webinaire 1: dix barrières à l'hygiène des mains
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Les 10 obstacles à
Yves Longtin MD Microbiologiste-infectiologue CHUQ-CHUL et IUCPQ Université Laval
L’hygiène des mains
Il était une fois… en 1842
Taux de mortalité puerpérale
• 16% dans la division I – Résidents
• 7% dans la
division II – Sage-femmes
• Très rare à la
maison…
Ignaz Philipp Semmelweis,
1818-65
Un indice…
• Un pathologiste se coupe au doigt lors d’une autopsie…
• Décède peu de temps d’une maladie semblable à la fièvre puerpérale Jakob Kolletschka (1803-1847)
Sir William Osler, 1907
Précède de 15 ans les Travaux de Pasteur “Mémoire sur les corpuscules organisés qui existent dans l'atmosphère. Examen de la doctrine des générations spontanées” (1861)
Robert Tom American, 1915-1979 Semmelweis – Defender of Motherhood Oil of canvas Collection of the University of Michigan Health System 472
Semmelweis’ before-and-after study
Puerperal fever monthly mortality rates for the First Clinic at Vienna Maternity Institution 1841–1849. Rates drop markedly when Semmelweis implemented chlorine hand washing mid-May 1847
Semmelweiss • Malgré ↓ taux d’infection < 1%
– Idée en conflit avec l’establishment médical de l’époque
– Médecins offusqués à l’idée que l’on doive se laver les mains
– Absence d’explication scientifique par Semmelweiss sur
mécanisme
– Dégradation des relations de travail
– Conflit avec autres scientifiques
– Dépression
– Admission dans asile psychiatrique
Importance reconnue
Pittet D et al. Lancet 2000
Les 10 obstacles à
L’hygiène des mains
Manque de
CONNAISSANCES 1
Indications à l’hygiène des mains
Hand Hygiene Indications 2002
Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002
Hand Hygiene Indications
Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002
2002 2006
WHO, 2009
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
Indications
Adapted from Sax H. J Hosp Infect 2007
Many countries worldwide are committed to improve hand hygiene
Source: WHO. Current status, March 2011
Countries committed in 2005, 2006, 2007 and 2008 Countries planning to commit in 2009
WHO’s indications…
The indications in Scotland…
The indications in Belgium…
The indications in Spain…
The indications in Brazil…
The indications in Canada???
CONCEPT DE ZONE-PATIENT
CONCEPT DE ZONE-PATIENT
CONCEPT DE ZONE-PATIENT
CONCEPT DE ZONE-PATIENT
X
Réaliser l’HdM avant de toucher à un patient ou à son environnement
Réaliser l’HdM après avoir touché à un patient ou à son environnement
Réaliser l’HdM: - avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse - avant de manipuler un dispositif invasif
Réaliser l’HdM: - avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse - avant de manipuler un dispositif invasif
Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions, Muqueuses, peau non-intacte ou bandages
Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions, Muqueuses, peau non-intacte ou bandages
Les indications du Canada
Croire que
L ‘ O B S E R VA N C E EST EXCELLENTE
2
Mesure de l’observance
Pratique Organisationelle Requise Standardisée par l’OMS
Observance en Suisse
Hand Hygiene Compliance
Institut de Cardiologie et de P n e u m o l o g i e d e Q u e b e c
30% (>2300 opportunités observées)
44
Taux d’observance global des soignants envers l’HDM (2012-2013)
Taux d'observance de l'hygiène des mains par indication pour l'ensemble des travailleurs de l'IUCPQ
424/99994/215
29/127266/850
520/1254
66/232
18/144184/914
0102030405060708090
100
Avant le contact initial avec lepatient ou son environnement
Avant d'effectuer une procédureaseptique
Après une exposition à desliquides organiques
Après le contact avec le patientou son environnement
Indications pour l'hygiène des mains
Tau
x d
'ob
serv
ance
(%
)
Année 2009-2010
Année 2010-2011
Année 2012-2013
* Indications: Fait référence aux 4 indications pour procéder à l'hygiène des mains: · Avant le contact initial avec le patient ou son environnement · Après une exposition avec des liquides organiques · Avant d'effectuer un acte aseptique · Après le contact avec le patient ou son environnement
CHUQ 2011-2012
33% 43% 82/250 153/353
Taux d’observance CHUQ
Hôpital X Province de Québec
23% 63%
0%
75%
32/141
6/8
122/192
0/9
Taux d’observance Hôpital X
23% 63%
0%
75%
32/141
6/8
122/192
0/9
Taux d’observance CHRDL
La plus grande place à l’amélioration en termes de % et de volume d’opportunités
Mauvais
M O M E N T
3
Le moment idéal de réaliser l’hygiène des mains
Ne pas
C R O I R E
4
FAIT
• Plusieurs études de type avant-après
• Peu d’études randomisées contrôlées
MYTHE!
