ANALISIS DE CASO DE MUERTE MATERNA

ANALISIS DE CASO DE MUERTE MATERNARED CENTROCASO CSVESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

AYACUCHO, OCTUBRE DEL 2012

GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHODIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHODATOS GENERALES:UNIDAD EJECUTORA: AYACUCHO CENTROESTABLECIMIENTO DE SALUD: C.S. PAMPACANGALLO NOMBRE DE LA FALLECIDA: CSVFECHA DE DEFUNCION: 11 /10 /2012LUGAR DE OCURRENCIA: DURANTE LA REFERENCIA.DISTRITO: AYACUCHOPROVINCIA : HUAMANGADEPARTAMENTO : AYACUCHOEDAD: 33 AOSPROCEDENCIA: COMUNIDAD DE CHALCO ESCOLARIDAD: 6 PRIMARIA OCUPACION: AMA DE CASA ESTADO CIVIL: CASADAN DE HISTORIA CLINICA: HACO6002CODIGO DE AFILIACION AL SIS: 050-2-40136462N DNI: 40136462

II. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSFO: G2 P 2002FUR: 17/01/2012FPP: 25/10/2012 PARTOS ANTERIORES:13/11/2006 - En Establecimientos de salud. Periodo Integensico: Largo

III. ATENCION DE LA GESTANTE ANTES DE LA EMERGENCIA

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: C.S. PAMPACANGALLO:11/10/12: 01.30 horas: La Sra. Ingresa al C.S. Pampa Cangallo por Emergencia, refiriendo contracciones uterinas hace ms o menos 3 horas, forma espordica, con prdida de tapn mucoso.T: 36.4 CP: 70 x F.R.: 22 x PA: 100/60 mmHgAl examen fsico general:Estado general y sensorio: normalAparato cardiovascular: normalAparato respiratorio: normalAparato urinario: normalAbdomen: normalAbdomen: normalExtremidades: normalIV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: C.S. PAMPACANGALLO:EXAMEN OBSTETRICO:Abdomen: AU: 33 cm, LCF: 140 x, Feto: LCIDinmica uterina. 3 /10 minutosPonderacin fetal: 3000 gramosTacto vaginal: Dilatacin: 6 cm, Incorporacin: 70%, AP: -3, Membranas: Integras., No sangrado vaginal, Pelvis Ginecoide.IMPRESIN DIAGNOSTICA:Multigesta de 37 semanas x FURTrabajo de parto fase activa.PLAN DE TRABAJO:CFVCDUCLCF, deambulacin.HigieneAtencin de parto.TRATAMIENTO:ClNa 9%o 1000 cc AD XXX gts x.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: C.S. PAMPACANGALLO:04.15 horas:Completa dilatacin pasa a sala de partos, con va permeable.04.28 horas:Se produce RAM con lquido amnitico claro +- 120cc. (segn reporte de obstetricia) y 160 cc (segn partograma).04.30 horas:Se produce periodo expulsivo, con neonato de sexo femenino, peso: 2860 gramos, APGAR: 1: 8 y 5: 9, Edad Gestacional por examen Fsico: 38 semanas.Administran oxitocina 10 UI IM stat.04.36 horas:Alumbramiento dirigido con placenta tipo Duncan con membranas y cotiledones completas, sangrado 100 cc. (segn reporte de obstetricia) y 220 cc (segn partograma).04.45 horas:Pasa a sala de puerperio con tero contrado, junto a RN, con va permeable. Dx: Purpera inmediata de parto eutcico.IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: C.S. PAMPACANGALLO:05.00 horasPresenta atona uterina, Piel y mucosas: con ligera palidez, tibio, hidratado. tero: con dbil contraccin, con sangrado vaginal en regular cantidad aproximadamente 150 cc. Se evala junto con mdico. PA: 100/70 mmHg, FR: 18 x, FC: 86 x, T: 36C.Se realiza masaje bimanual y se coloca 2 va de ClNa 9%o a 500 cc a chorro y XXX gts x, y se coloca 20 UI de oxitocina a 40 gts x. Se administra ergometrina 1 ampolla IM stat. Se coloca sonda vesical nelaton para evacuar orina +- 200 cc.05.50 horas:Se estabiliza a purpera inmediata, se controla FV, CSV, masaje uterino, se contina con ambas vas.06.00 horas:Purpera inmedita CFV estables, tero contrado, RN con LME.IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: C.S. PAMPACANGALLO:06.30 horas:Purpera manifiesta un leve dolor a nivel de labios a la palpacin causa dolor, hematoma aproximadamente de 2 a 3 cm de dimetro. Atona uterina controlado. AU: 12 cm.07.00 horas:Purpera inmediata quejumbrosa, tero contrado, se observa incremento de hematoma a nivel de labio mayor izquierdo.07.34 horas:Se comunica a Gineclogo de Cangallo quien indica traslado con Hb y Hto.08.15 horas:Hb: 9.3 gr% y Hto: 31%, hematoma va en aumento, se realiza referencia inmediata, CFV: PA: 110/75 mmHg, P:88 x, R: 20 x, T: 36.5C, con doble va ClNa 9%o a 30 gts x frasco II y ClNa 9%o+20 UI a 40 gts x, Diclofenaco 75 mg IM stat. . AU: 12 cm.DIAGNOSTICO: Purpera inmediataHematoma de labio mayor izquierdoAtona resuelta.