 mEq/litro segn la gravedad del caso, vigilando adems el paciente en esta etapa por rubulopata kalio-pnica y/o hiposmolaridad de mdula renal, idealmen-te con monitoreo de potasio srico y electrocardiogr-fico. En caso de no presentar signos de hipokalemia severa sabemos que todo desnutrido tiene deplesin de pota-sio por lo que daremos en estos casos potasio oral a 4 mEq/kg/da y stos ms los aportes nutricionales de la dieta ser equivalentes a ms o menos 8 mEq/kg/da; dosis que no debe confundirse con el esquema de pota-sio I.V. que son mEq/litro. En cuanto al sodio, hay que administrar soluciones que tengan de 2 a 3 mEq/kg/da. Si el paciente no necesita

de hidratacin IV. Se puede tratar con suero oral que lleve potasio alto y sodio bajo, preparado as: Litrosol 1 sobre, agua: 2 litros, azcar: 50 gramos y 40 mi de una solucin de electrolitos y minerales que se prepara as: Cuadro II.

En caso de no poder prepararla, usar litrosol, adminis-trar los aportes de potasio oral indicados y dieta con aporte de agua a libre demanda. El suero hay que administrarlo empleando el esquema de hidratacin IV, teniendo cuidado de hidratar al nio con Kwashiorkor en forma lenta.

1. Acidosis metablica. Es ms frecuente encontrar acidosis metablica debido a balance negativo, si hay diarrea y vmito deber corregirse con hidratacin adecuada, empleando bicar-bonato si pH. es

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lrca, sin aporte de calcio desde el inicio del trata-miento. Si no es necesaria la administracin parenteral, se da calcio oral a 300 Mgs/kg/da por 10 das, para evitar hipocalcemia sintomtica al iniciar la recupera cin nutricional.

4. Hipomagnesemia. Raramente se presenta, su manejo consiste en adminis-trar sulfato de magnesio a 0.1 ml/kg/da al 24%, cada 6 horas con mximo de 4 dosis.

VITAMINAS Y MINERALES. a. Vitamina A. Dar 200.000 unidades por va oral por 2 das y repetir dosis al 14avo. da de tratamiento, si es va I.V. se da la mitad de esta dosis.

b. Sulfato ferroso. De 5 a 7 mg/kg/da de hierro elemental x 2 meses si hay anemia nutricional severa con el mismo, se dar por 6 meses, debiendo iniciar el tratamiento en la se-gunda semana de ingreso.

c. cido Flico. 2.5 mcg/kg/da/ por un mes. Requerimientos de dieta. En casos extremos de dficit Seda B12 o Bl IM.

d. Dficit de Zinc. Se encuentra presente en todo nio desnutrido severo por lo que se inicia por va oral; zinc a 1 mg/kg/da por 14 das. En caso de franca manifestacin de acroder-matitis enteroptica se administra a dosis de 5 a 6 mg x kg/dia.

e. Cobre. Administrar 0.3 mcgs/kg/da por 10 das.

f. Vitamina C. 500 ug/da/ por 14 das Complementos de Vitaminas y minerales: 1 cucharadi- ta por da en perodo de recuperacin nutricional ex- trahospitalario.

II. TRANSFUSIONES.

Se administran nicamente en casos justificados, como anemia severa con descompensacin cardiaca, previa clasificacin de la anemia; pacientes con neumona y anemia que compromete oxigenacin, sangrado activo. se emplea por lo general glbulos rojos empacados a 10 cc/kg/da. El plasma se emplea en casos de choque, en tubulopata kaliopnica, en lesiones severas con

prdidas de plasma, en complicados con C.I.D. y en pacientes con anasarca extrema si no hay albmina disponible.

III. DIETA Es tan importante como todo lo anterior, se inicia dieta lquida que aporte 80 caloras/kg/da y 0.8 grs/kg/da de protenas y luego se incrementa segn tolerancia para lograr lo ms rpido posible una dieta hiperpro-tica e hipercalrica; la alimentacin parenteral no est indicada en desnutridos, salvo en casos especiales en patologas en donde es imposible administrar via oral.

En la Sala de Nutricin del Hospital Materno Infantil empleamos el siguiente esquema para la dieta:

ESQUEMA 1. SALA DE RECUPERACIN NUTRICIONAL ESQUEMA PROGRESIVO DE DIETAS PARA MARASMO (Mm) Y KWASHIORKOR (Kw)

1. Deber darse indicadores de dieta de acuerdo al Cuadro III de progresin iniciando con dieta l quida, despus blanda del tercer al sexto da y posteriormente dieta corriente.

2. Del clculo de caloras se restar las caloras de la leche que se d al nio.

3. Debera incluirse en la orden: edad del nio, peso, si la desnutricin es de tipo marasmo o Kwas- chiorkor.

4. Deber calcularse el nmero de caloras deseado en total para el da, restando las de la leche, y de ber anotarse el total de protenas para el da.

5. Necesita de 1.5 a 2 ce de agua por calora consu mida

6. Todo nio de la sala de recuperacin deber tener dieta de acuerdo a este esquema general excep tuando casos especiales.

La dieta se inicia lo ms rpido posible, en cuanto se corrige la hidratacin por via intravenosa y tolera la va oral. Tambin se puede administrar la va parente-ral en combinacin con la dieta oral o entera!, si el paciente est muy dbil o anorxico se puede adminis-trar por sonda nasogstrica, en nuestra experiencia una parte de los requerimientos lquidos se administra por va parenteral y el resto por SNG; con respecto a sta ltima, el tipo de dieta, la cantidad y la concentra-cin depende de la tolerancia del paciente y se va incrementando gradualmente.

