zur häufung von poliomyelitisfällen des jahres 1927

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e rk rankung . Wich t ig e rsche in t es vor allem, dal3 das P r i n z i p t he r apeu t i s chen H a n d e l n s in gewisser R i c h t u n g dieselbe B a h n such t wie der phys io logische Stoffweehsel .

L i t e r a t u r : I)ie Angaben, die wir der ]3erechnung unserer Tabellen zugrunde gelegt haben oder die wir teilweise fibernommen haben, .sind entnommen: ]3UNGE, Lehrbu~h der Physiologie. 2. Aufl., 13d. II. -- ABDERHALDEN, Lehrbuch der physiologischen Chemie. 5. Aufl. ]3d. II. -- HAMMARSTEN, Lehrbueh der physio-

logischen Chemie. 9. Aufl. Bd. II. - - B U N G E , Zeitschr. f. Biol. xo, 323 . 1874; Zeitschr. I, physiol. Chem. 13, 399- I889, -- ABDER- HALDEN, Zeitsehr. f. physiol. Chem. 26, 487 . 1899; 27, 4o8. 1899; 27, 594. 1899. -- SCHLOSS, Monatsschr. f. I™ 1o, 499- 1912. - - BIRK, Monatsschr. f. Kinderheilk. 9, 599. 1911. -- OEHME und PAAL, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol. lO4, 115. 1924. -- O E H ~ t E

und WASSERMEYER, Dtsch. Arch. f. klin. Med. 154, lO7. 1927. -- Bezfiglich der p~diatrischen Literatur verweisen wir auf die Zu- s a m m e n f a s s u n g v o f l K L I N K E , Ergebn. d: Physiol. 26; 235. 1928.

ORIGINALIEN. ZUR HAUFUNG V0N POLIOMYELITISFALLEN DES

JAHRES 1927. "gon

Prof. ST. ENGEL und Dr. SELMA SEGALL. Aus der Hinderklinik der stAdtisehen Krankenanstal ten in Dortmund.

i n n e r h a l b unseres Wi rkungsbe re i ches sind ira l e tz ten D e z e n n i u m a l l j ih r l i ch F i l l e von sp ina le r t™ aufge t re ten . Ganz frei s ind nu r die J a h r e 1919, 192o und 1925 geblieben, sowei t es wenigs tens aus der Kl in iksbe legung abgele i te t we rden kann. Hierzu mul3 aber b e m e r k t werden, dag vor E in f f ih rung der Meldepf l ich t l i n g s t n ich t alle F i l l e in die Ki ln ik g e k o m m e n sind, wohingegen j e t z t die Medizinal- beh6rd• daftir sorgt, dal3 ira P r inz ip jeder FMI, der gemelde t wird, auch in die Kl in ik e ingewiesen wird. Die Zahlen der l e t z t en J a h r e s ind dahe r fas t abso lu t zu nehmen , wohingegen uns frf iher ein Teil de r F i l l e en tgangen ist. D e m g e m i B k a n n m a n da t a i t rechnen , daB auch in den J a h r e n 1919, 192o und 1925 vere inze l te F i l l e von K i n d e r l i h m u n g v o r g e k o m m e n sind.

E ine kleinere H i u f u n g t r a t e r s tmal ig ira J ah re 1921 auf. Cha rak te r i s t i s ch war hiœ dal3 es sich fas t in allen F i l l e n um sehr schwere E r k r a n k u n g e n mi t a u s g e d e h n t e n L i h m u n g e n hande l te . E in groBer Teil war d u r c h das A u f t r e t e n hef t iger Schmerzen im Ischiad icusgebie te ausgeze ichne t (polyneuri t i - sche Form) . Die K i n d e r wurden demgemil3 auch meis t u n t e r de r Diagnose Ischias oder Po lya r t h r i t i s e ingewiesen. E r s t im Laufe von 2 - - 3 Wochen t r a t e n die L i h m u n g s - e r sche inungen deut l ich hervor . (Abb. i.)

E ine zweite H i u f u n g bo t das J a h r 1926, ohne dal3 hier im kl inischen Ver laufe e twas Charak te r i s t i sches he rvo r t r a t . I ra J a h r e 1927 dagegen h a b e n wlr so viele E r k r a n k u n g e n gehabt . daB die Zahl gr6Ber is t als die S u m m e der jen igen F i l l e welche iii den v o r a n g e g a n g e n e n 9 J a h r e n zur B e o b a c h t u n g kamen . Da auch in a n d e r e n Teilen Deu t sch lands s t i r k e r e H i u f u n g e n v o r g e k o m m e n sind von E p i d e m i e n b r a u c h t m a n wohl glficklicherweise noch n ich t zu sp rechen , so e r sche in t es von Wiehfigkei t , h ier darzulegen, wle auf der Basis der I r f iheren Kenn tn i s se und mi t Hilfe neue re r Me thoden sich das klinische Bild wei te r h a t kl/iren und umreiBen lassen. Sowohi fiir die P rax i s als auch frit die epidemiologische Be- t r a c h t u n g k6nn t e das von Wich t igke i t sein.

Tabelle I. Gesamtzahl der Poliomyelitis]dlle der K inderk l i n i k Dort- round nach Al ter und Monats]requenz von 1917 bis Ende 1927.

Lebens- jahr Jan.. Febr.[Marz[April[Mai Juni Ju l i Aug. Sept.

