yang dipakai kamis lapsus
Post on 01-Mar-2018
240 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
1/35
BAB I
PENDAHULUAN
Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di
antara fasia leher akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti infeksi
pada daerah faring dan tonsil, gigi, kelenjar liur, telinga tengah atau bisa juga
akibat trauma pada saluran cerna, limfadenitis, serta penggunaan obat injeksi
secara intravena dan subkutan. Sejak ditemukannya antibiotik, secara signifikan
angka kesakitan dan kematian kasus abses leher dalam menurun secara drastis.
Walaupun demikian, abses leher dalam sampai saat ini masih menjadi salah satu
kasus kegawatdaruratan di bidang THT.,!
"ebanyakan kuman penyebab adalah golongan Streptococcus,
Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroidesatau kuman campuran. Abses leher
dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses
submandibula dan angina ludovici.
Abses di rongga mulut dan rahang dapat bersumber dari gigi #dentogen$
dan bukan dan gigi #non dentogen$. Abses non dentogen dapat disebabkan oleh
trauma pada jaringan lunak, fraktura tulang rahang, infeksi dan ekstra oral
#furunkel$, infeksi sinus, infeksi tonsil dan sebagainya. Abses dentogen biasanya
bersumber dari gigi, gangren, infeksi saku periodontal dan gigi molar ketiga
bawah yang bererupsi sebagian.%
&ejala'gejala klinis ataupun tanda(tanda klinis kedua macam abses ini
pada umumnya yakni adanya rasa sakit, pembengkakan kelenjar lymph regional
dan trismus apabila telah menyangkut otot(otot pengunyahan. Suhu tubuh
sedikit meningkat, begitu pula sel darah putih. )nfeksinya sendiri biasanya akanberhenti dengan terjadinya drenase spontan. *amun pada beberapa kasus dapat
menyebar ke jaringan sekitarnya serta masuk kedalam rongga'rongga didaerah
mulut dan rahang menimbulkan penyakit yang lebih parah. Sebagai penyebab
infeksi biasanya campuran dari mikroorganisme aerob dan anaerob.,%
Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan
drainase. Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman
aerob maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinis yang
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
2/35
timbul. +rainase abses dapat dilakukan dengan dua pendekatan yaitu insisi
eksterna dan intra oral.
BAB II
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
3/35
KASUS
2.1 Identitas
*ama Tn.-mur /0 tahun
1enis "elamin 2aki ' 2aki
Statur 3erkawinan Sudah menikah
3ekerjaan 3*S
4angsa )ndonesia
Agama "risten
Alamat 1l. +ayak 3ermai
-5S 6 -ei !70
*o. 8- !!. 07. //
Tanggal 3emeriksaan 0 -ei !70
2.2 Anamnesa3roses anamnesa dilakukan secara autoanamnesa.
"eluhan tama 3ipi kiri membengkak.
5iwayat 3enyakit Sekarang 3asien datang ke )&+ dr. +oris Sylvanus
dengan keluhan pipi sebelah kiri
membengkak sejak / hari sebelum masuk
rumah sakit #S-5S$ dan makin bertambah
sejak hari S-5S. 3asien mengaku
bengkak dimulai dari di bawah depan
telinga yang semakin membesar. 3ipi
membengkak disertai dengan demam yang
diakui sejak / hari S-5S, disertai nafas
berbau dan susah untuk membuka mulut,
demam #9$ yang diakui hilang timbul.
5iwayat sakit gigi, pemasangan gigi palsu
disangkal oleh pasien. 3asien pernah
merasa nyeri pada giginya sebelum muncul
bengkak pada pipinya, tetapi pasien tidak
merasakan itu sebagai masalah karena
nyerinya hilang timbul. 4uang air besar dan
kecil diakui pasien tidak ada masalah.
3asien mengaku selama pipi pasien
membengkak, pasien mengalami penurunan
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
4/35
nafsu makan, 3asien sudah berobat ke
dokter di spesialis penyakit dalam di
4anjarmasin didiagnosa sebagai radang
kelenjar, pasien juga sempat memeriksakan
pipinya yag bengkak ke spesialis THT
tetapi tidak ada perubahan, pasien hanya
minum obat racikan dokter, dan antibiotik
cefi:ime tiga kali sehari.
5iwayat 3enyakit +ahulu Hipertensi, +-, Asma disangkal oleh
pasien.5iwayat 3enyakit Sekarang +isangkal
5iwayat 3enyakit "eluarga 3asien mengaku bahwa tidak ada keluarga
yang mengalami hal yang sama.
5iwayat 3engobatan +isangkal
2.3 Status Generalis
"eadaan mum Tampak sakit sedang
"esadaran 8ompos -entisStatus &i;i 4aik
7 mmHg
+enyut nadi !7 kali = menit, reguler dan kuat angkat
?rekuensi pernapasan !7 kali = menit, reguler
Suhu %>,/78
2.4 Status THT
a. Pemerisaan Telin!a
1. Daun Telin!a
4entuk *ormal = *ormal
kuran Simetris
Sikatrik ' = '
)nfeksi ' = '
Tumor ' = '
2. De"an Telin!a
Abses=?istel ' = '
Sikatrik ' = '
*yeri Tekan ' = '
3. Belaan! Telin!a
Abses=?istel ' = '
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
5/35
Sikatrik ' = '
*yeri Tekan ' = '
4. Lian! Telin!a Luar
Warna -erah muda = -erah muda
@dema ' = '
Sekret ' = '
Serumen ' = '
#. Sela"ut Gendan!
3ermukaan -engkilat = -engkilat
Warna -erah muda = -erah muda
3erforasi ' = '
3antulan 8ahaya 9 = 9
$. Telin!a Ten!a% &'ila ada "er()rasi*
Tidak Ada
'. Pemerisaan Hidun!
