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Geom. Alessandro MagnaniAnalisi di un infortunio

ANALISI DI INFORTUNIO IN ANALISI DI INFORTUNIO IN CANTIERE:CANTIERE:

DINAMICHE E RESPONSABILITA'DINAMICHE E RESPONSABILITA'

Arezzo – 10 maggio 2012

Geom. Alessandro MagnaniAnalisi di un infortunio 2

IL FATTO

In data 24 febbraio 2004, alle ore 16,20, l'INFORTUNATO durante lo svolgimento di mansioni

lavorative inerenti il pilotaggio della gru, attraversando un impalcato in legno posizionato a chiusura di una apertura

orizzontale, a seguito dell’improvviso cedimento dello stesso, precipitava nel vuoto compiendo una caduta libera

di circa ml. 8,00 riportando gravi lesioni con prognosi riservata.


LE CONSEGUENZE

INFORTUNATO – Operaio Edile di 24 anni

PROGNOSI; contusioni, fratture e traumi, abrasioni varie......

Rottura di due vertebre che provocavano la paralisi della quasi totalità delle funzione motorie.................( 90%)

Danni permanenti. Sedia a rotelle. Assistenza continua.


AMBIENTE LAVORATIVO DELL'INFORTUNATO

IL CANTIERE


STATO DI FATTO DEL CANTIERE

- due corpi di fabbrica distinti e adiacenti;

- opere eseguite relative a solai orizzontali, reticolo di travi e pilastri in c.a. e vano

ascensore in cemento armato;

- sviluppo in altezza giunto al 3° solaio orizzontale ultimato ;

- inizio opere per banchinaggi e puntellazioni per realizzazione del successivo 4° solaio.


STATO DI FATTO

-


IL PUNTO CRITICO

VUOTO PARZIALMENTE BANCHINATO


PUNTI CRITICI DELLO STATO DI FATTO1) PONTEGGIO sul perimetro del fabbricato il quale

asserviva, oltre che da protezione ai solai orizzontali, anche per gli spostamenti verticali del personale di cantiere fra un

solaio e l’altro.


PUNTI CRITICI DELLO STATO DI FATTO

2) Vuoti presenti fra i solai orizzontali ed il corpo del vano ascensore, delimitati nei seguenti modi;

- ai piani primo e secondo da parapetti in legno realizzati in

opera a completa interdizione del vuoto;

- al piano terzo da impalcato orizzontale in legno poggiante su un sistema di sostegno costituito da travetti in legno e

puntali metallici,


PUNTI CRITICI DELLO STATO DI FATTO

necessaria una approfondita analisi suconsistenza

qualità

delle misure di protezione collettiva adottate nel cantiere a chiusura dei vuoti sui piani orizzontali.


PARAPETTI

risultano realizzati in opera in modo approssimativo,

privi della tavola fermapiede

dimensionalmente difformi dagli standard previsti

( tavola fermapiede altezza 20 cm, parapetti orizzontali ad interasse di 40 cm con il secondo che garantisca una misura minima di cm. 100 dal piano orizzontale ).


INTAVOLATO ORIZZONTALE

mostra le carenze più gravi ed evidenti, in quanto come citato dal DPR

164, deve avere caratteristiche dimensionali e di portata ben definite.

- assenza di idoneo parapetto costituito da barriera mobile non asportabile

- resistenza del piano di calpestio - previsto l’utilizzo di tavole in legno

aventi spessore 4/5 cm necessariamente accompagnato da un solido fissaggio ed

un adeguato sistema di sostegno in ragione della “luce” delle aperture da

chiudere;

- tavole non erano assicurate/ inchiodate al solaio su cui poggiavano

-posizionamento di una tavola in legno a collegamento di due punti deve

prevedere un sormonto su entrambi i lati di appoggio non inferiore a cm. 40.


IL SISTEMA DI SOSTEGNO

Posizionamento di puntelli metallici a supporto di traversi in legno di sezione quadrata che a loro volta sostenevano

l’intavolato o il solaio;

soluzione frutto di una scelta arbitraria compiuta da chi era incaricato della realizzazione e di una errata consuetudine

dettata “ dall’esperienza maturata”….........

Le puntellazioni, di regola, devono lavorare “ a compressione”, in senso verticale, ed il piatto metallico di appoggio dove aderire

completamente ad una superficie stabile;

Dalla fotografia si evince che il puntello lavorava in diagonale inclinato di quasi 15-20° e l’appoggio era garantito soltanto su

una superficie ridottissima del piatto di base.