5 __

9 IO

II

12

13 14 ZllS. I

- I - - 4 z

I 4 4 5 G I 3 3

2 [

--" I I t - - - - ~ - - - - t - - t 3 I 2

- - I

- - 2

I I

I

. . . . 1

I

1 2 I 2

Zn- Okt. Nov. Dez. sam-

men

I 2 II

2 1G

4 17 �9 2 6

2 --

[ 3 [ ~ . --2 I

I

io 2o 19 13 5

2

I

I

I

I

74

V o m Ic inder~r z t l i chenVS tandpunk t e in teress ier t zun i ichs t d ie A l t e r s d i s p o s i t i o n , d. h. das Befal lensein der ve r sch iedenen Al te rsk lassen des Kindesa l te rs . Hierzu ist n ich ts w e s e n d i c h Neues zu sagen. N i m m t m a n die Gesamtzah l aller F i l l e von I9 i 7 bis 1927 (74), so e r s ieh t m a n aus der Tabelle i dal3 die Mehrzahl der F i l l e auf das friihe Kle ink indesa l t e r y

k o m m t . I Wi r h a b e n folgende Ver te i lung :

I. bis 4. Jahr 50 lS"~lle, ~/ 5. und O. ,, I2 ,, vA"" 7. bis 14 . ,, 12 ,,

Es k o m m e n also im frf ihen I™ auf y/ jedes L e b e n s j a h r ira D u r c h s c h n i t t 12 Fitlle, im s p i t e n Kle ink indesa l t e r 6 F i l l e und ira Schula l te r noch n ich t 2 F i l l e . Hierzu mul3 wei te r b e m e r k t werden , dal3 ~ das f rf iheste A n f t r e t e n e twa in den 8. L e b e n s m o n a t I i l l t . Bei S iug l ingen der e r s t en zwei Quar ta l e haben wir n i ch t e inen einzigen Fal l zu Gesicht bekommen , und auch im d r i t t en Quar ta le h a t es sich im ganzen ~ nur u m 7 F i l l e gehande l t und ira v ier tcn um 4 Fi l le . y/

B e t r a c h t e n wir nun die F i l l e 7/ des J ah re s 1927 allein u n t e r d e m # ~Y7~ l Ges i ch t spunk te der Al te r sve r - F ~ teilung, so e rg ib t sich im gro•en und ganzen ein i hn l i ches Bild, 3 3 '/ i n sbesondere f inden wir wieder das s t a rke Domin i e r en des frf ihen ~/r r Kle inkindesa l te rs . Wir e rha l t en : r3~7 18 ~3y z/ 22 23 2~2�87 es z7

.o~ Fdlle i bis 4. Lebensjahr 24 FMle, 5- u n d 0 . 8 ,, Abb-LKI in iks fMlevonI917- -z927 .

7. bis 14. 8 ,,

Tabelle2. PoliomyelitisJiille der K i nderk l i n i k Dortmund i m J a h r e 1 9 2 7

I Zu- Lebens- i = | jahr j an Febr.[M~rz ApriI[Mai JunL Juli Aug. Sept.~ Okt. Nov. Dez., sam-

] men

I . . . . . 2 I I 2 6

2 ~ 2 I -- -- 5

3 I 3 3 3 -- IO 4 I 2 -- 3 5 I I - - 2

2 I 2 I 1, -- 6 7 1 3

I 1

9 -- ̀I O

I l

I41312 ~ �9 - - 1 I

zus. I I I 13 9 lO 5 -- ] 4 ~

Ira Vergleiche zu den f r t iheren J ah ren b ie te t sich dieses Mal eine e twas s t i r k e r e Bete i l igung des Schulalters . Zieht m a n von rien G e s a m t f i l l e n der J ah re 1917 bis 1927 die F i l l e des J ah re s 1927 ab, so e r h i l t m a n die Verteilung]Lwie folgt :

i. bis 4. Lebensjahr 26 F~lle, 5. und 6. 4 ,, 7. bis 14. 4 ,,

Das heiBt also: auf!3o FMle des vorsehulpf l i ch t igen Al ters k a m e n lin ganzen nu r 4 F i l l e des schulpf l ieh t igen Alters ,

x8. MARZ I928

das s ind r u n d 13 %, woh ingegen u n t e r d e n ' F ~ l l e n : d e s J a h r e s 1927 auf 32 F~lle des vo r schu lp f l i ch t i gen Al te r s 8 F~lle des schu lp f l i ch t igen Al te r s k a m e n , d. h. also 25 %.

W e i t e r muB zur A l t e r s v e r t e i l u n g e r w ~ h n t werden , d a g die E r k r a n k u n g e n de r ~tlteren K i n d e r 1927 m e h r in die An- I angspe r iode de r H i iu fung fielen, w ~ h r e n d m i t d e m A b f l a u e n i m SpXtsep tember , O k t o b e r . u n d N o v e m b e r f a s t n u r n o c h F~lle des f r f ihen IQe ink indesa l t e r s r eg i s t r i e r t wurden . Ob das e in Zufal l ist, .oder ob dieser T a t s a c h e eine B e d e u t u n g z u k o m m t , wi rd sich e r s t d u r c h den Verg le ieh m i t den Yer- h~ l tn i s sen a n a n d e r e n O r t e n fes t s te l len lassen.

H a t t e n wir eben schon angedeu t e t , d a g d i e I-Igufung v o n sp ina le r K i n d e r l a h m u n g s ich auf e inen gewissen Z e i t r a u m des J a h r e s b e s c h r ~ n k t h a t t e , so muB h ie rzu n o c h N~heres gesag t werden . Aus ]ri~heren Er]ahrungen weifl man, dafl die Poliomyelitis eine ausgesprochene Sommerkrankheit ist. V o n O k t o b e r bis J u n i h a b e n wir in den J a h r e n 1917 bis 1926 h 6 c h s t e n s ve re inze l t e F~lle gehab t . Dieses Mal wa r es so, daB ira M~rz, Apri l , Ju l i n u r je 1 FMI zur I~eobach tung kam. I r a A u g u s t t r a t d a n n eine ganz plStz l iche HXufung auf, die i ra S e p t e m b e r e twas a b n a h m u n d bis E n d e N o v e m b e r g~nz- l ich ab f l au te . E i n U n t e r s c h i e d gegen f r t iher i s t d a r i n zu erb l icken, daB die M o n a t e Sep tember , Ok tobe r , N o v e m b e r , welche sons t zu den ganz s t i l len M o n a t e n geh6r ten , i m m e r h i n doch eine n i c h t unbe t rXch t l i che Zah l v o n E r k r a n k u n g e n b r a c h t e n . Aus der Tabe l le 2 geh t he rvor , daB de r S e p t e m b e r n o c h 9 F~lle bot , de r O k t o b e r sogar io, de r N o v e m b e r 5.

