analgesia del compartimento posterior del miembro inferior ... mayor y caps post... ·...
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Ultradissection group Dra. Marta Raya Rojas [email protected]
ANALGESIA DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL MIEMBRO INFERIOR:
SONOANATOMÍA DEL NERVIO CIÁTICO MAYOR Y DE LA CÁPSULA
POSTERIOR DE LA RODILLA.
1. RECUERDO ANATÓMICO:
Plexo sacro:
El nervio ciático mayor es la única rama terminal del plexo sacro, y es el nervio más
largo y voluminoso del cuerpo.
El plexo sacro está constituído por la unión del tronco lumbosacro (TLS) con las raíces
anteriores de S1 y parcialmente S2 y S3, esto es, L4, L5, S1, S2 y S3.
El TLS desciende a la cavidad pélvica por delante de la aleta del sacro y de la
articulación sacroilíaca. De ahí se dirige a la escotadura ciática mayor y se une a la raíz
anterior de S1.
Los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba abajo, salen por los agujeros
sacros anteriores (S1 cruza oblicuamente el borde superior del músculo piramidal, S2
discurre por delante de dicho músculo y S3 sigue el borde inferior) para luego
converger entre ellos y fusionarse.
El plexo sacro tiene forma de triángulo, siendo su base los agujeros sacros anteriores y
su vértice la escotadura ciática. Está estrechamente relacionado con el plexo pudendo
y directamente aplicado a la cara anterior del piramidal. La aponeurosis pélvica lo
separa de los vasos hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas.
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Nervio ciático mayor:
La unión de las raíces que forman el nervio ciático mayor en un único tronco tiene
lugar en el borde superior de la escotadura ciática mayor, en el borde inferior del
músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno, por debajo
de la espina ciática. Podríamos decir que es la continuación del vértice del plexo sacro.
Inmediatamente después de su origen, el nervio ciático mayor abandona la cavidad
pélvica por el borde inferior de la escotadura ciática mayor por debajo del músculo
piramidal (hasta en un 20% de la población existen variaciones anatómicas en lo que
respecta a la posición del piramidal y el nervio ciático mayor) y penetra en la nalga. A
este nivel es aplanado y con una anchura aproximadamente de 1-1.5 cm.
Desciende por la región glútea, a través de un profundo canal que le ofrecen el isquion
(medial) y el trocánter mayor (lateral), detrás de los músculos pelvitrocantéreos y del
cuadrado crural. A este nivel el nervio ciático mayor se encuentra a la mayor
profundidad de todo su recorrido, a 6 cm de la piel.
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Tras abandonar el canal isquiotrocantéreo, penetra por debajo de la porción larga del
bíceps femoral y desciende por la cara posterior del muslo hasta la fosa poplítea donde
se divide en sus dos ramas terminales: ciático poplíteo interno y ciático poplíteo
externo.
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Relaciones del nervio ciático mayor:
En su origen, el nervio ciático mayor está en relación con el borde inferior del músculo
piramidal. Por detrás y a lo largo de su borde interno discurren el nervio ciático menor
(o nervio cutáneo posterior del muslo) y medialmente a éste la arteria isquiática, vasos
y nervio pudendo interno y el nervio del obturador interno.
En la región glútea, se relaciona con el isquion y el trocánter mayor del fémur, al
atravesar el canal que ambos le ofrecen, acompañado de la arteria isquiática y el
nervio ciático menor (que por detrás del ciático mayor siguen un trayecto paralelo). A
este nivel, está cubierto por el músculo glúteo mayor y descansa sobre el gémino
superior, el tendón del obturador interno, gémino inferior y cuadrado crural. Cuando
realizamos un bloqueo a este nivel el efecto del anestésico local alcanza al ciático
mayor y nervios colaterales del plexo sacro (nervios glúteos y ciático menor).
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En la cara posterior del muslo, el nervio ciático mayor discurre entre el músculo bíceps
femoral y los músculos semimembranoso y semitendinoso. Está acompañado por la
arteria del ciático mayor (rama de la isquiática). Justo bajo el pliegue glúteo, el ciático
mayor está cubierto por la porción larga del bíceps femoral, posteriormente se sitúa
por delante de la hoja aponeurótica que une dicho músculo a la fascia del
semimembranoso. Cuando estos músculos divergen para limitar el triángulo superior
del hueco poplíteo, el nervio ciático mayor se bifurca en sus dos ramas terminales:
ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo.
En la región posterior del muslo, el nervio ciático mayor da origen a ramas colaterales
para inervar: bíceps femoral (porciones larga y corta), semitendinoso,
semimembranoso y parte del aductor mayor que se origina en el isquion.
Nervio ciático menor:
*Nervio cutáneo femoral posterior, nervio cutáneo posterior del muslo.
El nervio ciático menor, cuyo origen se corresponde con la parte postero-inferior del
plexo sacro, acompaña al nervio ciático mayor, sale de la cavidad pélvica por el borde
inferior de la escotadura ciática mayor, a nivel del borde inferior del músculo piramidal
(detalle anatómico variable).