• Hors de l’étude randomisée contrôlée, point de salut
FAUX!!!! en prévention des infections
Méthodologie des études sur l’HDM
Efficacité démontrée WHO, 2009
L’étude “ultime” ne sera probablement jamais réalisée
Observance déjà élevée ou Absence d’indicateurs de outcome
La chirurgie au 19e siècle
Vaporisateur d’acide carbolique sur le champ opératoire J. Lister (1867)
Odeur déplaisante pour les chirurgiens… La solution??
Culture du
L A I S S E Z - FA I R E
5
Culture du laissez-faire
• Manque de prise au sérieux de l’importance de l’HDM
• Erreur systématique est tolérée
• HDM pas prise au sérieux
Ponce de Leon Rosales S et al. Lancet Infect Dis. 2005 Mar;5(3):131-2.
0.2% d’observance
• 29 videos parus 2006-2009 – 206 minutes total
– 66 indications relevées de mentionner ou illustrer l’HDM
• 16/66 mentionnées seulement • 14/16 lavage à l’eau plutôt que SHA
Confondre
6
SHA ET SAVON
Nom
bre
de g
erm
es s
ur le
s m
ains
5 10 15 20 25 secondes
Durée du frottement des mains
Application de la solution
-99.99%
La SHA est: • plus efficace •plus rapide
SHA vs. Savon
-99%
Indications spécifiques pour le lavage savon-eau
•Contamination visible avec du sang ou autres liquides biologiques
•Mains visiblement sales
•Exposition à des spores bactériennes •Clostridium difficile •Bacillus anthracis
•Après avoir utilisé les toilettes
Choix de la technique d’hygiène
Lavage des mains après 7-10 HdM avec SHA?
•Pas une vraie indication
•Un mythe qui perdure dans les hôpitaux
•Inventée par compagnies de SHA •Pour éviter les mains collantes et l’accumulation de résidus
•Mal interprété par les soignants •Efficacité supérieure du lavage des mains!
Choix de la technique d’hygiène
↑ Antécédents d’atopie ↑ L’hiver − Gants
Les SHA causent moins d’irritation que le savon À UTILISATION ÉGALE
Tous ces produits contiennent de la
Glycérine
dermite La peau endommagée est plus difficile à désinfecter Charge bactérienne plus élevée
Complications
Stratégies pour prévenir l’irritation
•Utiliser des crèmes protectrices
•Préférer la SHA plutôt que l’eau et le savon
•Ne pas utiliser d’eau trop chaude •Ne pas porter de gants inutilement
•Sécher vos mains complètement avant de mettre gants
7
Compétition pour
L’ AT T E N T I O N
7
Horaire des médecins • Multitasking…….. 24% du temps
– Ex. Patient documentation and talking to colleague
• Interruptions et problèmes 1.12 fois /heure
• Appels téléphoniques 7/jour
• Pagette – 1 page / 6.9 minutes chez
chirurgiens de garde
Chiu T et al. N Z Med J 2006 Mar 31
Ne pas en faire un
R E F L E X E
8
Comment compétitioner avec une foule d’autres priorités?
Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
Hand Hygiene and Remote Video Auditing
• 17-bed ICU – Cameras placed in front of every sink and ABHRS
dispenser
– Sensors in doorways to detect HCW movement
– Monitoring 24/7 (outsourcing of evaluation)
– 107 week before-and-after study
– Feedback to HCWs provided in real-time • Electronic boards • Emails
Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
Hand Hygiene and Remote Video Auditing
Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
75-week maintenance period 298 860 HH opportunities 262 826 in compliance (87.9%)
16 prefeedback weeks 60 542 hand hygiene opportunities 3933 in compliance (6.5%)
Hand Hygiene and Remote Video Auditing • Why this study matters
– The most effective way to improve HH compliance – The most HH observations made – The highest compliance rate ever observed – Very long maintenance phase
• Took a pragmatic approach to HH indications
– Not WHO recommendations – Maybe key to success
les
G A N T S
9
Les Ga
Utilisation adéquate des gants
2 utilités des gants de procédure
Gants Protection lors des
piqures accidentelles Diminue de 86% la
quantité de sang à la surface de l’aiguille
Mais pas changement
intérieur de l’aiguille…
Utilisation adéquate des gants
sang muqueuses
Liquides biologiques Peau lésée
Portez des gants lorsque vous soignez des Patients porteurs de germes multi-résistants
(MRSA, ERV, ESBL…)
Utilisation adéquate des gants
Utilisation adéquate des gants
TOUJOURS faire l’HdM AVANT et APRÈS le retrait des gants Défauts ou re-contamination
Port de gants et HDM
• Port de gants associé à moins bonne compliance de l’HDM – OR, 0.65 (95%CI, 0.54-0.79)
Fuller C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(12):1194-1199
le port de gants
NE remplace PAS l’hygiene des
mains
10 Un bonus…
Microbes
I N V I S I B L E S
10
Objectif
Se donner l’objectif de faire HDM devant chaque patient Systématiquement
• Pas trop tôt, mais pas trop tard • Même si port de gants • Ils vont vous trouver biiiin bin et biiiin compétents!