D a h i n g e g e n w a r de r D e z e m b e r vollst~tndig fret, so daB n u n wohl m i t e iner R u h e p a u s e g e r e c h n e t w e r d e n kann .

Tabelle 3. Paresen (O) und Paralysen (�9 in:

7 8

9 IO

I I

I 2

I3 14 15 i6 17 18 19 2 0

21

22

23 24 25 26 27 28 29 3 ~ 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4 ~

�9 �9

�9

~~ I i 2 6 1 2 ~ ~6 ~o i5 (3) (,3) (9) (~6) (~2) (8)

K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 7. J A H R G A N G . N r . 12 53'3

[ Aufstei- gende LAh-

mung t

[ An Atem- l~hmung t An Atem- llihmung T

Ganz leichte,

voriiber- gehende Paresen

;o .o �9

o o .o

;o (I) (i)

Was den ]clinischen Verlau] der F4lle vor~ 1927 anbelangt, so bat es sich ira JDurchschnitt um verh41tnismi~flig leichte Er- Icrankungen gehandelt. Die M o r t a l i t ~ t w a r n i c h t groB, w e n n a u c h n o c h e r s c h r e c k e n d genug. V o n 4 ~ K i n d e r n s ind i m m e r - h i n dre i ges to rben , zwei d a v o n a n a u f s t e i g e n d e r L ~ h m u n g m i t t e r m i n a l e r A t e m l ~ h m u n g . E i n d r i t t e s K i n d r ing e r s t 5 W o c h e n n a c h B e g i n n de r E r k r a n k u n g an, Ze ichen v o n A t e m - l ~ h m u n g zu b ie ten , u n d zwar w a r es n u r e ine e insei t ige Zwerch fe l l~hmung , welche n a c h g e w i e s e n w e r d e n konn t e . Gle ichwohl t r a t e n i m m e r h~Lu!iger E r s t i c k u n g s a n f ~ l l e auf, u n d n a c h w e i t e r e n 4 W o c h e n t r a t de r Tod ein. D u r c h die e insei t ige Zwerch fe l l / i hmung w a r das ungl t ick l iche E n d e n i c h t h i n r e i c h e n d erkl~r t , so daB h ie r zweifellos e ine Li icke in u n s e r e r E r k e n n t n i s b le ib t . D e r FMI b o t a u c h sons t n o c h inso fe rn B e s o n d e r h e i t e n , als de r L i q u o r b e f u n d wesen t l i ch a n d e r s w a r als bei de r f ibe rwiegenden M e h r z a h l de r F~lle. W i r k o m m e n sp~ te r n o c h d a r a u f zurf ick u n d m 6 c h t e n h ie r n u r b e m e r k e n , daB es s ich u m e inen ve rh~ l tn i sm~Big eiweiB- r e i chen ul ld sehr z e l l a r m e n L i q u o r h a n d e l t e .

I n e inem v i e r t e n Fal le , wo gleichfal ls eine A r b e s t a n d , ge lang es, da r f ibe r h i n w e g z u k o m m e n .

JDas klinische Bild bei der Mehrzahl der Fdlle ze ichne te sich, wie s chon e rw~hn t , d u r c h eine gewisse Milde aus, d. h; die L~thmungen w a r e n e n t w e d e r n i c h t seh r a u s g e d e h n t ode r n i c h t k o m p l e t t . T o t a l e P a r a p l e g i e be ide r Beine , wie sic bei den s p o r a d i s c h e n F~ l l en so h~uf ig b e o b a c h t e t wird, k a m n u r v e r e i n z e l t vor . E i n e n b e s o n d e r s t y p i s c h e n Fa l l d ieser A r t h a b e n wi r n u r ganz i ra A n f a n g gesehen, wo v o n t t~ tufung n o c h n i c h t die Rede war . U n t e r den v ie l en Er - k r a n k u n g e n de r sp~ ten S o m m e r m o n a t e w a r die Zah l d e � 8 l e i ch t en F~lle m i t m e h r oder m i n d e r a u s g e b r e i t e t e n P a r e s e n oder derer , wo t i b e r h a u p t n u r e inze lne Muske ln ode r Muskel - g r u p p e n beIa l l en waren , v o r h e r r s c h e n d . W e n n wi r ganz g rob in leichte, m i t t e l s c h w e r e u n d schwere F~lle n a c h d e m G r a d e und de r A u s b r e i t u n g de r P a r e s e n bzw. P a r a l y s e n e inte i len , so k o m m e n wi r e twa zu fo lgender Auf s t e l l ung :

Leichte Erk rankung . . . . . . I2 F~lle mittelschwere Erkrankung . . 20 schwere Erkrankung . . . . . . 8

Auf fa l l end h~tufig w a r die Be te i l i gung de r S t a m m u s k u l a t u r . P a r e s e n i m Geb ie t e des t3auches, de r 1Riicken- u n d Nacken - m u s k u l a t u r w u r d e n v ie l fach b e o b a c h t e t . G r o b e L A h m u n g e n k a m e n in d iesem Geb ie t e a l l e rd ings n i c h t vor . Of te r s wurde i iber S c h m e r z h a f t i g k e i t de r Wi rbe l s~u le geMagt , doch t r a t e n die S c h m e r z e n i m a l l geme inen wede r i m Ri icken n o c h a n den E x t r e m i t X t e n in den V o r d e r g r u n d , i ra G e g e n s a t z zu den oben erw~thnten FAllen des J a h r e s 19a i .