1. Ba!ian Luar Hidun!
4entuk *ormal
"elainan "ulit ' = '
"olumella *ormal
*ares anterior *ormal
?ossa kanina *ormal
+inding media *ormal
2. Ba!ian Dalam Hidun!
Tidak dilakukan3. Dindin! Lateral
Tidak dilakukan
4. Se"tum Nasi
Tidak dilakukan
#. Dindin! Belaan!
Tidak dilakukan
+. Pemerisaan Gi!i, -ulut, Ker)n!)n!an, dan Ten!!)r)
1. Gi!i
Warna 3utih kekuningan
Sekret=Sifat Tidak ada
3ermukaan "aries dan ?istula pada !.> dan !.2. -ulut
Warna -erah muda
Sekret=Sifat Tidak ada
3ermukaan -ukosa bibir lembab
3. Ker)n!)n!an
. Brofaring
o +inding dorsal *ormal = @dema
o +inding lateral *ormal = *ormal
o )shtmus faucium *ormal = *ormal
o Arcus anterior *ormal = *ormal
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
6/35
o Arcus posterior *ormal = *ormal
o Tonsil
Warna -erah muda = -erah muda
3embesaran T! = T!
+etritus ' = '
3erlengketan ' = '
!. Hipofaring
?ossa piriformis *ormal = *ormal
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
7/35
merasakan demam dan demamnya dirasakan naik turun. 3asien
menyangkal adanya hipertensi dan +-. 3ada pemeriksa fisik, didapatkan
@dema pada buccal sinistra, teraba lunak, difus, immobile, soliter dan
eritema. Terdapat karies pada !.> dan !. serta adanya fistula sehingga pus
dapat mengalir keluar.
2.$ Dia!n)sa
a. Dia!n)sa Klinis
Abses buccal sinistra
'. Dia!n)sa T)"is
Abses pada ruang submasseteric sinistra
+. Dia!n)sa Kausal
Abses -asseter et causa caries !.> dan !.
2.0 Penatalasanaan-ediament)sa
)
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
8/35
pada daerah faring dan tonsil, gigi, kelenjer liur, telinga tengah atau bisa juga
akibat trauma pada saluran cerna, limfadenitis, serta penggunaan obat injeksi
secara intravena dan subkutan. Sejak ditemukannya antibiotik,secara signifikan
angka kesakitan dan kematian kasus abses leher dalam menurun secara drastis.
Walaupun demikian, abses leher dalam sampai saat ini masih menjadi salah satu
kasus kegawat daruratan di bidang THT.,!
5uang leher dalam dapat dikelompokan menurut modifikasi dari
Hollingshead berdasarkan penampang panjang leher yaitu ruang retrofaring,
danger space, ruang prevertebral dan ruang viseral vaskular. 4erdasarkan
lokasinya di atas atau di bawah tulang hyoid.5uangan yang berada di atas tulang
Hyoid, dibagi menjadi ruang submandibula, ruang parotis, ruang peritonsil, ruang
mastikator, ruang parafaring dan ruang temporal. Sedangkan yang terdapat di
bawah os hyoid terdiri dari ruang pretrakea dan ruang suprasternal.!,%
Sebelum adanya antibiotik, >7C abses leher dalam disebabkan oleh infeksi
pada tonsil dan faring. Sekarang infeksi pada tonsil dan faring ini, merupakan
penyebab infeksileher dalam yang tersering pada anak'anak, sedangkan pada
dewasa umumnya disebabkan oleh infeksi gigi. Sekitar !7D/7 C kasus abses leher
dalam tidak diketahui penyebabnya.!,6
4akteri aerob gram positif merupakan bakteri yang paling sering diisolasi
pada abses leher dalam ini diikuti oleh bakteri anaerob, bakteri aerob gram negatif
dan jamur. )nfeksi leher dalam ini juga dapat disebabkan oleh polimikroba yaitu
sekitar 0!C kasus.%
+iagnosis abses leher dalam ini dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan radiologi. 3asien yang kita diagnosis dengan abses leher dalam dapat
diberikan terapi antibiotik yang adekuat dan drainase abses. mumnya pasiendiberikan antibiotik intravena untuk kuman aerob dan anaerob. +rainase abses
dapat berupa aspirasi abses atau insisi dan eksplorasi, tergantung pada luasnya
abses dan komplikasi yang ditimbulkannya.!,%,6
Abses leher dalam dapat mengancam kehidupan bila tidak ditatalaksana
dengan adekuat. )nfeksi dapat meluas ke ruang leher dalam lainnya sehingga
dapat menimbulkan penyulit dalam penanganan infeksi. 3enyulit yang sering
timbul berupa obstruksi jalan nafas karena penekanan dari abses,mediastinitis
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
9/35
akibat penjalaran abses ke inferior, komplikasi vaskuler #thrombosis vena
jugularis dan ruptur arteri karotis$, sepsis, osteomielitis, defisit neurologis dan
fistel akibat rupture dari abses.!,
2.2 A'ses s"asium 'ual
2.2.1. De(inisi
Abses spasium bukal dapat terjadi akibat adanya infeksi yang berasal dari gigi.
Spasium bukal berada diantara m. masseter ,m. pterigoidus interna dan m.
4usinator. 4erisi jaringan lemak yang meluas ke atas ke dalam diantara otot
pengunyah, menutupi fosa retro;ogomatik dan spasium infratemporal. Abses
dapat berasal dari gigi molar kedua atau ketiga rahang atas masuk ke dalam
spasium bukal.
3enyebabnya adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut, yaitu
bakteri dalam plak, dalam sulkus ginggiva, dan mukosa mulut. Eang ditemukan terutama
bakteri kokus aerob gram positif, kokus anaerob gram positif dan batang anaerob gram
negative. 4akteri'bakteri tersebut dapat menyebabkan karies, gingivitis, dan periodontitis.
1ika mencapai jaringan yang lebih yang lebih dalam melalui nekrosis pulpa dan pocket
periodontal dalam, maka akan terjadi infeksi odontogen.