La sommatoria delle anomalia segnalate è stata il fattore scatenante il crollo di tutto l’impalcato orizzontale.


AGGRAVANTE DETERMINANTEl’intavolato del 3° solaio che consentiva il passaggio di persone, nella sua specifica collocazione mostrava un vuoto libero sottostante di piu’ di ml.

8,00;

tale spazio di “possibile caduta” è da considerarsi totalmente fuori norma;

la soluzione ottimale avrebbe dovuto prevedere l’allestimento di un impalcato avente funzioni di sottoponte cosi’ come previsto dal DPR 164 .

La presenza di un assito con caratteristiche idonee avrebbe senza alcun dubbio ridotto sia lo spazio di caduta che le conseguenze della stessa.

Le dichiarazioni rese da tecnici ed operai evidenziano che gli intavolati erano presenti sui solai dei piani secondo e primo pertanto costituenti un

valido sistema di protezione

…................non si spiega il perchè siano poi stati “misteriosamente” rimossi pochi giorni prima dell’evento occorso all’infortunato


COSA SUCCEDE DOPO L'INFORTUNIO

INTERVENTO DEI SOCCORSI

SEGNALAZIONE DELLA CENTRALE OPERATIVA 118 ED INTERVENTO UFFICIALI DI POLIZIA GIUDIZIARIA SPSAL

SOPRALLUOGO UPG, PRIME INDAGINI SOMMARIE, VERBALE DI “DISPOSIZIONI”

TRASMISSIONE ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA DI APERTURA FASCICOLO

UPG - RACCOLTA TESTIMONIANZE, RICOSTRUZIONE DEGLI EVENTI

UPG - TRASMISSIONE DI INFORMATIVA CON RISULTANZE INDAGINI E CONCLUSIONI, SANZIONI AI SOGGETTI RITENUTI RESPONSABILI DI VIOLAZIONI

INDAGINI DELLA PROCURA E COINVOLGIMENTO DEI LEGALI

INVIO DI AVVISI DI GARANZIA PER INDAGINI IN CORSO ( PROCEDIMENTO PENALE ), INDAGINI DEI PUBBLICI MINISTERI E RINVII A GIUDIZIO

PROCESSO PENALE


IL PRIMO RISULTATO

IL PROCESSO PENALE SI E' GIA' CONCLUSO.......

IL REATO E' STATO PRESCRITTO PER DECORRENZA DEI TERMINI........................


PROCESSO CIVILE – ALCUNI ELEMENTI

NASCE DA UNA AZIONE VOLONTARIA DELLA PARTE OFFESA CHE DECIDE DI RIVALERSI SU SOGGETTI DA LUI CONSIDERATI RESPONSABILI;

COME PER IL PENALE ESISTONO 3 GRADI DI GIUDIZIO E TERMINI DI PRESCRIZIONE

TENDENZA E' QUELLA DI COINVOLGERE PIU' SOGGETTI POSSIBILE IN MODO DA POTER AVERE UN RISARCIMENTO PIU' COSPICUO.

IN QUESTA SEDE E' STATA AVANZATA UNA RICHIESTA RISARCITORIA DI € 2.500.000,00

IN QUESTO TIPO DI PROCESSI E' DETERMINANTE LA PRESENZA DELLE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE DEI SOGGETTI COINVOLTI........

SONO LORO DI FATTO GLI ATTORI PRINCIPALI.....


ANALISI AZIONI UPG

Sopralluogo sul posto e raccolta di materiale fotografico e documentazione

Emissione di verbale ( può generare prescrizioni, violazioni, disposizioni...... )

Ricostruzione dell'anagrafica di cantiere ( molto importante ) mediante raccolta dei contratti di appalto e subappalto

Restituzione di un quadro definito di soggetti tecnici, professionisti, imprese, lavoratori autonomi ecc.

Raccolta di testimonianze dei soggetti mediante stesura di verbaliRicostruzione delle dinamiche dell'infortunio

Attribuzione delle responsabilità dell'accaduto mediante la logica del “nesso di causa”