Was r~un die wichtigsten klinischen Erscheinungen ira einzelnen anbelangt, so e r g i b t s ich zun~chs t , dal3 die A n a - mnesen d u r c h a u s u n t y p i s c h waren . G e w 6 h n l i c h w u r d e n n u r u n c h a r a k t e r i s t i s c h e A l l g e m e i n e r s c h e i n u n g e n angegeben . Ge- l egen t l i ch w a r e n ste a u c h von l e i ch t en K a t a r r h e n de r o b e r e n LuI twege , ge legen t l i ch a u c h v o n DurchI~ l l en begle i te t . Das s t a r k e Schwi tzen , welches in den L e h r b t i c h e r n als c h a r a k - t e r i s t i s c h a n g e g e b e n wird, w u r d e so se l t en w a h r g e n o m m e n , daB es n i c h t als t y p i s c h b e z e i c h n e t w e r d e n k a n n . A u c h ‡ e m p f i n d l i c h k e i t de r K i n d e r w u r d e k a u m b e o b a c h t e t . I m g a n z e n g e n o m m e n war es so, daB die P r o d r o m e k a u m je Schlt isse au f die M6gl ichke i t des A u s b r u c h e s e iner Polio- mye l i t i s zulieBen.

2Vun zum wichtigsten Punlcte, zu den Zdhmungen. Zei t l i ch t r a t e n sie r e c h t ve r s ch i eden auf. M a n c h m a l fo tg ten Ste d e n P r o d r o m e n u n m i t t e l b • in de r M e h r z a h l de r F~lle a b e r e n t w i c k e l t e n s ich die M u s k e l s t 6 r u n g e n ganz l a n g s a m . : De r H 6 h e p u n k t w u r d e des 6 I t e r en e r s t n a c h e twa 14 T a g e n er- re ich t , h n D u r c h s c h n i t t w u r d e d e r t3eginn a m 3. b i s 4- K r a n k h e i t s t a g e v e r m e r k t .

Besonders wichtige Au]schli~sse glauben wir aus der Be- obachtwng des Lumbalpunlctates gewonnen zu haben. Die a u c h v o n a n d e r e n A u t o r e n fes tges te l l t e P l eocy tose i s t so g u t wie regelm~Big anzu t r e f f en . V611ig v e r m i B t w u r d e ste n u r in e i n e m e inz igen Fal le , de r a u c h kl i �9 insowei t b e m e r k e n s - we r t war , als, wie schon oben e r w ~ h n t , e r s t in de r 6. W o c h e

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eine Zwerchfe l l~hmung auf t ra t , die in der IO. Woche zum Tode ffihrte.

Die Zellzahlbewegt sich meis t in mi t t l e re r t t6he, kann aber anch hohe W e r t e erre ichen und m a n c h m a l auch wieder nur wenig fiber der N o r m liegen. P u n k t i e r t m a n mehr faeh im Ver laufe der I™ so ergib t sich meis t ein schnelles Abs inken der Zellzahl, gelegent l ich k o m m e n aber auch m e h r oder minder unregelm~Bige Wiederansf iege vor.

Der Eiweiflgehalt des Liquors ist im Durchschn i t t gering. D i e Reak t ion nach PANDY ist zwar s te ts posit iv, die nach NONNE aber fast ebenso regelm~Big negat iv , die Reak t ion nach WEXCHBRODT gibt eine geringe Opalescenz.

Von den Kolloidrealr haben wir regelm~13ig die Mas t ix reak t ion ausgeffihrt . Es ergib t sich in den meis ten

~ F o P m 2 ~

Abb. 2. Formen der Mastix- kurve bei Poliomyelitis.

erleichtern dUr]te. In

FMlen nur eine kleine Senkung, welche ara ehesten dem ~hnelt, was m a n als kleine Lueszacke bezeichnet . I n man- chen F~llen war der Aussehlag wieder gr6Ber, so dag er mehr fach an die grol3e Lueszacke er inner te . Wir haben nach der Ges ta l t und nach der Gr6Be des Ausschlags 4 Typen un te rsch ieden (s. Abb. 2). Die Ver te i lung auf diese 4 T y p e n ist die tolgende:

1 9 Fttlle, I I 6

I I I 3 ,, IV 3 ,,

In den res t ie renden 19 FXllen ergab sich ein uncharak te r i s t i sches Bild, in einigen F~tllen wurde auch die Ausfiih- rung unter lassen.

Der Zuckergehalt des Liquors ist un- ver~tndert. E r betr~igt im Durchschn i t t o ,o6%. Die Grenzwer te nach un ten und oben waren o,o49 und o,o75.

Die Liquoruntersuchung erscheint uns darum von erheblicher Bedeutung, weil sie die Diagnose zuk�9 sehr den unklaren F~llen, wo z. B. die L~h-

mungsersche inungen nur angedeu te t sind, oder wo es sich u m minder charakter i s t i sche LAhmungen handel t , kann die Zugeh6rigkei t des Krankhei t sb i ldes zur Pol iomyel i t i s mi t Hil te der L u m b a l p u n k t i o n k larges te l l t werden. E in eiweiB- a rmer Liquor mi t n o r m a l e m Zuckergehal t und einer deut- l ichen Pleocytose muB beim Ausble iben einer Meningi t i skurve im Sinne der Poliom3zelitis v e r w e n d e t werden. Die Be tonung dieser d i f ferent ia ldiagnost ischen Hilfe erscheint uns d a r u m bedeutungsvol l , weil innerha lb von Ep idemien bekannte r - mal3en sehr vie l le ichte F~lle vo rkommen , welche schein- ba r m i t Pol iomyel i t i s nichts zu tun haben. Dabei gehen wir gar n ich t so weit, an d ie F~lle zu denken, welche von nordischen und amer ikanischen Au to ren ber ich te t werden, wo es f iberhaupt n ich t zu L~hmungen kam. Wi r haben un te r unseren F~tllen solche m i t isol ier ten L~thmungen, z. ]3. des Facialis , des Tibialis, angetroffen, bel denen nur die Lumba l - punk t ion die Zugeh6r igkei t zur K inde r l~hmung sicherte. Auch leichte Paresen, die k a u m zur Funk t ionss t6 rung fi ihrten, sind als Pol iomyeli t isf~l le e n t p u p p t worden.