2.2.2. Eti)l)!i
3enyebabnya adalah adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut,
yaitu bakteri dalam plak, dalam sulkus ginggiva, dan mukosa mulut. 4akteri yang utama
ditemukan adalah bakteri kokus aerob gram positif, kokus anaerob gram positif dan
batang anaerob gram negative. 4akteri'bakteri tersebut dapat menyebabkan karies,
gingivitis, dan periodontitis.! 1ika mencapai jaringan yang lebih dalam melalui nekrosis
pulpa dan pocket periodontal dalam, maka akan terjadi infeksi odontogen. 2ebih dari
setengah kasus infeksi odontogen yang ditemukan #sekitar 07 C$ disebabkan oleh bakteri
anaerob. Brganisme penyebab infeksi odontogen yang sering ditemukan pada
pemeriksaan kultur adalahalpha-hemolytic Streptococcus, Peptostreptococcus,
Peptococcus, Eubacterium, Bacteroides (Prevotella) melaninogenicus, and
Fusobacterium. 4akteri aerob sendiri jarang menyebabkan infeksi odontogen #hanya
sekitar / C$. 4ila infeksi odontogen disebabkan bakteri aerob, biasanya organisme
penyebabnya adalah speciesStreptococcus. )nfeksi odontogen banyak juga yang
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
10/35
disebabkan oleh infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob yaitu sekitar %/ C. 3ada
infeksi campuran ini biasanya ditemukan /'7 organisme pada pemeriksaan kultur. %
2.2.3. Klasi(iasi
4erdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen bisa dibagi menjadi6
. )nfeksi odontogen lokal = terlokalisir, misalnya
a. Abses periapikal
Abses periapikal sering juga disebut abses dento'alveolar, terjadi di
daerah periapikal gigi yang sudah mengalami kematian dan terjadi keadaan
eksaserbasi akut. -ungkin terjadi segera setelah kerusakan jaringan pulpa
atau setelah periode laten yang tiba'tiba menjadi infeksi akut dengan gejala
inflamasi, pembengkakan dan demam. -ikroba penyebab infeksi umumnya
berasal dari pulpa, tetapi juga bisa berasal sistemik #bakteremia$.
&ambar !. Abses periapikal
Sumber www.dental'health
b. Abses subperiosteal
&ejala klinis abses subperiosteal ditandai dengan selulitis jaringan
lunak mulut dan daerah maksilofasial. 3embengkakan yang menyebar ke
ekstra oral, warna kulit sedikit merah pada daerah gigi penyebab.
3enderita merasakan sakit yang hebat, berdenyut dan dalam serta tidak
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
11/35
terlokalisir. 3ada rahang bawah bila berasal dari gigi premolar atau molar
pembengkakan dapat meluas dari pipi sampai pinggir mandibula, tetapi
masih dapat diraba. &igi penyebab sensitif pada sentuhan atau tekanan.
&ambar !.! a. )lustrasi gambar Abses subperiosteal dengan lokalisasi didaearah lingual
b. Tampakan "linis Abses Subperiosteal
Sumber 6ral Sur!er7, ?argiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
c. Abses submukosa
Abses ini disebut juga abses spasium vestibular, merupaan
kelanjutan abses subperiosteal yang kemudianpusberkumpul dan sampai
dibawah mukosa setelah periosteum tertembus. 5asa sakit mendadak
berkurang, sedangkan pembengkakan bertambah besar. &ejala lain yaitu
masih terdapat pembengkakan ekstra oral kadang'kadang disertai
demam.lipatan mukobukal terangkat, pada palpasi lunak dan fluktuasi
podotip. 4ila abses berasal darigigi insisivus atas maka sulkus nasolabial
mendatar, terangatnya sayap hidung dan kadang'kadang pembengkakan
a b
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
12/35
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
13/35
&ambar !.6 a. )lustrasi abses ?ossa kanina
b. Tampakan klinis Abses ?ossa kanina
Sumber 6ral Sur!er7, ?ragiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
e. Abses spasium bukal
Spasium bukal berada diantara m. masseter ,m. pterigoidus interna
dan m. 4usinator. 4erisi jaringan lemak yang meluas ke atas ke dalam
diantara otot pengunyah, menutupi fosa retro;ogomatik dan spasium
infratemporal. Abses dapat berasal dari gigi molar kedua atau ketiga
rahang atas masuk ke dalam spasium bukal.
a b
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
14/35
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
15/35
supuratif, fluktuasi negatif dan gigi penyebab kadang'kadang tidak jelas.
-asa infeksi=pus dapat turun ke spasium terdekat lainnya. 3ada
pemeriksaan estraoral tampak pembengkakan difus, tidak jelas pada
perabaan.6,/
a b
&ambar !./ a. )lustrasi gambar memperlihatkan penyebaran abses
lateral ke muskulus buccinator
b. Tampakan "linis
Sumber 6ral Sur!er7, ?ragiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
f. Abses spasium infratemporal
Abses ini jarang terjadi, tetapi bila terjadi sangat berbahaya dan
sering menimbulkan komplikasi yang fatal. Spasium infratemporal terletak
di bawah dataran horisontal arkus';igomatikus dan bagian lateral di batasi
oleh ramus mandibula dan bagian dalam oleh m.pterigoid interna. 4agian
atas dibatasi oleh m.pterigoid eksternus. Spasium ini dilalui a.maksilaris
interna dan n.mandibula,milohioid,lingual,businator dan n.chorda timpani.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
16/35
4erisi pleksus venus pterigoid dan juga berdekatan dengan pleksus
faringeal.6,
a
b
&ambar !.0 a. )lustrasi gambar penyebaran abses ke rongga
infratemporal b. Tampakan klinis
Sumber 6ral Sur!er7, ?argisos ?ragiskos +, &ermany, Springer
g. Abses spasium submasseter
Spasium submasseter berjalan ke bawah dan ke depan diantara
insersi otot masseter bagian superfisialis dan bagian dalam. Spasium ini
berupa suatu celah sempit yang berjalan dari tepi depan ramus antara origo
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
17/35
m.masseter bagian tengah dan permukaan tulang. "eatas dan belakang
antara origo m.masseter bagian tengah dan bagian dalam. +isebelah
belakang dipisahkan dari parotis oleh lapisan tipis lembar fibromuskular.