Emissione di sanzioni ai soggetti ritenuti responsabili di violazioni


AL TERMINE DEL PERCORSO VIENE INVIATA UNA RELAZIONE INFORMATIVA ALLA PROCURA CON LE RISULTANZE DI TUTTO IL

PERCORSO DI INDAGINE CONTENENTE

1) ANAGARFICA

2) ELENCO TESTIMONI

3) METODO DI SVOLGIMENTO INDAGINI

4) NATURA DEI LAVORI E MODALITA' INFORTUNIO

5) NORME PREVENZIONISTICHE APPLICABILI ALL'INFORTUNIO E VIOLATE DA SOGGETTO O SOGGETTI RITENUTO RESPONSABILE


ANAGRAFICA DI CANTIERE

Ubicazione Cantiere; …....................................Reggio EmiliaNatura delle opere; demolizione edifici e costruzione di fabbricati ad uso residenza, piccoli uffici e negozi.Importo delle opere : € 1.600.000,00Committente – IDENTIFICATO Direttore dei Lavori – IDENTIFICATO Responsabile dei lavori – non nominatoCoordinatore della Sicurezza Infase di Progettazione - IDENTIFICATOCoordinatore della Sicurezza In fase di Esecuzione - IDENTIFICATOImpresa principale appaltatrice – …........– con specifiche deleghe assegnate a Dirigente, Tecnico di cantiere Nota; dalla lettura degli atti non risulta effettuata l’assegnazione interna all’azienda dell’incarico di Capocantiere. Tale incarico è stato posto in obbligo alla ditta entrata in subappalto.

Impresa esecutrice + Subappalti a diversi soggeti


POSSIBILI RESPONSABILITA' DEL COMMITTENTE

- posizione prioritaria nella realizzazione dell’opera sia in fase progettuale che in fase realizzativa

- ulteriormente prioritaria in quanto lo stesso ricopriva anche il ruolo di Direttore dei Lavori

- condotta omissiva sulla sorveglianza di apprestamenti di sicurezza come impalcati e parapetti ( anche nel ruolo di Direttore dei Lavori …. le

conoscenze tecniche di cui è depositario, ne danno facoltà di individuare potenziali situazioni di rischio …. )

- Dalla dichiarazione resa si evince che era a conoscenza di ciò che succedeva in cantiere ed era inoltre agevolato dal condividere lo stesso

ufficio con il Coordinatore della Sicurezza;

Vedi dichiarazione resa

Vedi rinvio a giudizio


POSSIBILI RESPONSABILITA' DEL CSE

- Piano di Sicurezza e Coordinamento; si osserva come il documento prodotto in fase di progettazione si componga, fra relazione principale ed allegati, di più di 400 pagine

- possibile condotte omissive in fase di esecuzione anche perché come cita D. Lgsl. 494/96

Art. 5 - (Obblighi del coordinatore per l'esecuzione dei lavori)

1. Durante la realizzazione dell'opera, il coordinatore per l'esecuzione dei lavori provvede a:

a) .............

b) verificare ……………………., e adeguare il piano di sicurezza e coordinamento e il fascicolo di cui all'articolo 4, comma 1, lettera b), in relazione all'evoluzione dei lavori ed

alle eventuali modifiche intervenute, valutando le proposte delle imprese esecutrici dirette a migliorare la sicurezza in cantiere, nonché verificare che le imprese esecutrici

adeguino, se necessario, i rispettivi piani operativi di sicurezza;


Corte di Cassazione, Sez. IV Pen. – Sent. del 17 agosto 2011, n. 32142

Responsabilità di un coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione

- L'operaio specializzato stava lavorando alla realizzazione di un solaio operando all'altezza di circa tre metri dal suolo, tenendo i piedi appoggiati sulle pignatte e sui travetti già posati

e stava posando le successive pignatte per completare la soletta

- una pignatta si era frantumata facendo perdere l'equilibrio al lavoratore che era caduto nel vuoto riportandolesioni.

L'imputato …..il quale rivestiva anche la qualifica di direttore del lavori ed aveva svolto pure il compito di coordinatore per la sicurezza in sede di progettazione, in tale ultima

veste aveva, in sede di redazione del piano di sicurezza e di coordinamento, correttamente individuato il rischio di caduta dall'alto nel corso della posa di elementi del solaio in

laterizio.

In particolare, era stata prevista la collocazione di un ponteggio esterno, nonchè di impalcati intermedi sotto il piano di posa................ , al momento dell'infortunio non

risultavano approntati nè le impalcature intermedie nè erano in uso le cinture di sicurezza.


Al coordinatore per l'esecuzione del lavori, cui sono riconosciuti dalla normativa anche poteri a contenuto impeditivo in situazioni di pericolo grave ed imminente, è

titolare di una posizione di garanzia nei limiti degli obblighi specificamente individuati dal D.Lgs. n. 494 del 1996, art. 5.

Egli, ….................... al fine della migliore organizzazione del lavoro sotto il profilo della tutela antinfortunistica, ed in particolare sono a suo carico i compiti di

adeguare il piano di sicurezza in relazione allo stato di avanzamento dei lavori, di vigilare sul rispetto dello stesso e di sospendere le singole lavorazioni in caso di

pericolo grave ed imminente.