Diese Feststellungen haben ihre Bedeutung nicht so sehr ]�9 dan einzelnen Fall als ]i~r die Epidemiologie. Fii r die Wei te r - ve rb re i t ung der K r a n k h e i t k6nnen gerade die le ichten FXlle, falls der K o n t a k t i ibe rhaupt eine Rolle spielt, viel verh~ngnis- vol ler w e r d e n als die schweren, welche durch ihre L~hmungen an das I3ett gefesselt sind.

In der Behandlung der Krankheit haben wir von jeder med ikamen t6sen ]3eeinflussung abgesehen, desgleichen von der Verwendung von l~ekonvaleszentœ auch Dia- t he rmie haben wir n ich t angewandt . Dagegen haben wir in A n b e t r a c h t des entzf indl ichen Charak te rs der LumbalIlf issig- kei t W e r t darauf gelegt, hiiufig und ausgiebig zu punkt ie ren . I m Anfang wurde en tweder t~tglich oder alle zwei Tage

punkt ier t , spalter in gr6Beren Abst~inden. Je nach dem Al te r des Kindes und d e m Drucke der Lumbalf l i i ss igkei t wurden im Durchschn i t t 5 - - 1 o ccm en tnommen . Wei te rh in scheint uns wicht ig zu sein, daB m a n mi t ak t iven Bewegungsf ibungen n ieh t zu sp~it beginnt . N a c h der d r i t t en bis v ie r ten Woche kann m a n h ie rmi t anfangen. I) ie Verhf i tung von Contrac- t u r en : Spi tzfuBstel lung u. dergl, durch geeignete MaBnahmen ist selbstveI st~indlich.

Was die Erfo lge der Behand lung anbelangt , so l~il3t sich g~inzlich Abschliel3endes bis j e t z t noch n ich t sagœ Wir h a t t e n den Eindruck , daB der durchschni t t l i ch ger ingen Schwere der E r k r a n k u n g auch eine verh/iltnismM3ige Schnel- l igkei t und Vol ls t~ndigkei t dœ Repa ra t i on zu en tspreehen schien.

U n m i t t e l b a r e W i r k u n g von der L u m b a l p u n k t i o n haben wir n icht gesehen. I�9 glauben wir die sehr vollst~indige Wiederhers te l lung auch schwerer Beinl / ihmungen doch in Zusammenhang m i t der L u m b a l p u n k t i o n br ingen zu dfirfen, wenn wir die Resu l t a t e frf iherer J ah re zum Vergleiche heran- ziehen. Sehr auffal lend war, dal3 alle LXhmungen, welche sich ira Gebiete der oberen Extremit~i ten abspielten, ungleich schlechter zurf ickgingen als selbst schwere L~ihmungen an den un te ren Ex t r emi t~ t en . W~ihrend gew6hnlich ange- n o m m e n wird, dat3 die L/ ihmungen des Quadriceps, Tibial is und Del toideus am wenigsten revers ibe l sind, mul3ten wir d iesmal feststellen, dal3 die Muskula tur der oberen Ex t r emi t / i t im Verh~iltnis aueh zum Quadrieeps und Tibialis s ta rk be- nachte i l ig t war. W i r haben den E i n d r u c k -- m• als ein E ind ruck ist es al lerdings n ich t - - , dal3 das viel le icht m i t der L u m b a l p u n k t i o n zusammenh~ingt. Wir wissen ja, dag m a n durch die L u m b a l p u n k t i o n nicht ohne wei teres Flfissigkeit aus dem gesamten Bereiche des Wirbe lkana ls entfernt , sondern dal3 es sich um eine mehr oder minder 6rt l iche Maf3- nahme handel t . I n diesem Zusammenhange k6nnte die W i r k u n g der L u m b a l p u n k t i o n wesent l ich als En t l a s tung der un te ren Rf ickenmarkspar t i en gedeu te t werden mi t ent- sprechend gfinstiger I3eeinflussung der Muskula tur der un te ren K6rperh~lI te . Wir wtirden in sp~teren F~llen n ich t z6gern, bel der ]3eteiligung der Arme n ich t nur die Lumba l - punkt ion, sondern auch die Subocc ip i ta lpunkt ion auszu- ffihren, um wenigstens einen Versuch zu machen, auch an die oberen Pa r t i en des Ri ickenmarkes besser heraflzu- kommen.