)nfeksi pada spasium ini berasal dari gigi molar tiga rahang bawah,
berjalan melalui permukaan lateral ramus ke atas spasium ini.
&ejala klinis dapat berupa sakit berdenyut diregio ramus mansibula
bagian dalam, pembengkakan jaringan lunak muka disertai trismus yang
berjalan cepat, toksik dan delirium. 4agian posterior ramus mempunyai
daerah tegangan besar dan sakit pada penekanan.6,/
a b
&ambar !.> a. )lustrasi gambar menunjukkan penyebaran abses ke
daerah submasseter
b. Tampakan klinis
Sumber 6ral Sur!er7, ?ragiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
h. Abses spasium submandibula
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
18/35
Spasium ini terletak dibagian bawah m.mylohioid yang
memisahkannya dari spasium sublingual. 2okasi ini di bawah dan medial
bagian belakang mandibula. +ibatasi oleh m.hiooglosus dan m.digastrikus
dan bagian posterior oleh m.pterigoid eksternus. 4erisi kelenjar ludah
submandibula yang meluas ke dalam spasium sublingual. 1uga berisi
kelenjar limfe submaksila. 3ada bagian luar ditutup oleh fasia superfisial
yang tipis dan ditembus oleh arteri submaksilaris eksterna.
)nfeksi pada spasium ini dapat berasal dari abses dentoalveolar,
abses periodontal dan perikoronitis yang berasal dari gigi premolar atau
molar mandibula. /,0
a
b
&ambar !. a. )lustrasi gambar penyebaran dari abses ke daerah
submandibular di bawah muskulus mylohyoid
b. Tampakan klinis
Sumber 6ral Sur!er7, ?ragiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
i. Abses sublingual
Spasium sublingual dari garis median oleh fasia yang tebal , teletek
diatas m.milohioid dan bagian medial dibatasi oleh m.genioglosus dan
lateral oleh permukaan lingual mandibula.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
19/35
&ejala klinis ditandai dengan pembengkakan daasarr mulut dan lidah
terangkat, bergerser ke sisi yang normal. "elenjar sublingual aan tampak
menonjol karena terdesak oleh akumulasi pus di bawahnya. 3enderita akan
mengalami kesulitan menelen dan terasa sakit./.0
a
b
&ambar !.F a. 3erkembangan abses di daerah sublingual
b. 3embengkakan mukosa pada dasar mulut dan elevasi
lidah ke arah berlawanan
Sumber 6ral sur!er7, ?ragiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
j. Abses spasium submental
Spasium ini terletak diantara m.milohioid dan m.plastima. di
depannya melintang m.digastrikus, berisi elenjar limfe submental.
3erjalanan abses kebelakang dapat meluas ke spasium mandibula dan
sebaliknya infesi dapat berasal dari spasium submandibula. &igi penyebab
biasanya gigi anterior atau premolar.
&ejala klinis ditandai dengan selulitis pada regio submental. Tahap
akhir akan terjadi supuratif dan pada perabaan fluktuatif positif. 3ada
npemeriksaan intra oral tidak tampak adanya pembengkakan. "adang'
kadang gusi disekitar gigi penyebab lebih merah dari jaringan sekitarnya.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
20/35
3ada tahap lanjut infeksi dapat menyebar juga kearah spasium yang
terdekat terutama kearah belakang.6,/
ab
&ambar !.7 a. )lustrasi penyebaran abses ke daerah submental
b. Tampakan klinis
Sumber 6ral Sur!er7, ?ragiskos ?ragiskos +, &ermany, Springer
k. Abses spasium parafaringeal
Spasium parafaringeal berbentuk konus dengan dasar kepala dan
apeks bergabung dengan selubung karotid. 4agian luar dibatasi oleh
muskulus pterigoid interna dan sebelah dalam oleh muskulus kostriktor.
sebelah belakang oleh glandula parotis, muskulus prevertebalis dan
prosesus stiloideus serta struktur yang berasal dari prosesus ini.
"ebelakang dari spasium ini merupakan lokasi arteri karotis, vena
jugularis dan nervus vagus, serta sturktur saraf spinal, glosofaringeal,
simpatik, hipoglosal dan kenjar limfe. )nfeksi pada spasium ini mudah
menyebar keatas melalui berbagai foramina menuju bagian otak. "ejadian
tersebut dapat menimbulkan abses otak, meningitis atau trombosis sinus.
4ila infeksi berjalan ke bawah dapat melalui selubung karotis sampai
mediastinuim.6,/
!. )nfeksi odontogen luas=menyebar, misalnyaearly cellulitis, deep-space
infection.
Selulitis digunakan suatu penyebaran oedematus dari inflamasi
akut pada permukaan jaringan lunak dan bersifat difus. Selulitis dapat
terjadi pada semua tempat dimana terdapat jaringan lunak dan jaringan
ikat longgar, terutama pada muka dan leher, karena biasanya pertahanan
terhadap infeksi pada daerah tersebut kurang sempurna. . F,7
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
21/35
3ada ,6 C kasus selulitis fasialis disebabkan infeksi odontogenik
yang berasal dari pulpa dan periodontal. 3eriodontitis apikalis akut atau
kelanjutan dari infeksi=abses periapikal, menyebar ke segala arah waktu
mencari jalan keluar. "etika itu biasanya periosteum ruptur dan infeksi
menyebar ke sekitar jaringan lunak intra dan=atau e:tra oral, menyebabkan
selulitis. 3enyebab utama selulitis adalah proses penyebaran infeksi
melalui ruangan subkutaneus sellular = jaringan ikat longgar yang biasanya
disebabkan dari infeksi odontogenik. 3enyebaran ini dipengaruhi oleh
struktur anatomi lokal yang bertindak sebagai barrier pencegah
penyebaran, hal tersebut dapat dijadikan acuan penyebaran infeksi pada
proses septik. 4arrier tersebut dibentuk oleh tulang rahang dan otot'otot
yang berinsersi pada tulang tersebut. .7,
&ambar !. &ejala klinis #a$ selulitis fasialis a=r bukalis G temporal de:tra #b$ Angina
2udwig yang meluas ke daerah colli dan mediastinum
%. ife-!hreatening, misalnyaFacilitisdanud"ig#s angina.