Desciende verticalmente y al llegar a la región glútea se divide en 2 ramas: motora
(inerva al glúteo mayor) y sensitiva (se dispone medial al ciático mayor, y siguiendo un
trayecto vertical descendente cruza el isquion y el glúteo mayor.
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En su recorrido a lo largo de la cara posterior del muslo, cruza la cara posterior de la
porción larga del bíceps femoral y se sitúa en el intersticio entre este músculo y el
semitendinoso. Alcanza la aponeurosis superficial que atraviesa de delante a atrás y se
distribuye en filetes divergentes por la piel de la cara posterior del muslo.
2. BLOQUEO CIÁTICO. TÉCNICAS DE ABORDAJE.
Abordaje parasacro:
Es el abordaje “más proximal” del nervio ciático mayor, incluso podría considerarse un
auténtico bloqueo pléxico (plexo sacro). EL depósito de anestésico local (AL) a este
nivel implica al nervio ciático mayor en sí así como a las ramas colaterales del plexo
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sacro (nervios para los mm. glúteos, piramidal, gémino superior, obturador interno,
gémino inferior, cuadrado crural, rama articular para la cadera y rama para el plexo
pudendo). Es primordial tener en cuenta en este abordaje la ya citada relación del
nervio ciático mayor con las arterias glúteas superior e inferior y pudenda, así como el
riesgo de penetración de la aguja por el foramen ciático mayor.
La descripción inicial de la técnica se atribuye a Mansour, que fija las referencias
anatómicas en la espina ilíaca posterosuperior y la tuberosidad isquiática (idénticas
referencias para colocar la sonda). Trazamos una línea imaginaria entre ambos puntos
y a 6 cm de la espina se ubica el punto de punción. Colocamos al paciente en DL con el
lado afecto proclive, situando nuestra sonda convexa perpendicular al eje mayor del
cuerpo. Identificaremos el borde lateral del sacro hacia medial y el isquion hacia lateral
(límites del foramen ciático mayor). Por encima de la línea hiperecoica que se
corresponde con el hueso isquion visualizamos una imagen ovalada, brillante, de
aprox. 2 cm de diámetro que es el nervio ciático mayor. Para confirmarlo, es posible
desplazar el transductor ligeramente a lo largo del borde del isquion hacia cuadal y
observar que la imagen ovalada brillante se aleja del hueso. Con la función “color”
podemos poner de manifiesto los vasos en la vertiente más medial del nervio. La
punción se realiza en eje largo de medial a lateral para evitar penetrar con la aguja en
cavidad pélvica, dirigiendo la punta de la aguja hacia el lado contrario de la ubicación
de los vasos, esto es, hacia el borde lateral del nervio. Se aconseja el uso concomitante
de la neuroestimulación como “doble check” de comprobación, y finalmente, se
inyectarán de 15 a 20 ml de AL.
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Las complicaciones de este bloqueo se concretan en hematoma alrededor del punto
de punción, perforación del recto, neuralgia ciática transitoria (suele desaparecer a las
48-72 h post bloqueo). Utilizando la técnica ecoguiada se minimizan estos riesgos.
Este abordaje es más fácil en pacientes obesos que el abordaje anterior del nervio
ciático.
Abordaje transglúteo:
Es la posición más profunda del nervio ciático (en pacientes normopeso se encuentra
aproximadamente a 6 cm de piel). Ubicaremos la sonda en la línea que une el hiato
sacro con el trocánter mayor del fémur (parcialmente las referencias anatómicas d ela
técnica descrita por Labat).
Utilizaremos una sonda convexa, y la posicionamos perpendicular a la piel, orientada
en un eje oblícuo al plano transversal, siguiendo la dirección del ciático mayor antes de
curvarse para acceder al muslo. Una imagen hiperecoica sobre otra línea hiperecoica
que se corresponde con el hueso isquion es el nervio ciático mayor. A menudo, se
observan mediales al nervio la arteria y vena pudenda. El nervio cutáneo posterior del
muslo también desciende muy próximo a la región medial del ciático mayor. La
punción se realiza en plano, de medial a lateral (se aconseja el uso concomitante de
neuroestimulación), e inyectamos 15-20 ml de AL.
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Es un abordaje especialmente indicado en procedimientos que precisen incluir el
bloqueo del ciático mayor también.
Abordaje subglúteo o infraglúteo:
Descrito inicialmente por Di Benedetto utilizando anatomía topográfica (referencias
anatómicas de superficie) y neuroestimulación. La sonda (lineal o convexa, en función
de la anatomía del paciente, aunque en este abordaje siempre que sea posible
utilizaremos la de alta frecuencia por su mayor resolución) se ubica a nivel del pliegue
subglúteo, en el punto medio de una línea imaginaria que uniría la tuberosidad
isquiática y el trocánter mayor del fémur. La sonoanatomía de la región subglútea
viene definida como el perimisio del músculo glúteo mayor y el cuadrado crural, o el
aductor magnus si desplazamos la sonda unos cm hacia caudal. Observaremios el
nervio ciático mayor como un nódulo hiperecoico oval o triangular de base medial y
vértice lateral de aprox. 1.5-2 cm inmerso en el espesor del espacio subglúteo.