W e n n wir schlieBlich ein paar W o r t e zur Epidemiologie y so ha t sich Neues bei uns n icht e rkennen lassen. Ge- legent l ich h a t t e n wir wohl den Eindruck, daB es sich um K o n t a k t e handel te . Diese F~lle waren aber nicht hliufig. Wi r wissen ja f iberhaupt noch nichts Sicheres fiber den Infekt ionsgang, wissen noch nicht, wie wei t der Schutz der Kinder durch , , s tumme In fek t ion" geht, und demgem~iB auch nicht, welche Rolle das Virus, die natf ir l iche I m m u n i t ~ t bzw. der Durchseuchungswiders tand spielen. Das schlieBt natf ir l ich n ich t aus, daB Vorsorge getroffen werden muB. Wi r s tehen vor folgender Ta t sache : ]:)as J a h r 1926 h a t uns schon eine deut l iche H~iufung von spinaler Kinder l~hmung gebrach t und das J a h r 1927 ein betr~cht l iehes wei teres An- schwellen, wenn m a n schlieBlich auch noch nicht von Epide- mien sprechen kann. Wei te rh in h a t sich gezeigt, daB in f3bere ins t immung mi t frf iheren E r f ah rungen der Win te r so gut wie frei zu bleiben scheint. Diese Zeit ist es also, welche m a n b e n u t z e n muB, um Vorkehrungen ffir den immerh in n ich t unm6gl ichen FMI zu treffen, daB es e twa im S o m m e r 1928 zu einem neuen, wom6gl ich noch s t~rkeren Anst iege der Krankhei t sz i f fe rn k o m m e n sollte. Wesent l ich scheint hierbei die Be lehrung der J~rzte fiber die Uns icherhe i t der Prodronle , fiber die le ichten und Abortivf~Llle zu sein. Die Heranz iehung der L u m b a l p u n k t i o n zur Kl~rung dieser unsicheren F~lle dfirf te besonders wicht ig sein. Wenn wir vorl~ufig auch noch n ieh t in der Lage sind i rgendein Mit te l anzugeben, welches zur Verht i tung der Ansbre i tung dient, so werden wir immerh in einen Schr i t t we i te r kommen, wenn wir m i t Hilfe der Mit- a rbe i t der ~rz tesc t ia f t und mi t Hilfe der MeldepIl icht der K r a n k h e i t zu e inem klareren ~ b e r b l i c k fiber die Ausbre i tung

x8. MARZ I928 I ( L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 7. J A H R G A N G . N r . 12 535

g e l a n g e n , a l s es b i s h e r m 6 g l i c h w a r , w o i m a l l g e m e i n e n n u r d ie g r 6 b e r e n FXlle r e g i s t r i e r t w u r d e n .

Auf L i t e r a t u r a n g a b e n wird verz ich te t . Die gr6Bte u n d j f ingste Z u s a m m e n f a s s u n g t inde t sich in d e m Aufsa t ze von EDUARD MULLER i m H a n d b u c h der inne ren K r a n k h e i t e n , B]~RGMANN-STAEHELIN, " Bd. I, 2. Auflage. t3erlin: Verlag Ju l ius Springer.

D E R H I R N B E F U N D BEI SCHMERZASYMBOLIE* Von

P r o f . P A U L ~CHILDER und Dr. E~WlN STENGEL, Wien.

A n n a H. , 73 Jahre , Wurde ara 28. VI I I . 1927 in die P s y e h - i a t r i sche I™ d e r W i e n e r Un ive r s i t~ t eingeliefert . Die F r e m d e n - a n a m n e s e ergab, daB die Pa t . , die b i sher k6rper l ich u n d geist ig sehr fr isch gewesen war , a ra 2o. VI I I . in ihrer W o h n u n g ara Boden l iegend a u f g e f u n d e n wurde . Sie habe verwi r r t gesprochen , n ich t v e r s t a n d e n , was m a n zu ihr sprach . L ~ h m u n g s e r s c h e i n u n g e n waren n i ch t be- n le rk t worden. Die Pa t . schiell ira Z i m m e r e twas zu suchen .

I n der t™ is i die Pa t . ruhig, so lange sie n i ch t angesp rochen wi id , zeigt ra t losen Ges ich t sausdruck . Soma t i s che r B e f u n d : H i rn - ne rven , R u m p f , E x t r e m i t ~ t e n neuro logisch o. B. A b n o r m e s Ver- h a l t e n bel Schmerzre izen (s. u.). Cor: vergr6Bert , systol . Ger~usch flber der Spitze, akzen tu i e r t e r 2. Aor t en ton .

Typ i sche sensor i sche Aphas ie . (Wie geh t es I h n e n ?) , , Ich k a n n ja i m m e r , ich b in so w a r m gegen mich . Es is t so spo t u n d ich geh j a fort . N ich t s h a t m i c h e legan t zu sch lech te r " usw. Ausgesproche- ne r r eakf ive r Reded rang . Mfllldliche Auf t r~ge werden n ich t ver- s t a n d e n . Das Ges t enve r s t ~ndn i s i s t n u r ganz m~Big ges t6r t . Doch is t es auffa l lend, dal3 d rohende Ges ten n i eh t v e r s t a n d e n wer- den. Die Pa t . zeigt, d e m Bride der sensor i schen Aphas i e en t - sp rechend , eine grobe Leses t6 rung . Nachschre iben , D ik t a t s ch re iben unm6g l i ch . Spon t ansch r i f t : Die Pat . schre ib t w i e d e r h o l t h in te r - e i nande r r icht ig ih ren N a m e n .

Die Pa t . zeigte in den ers ten T a g e n ihres Sp i t a l au fen tha l t e s eine e igenar t ige S t 6 r u n g be im Hant iere l l m i t Gegens t~nden . Sie se tz t j eden Gegens tand , gleichgfll t ig welcher A r t u n d Gr6Be, vor das rech te Auge, dr i ickt ihn m i t K r a f t an den ]3ulbus, ve rdeck t gleich- zei t ig m i t den F inge rn der l inken H a n d das l inke Auge. Mur eine Brille, die ihr gere ich t wird, se tz t sie r ich t ig auf. Die B e w e g u n g e n zeigen eine leiehte Ungeschickl ichkei t . Auf fa l l end is t die Rflck- s ichts losigkei t , m i t der die Pat . auch h a r t e u n d kan t ige Gegens t~nde gegen das Auge dr~ckt , so dal3 sie sich wiederhol t zu ver le tzen droht . Die Pat . i s t von dieser H a n t i e r n n g n u r schwer abzubr ingen . I s t dies ge lungen , dal ln beh~l t sie die neue H a n t i e r u n g , z. B. Schreibe- bewegungen auf d e m Papier , m i t gleicher Behar r l i chke i t bel, ge- b r a u c h t jedell G e g e n s t a n d (Trompete , Papier , Bro t usw.) als S c h r e i b i n s t r u m e n t oder - - ein anderes Mal n a c h ge lungene r U m - s t e l lung - - als Bflrste. Die B e w e g u n g e n h a b e n e twas ausgesp rochen Tr iebhaf t e s . Die Pa t . zeigt die Tendenz , sie d a u e r n d for tzuse tzen . Wi rd ihr n i ch t s inehr gereicht , reiI3t sie GegenstAnde an sich u n d s e t z t die H a n t i e r u n g - - i m m e r schnel ler u n d wilder werdend -- fort . E s k o m m t dabei zu s ta rker E r s c h 6 p f u n g . E ine Serie von de ra r t i gen H a n d l n n g e n k a n n bis zu einer halbel l S t u n d e dauern . W ~ h r e n d dieser motor ischel l Akte is t die f a t . unzug~ng l i ch , is t n u r du rch l au tes A n f a h r e n u n d energisches A n r u f e n z u m Sist ieren der B e w e g u n g e n zu h r i n g e n .