Angina 2udwigs merupakan suatu selulitis difus yang mengenai
spasia
sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang'kadang sampai
mengenai spasia pharingeal.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
22/35
&ambar !.! Angina 2udwigs yang meluas ke daerah mediastinum
&ejala klinis dari 3hlegmon, seperti oedema pada kedua sisidasar mulut,
berjalan cepat menyebar ke leher hanya dalam beberapa jam, lidah terangkat,
trismus progressif, konsistensi kenyal D kaku seperti papan, pembengkakan warna
kemerahan, leher kehilangan anatomi normalnya, seringkali disertai
demam=kenaikkan temperatur tubuh, sakit dan sulit menelan, kadang sampai sulit
bicara dan bernafas serta stridor. 7,
Angina 2udwigs memerlukan penangganan sesegera mungkin, berupa
rujukan untuk mendapatkan perawatan rumah sakit, antibiotik intravenous dosis
tinggi, biasanya untuk terapi awal digunakan Ampisillin dikombinasikan dengan
metronida;ole, penggantian cairan melalui infus, drainase through and through,
serta penangganan saluran nafas, seperti endotracheal intubasi atau tracheostomi
jika diperlukan. 7,
2.2.4. 8at)r9(at)r 7an! 'er"eran teradin7a in(esi#
faktor'faktor yang berperan sebagai berikutI
.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
23/35
jumlah dari mikroorganisme yang dapat menginfeksi host dan juga berkaitan
dengan jumlah faktor'faktor yang bersifat virulen.
!. 3ertahanan Tubuh 2okal
3ertahanan tubuh lokal memiliki dua komponen. 3ertama barier anatomi,
berupa kulit dan mukosa yang utuh, menahan masuknya bakteri ke jaringan di
bawahnya. 3embukaan pada barier anatomi ini dengan cara insisi poket
periodontal yang dalam, jaringan pulpa yang nekrosis akan membuka jalan
masuk bakteri ke jaringan di bawahnya. &igi'gigi dan mukosa yang sehat
merupakan pertahanan tubuh lokal terhadap infeksi. Adanya karies dan saku
periodontal memberikan jalan masuk untuk invasi bakteri serta memberikan
lingkungan yang mendukung perkembangbiakan jumlah bakteri.
-ekanisme pertahanan lokal yang kedua adalah populasi bakteri normal
di dalam mulut, bakteri ini biasanya hidup normal di dalam tubuh host dan
tidak menyebabkan penyakit. 1ika kehadiran bateri tersebut berkurang akibat
penggunaan antibiotik, organisme lainnya dapat menggantikannya dan
bekerjasama dengan bakteri penyebab infeksi mengakibatkan infeksi yang
lebih berat.
%. 3ertahanan Humoral
-ekanisme pertahanan humoral, terdapat pada plasma dan cairan tubuh
lainnya dan merupakan alat pertahanan terhadap bakteri. +ua komponen
utamanya adalah imunoglobulin dan komplemen. )munoglobulin adalah
antibodi yang melawan bakteri yang menginvasi dan diikuti proses fagositosis
aktif dari leukosit. )munoglobulin diproduksi oleh sel plasma yang merupakan
perkembangan dari limfosit 4.Terdapat lima tipe imunoglobulin, >/ C terdiridari )g & merupakan pertahanan tubuh terhadap bakteri gram positif. )g A
sejumlah ! C merupakan imunoglobulin pada kelenjar ludah karena dapat
ditemukan pada membran mukosa. )g - merupakan > C dari imunoglobulin
yang merupakan pertahanan terhadap bakteri gram negatif. )g @ terutama
berperan pada reaksi hipersensitivitas. ?ungsi dari )g + sampai saat ini belum
diketahui.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
24/35
"omplemen adalah mekanisme pertahanan tubuh humoral lainnya,
merupakan sekelompok serum yang di produksi di hepar dan harus di aktifkan
untuk dapat berfungsi. ?ungsi dari komplemen yang penting adalah yang
pertama dalam proses pengenalan bakteri, peran kedua adalah proses
kemotaksis oleh polimorfonuklear leukosit yang dari aliran darah ke daerah
infeksi. "etiga adalah proses opsonisasi, untuk membantu mematikan bakteri.
"eempat dilakukan fagositosis. Terakhir membantu munculnya kemampuan
dari sel darah putih untuk merusak dinding sel bakteri.
6. 3ertahanan Seluler
-ekanisme pertahanan seluler berupa sel fagosit dan limfosit. Sel fagosit
yang berperan dalam proses infeksi adalah leukosit polimorfonuklear. Sel'sel
ini keluar dari aliran darah dan bermigrasi e daerah invasi bakteri dengan
proses kemotaksis. Sel'sel ini melakukan respon dengan cepat, tetapi sel'sel ini
siklus hidupnya pendek, dan hanya dapat melakukan fagositosis pada sebagian
kecil bakteri. ?ase ini diikuti oleh keluarnya monosit dari aliran darah ke
jaringan dan disebut sebagai makrofag. -akrofag berfungsi sebagai
fagositosis, pembunuh dan menghancurkan bakteri dan siklus hidupnya cukup
lama dibandingkan leukosit polimorfonuklear. -onosit biasanya terlihat pada
infeksi lanjut atau infeksi kronis. "omponen yang kedua dari pertahanan
seluler adalah populasi dari limfosit, seperti telah di sebutkan sebelumnya
limfosit 4 akan berdifernsiasi menjadi sel plasma dan memproduksi antibodi
yang spesifik seperti )g &. 2imfosit T berperan pada respon yang spesifik
seperti pada re$e%si graft #penolakan cangkok$ dan tumor suveillance
#pertahanan terhadap tumor$./
Ta%a"an In(esi$
)nfeksi odontogenik umumnya melewati tiga tahap sebelum mereka
menjalani resolusi
. Selama sampai % hari ' pembengkakan lunak, ringan, lembut, dan
adonannya konsisten.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
25/35
!. Antara / sampai > hari D tengahnya mulai melunak dan abses merusak
kulit atau mukosa sehingga membuatnya dapat di tekan. 3us mungkin
dapat dilihat lewat lapisan epitel, membuatnya berfluktuasi.