Con el paciente en DP, la punción se realiza en plano, de lateral a medial asociando
neuroestimulación y comprobando la respuesta flexo-extensora plantar. Se inyectarán
de 15 a 20 ml de AL rodeando parcial o totalmente al nervio, observando la
hidrodisección y distensión del espacio subglúteo (entre mm. flúteo mayor y cuadrado
crural) o la separación del nervio de la fascia posterior que envuelve al aductor
magnus.
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Existen estructuras alojadas en el espacio subglúteo que se pueden visualizar: arteria y
nervio glúteo inferior, y el nervio ciático menor (a medial). Es importante hacer
hincapié en no confundir a este nivel el tendón de la porción larga del bíceps femoral
que se inserta en el isquion, puesto que sin anisotropía, su sonoanatomía es casi
idéntica a la del ciático mayor.
Abordaje ciático anterior:
Esta técnica, descrita por Beck, consiste en infiltrar el nervio ciático a nivel del
trocánter menor con el miembro inferior del paciente en posición supina y neutra.
Chang sitúa la sonda convexa distal al ligamento inguinal (aprox. 8 cm) y transversal al
eje mayor del muslo, con el miembro inferior y la rodilla en ligera flexión y rotación
externa (Vloka propone la rotación interna del miembro, lo cual dificulta la técnica
puesto que el ciático mayor “se oculta” tras el fémur y complica en gran medida el
acceso de la aguja y su visualización). Se identifica una imagen oval-redondeada
hiperecoica, profunda y medial al fémur, levemente caudal al trocánter menor.
Es un abordaje útil para pacientes en los que la posición DL o DP no es conveniente o
resulta inviable.
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Sería preceptivo para confirmar en este abordaje, aunque la mayoría de las veces
identificamos los nervios en su sección transversal, visualizar el nervio ciático mayor en
su sección longitudinal, esto es, ponerlo de manifiesto en pantalla como un cordón
hiperecoico alargado, puesto que se encuentra a gran profundidad con respecto a la
piel (6 a 10 cm). La punción debe realizarse visualizando el nervio en su sección axial y
en eje corto. Sería asimismo recomendable asociar neuroestimulación, previa a la
inyección de aprox. 20 ml de AL.
Abordaje ciático poplíteo:
Es un bloqueo aparentemente sencillo mediante un abordaje posterior. Sin embargo,
existen variaciones anatómicas en cuanto a la bifurcación del nervio ciático mayor en
sus dos ramas terminales, no ocurriendo siempre en el vértice superior de la fosa
poplítea, en relación a la arteria homónima.
Para llevar a cabo la técnica, con el paciente en DP, ubicamos la sonda
aproximadamente a 10 cm hacia craneal del hueco poplíteo, visualizando en
profundidad la línea hiperecoica de la diáfisis femoral y los vasos poplíteos. Angulando
la sonda hacia caudal, superficial a los vasos, ponemos de manifiesto una imagen
redondeada hiperecoica que se corresponde con el nervio ciático mayor. Desplazando
la sonda hacia caudal lentamente, se observa la bifurcación de dicho nervio en sus dos
ramas terminales: ciático poplíteo externo, peroneo o fibular común y ciático poplíteo
interno o tibial (recordemos que adoptará la nómina de tibial posterior una vez
atraviese el anillo que le ofrece el músculo sóleo). El ciático poplíteo externo seguirá
una dirección caudal y lateral en busca del bíceps, y el ciático poplíteo interno
permanece en línea media del muslo superficial a la arteria poplítea.
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Se ha confirmado desde el punto de vista sonográfico e histológico que a nivel de la
bifurcación, rodeando a ciático poplíteo interno y externo, perfiféricamente a su
correspondiente epineuro, existe una capa de tejido conectivo denominado paraneuro
que no es estructura nerviosa, que debemos atravesar y emplazar entre dicha fascia y
el epineuro el volumen de AL (aprox. 20 ml), mediante una punción en plano. Esta
imagen que debemos identificar se conoce comúnmente como la imagen “de ocho
tumbado”. Se ha comprobado que la inyección a este nivel es más efectiva que realizar
una infiltración perineural de ambos componentes por separado tras su bifurcación.
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3. BLOQUEO IPAK (INFILTRATION POSTERIOR ARTICULATION KNEE).
INFILTRACIÓN DE LA CÁPSULA POSTERIOR DE LA RODILLA.
Consiste en la inyección en profundidad a la arteria poplítea en fosa poplítea (la arteria
a este nivel está cubierta por la cápsula articular de la rodilla) de 15-20 ml de AL. En
profundidad quedan los mm. gastrocnemios, plantar, semimembranoso y poplíteos,
cubiertos por la fascia lata.