Die Pa t . zeigt ein auf fa l lendes Ve rha l t en gegen�9 Schmerz- reizen. Auf s t a rke Stiche, au f Schl~ge m i t h a r t e n Gegens t l inden reagier t sie e l l tweder ga r n i ch t oder u n v o l l k o m m e n . Vielfach b e s t e h t die Reak t i on in e inem Stre ichen fiber die I™ a n der der Schmerzre iz erfolgt . Die Pa t . zeigt en twede r keine oder eine n u r besch r~nk te lokate F l u e h t t e n d e n z . Dabe i i s t sie ke ineswegs an- ~s the t i sch . N a c h St ichen k o m m t das W o r t , ,Schmerz" u n d , ,Weh" wiederhol t ira logor rhoischen Du.ktus vor. Vielfach zeigt die Pa t . a u c h den mimische l l A u s d r u c k des Schmerzes . T r o t z d e m v e r s u c h t sie n iemals eine ellergische Abwehr oder F l u c h t bel den z u m Teii s eh r s t a rken Schmerzre izen . Sie zeigt auch ke inen Unwi l len gegen den Un te r suche r , der ihr die Schmerzen zuff igt , behii l t ihr f r eund l ich e n t g e g e n k o m m e n d e s B e n e h m e n bel. Besonde r s auf fa l l end ist, daB die Pa t . , w e n n die Appl ika t ion von Schmerzre izen u n t e r b r o c h e n wird, d e m U n t e r s u c h e r die eben ges tochene E x t r e m i t ~ t h inh~l t , allf b e s t i m m t e H a u t s t e l l e n zeigt -- v ie l fach m i t d e m W o r t , ,b i t te" . \V~hrend der Appl ika t ion von St iehen d r eh t die Pa t . h~uf ig die E x t r e m i t ~ t so, dal3 m6gl ichs t viele H a u t s t e l l e n Schmerzre ize emp- f angen k6nnen. Dabe i zuck t sie wiederhol t z u s a m m e l l u n d zeigt den oben e rw~hn ten S c h m e r z a u s d r u c k . W i r d der Pa t . die Nade l ge- reicht , danl l b e g i n n t sie sich sehr energ isch zu s techen, zeigt dabei die g le ichen R e a k t i o n e n wie bel d e m ihr v o m U n t e r s u c h e r zu-

* Mitgeteilt ~m VeleJn ffir Neurologie und Psychiatrie in Wien anl 20. Dezember I927.

geff lgten Schmerz . A u c h bel Appl ika t ion s t a rke r Hi tzereize , ferner bel ande ren g e f a h r d r o h e n d e n Reizen, die sons t zur F l u c h t - t e n d e n z ffihren, z. ]3. bel schri l len Pf i f fen oder A n n ~ h e r u n g s t a rke r L ich tque l len , feh l t die e n t s p r e c h e n d e Reak t ion . Es muB hervor - gehoben werden , das die Pa t . den Reizen ke ineswegs in teresse los gegenf ibers teh t , sondern s icht l ich bete i l ig t u n d in teress ier t ist. Das Vers t i indnis ffir d r o h e n d e Ges ten is t er loschen.

Die mo to r i s che E i n s t e l l u n g s s t 6 r u n g bi ldete sich n a c h einigen W o c h e n we i t gehend zurfick. E r s t j e t z t war eine P rax iep r f i fung durchf f lh rbar , die eine n u r le ichte ap rak t i s che S t6rung , welche sich vorwiegend in Ungesch ick l i chke i t ~uI3erte, aufdeck te . Schwerer ges t6 r t war n u r die I m i t a t i o n von F i n g e r b e w e g u n g e n u n d -s te l lun- gen. Rie S c h m e r z s i n n s t 6 r u n g blieb ira wesen t ! ichen unver l inder t .

N a c h d r e i m o n a t i g e m S p i t a l s a u f e n t h a l t t r a t e n wiederho l t Zu- s t~nde von B e n o m m e n h e i t auf, die aphas i s che S t6 rung zeigte s c h w a n k e n d e In tens i t l i t . Es k a m d a n n zu einer p rogred ien ten Ver- s ch l ech t e rung des Zus tandes , zu kard ia le r D e k o m p e n s a t i o n . Die Pa t . s t a rb ara 17. XI . 1927 u n t e r kard ia len I~rscheinnngen.

I)ie O b d u k t i o n (Dr. MUSGER) e rgab eine hochgrad ige At roph ie des Herzens , Zeiehen einer abge l au fenen E n d o k a r d i t i s der Mitral is u n d Tricuspidal is , zahl re iche hya l ine P l aques an der I n t i m a der Aor ta . An den L u n g e n Zeiehen e iner a b g e l a u � 9 Apicit is . Der ]Befund ara flbrigen K6rpe r is t bis au f hochg rad igen M a r a s m u s nega t iv .