%. Akhirnya abses pecah, mungkin secara spontan atau setelah
pembedahan secara drainase. Selama fase pemecahan, regio yang
terlibat kokoh=tegas saat dipalpasi disebabkan oleh proses pemisahan
jaringan dan jaringan bakteri.0
2.2.#. Pat)(isi)l)!i
)nfeksi odontogen dapat menyebar secara perikontinuitatum, hematogen
dan limfogen, yang disebabkan antara lain oleh periodontitis apikalis yang berasal
dari nekrosis dan periodontitis marginalis. )nfeksi gigi dapat terjadi melalui
berbagai jalan0'>
- 2ewat penghantaran yang patogen yang berasal dari luar mulut
- -elalui suatu keseimbangan flora yang endogenus
- -elalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril secara
normal
?okus infeksi dalam rongga mulut0'>
. )nfeksi periapikal gigi
"aries gigi atau gigi berlubang yang tidak dirawat atau dibiarkan saja lama
kelamaan dapat menyebabkan indeksi periapikal. )nfeksi periapikal yang
kronis dapat menyebabkan terbentuknya granuloma, kista, dan abses
!. Akar gigi yang infeksi
1ika gigi karies dibiarkan begitu saja lama kelamaan gigi rapuh, patah sehingga
tinggal akar giginya saja. Sebaiknya sisa akar gigi dicabut, sebabkan jika tidak
dapat menyebabkan infeksi kronis.
%. )nfeksi jaringan periodontal
Terjadi pada oral hygiene yang buruk, yang ditandai dengan gusi mudah
berdarah jika tersentuh, kemerahan, pendarahan spontan dari gusi,
pembengkakan gusi sampai dengan kegoyangan gigi.
6. &igi yang impaksi
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
26/35
&igi impaksi adalah gigi yang tidak dapat tumbuh secara normal. biasanya
karena kekurangan ruangan. &igi yang impaksi dapat menyebabkan infeksi
pada jarringan sekitarnya. Eang paling impaksi adalah gigi geraham bungsu.
?istula 4akteremie'Septikemie
Selulitis Acute'8hronic )nfeksi Spasium
3eriapikal )nfection yang dalam
Abses intra oral Bsteomielitis "e spasium yang
lebih
Atau jaringan lunak'kutis tinggi D infeksi
serebral
&ambar !. Arah 3enyebaran )nfeksi odontogenik
Sumber 6ral and -a:ill)(a+ial In(e+ti)n, Topa;ian 5ichard &,
-orton H &oldberg, 1ames 5 hupp. 6
th
edI3hiladelphia, W.4.Saunders8o.
3enyebaran infeksi odontogenik akan melalui tiga tahap yaitu tahap abses
dentoalveolar, tahap yang menyangkut spasium dan tahap lebih lanjut yang
merupakan tahap komplikasi. Suatu abses akan terjadi bila bakteri dapat masuk ke
jaringan melalui suatu luka ataupun melalui folikel rambut. 3ada abses rahang
dapat melalui foramen apikal atau marginal gingival.3enyebaran infeksi melalui
foramen apikal berawal dari kerusakan gigi atau karies, kemudian terjadi proses
inflamasi di sekitar periapikal di daerah membran periodontal berupa suatu
periodontitis apikalis. 5angsangan yang ringan dan kronis menyebabkan
membran periodontal di apikal mengadakan reaksi membentuk dinding untuk
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
27/35
mengisolasi penyebaran infeksi. 5espon jaringan periapikal terhadap iritasi
tersebut dapat berupa periodontitis apikalis yang supuratif. >
2.2.$. Tanda dan !eala
. Adanya respon )nflamasi
5espon tubuh terhadap agen penyebab infeksi adalah inflamasi. 3ada
keadaan ini substansi yang beracun dilapisi dan dinetralkan. 1uga dilakukan
perbaikan jaringan, proses inflamasi ini cukup kompleks dan dapat
disimpulkan dalam beberapa tanda
A. Hiperemi yang disebabkan vasodilatasi arteri dan kapiler dan peningkatan
permeabilitas dari venula dengan berkurangnya aliran darah pada vena.
4. "eluarnya eksudat yang kaya akan protein plasma, antiobodi dan nutrisi
dan berkumpulnya leukosit pada sekitar jaringan.
8. 4erkurangnya faktor permeabilitas, leukotaksis yang mengikuti migrasi
leukosit polimorfonuklear dan kemudian monosit pada daerah luka.
+. Terbentuknya jalinan fibrin dari eksudat, yang menempel pada dinding
lesi.
!. Adanya gejala infeksi
&ejala'gejala tersebut dapat berupa rubor atau kemerahan terlihat pada
daerah permukaan infeksi yang merupakan akibat vasodilatasi. Tumor atau
edema merupakan pembengkakan daerah infeksi. "alor atau panas
merupakan akibat aliran darah yang relatif hangat dari jaringan yang lebih
dalam, meningkatnya jumlah aliran darah dan meningkatnya metabolisme.
