an thần, giãn cơ trong thở máy
DESCRIPTION
Bài giảng "An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy" Bs. Ngô Chí Hiếu - Khoa Hồi Sức Bệnh Viện Tim Hà Nội.TRANSCRIPT
Sö dông An thÇn gi·n c¬
trong thë m¸y
Bs. Ng« ChÝ HiÕu
Khoa Håi søc _ BÖnh viÖn tim HN
18th Century Surgery
Original in the Royal College of Surgeons of England, London.
TÇm quan träng an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y
Ph¸c ®å sö dông an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y
Tai biÕn trong dïng an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y
Môc tiªu
Đại cương
C¸c yÕu tè g©y sù bÊt æn cho BN TKNT
Sî h·i, lo l¾ng: m«i truêng, m¸y mãc
§au ®ín: thñ thuËt, VT, bÖnh
¸nh s¸ng, nhiÖt ®é, tiÕng ®éng,…
Thuèc: adrenalin, dÞch truyÒn,…
Chế độ m¸y thë
HËu qu¶ c¸c t×nh tr¹ng trªn
Truíc m¾t:
Gi¶m oxy m¸u
Thë chèng m¸y
ChÊn thu¬ng phæi
Stress (mÊt ngñ, XHTH,...)
KÐo dµi thêi gian thë m¸y vµ n»m viÖn
L©u dµi: sang chÊn thÇn kinh, t©m thÇn
§¹i cu¬ng
Vai trß c¸c thuèc AT, gi¶m ®au vµ ¸p dông trong TKNT
Môc ®Ých
Gi¶m lo l¾ng, KT: Gi¶m nguy c¬ chÊn th¬ng ¸p lùc
Thë theo m¸y: sù ®ång bé gi÷a bn vµ m¸y thë
§¸p øng tèt víi stress
DÔ ch¨m sãc, lµm thñ thuËt: ®Æt èng NKQ
Gi¶m tiªu thô Oxy vµ s¶n xuÊt CO2
Chua cã ph¸c ®å chuÈn
thèng nhÊt
Mçi thuèc dïng ®Òu cã uu
nhuîc ®IÓm riªng
Sö dông tuú thuéc kinh
nghiÖm
An thÇn gi·n c¬
Theo dâi, ®¸nh gi¸ møc ®é an thÇn
Mét sè b¶ng ®ang ®uîc SD
OAA: 15®
B¶ng Cambridge
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)
¦u : chia ®é cô thÓ
Nhuîc: khã ¸p dông (dµi, kh«ng phï hîp trong TKNT)
B¶ng RAMSAY
Møc ®é §¸p øng
1 Lo ©u, kÝch thÝch
2 Hîp t¸c, ®Þnh híng, yªn lÆng
3 Ngñ say, chØ ®¸p øng víi mÖnh lÖnh
4 §¸p øng víi tiÕng ®éng m¹nh
5 §¸p øng yÕu ít
6 Kh«ng ®¸p øng
¦u ®iÓm: §¬n gi¶n, phï hîp, ®¸nh gi¸ tu¬ng ®èi chÝnh
x¸c t×nh tr¹ng AT cña BN
Theo dãi TD phô
AT qu¸ s©u
HA, h« hÊp
ø ®äng
TD tÝch luü
Môc tiªu dïng AT: ®iÓm RAMSAY 3 (ngñ say, chØ ®¸p
øng víi mÖnh lÖnh)
C¸c yÕu tè ¶nh háng ®Õn TD cña thuèc AT, gi¶m ®au
Suy gan, thËn
Läc m¸u
T¬ng t¸c thuèc
Phèi hîp thuèc: lîi, h¹i
Theo dâi, ®¸nh gi¸ møc ®é gi¶m ®au
Dùa vµo:
Cã nguyªn nh©n ®au râ
Hái (nÕu tØnh)
B¶ng luîng gi¸
VAS (Visual Analog scale): 10 ®
FACES: 6 møc ®é dùa vµo quan s¸t nÐt mÆt
C¸c ®¸nh gi¸ l©m sµng: khã kh¨n
Bn dïng gi·n c¬
sù tu¬ng quan víi ho¹t ®éng thÇn kinh
§iÖn n·o ®å qua chØ sè BIS (bispectrum index)
tu¬ng quan chÆt chÏ víi Ramsay, RAS, SAS
Chua cã nghiªn cøu chuÈn khuyÕn c¸o dïng
®¸nh gi¸ cËn l©m sµng
Nguyªn t¾c:
§¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n: dinh dìng, chøc
n¨ng gan thËn, tiÒn sö dïng thuèc vµ t¬ng t¸c
thuèc
TÝnh chÊt thuèc tan trong mì hay kh«ng tan trong
mì
Sö dông thuèc an thÇn
Nguyªn t¾c:
Khëi ®Çu t¸c dông nhanh
Thêi gian t¸c dông ng¾n, dÔ chØnh liÒu
Kh«ng tÝch luü thuèc
Kh«ng ¶nh hëng tíi huyÕt ®éng
Kh«ng g©y nhÞp tim nhanh, Hc cai thuèc
Gi¸ rÎ
Lùa chän thuèc an thÇn
Tªn gèc: Phencyclidine
Gi¶m ®au g©y mª
Cã t¸c dông ph©n cùc
MÊt sù thøc tØnh
VÉn duy tr× ph¶n x¹: ho