Nel caso in esame, l'imputato avrebbe dovuto, in occasione delle visite periodiche al cantiere, tenersi attentamente informato circa lo sviluppo delle opere in corso controllando in ciascuna fase ed in specie per quelle in cui erano stati individuati specifici rischi, la predisposizione in modo adeguato delle necessarie misure di

sicurezza.


L'impostazione data allo svolgimento dei lavori doveva sottintendere una capillare verifica e mantenimento delle condizioni di sicurezza in

particolare di quell'area lavorativa ( vano ascensore/solai orizzontali )


Nell'ambito di una pianificazione ed organizzazione del cantiere si doveva mantenere alta sorveglianza su una progettazione e messa in opera “strutturale” di

apprestamenti di sicurezza di quella rilevanza( PARAPETTI, IMPALCATI ORIZZONTALI)


DIFFERENZA SOSTANZIALE FRA CARENZA DI

TIPO ACCIDENTALE

E CARENZA DI

TIPO STRUTTURALE


Cassazione Penale, Sez. 4, 12 aprile 2011, n. 14654 - Caduta dall'alto e responsabilità del datore di lavoro e del coordinatore per la sicurezza

La ….....incaricata di costruire un impianto …................. Durante le fasi finale dello smantellamento dei ponteggi, l'operaio M. cadeva da circa 8 mt, riportando lesioni che lo conducevano al decesso.

Il Tribuna condannava, oltre alla D.V. (titolare della I. Ponteggi),...... ed il Coordinatore. alla pena di anni 1 e mesi 2 di reclusione, con le attenuanti generiche equivalenti alla aggravante, pena sospesa. Quanto al C., questi in qualità di coordinatore della sicurezza dei lavori (per conto della Acciaieria), sia in fase di progettazione che di esecuzione, era venuto meno al suo compito di vigilare sulla concreta attuazione delle misure di sicurezza, in relazione a carenze dei ponteggi originarie ed immediatamente riconoscibili.

Motivazioni del ricorrente ( IL COORDINATORE) …...il coordinatore per la progettazione e l'esecuzione, ha compiti di vigilanza sul rispetto del piano di sicurezza, ma tale compito non può spingersi a controllare singole irregolarità commesse occasionalmente da un lavoratore in fase di smontaggio di un ponteggio, che risultava essere stato eretto regolarmente..... l'incidente si era verificato per un errore nello smontaggio dell'impalcatura da parte della vittima e di altro operaio, i quali peraltro non avevano allacciato le cinture di sicurezza. Inoltre nessun avviso il titolare della ditta appaltatrice aveva dato dell'inizio dei lavori di smontaggio e ciò non aveva consentito la presenza in cantiere dell'imputato al momento del fatto.


Ciò detto................... va osservato che come già precedentemente illustrato, l'incidente non è stato determinato da fattori occasionali, che potevano sfuggire

alla vigilanza del coordinatore

( CARENZE ACCIDENTALI)

bensì da un originario errore nella costruzione del ponteggio; errore talmente evidente (sovrapposizione di due tavole di passaggio e mancanza di ancoraggio)

che poteva essere rilevato ictu oculi usando la ordinaria diligenza.

La omessa rilevazione del pericolo "strutturale" del ponteggio; la omessa segnalazione dell'irregolarità all'esecutore dei lavori e la omessa intimazione della sospensione dei lavori in presenza del detto pericolo, costituiscono omissioni che

sono legate causalmente all'incidente

( CARENZE STRUTTURALI )


IL COLPO DI GRAZIA..............


TRE REGOLE BASE DEL COORDINAMENTO IN ESECUZIONE

1) AZIONE2) REAZIONE3) VERIFICA


NEL NOSTRO CASO

1) AZIONE – VERBALE

2) REAZIONE – SISTEMAZIONI FATTE DALL'IMPRESA

3) VERIFICA........?????????


CONCLUSIONI

1) PIANI DI SICUREZZA CONCISI, MIRATI, EFFICACI MA SOPRATTUTTO GESTIBILI......

2) AZIONI DI COORDINAMENTO ADEGUATE AL TIPO DI CANTIERE

3) RIVESTIRE IL PROPRIO RUOLO CON CONSAPEVOLEZZA

4) DAVANTI A SITUAZIONI DEGENRATIVE …...... FORSE MEGLIO DIMETTERSI DALL'INCARICO


GRAZIE

DELL'ATTENZIONE

Geom. A. Magnani

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