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IV. INFECCIONES. Es conocido por todo mdico que maneja nios desnutridos, que la mortalidad ma yor es por desequilibrio hidroelectroltico y cido bsi co, junto con infecciones y trastornos hemodinmicos agudos y por didctica se separa cada una de estas causas, siendo lo ms importante, un tratamiento si multneo eficiente, eficaz y oportuno.

Sabemos que la desnutricin conlleva a un estado de inmunocompromiso severo, pero es reversible. Este inmunocompromiso afecta desde las barreras ms generales de defensa, como ser piel y pH gstrico hasta la inmunidad humoral, complemento e inmunidad celular, situacin que conlleva a todo tipo de infeccio-nes que plantea el uso de antibiticos en todos los casos como recomienda algunos autores; en lo particu-lar recomendamos antibiticos si hay evidencia clnica y/o laboratorial de infeccin y en raros casos como profilcticos, por ejemplo en casos de estrongiloidosis que sabemos que se complica con sepsis por Gram negativos, en infeccin respiratoria aguda alta, en ca-sos de lesiones en piel exudativas y exfoliativas.

Debe emplearse antibiticos de amplio espectro que cubran bacterias Gram positivas y Gram negativas; un esquema de acuerdo al foco de infeccin y resultado de cultivos, en general se emplea ampicilina y amika-cina, si hay foco pulmonar importante: oxacilina y amikacina. Esto cambia dinmicamente segn evolu-cin clnica, ejemplo: si hay fascetis necrosante em-pleamos amikacina, oxacilina. metronidazol o clinda-micina, en general los esquemas son por 10 das o ms.

V. ESTIMULACIN EMOCIONAL V FSICA

Una vez que pasa de la etapa de urgencia y estabiliza-do el nio, es importante en el tratamiento, la estimu-lacin emocional y fsica, esto ltimo tan importante como la dieta y los antibiticos; se hace evaluacin por

Psiclogo y plan de estimulacin individual, que con-lleva a una estimulacin del sistema nervioso central, a travs de neurotransmisores estimula el hipotlamo, libera factores que estimulan la hipfisis que producen las hormonas, las cuales estimulan el resto del sistema hormonal, las que a su vez actan estimulando los genes y las reacciones enzimticas y todo lo anterior conlleva a un mejor aprovechamiento de los nutrimen-tos por lo clula y a una recuperacin ms rpida en el nio, estimulado en cuanto a peso, talla y adaptacin psicomotora a su edad cronolgica.

SEGUIMIENTO, PRONSTICO Y MORTALIDAD

Con este manejo y si el nio no llega muy tarde al hospital, una vez que se corrigen los trastornos electro-lticos y cido bsico, las infecciones, los trastornos hemodinmicos agudos y se compensan los dficits de vitaminas y minerales y se llega a una dieta adecuada de 150 caloras/kg/da y 3 gramos de protenas/kg/da con metas de 250 cal/kg/dia y 3 gramos de protenas en el marasmtico; con aumento de 6-10grs/kg/da tendremos una recuperacin nutricional ptima, con este esquema en nuestra experiencia hemos logrado ndice de mortalidad que se mantienen entre el 2-3% que son los ms bajos reportados en la literatura en este tipo de nios.

Al egresar de la Sala, siempre existe el problema de retornar a un ambiente adverso y la adquisicin tarda de las habilidades psicomotoras, en los casos que tu-vieron desnutricin severa siendo menores de 2 aos. Una recuperacin completa implicara llegar al 93% del peso para talla y un ndice de crearinina/talla ma-yor de 0.9, que se logra con alimentacin adecuada una vez egresado el nio.

MEDIDAS PREVENTIVAS.

Contrario a pensamientos racistas todo individuo de la raza humana tiene al nacer su potencialidad gentica para desarrollar tallas adecuadas y su inteligencia al mximo pero si las condiciones del medio son adver-sas, son limitadas estas posibilidades, mientras no entendamos esto, no saldremos del peor subdesarrollo: el mental, en este contexto la desnutricin es un mal prevenible, pero desafortunadamente la prevencin se sale de las paredes del hospital. Como mdicos lo que podemos hacer es dar nfasis a programas que fomen-ten la lactancia materna, una ablactacin adecuada con los recursos que tenga la madre en su comunidad, es

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decir evitar la desnutricin desde sus orgenes en el lactante e identificar los nios que se encuentren en percentiles bajos o en grados leves de desnutricin para enviarlos a programas de ayuda alimentaria y no enfocar todo el esfuerzo en programas paliativos que manejan secuelas, dando un vaso de leche al nio es-colar que ya es desnutrido, como se estila actualmente con programas trillados absoletos y copiados de pases que estn en otra etapa del problema nutricional. Lo dems es problema poltico, social, econmico y cultu-ral que al desarrollarse el pas desaparecer la forma nefasta de la desnutricin primaria de nuestro suelo. A nivel del hospital se debe vacunar a los nios de acuerdo a esquema de vacunas del Ministerio de Salud y educar al familiar sobre lactancia, ablactacin, con-trol del nio sano, higiene personal, dieta bsica, di-arreas, infecciones respiratorias, uso de litrosol. No debe olvidarse que la desnutricin es un problema prioritario, causa de gran morbilidad a nivel nacional y denominador comn de las dos causas primarias de mortalidad en el pas, por lo que debemos combatirla sin saltar etapas hacia los problemas de moda en pases desarrollados que deben combatirse tambin en la medida de las posibilidades del pas, pensando que mientras no superemos las primeras etapas, no podre-mos llegar a las dems, en forma satisfactoria como lo han realizado los pases desarrollados.

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