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:11/10/2012:El Gineclogo refiere que alrededor de las 08.00 am recibe la llamada del C.S. Pampacangallo reportando una purpera con edema vulvar, indica su referencia.09.45 horas:Paciente llega con 2 vas permeables: 1 con ClNa 9%o sin rotular con 600 ccpp, y el otro de ClNa 9%o+ Oxitocina 20 UI con 700 ccpp, donde no indica la fecha, hora y el nmero de frasco en la rotulacin, con Obstetra aduciendo que hubo atona uterina de purpera por lo que estuvieron dando masaje uterino por una hora, luego del cual encuentran un gran edema vulvar izquierdo.De inmediato pasa a sala de Partos para realizar revisin de cavidad y cuello uterino, tero contrado y paciente plida, sin embargo se observa gran cantidad de sangre en camilla de paciente y frazada. (Segn hoja de referencia paciente llega con Hb de 9.3g%)Antes de revisin se coloca pulsioxmetro, se monitoriza CFV: PA:100/70 mmHg, P: 98 x, T: 36.4 C, R: 24 x.IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:11/10/2012:Se evidencia gran hematoma vulvar a tensin que toma parte de pared vaginal izquierda e inclusive diseca tabique recto vaginal. La tumoracin en vulva tena dimensiones de 20 x 15 x 8 cm.Se procede a la debridacin del hematoma obtenindose aprox. 800 cc de cogulos y gran cantidad de sangrado en el lecho cruento, al parecer por rotura de vasos que irrigan dicha zona. Se realiz la hemostasia en tres planos. Se coloca Sonda Foley y tapn vaginal sobre herida suturada para ayudar a la hemostasia. Prdida de sangre de 500 cc. + cogulos 800 cc = 1300 cc aprox. Procedimiento dura 1 hora aproximadamente continuando transfusin de cristaloides 2000 cc aprox.El Gineclogo indica antibioticoterapia (Ceftriaxone y Amikacina), se solicita Hb postprocedimiento y se indica transfusin si Hb fuera menor de 7 gr%.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:11/10/2012:11.20 horas:CFV: PA: 80/60 mmHg, P: 70 x, PSO2: 92%, con recuperacin neurolgica lenta de paciente. 12.25 horas:Paciente sufre descompensacin hemodinmica sbita, se inicia RCP bsico, se instala monitor cardio respiratorio y oxgeno, se administra 02 ampollas de etilefrina EV lento y diluido, se instala 1 va adicional de NaCl 9%o + volutrol diluyendo en 100cc 2 ampollas de epinefrina (pasa 35 cc), oxigeno, tubo de mayo, paciente recupera funciones vitales con PA: 130/80 mmhg, FR: 18 x, FC: 108 x, SaO2 99%, pupilas reactivas de 6 mm aprox. Se administra Haemacel 500 cc 1 frasco a chorro y el segundo frasco de NaCl 9%o a 30 gotas x. Se monitoriza funciones vitales.Se recepciona resultados de laboratorio Hb: 3.9 g/dl; se inicia transfusin de 1 unidad de sangre, y se realiza revisin de canal del parto y sutura estando en buen estado. Paciente soporosa con respuesta al estimulo doloroso.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:11/10/2012:15.20 horas: Se comunica a la Red Centro para la bsqueda de donante de sangre. 16.50 horas:Paciente sufre descompensacin estabilizndole inmediatamente, procediendo a la segunda transfusin de unidad de sangre. Se monitorea estricta y permanentemente las funciones vitales, vas permeables y sonda vesical. recuperacin neurolgica lenta pero permanente, pupilas reactivas, diagnostico posible transtorno metablico, se inicia coordinaciones con Hospital Regional de Ayacucho, el cuadro hemodinmico es estable ms condicin neurolgica de la paciente es inestable con respuesta al estimulo doloroso pero sin una completa recuperacin neurolgicaVas permeables (1 con haemacel a 45 cc gotas x con 300ccpp y otra con 2da unidad de sangre con 100cc por pasar, NaCl 9%o con 900 ccpp con llave cerrada, con una va adicional con llave cerrada de NaCl 9%o + volutrol con 65cc de epinefrina), sonda vesical permeable con 600 cc de orina clara. Con Funciones Vitales: PA: 181/111 mmHg, R: 15x, P: 99 x, PSO2: 100 %.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:11/10/2012:18.45 horas:Ambulancia sale rumbo a la ciudad de Ayacucho. Con equipo, listo para posible descompensacin hemodinmica en el camino. Diagnstico de referencia:Shock hipovolmico post hemorrgico.Transtorno del sensorio.Purpera inmediata.En el camino paciente continua con CFV estables con monitoreo permanente y continuacin de transfusin de sangre y coloides.20.45 horas aprox.: Llega al hospital de Ayacucho paciente es trasladada se inicia desconexin de pulsioxmetro el cual indicaba presencia de funciones vitales, durante traslado paciente sufre descompensacin hemodinmica sbita, paro cardiorrespiratorio, se ingresa a la unidad de emergencia obsttrica HRA. 14IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS: HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:11/10/2012:20.45 horas aprox.: No encuentran funciones vitales, indicando que es un paciente muerto no realizan maniobras de reanimacin cardiaca, no reciben al paciente no firmando hoja de transferencia, paciente es declarada muerta y se traslada a morgue de hospital.