Ketamine
T¸c dông phô:
Mª s¶ng vµ ¶o gi¸c
T¨ng nhÞp tim, t¨ng huyÕt ¸p
Gi¶m co bãp c¬ tim
T¨ng tiÕt ®êm r·i
Ketamine
ChØ ®Þnh:
Gi¶m ®au nhanh nh thay b¨ng, c¾t läc vÕt thu¬ng
An thÇn thë m¸y hen PQ
Gi¶m ®au thë m¸y sau phÉu thuËt
Ketamine
LiÒu dïng:
Gi¶m ®au nhanh iv 0,5 – 1 mg/kg, im 2-3 mg
Gi¶m ®au thë m¸y sau phÉu thuËt: 10-30
mcg/kg/m kÕt hîp víi valium
Ketamine
Nhãm ho¸ häc: Benzodiazepine
C¬ chÕ t¸c dông: øc chÕ GABA ë TKTW g©y gi¶m
ngìng co giËt
Khëi ®Çu t¸c dông: 1-3 phót
Thêi gian t¸c dông: 30 phót
Cã ¸I tÝnh víi m« mì g©y tÝch luü thuèc
seduxen
T¸c dông phô thuéc theo liÒu
Gi¶m lo ©u
Chèng co giËt
øc chÕ TT h« hÊp kÐm morphine nhng céng hëng
m¹nh khi dïng víi morphine
Ýt t¸c dông lªn hÖ tim m¹ch
seduxen
Do tÝnh tÝch luü thuèc g©y kÐo dµI thêi gian tØnh nªn
Ýt dïng ë d¹ng truyÒn tm
Chñ yÕu dïng d¹ng liÒu ng¾t qu·ng
seduxen
Lµ d¹ng benzodiazepine tm hay dïng nhÊt
Khëi ®Çu td rÊt nhanh (0,5-5 phót)
Thêi gian t¸c dông 2h
Ph©n bè tèt vµ nhanh vµo m« mì
Th¶I trõ chñ yÕu qua gan vµ thËn
Midazolam
Midazolam
Nhãm BZD: chlodiazepoxid (1955), diazepam(1959),
Oxazepam (1961), lorazepam(1971), Midazolam (1976)
T/c lý hãa: TLPT: 362, tan trong nuíc (pH 3,5), mì (pH 7,4)
Duîc ®éng häc: hÊp thu tèt: TM, TB, uèng
G¾n víi Pr huyÕt tu¬ng 96%, vµo n·o nhanh TD nhanh
ChuyÓn ho¸: qua gan (hÖ Cyt P450)
Th¶i trõ qua thËn: chñ yÕu díi d¹ng chuyÓn ho¸
T¸c dông: 2-3ph (TM), 15-30ph (TB)
§éng häc cña midazolam rÊt thay ®æi
Sau truyÒn tm > 1h => ph©n bè vµo m« mì
Khi ngõng truyÒn m« mì gi¶I phãng vµo m¸u
Thêi gian håi phôc l©m sµng kÐo dµI vµI giê tíi vµI
ngµy ®Æc biÖt bn bÐo ph×
Midazolam
T¸c dông gÊp 3 lÇn seduxen
G©y øc chÕ trung t©m h« hÊp
Tôt huyÕt ¸p ®Æc biÖt ë bn thiÕu dÞch
Lùa chän an thÇn gi¶m lo ©u ®Çu tiªn trong ICU
Midazolam
LiÒu trong thë m¸y:
LiÒu bolus 0,5-1mg/kg
Thay ®æi theo ®¸p øng bn tõ 0,01-0,02 mg/kg/h
T¨ng liÒu 0,5-1mg mçi 1-3h cho tíi khi ®¹t møc an
thÇn mong muèn
Midazolam
Hay sö dông trong ICU
Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót
Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau
liÒu ®Çu 5-10 mg
Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan
Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn
morphine
Hay sö dông trong ICU
Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót
Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau
liÒu ®Çu 5-10 mg
Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan
Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn
T¨ng gi¶I phãng histamine trong hen PQ
morphine
Hay sö dông trong ICU
Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót
Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau
liÒu ®Çu 5-10 mg
Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan
Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn
morphine
T¨ng gi¶I phãng histamine trong hen PQ
øc chÕ trung t©m h« hÊp
Co th¾t c¬ oddi
morphine
Khëi ®Çu td: 3-5 phót
Thêi gian td chËm kÐm h¬n morphine
G©y nhÞp nhanh
Ýt g©y kÝch thÝch gi¶I phãng histamine