Plusieurs s’en rendent comptent mais n’osent pas le dire La perception est dans le détail – pensez aux campagnes électorales…
Ne pas croire qu’ils ne réalisent pas que vous ne le faites pas!
Le stéthoscope
Un vecteur de transmission dans les milieux de soin?
Matériel médical • Tout matériel médical qui est utilisé
pour un patient doit être nettoyé et désinfecté avant d’être utilisé pour un second patient – Sphygmomanomètre – Thermomètres – Stéthoscopes
• Si patient porteur d’un germe multi-
résistant – Matériel dédié ou désinfection après
usage
Le problème… 70-90% des médecins
ne désinfectent pas leur stéthoscopes après chaque utilisation…
Wood, M.W. et al. Am J Infect Control, 2007. 35(4): p. 263-6. Bernard, L., et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 1999. 20(9): p. 626-8. Fenelon, L., et al. The Journal of hospital infection, 2009. 71(4): p. 376-8. Muniz, J., et al., American journal of infection control, 2012.
• Limitations multiples
– Le “passé” du matériel ne peut pas être évalué
• Nombre d’utilisations ce jour? Cette semaine?
• Statut microbiologique des patients? (MRSA? C.difficile?)
• Utilisation exacte du matériel? – Examen physique complet?
• Si présence de bactéries, so what?
Important? – Le matériel doit-il être stérile?
Etudes transversales
Méthodologie “Idéale”
Culture systématique des mains et du stéthoscope à la suite d’un examen
physique standardisé
Contamination des stéthoscopes
Cultures par gélose contact (Rodac) 83 patients recrutés et examinés
Evaluation de la charge microbienne
Mean log(CFU)/25cm2
Level of Contamination of Physician’s Hand and Stethoscope Following a Single Physical Examination
Gloved Hand Stethoscope
ASSOCIATION DIAPHRAGME-DOIGTS
Pearson’s r = 0.81; r2= 0.65
β=1.15; 95% CI 0.84-1.46; p<0.001
RELATION SARM DOIGTS ET DIAPHRAGME
P<0.001 (Spearman’s)
Fingertips Thenar Hypothenar Diaphragm Tube
Comment se souvenir?
Propre
Contaminé
RÉCAPITULONS…
Manque de
CONNAISSANCES 1
Croire que
L ‘ O B S E R VA N C E EST EXCELLENTE
2
Mauvais
M O M E N T
3
Ne pas
C R O I R E
4
Culture du
L A I S S E Z - FA I R E
5
Confondre
6
SHA ET SAVON
Compétition pour
L’ AT T E N T I O N
7
Ne pas en faire un
R E F L E X E
8
les
G A N T S
9
Microbes
I N V I S I B L E S
10
MERCI POUR VOTRE ATTENTION! Questions?
CONCLUSIONS
Manque de
CONNAISSANCE S
1
RESULTATS
• 83 patients recrutés et examinés – 33 patients pour évaluer CFU total – 50 patients pour évaluer CFU MRSA – 52% hommes – Age moyen (st.dev): 64.2 (14.8) – Durée moyenne hospitalisation (IQR): 7 (3-9)
Objectifs
• Revoir la rationnelle qui sous-tend l’HDM • Revoir les indications à l’HDM • Comprendre les facteurs qui influencent la
non-observance envers l’HDM • Proposer des solutions pour améliorer
l’observance des médecins
10 problèmes de l’HDM 1. Ne pas connaître les indications
1. Enseigner les zone patient 2. Montrer les indications
2. Ne pas réaliser combien l’HDM n’est pas respectée 1. Taux de compliance à démontrer
1. Parler aussi de volume d’opportunité pour faire comprendre comment améliorer les taux globaux 2. Manage by a metric and that metric will improve (HBR)
3. Recontamination 1. Video NEJM sur recontamination
4. Ne pas croire en l’efficacité de l’HDM 1. Montrer les études 2. Aviser qu’il ne faut pas attendre des RCT (Europe et Am du Nord: compliance élevé déjà; Afrique: indicateur inexistant) 3. Analogie des parachutes
5. Impunité et la culture du laissez-faire envers la non-compliance 1. Analogie du masque chirurgical: Est-ce qu’on accepterait qu’un CHx s’en débarrasse car “il n’y croit pas?”