+olor atau rasa sakit, merupakan akibat rangsangan pada saraf sensorik yang
di sebabkan oleh pembengkakan atau perluasan infeksi. Akibat aksi faktor
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
28/35
bebas atau faktor aktif seperti kinin, histamin, metabolit atau bradikinin pada
akhiran saraf juga dapat menyebabkan rasa sakit. ?ungsio laesa atau
kehilangan fungsi, seperti misalnya ketidakmampuan mengunyah dan
kemampuan bernafas yang terhambat. "ehilangan fungsi pada daerah
inflamasi disebabkan oleh faktor mekanis dan reflek inhibisi dari pergerakan
otot yang disebabkan oleh adanya rasa sakit.
%. 2imphadenopati
3ada infeksi akut, kelenjar limfe membesar, lunak dan sakit. "ulit di
sekitarnya memerah dan jaringan yang berhubungan membengkak. 3ada infeksi
kronis perbesaran kelenjar limfe lebih atau kurang keras tergantung derajat
inflamasi, seringkali tidak lunak dan pembengkakan jaringan di sekitarnya
biasanya tidak terlihat. 2okasi perbesaran kelenjar limfe merupakan daerah
indikasi terjadinya infeksi. Supurasi kelenjar terjadi jika organisme penginfeksi
menembus sistem pertahanan tubuh pada kelenjar menyebabkan reaksi seluler dan
memproduksi pus. 3roses ini dapat terjadi secara spontan dan memerlukan insisi
dan drainase.>
2.2.0. Tera"i
Antibiotik #parenteral$
3emberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya
tanpa menunggu hasil kultur pus>.
Antibiotik kombinasi #mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram
positip dan gram negatif$
>
Secara empiris kombinasi ceftria:one dengan metronida;ole masih cukup
baik. >
+ekompresi
@vakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan
antibiotika dalam !6'6 jam dengan drainase abses
+apat berupa aspirasi abses atau insisi dan eksplorasi, tergantung pada
luasnya abses dan komplikasi yang ditimbulkannya.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
29/35
)nsisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi.>
BAB I;
HASIL DAN PE-BAHASAN
3ada kasus ini, dilaporkan seorang laki'laki Tn. -, berusia /0 tahun
dirawat di 5uang @delweis 5S+ +oris Sylvanus 3alangka 5aya. 3asien datangdengan keluhan utama bagian wajah kiri bengkak mulai dari pipi kiri hingga leher
kiri sejak / hari S-5S, berawal dari daerah belakang telinga kiri yang semakin
lama semakin mebesar, diserta nyeri menelan. 5iwayat sakit gigi dan pemakaian
gigi palsu disangkal. 3asien mengaku demam hilang timbul dan pasien sudah
pernah berobat ke 4anjarmasin namun belum ada perubahan.
*yeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan
membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
30/35
leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia
leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi,
mulut, tenggorok, sinus, paranasal, telinga tengah dan leher. &ejala dan tanda
klinik berupa nyeri dan pembengkakan diruang leher dalam yang terlibat.
4erdasarkan anamnesis didapatkan bengkak dibagian pipi hingga leher kiri
yang semakin lama semakin membesar disertai nyeri menelan 9 / hari S-5S.
3asien mengaku tidak dapat membuka mulutnya dengan lebar, mulut berbau
busuk dan mengeluarkan nanah. 3asien sudah beberapa hari ini kehilangan nafsu
makan. 5iwayat sakit gigi dan penggunaan gigi palsu disangkal. 3asien mengaku
badan terasa hangat dan tidak nyaman.
3ada pemeriksaan fisik, diperoleh hasil terdapat edema pada buccal
sinistra, teraba lunak, difus immobile, soliter disertai eritem. 3ada saat pasien
membuka mulut, ditemukan fistel muncul diantara kedua gigi molar ke'! dan %
kiri atas. Saat fistel ditekan menggunakan spatel tongue, keluar cairan kekuningan
yang berbau busuk #pus$.
4erdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis penyakit
pengarah pada abses maseter atau abses bukal karena letak abses berada pada
bagian pipi kiri dan diduga sumber infeksi dari gigi molar ke'! dan % kiri atas.
Abses bukal #buccal space abscess$ dilihat melalui arah jalur pergerakan pusnya
yaitu superior dari perlekatan otot masseter #rahan atas$ dan inferior perlekatan
otot masseter #rahang bawah$.
&ambar !.6 &ejala klinis pada pasien
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
31/35
+iperlukan tindakan segera yaitu evakuasi abses berupa dekompresi
karena abses leher dapat terjadi penjalaran infeksi ke bagian danger area yang
nantinya dapat memperburuk keadaan pasien. "omplikasi dapat terjadi akibat
proses peradangan yang dapat menjalar secara hematogen limfogen atau langsung
#perkontinuitatum$ didaerah sekitarnya. 3enjalaran ke atas dapat mengakibatkan
peradangan intrakranial, ke bawah dapat menyusuri selubung karotis mencapai
mediastinum. Hal ini merupakan kasus emergency dibagian THT.
Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. 4ila
pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur sehingga terjadi
perdarahan hebat.
Tindakan dekompresi tidak dilakukan di )&+ karena pada saat itu belum
abses belum tentuk sehingga diberikan terapi antibiotika dosis tinggi secara
parenteral terhadap kuman anaerob dan antibiotik berspektrum luas #gram positif
dan negatif$. @vakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan
antibiotika dalam !6'6 jam dengan cara eksplorasi dalam nekrosis.
. 3ada pasien ini dilakukan pemasangan jalur intravena, dimana infus yang
digunakan adalah 52 berbanding +e:trose /C dan ?utrolit, diberikan juga obat
kumur betadine, 8eftria:one !:! gram dan infus -etronida;ol %:/77 gram,
injeksi 5anitidin !: ampul dan injeksi "etorolac %:%7 gram, kemudian
dilakukan observasi selama !6'6 jam.