Protocolo de necropsia:La necropsia fue realizada por el mdico legista del Ministerio Pblico de la ciudad de Ayacucho, cuyo resultado ser entregado en cuanto sea emitido por dicha institucin.

15V. IDENTIFICACION DE LAS DEMORAS DEMORADESCRIPCIONFalta de reconocimiento de signos de alarma o del problema.No hubo demora a este nivel.2. Retardo en la decisin de bsqueda de atencinNo hubo demora a este nivel.3. Dificultad en el acceso a la atencinNo hubo demora a este nivel.4. Calidad de atencin en los servicios.EN C.S. PAMPA CANGALLOCapacidad Resolutiva en recursos FONB: 74%No maneja adecuadamente el partograma.No se cuantifica adecuadamente la perdida sangunea.La revisin de la placenta no es minuciosa.Demora en reconocer la formacin del hematoma en labio mayor izquierdo de la vulva.EN HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:Capacidad Resolutiva en Recursos FONE .76%Demora en reconocer signos de shock hipovolmico.Demora en emitir el primer resultado de laboratorio: hemoglobina (aprox. 1 hora 25 min.) Ausencia de Gineclogo (despus de intervencin).VI. CONCLUSIONES:Gestante, de acuerdo a los documentos se observa que acuda responsablemente a sus controles.Dbil cultura de monitoreo estricto de funciones vitales, signos de peligro durante el post parto.Manejo inadecuado de emergencias obsttricas segun protocolo.Dbil conocimiento del llenado correcto del partograma.Manejo rutinario y mecanizado de atencin de partos. No se cuenta con medicamentos bsicos (metildopa en Hospital Cangallo)No se evidencia supervisiones ni monitoreos de parte de Red de Salud.

GRACIAS.solo aquel que ha perdido a su madre, entiende la magnitud del problema de la muerte materna.MUERTE MATERNA CASO: CSVCPN12345678910

Fecha07/03/1204/04/1205/05/1206/06/1206/07/1208/08/1205/09/1209/09/1203/10/1210/10/12

Edad Gestac.6 sem10 sem15 sem19 sem23 sem28 sem32 sem x eco34 sem36 sem37 sem

Peso (kg)42.20042.50042.50044.50046.0050.049.20050.10049.30049.00

T (C)36.036.036.036.036.036.036.536.036.037.0

PA (mmHg)90/6090/6090/6090/6090/6090/6090/60110/70120/9090/70

Pulso (x)70746878686068707074

Altura Ut (cm)NA91420212629303435

Situacin (L,T,NA)NANANALLLLLLL

Presentacin (C,P,NA)NANANACCCCCCC

Posisicn (D,I,NA)NANANAIIDDDDD

FCF (X,NA)NANA148130136138132146140141

Mov. FetalNANA++++++++++++

EdemaSESESESESESESESESESE

Indic. Fierro--1/302/303/304/305/306/30--

EG de ECO, ControlNOSI13 SEM-NONONONONONO

Cita04/04/1204/05/1206/06/1206/07/1206/08/1208/09/1219/09/1203/10/1210/10/1217/10/12

EESSC.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.C.S.P.C.

Resp. Atenc.OBSTAOBSTAOBSTAOBSTAOBSTAOBSTAOBSTAOBSTAOBSTAOBSTA