Kh«ng g©y co th¾t c¬ oddi
DÔ g©y nghiÖn
Ýt dïng trong ICU
Meperidine- pethidine
D¹ng opioid t¸c dông ng¾n
T¸c dông m¹nh gÊp 80-100 lÇn morphine
ChuyÓn ho¸ qua gan vµ th¶I trõ qua thËn nhng Ýt
thay ®æi ®éng häc khi suy gan thËn
Cã thÓ td kÐo dµI do ph©n bè thuèc tõ mì vµo
m¸u
fentanyl
Khëi ®Çu t¸c dông: 2-5 phót
Thêi gian t¸c dông: 30-45 phót
Ýt ¶nh hëng tíi søc co bãp c¬ tim
G©y gi¶m HA do gi¶m tr¬ng lùc giao c¶m
LiÒu bolus 25-100 mcg duy tr× 25-100 mcg/h
fentanyl
Lµ thuèc g©y mª tÜnh m¹ch nhãm alkylphenol
Tan trong mì vµ qua hµng rµo m¸u n·o
Khëi ®Çu t¸c dông: 1-5 phót phô thuéc liÒu
Thêi gian t¸c dông rÊt ng¾n (2-8phót)
HiÕm khi td kÐo dµI > 60 phót sau ngõng truyÒn
Propofol
G©y tôt huyÕt ¸p do gi·n m¹ch, øc chÕ c¬ tim
§¸p øng tèt víi truyÒn dÞch
T¸c dông chèng co giËt cßn tranh c·I
Cã thÓ g©y ngõng thë sau liÒu bolus
Thêi gian håi phôc rÊt nhanh, kh«ng tÝch luü thuèc
Propofol
T¸c dông phô kh¸c
T¨ng mì m¸u, nªn dõng nÕu triglycerid > 500 g/l
Toan lactic
Mét sè b¸o c¸o lo¹n nhÞp tim, suy tim, toan chuyÓn
ho¸ nÕu liÒu > 80 mcg/kg/ph
Propofol
LiÒu luîng:
Bolus 0,5 mg/kg hoÆc truyÒn liÒu cao 50 mcg/kg/ph
TruyÒn duy tr×: 17-50 mcg/kg/phót tuú theo møc ®é
cÇn ®¹t
Propofol
ChØ ®Þnh dïng thuèc gi·n c¬:
Phèi hîp kiÓm so¸t hoµn toµn khi an thÇn gi¶m ®au
kh«ng cã hiÖu qu¶
Trong mét sè thñ thuËt thë m¸y: t¨ng th¸n khÝ cho
phÐp, HPQ nÆng, nghiÖm ph¸p huy ®éng phÕ nang..
B¾t buéc dung sau khi ®· an thÇn tèt tr¸nh di chøng
vÒ mÆt t©m thÇn
C¸c thuèc gi·n c¬
Gåm 2 nhãm:
Gi·n c¬ khö cùc: Sucinyly choline
Kh«ng khö cùc: Tracrium (atracurium) Panvulon
(pancurolium)
gi·n c¬
T¸c dông kh«ng mong muèn:
BÖnh lý thÇn kinh c¬ do dïng gi·n c¬ kÐo dµI
BÖnh lý c¬, bÖnh lý ®a d©y TK, bÖnh lý khíp tk c¬
NÆng lªn khi dïng phèi hîp corticoid (Hen PQ)
gi·n c¬
Succinyl choline (sucxamethonium)
LiÒu liÖt c¬: 0,5-1mg/kg
Thêi gian t¸c dông: 2-5 phót
TD phô:
T¨ng Kali m¸u
T¨ng ¸p lùc Néi sä, nhÞp chËm
gi·n c¬ succinyl choline
Tracrium:
LiÒu t¸c dông: 0,5 mg/kg
Thêi gian t¸c dông: 30-45 phót
TruyÒn tm: 0,25mg/kg/giê
Tù th¶I trõ
G©y gi¶I phãng nhÑ histamine
gi·n c¬ Tracrium, pavulon
Pavulon:
• LiÒu t¸c dông: 0,08 mg/kg
• Thêi gian t¸c dông: 60-80 phót
• TruyÒn tm: 0,025mg/kg/giê
• NhÞp tim nhanh
• Th¶I trõ qua thËn vµ ®uêng mËt
gi·n c¬ pavulon
CÊp ®é 1
Gi¶m ®au an thÇn
1. Midazolam
2. Morphine
3. Fentanyl
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬
CÊp ®é 2
Duy tr×
1. Midazolam
2. Fentanyl
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬
CÊp ®é 3:
Sö dông gi·n c¬
1. Tracrium
2. Panvulon
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬
Lùa chän:
T×nh tr¹ng dinh dưìng, cn gan thËn
BÖnh nguyªn nh©n
MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬
Tiªu chuÈn lý tuëng cña thuèc AT:
TD nhanh, tØnh nhanh khi ngõng thuèc
TD gi¶m ®au
Ýt TD phô (HH, TH)
Kh«ng ®éc, kh«ng tÝch luü, quªn thuËn chiÒu
DÔ sö dông, gi¸ hîp lý
Bn ngñ gµ cßn thøc tØnh, cßn kh¶ n¨ng giao tiÕp, thÝch nghi thñ thuËt can thiÖp
(RAMSAY: 2-3)
XIN C¶M ¥N !