3emberian infus 52 bertujuan sebagai replacement therapy dan rehindrasi,
diberikan infus +e:trose /C untuk mencegah terjadinya ketosis dan
meningkatkan glukosa dan infus ?utrolit untuk rehindrasi dan meningkatkan
elektrolit. )njeksi ranitidin dan ketorolac sebagai analgetik #anti nyeri$. Apabila
sudah muncul fistel dan terdapat pus dapat diberikan obat kumur betadine untukmengurangi bau busuk dan mencegah infeksi, injeksi )nfus -etronida;ol %:/77
gram yang merupakan antibiotik baik pada kuman anaerob dan diberikan injeksi
8eftria:one !:! gram merupakan antibiotik broad spektrum #gram positif dan
gram negative$, diharapkan akan terbentuk abses sehingga jelas tempat
fluktuasinya dan dapat dilakukan dekompresi dengan cara pungsi abses, dalam hal
ini gunakan spuit untuk mengeluarkan nanah. Tempat pungsi absesi ialah di
daerah yang paling menonjol dan lunak. 3ada saat dilakukan dekompresi,
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
32/35
didapatkan pus sekitar % cc disertai darah, kemudian kembali diobservasi. Bbat
kumur betadine untuk mencegah infeksi pada mulut. +iet yang baik untuk pasien
adalah diet lunak=cair atau makanan yang bisa dimakan semampunya.
3ada kasus ini ditemukan adanya abses gingiva pada molar ke ! dan % kiri,
maka dilakukan rawat bersama dengan dokter gigi spesialis bedah mulut.
3ada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 6 -ei !70 didapatkan
leukosit %,!%:7%=u2, Hb 7,> g=d2, &+S / mg=d2 dan kreatinin , mg=dl,
dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang pada tanggal > -ei !7/, didapatkan
leukosit %.777=u2, Hb >, g=d2, &+S mg=dl, ureum 6 mg=dl, kreatinin ,77
mg=dl, S&BT=AST %% u=2, S&3T=A2T %% u=2. Hal ini mengarah pada diagnosa
baru yaitu insufisiensi renal sehingga dilakukan konsul dengan dokter spesialis
penyakit dalam.
BAB ;
KESI-PULAN
Telah dilaporkan pasien a=n Tn - usia /0 tahun berdasakan anamnesa
didapatkan didapatkan bengkak dibagian pipi hingga leher kiri yang semakin lama
semakin membesar sehigga tidak dapat membuka mulutnya dengan lebar, mulut
berbau busuk dan mengeluarkan nanah. 3asien sudah beberapa hari ini kehilangan
nafsu makan. 3ada pemeriksaan fisik, diperoleh hasil inspeksi bagian pipi kiri
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
33/35
membengkak, saat pasien membuka mulut, ditemukan fistel muncul diantara
kedua gigi molar ke'! dan % atas, didiagnosis sebagai abses maseter atau abses
bukal karena letak abses berada pada bagian pipi sebelah kiri diduga sumber
infeksi dari gigi molar ke'! dan % atas. +illakukan tindakan dekompresi dengan
cara pungsi abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Saat ini pasien
sudah bisa membuka mulut sedikit lebih lebar, pasien masih diobservasi kembali
untuk evakuasi abses selanjutnya, 3ada kasus ini ditemukan juga adanya abses
gingiva pada molar ke ! dan % kiri, maka dilakukan rawat bersama dengan dokter
gigi spesialis bedah mulut.
DA8TA PUSTAKA
. Shumrick "A, Sheft SA. +eep *eck )nfections. )n 3aparella,Shumrick,
&luckman, -eyerhoff, editors.Btolaryngology,%rded. W.4. Saunders
8ompanyI FF.3. !/6/'0%
!. &adre A". )nfections of the deep spaces of the neck. )n4yron 1,4ailey G
1onas T.1ohnson,editors. Head G neck Surgery Btolaryngology.
6thed.2ippincott Williams GWilkinsI 3hiladelphia !770. 3.00/'!
%. Juinn ?4, 4uyten 1. +eep neck Space and )nfection. 3resentationT-4,
+ept. of Btolaryngology, !77/.
-
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
34/35
6. -urray A+. +eep *eck )nfection. Lpdate *ov !77F cited -arch
!,!7M available from http==emedicinemedscape.com=article=%>76'
overview
/. ?achruddin, +arnila. Abses leher dalam. +alam Soepardi @A, )skandar
*, @d. 4uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher.@disi keenam. 1akarta ?"). !77>. h. !!0 ' %7.
0. *ovialdi dan Triana, Wahyu. Abses leher dalam multipel dengan kesulitan
intubasi dan komplikasi fistula faringokutan. 3adang 4agian THT'"2 ?"
*A*+=5S3 dr.-.1amil. !7. h. ' >.
>. Thakur &, *edica ral& Buccal and +ervicofacial +ellulitis.
'/7$.+imitroulis, &, FF>, Synopsis of *inor ral
Surgery, Wright, B:ford #>'$.
7. 2eo ?.A. Stassen.!77F. ournal of the 'rish ental ssociation !77F/ //
#6$ F7 D F! 3ericoronitis treatment and a clinical dilemma. 2incoln
3lace +ublin !.
. 3edersen, &ordon W.!77!.Bu%u $ar Pra%tis Bedah *ulut.1akarta @&8.
!. 3eterson, et al, !77!, ral and *a0illofacial Surgery. -osby, St. 2ouis.
%. @vy )ndriani , A Synopsis of -inor Bral Surgery, Wright,
B:ford #>'$ ?alace, +A, FF/, @mergency +ental 8are.
>.*eville, et al, !776, Bral and -a:illofacial 3athology.
. W4 Saunders, 3hiladephia 3edlar, et al, !77, Bral -a:illofacial Surgery,
Spanyotl #pF7'77$
http://emedicinemedscape.com/article/837048-overviewhttp://emedicinemedscape.com/article/837048-overviewhttp://www.cda-adc.com/jcdahttp://emedicinemedscape.com/article/837048-overviewhttp://emedicinemedscape.com/article/837048-overviewhttp://www.cda-adc.com/jcda -
7/26/2019 Yang Dipakai Kamis Lapsus
35/35
top related