Ara Gehirn zeigte sich eine m~il3ige At roph ie der Gyri, vo rwiegend der F ron ta l - u n d Oecip i ta l lappen. Sons t wa re n a m unsez ie r t en G e h i m keine s icheren Zeichen einer Seh~idigung e rkennbar .

F ix i e rung in Formal in . Zer legung in Scheiben von IO m m Dicke. Es erg ib t s ich fo lgender B e f u n d : Ira Markweil3 der l inken m i t t l e r en u n d u n t e r e n F r o n t a l w i n d u n g , in j ene r Ebene , die d e m vorde ren E n d e des R a m u s hor izonta l i s f i ssurae Sylvi en t sp r i ch t , l iegt ein iilterer Er - we i chungshe r d (Abb. I u n d 2). Es h a n d e l t s ich u m eine s eh m a le H6hle , die z u m Teil von spong i6sem B a l k e n w e r k erfflllt ist. N u r s te l lenweise i s t die W a n d gla t t . Der f rontooccip i ta le D u r c h m e s s e r f iberschre i te t an ke iner Stelle 4 m m , is t s te l lenweise aber n u r 2 m m . An einer Stelle re ich t die D e s t r u k t i o n bis in die inne ren R i n d e n - sch ich ten , media lwi i r t s bis an das C e n t r u m semiovale . Der medio- la te ra le D u r c h m e s s e r be t r i ig t e twa 20 m m , der ver t ika le ca. 15 m m . Der H e r d e r s t reck t s ich u n t e r h a l b der Hor i zon ta l ebene des R a m u s hor. fiss. Sylvi in die Pa r s orb i ta l s der u n t e r e n F r o n t a l w i n d u n g . Die f lbrigen P a r t i e n des F r o n t a l l a p p e n s s ind m a k r o s k o p i s c h in t ak t .

I n j ener I~bene, die an1 F r o n t a l s c h n i t t e d e m vo rde r s t en E n d e des Cornu infer ius des Se i t enven t r ike l s en t sp r i ch t , f inde t s ich eine E r w e i c h u n g s h 6 h l e ira Bereiche des Markes des Gyrus Iongus insulae . Diese H6h le s t e h t in V e r b i n d u n g m i t e inem g le ichar t igen Herd , der e inen Teil des Markes u n d der 1Rinde der vorderen Hesch l s ch en W i n d u n g e i n n i m m t : Es h a n d e l t s ieh u m j enen Teil dieser W i n d u n g , der in der Tiefe der Insel liegt. Der He rd greif t au f den b e n a c h b a r t e n oberen Ante i l der e r s ten T e m p o r a l w i n d u n g flber (Abb. 3).

Der Des t ruk t ionsprozeB se t z t s ich in das MarkweiB des u n t e r e n Pa r i e t a l l~ppchens fort . Hier h a n d e l t es sich n i ch t m e h r u m eine e inhei t l iche H6hle , sonde rn u m eine Zerkl f l f tung des Gewebes m i t groben Subs t anzde fek t en . N u r an zwei Stel len s ind die i n n e r s t en 1Rindenschichten in b e s c h r ~ n k t e r A u s d e h n u n g in der Tiefe der W i n d u n g usur ie r t . E in i )bergre i fen des Prozesses au f die h in t e re Z e n t r a t w i n d u n g is t m a k r o s k o p i s c h n i ch t f e s t s t e l lba r (Abb. 4). Der ZerfallsprozeI3 d u r c h s e t z t das Markweil3 der basa l en Telle des Gy ru s s u p r a m a r g i n a l i s in se iner ganzen A u s d e h n u n g u n d erre icht eben noch m i t e i nem schml ich t igen AusEiufer den vo rde r s t en Ante i l des Gyrus angular i s . ]�9 H e r d grei f t h ier au f das Markweil3 des obe r s t en Ante i les der e r s ten T e m p o r a l w i n d u n g flber.

Es s ind also, j ene Pa r t i en des Pa r i e t a l l appens ergriffen, die die obere u n d h in te re U m g r e n z u n g de r F i s su r a Sylvi b i lden (das O p e r c u l u m parietale) , in ge r i nge rem Ausmal3e Telle der Insel u n d der e r s ten T e m p o r a h v i n d u n g .

E s h a n d e l t s i c h u m e i n e n a p o p l e k t i s c h e n I n s u l t b e l A t h e r o s k l e r o s e . D a s k l i n i s c h e B i l d w i r d v o n d e r s e n s o r i s c h e n A p h a s i e b e h e r r s c h t . V o n d e n a p r a k t i s c h e n S t 6 r u n g e n b l e i b t n a c h e i n i g e n W o c h e n i ra w e s e n t l i c h e n n u r e i n e S t 6 r u n g i n d e r F i n g e r w a h l zu r f i ck . Z w e i S y m p t o m e t r e t e n a u l 3 e r d e m b e d e u t s a m h e r v o r : i . E i n e m o t o r i s c h e Einstellungsst6rung. 2. E i n e Asymbolie/�9 Schmerzreize. So w o l l e n w i r d ie S t 6 r u n g i m A u f b a u d e r S c h m e r z w a h r n e h m u n g , d ie u n s e r e P a t i e n t i n b i e t e t , n e n n e n .

D i e E i n s t e l l u n g s s t 6 r u n g t r i t t n u r zu ]~eg inn d e r B e o b - a c h t u n g d e u t l i c h h e r v o r . ]�9 P a t i e n t i n f f i h r t z. ]3. r f i ck - s i c h t s l o s G e g e n s t ~ n d e g e g e n i h r A u g e u n d b o h r t s ie e i n o d e r s ie b f i r s t e t m i t a l l e m , w a s i h r g e r e i c h t w i r d , o d e r s ie s c h r e i b t u s w . , j e n a c h d e m , ob m a n i h r d i e s e o d e r j e n e E i n - s t e l l u n g b e i g e b r a c h t h a t . Sie w i e d e r h o l t e i n e e i n m a l b e -