6. Ne pas distinguer SHA et Savon 1. PLUS efficace que le savon! 2. PLUS rapide 3. La règle du lavage à tous les X HDM: mal comprise!
7. La dermite de contact induite par l’HDM 8. People are busy and have a lot on their hands other than HH
1. Awareness test 9. Ne pas en faire une habitude
1. Analogie de la ceinture de sécurité 2. Papier sur les caméras video
10. Port de gants 11. C.difficiile et HDM à l’eau et au savon
Pourrons-nous éliminer un jour les infections nosocomiales?
Quel est le rôle du matériel médical dans la transmission des germes à l’hôpital?
Le études précédentes suggèrent que le matériel médical:
A) Est source importante de
transmission des germes
B) N’est PAS une source importante de transmission
C) NSP
Le études précédentes suggèrent que le matériel médical:
A) Est source importante de
transmission des germes
B) N’est PAS une source importante de transmission
C) NSP
• Limitations multiples
– Le “passé” du matériel ne peut pas être évalué
• Nombre d’utilisations ce jour? Cette semaine?
• Statu microbiologique des patients? (MRSA? C.difficile?)
• Utilisation exacte du matériel? – Examen physique complet?
• Si présence de bactéries, so what?
Important? – Le matériel doit-il être stérile?
Etudes transversales
Auscultation médiate 1894
• 1816 – Embarras lors de l’auscultation d’une jeune
femme
– Liasse de 24 feuilles de papier
– Surprise! Les sons voyagent très bien
– “Le cylindre”
2 Francs seulement avec le stéthoscope en prime
Auscultation immédiate
Et les microbes dans tout ça????
Region sampled % recovery Stethoscope diaphragm 56% (28/50) Any stethoscope
60% (30/50) Stethoscope tube 34% (17/50) Fingertips 66% (33/50)
Any hand 74% (37/50)
Thenar region 56% (28/50) Hypothenar region 62% (31/50) Dorsum 28% (14/50)
N=50
P=0.14
Proportion of MRSA recovered from Physician’s Hand and Stethoscope Following Physical Examination of an MRSA-Colonized Patient
PRESENCE MRSA
Les stéthoscopes peuvent-ils transmettre des germes?
Méthodologie “Idéale”
Culture systématique des mains et du stéthoscope à la suite d’un examen
physique standardisé
CONCLUSIONS • La contamination des stéthoscopes à la suite
d’un examen physisque n’est pas négligeable
• Besoin de désinfecter son stéthoscope après chaque utilisation? – Pas seulement le diaphragme!
• Une option: banir les stéthoscopes au cou des
médecins?
Contiennent 60-80% d’éthanol, isopropanol, ou de n-propanol, Addition d’émolients Moins irritantes que eau et savon à utilisation égale! Solutions liquides, gels ou mousses
Solutions hydro-alcooliques
Equipement
Détergents Délogent les bactéries de la peau à l’aide de l’effet de rincage de l’eau Additionnés de chlorhexidine parfois
Equipement
Savon
• N Engl J Med. 1988 Dec 15;319(24):1585-9. • The sounds of the hospital. Paging patterns in three teaching hospitals. • Katz MH, Schroeder SA. • Source • Department of Medicine, University of California, San Francisco. • Abstract • To examine the influence of hospital paging systems on residency training, nursing
services, and patient care, we asked medical interns (first-year residents) in three teaching hospitals to keep logs of pages they received during a three-day period. Thirty-one logs from 26 interns were completed; a total of 1206 pages were recorded on 91 days (1095 hours). Interns were paged an average of once an hour; on 24 occasions, interns were paged five or more times an hour. The majority of pages (65 percent) occurred when interns were engaged in patient care. Only 34 percent of the pages were judged both to require a response within one hour and to result in a change in patient care. Twenty-four percent were clinically indicated and required a response within one hour but did not result in a change in patient care. Sixteen percent of pages resulted in a change in patient care or were clinically indicated but could have been postponed for more than an hour. An additional 26 percent of pages neither resulted in a change in clinical management nor were clinically indicated. Reducing the number of unnecessary pages and postponing nonurgent ones could result in as much as a 42 percent decrease in disruptions of patient care and more rest for interns.
Katz MH, Schroeder SA. N Engl J Med. 1988;319:1585-9.
Hand hygiene promotion – Time to use a stick?
Choix de la technique d’hygiène
L’hygiène des mains avec la SHA est préférable dans presque toutes les situations… Avantages:
•Disponiblité sur le lieu des soins
•Plus efficace
•Plus rapide
•Moins irritant
Désavantage:
•Pas d’activité contre les spores bactériennes (C.difficile)
D E R M I T E
7
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