vitalni znakovi-dubravka

VITALNI ZNAKOVI

VITALNI ZNAKOVITJELESNA

TEMPERATURA

PULS DISANJE KRVNI TLAK

TJELESNA TEMPERATURACentar za termoregulaciju nalazi se u

hipotalamusu, djeluje kao termostatToplina se stvara u organizmu, kao produkt

metabolizma stanicaNormalna temperatura zdrava čovjeka je 36

– 37 ⁰ C. Temperatura izmjerena na sluznicama viša je za 0.1 – 1 ⁰ C.

Mjeri se toplomjerom sa živom, elektronskim toplomjerom ili pomoću sondi spojenih na monitore.

METODE MJERENJA TJELESNE TEMPERATUREAKSILARNO MJERENJE 36.0 – 37.2 ⁰ C / 5 – 10 minutaORALNO MJERENJE 36.5 – 37.5 ⁰ C / 8 – 9 minutaREKTALNO MJERANJE 36.5 – 37.8 ⁰ C / 5 minutaMJERENJE NA MEMBRANI TYMPANI 36.5 – 37.5 ⁰ C

PREMA STUPNJU TEMPERATURE IZMJERENE NA POVRŠINI TIJELA RAZLIKUJEMO :

36,0-37,0°C (37,2) afebrilna 37,1-38,0°C subfebrilna 38,1-39,0°C febrilna više od 39,0°C visokofebrilna

TEMPERATURNE

KRIVU

LJE

FEBRIS CONTINUA

FEBRIS REMITTENS

FEBRIS INTERMITTE

NS

FEBRIS RECURRENSFEBRIS

EPHEMERISFEBRIS

UNDULANS

38,638,8

3939,239,439,639,8

4040,240,4

1 2 3 4 5 6 7

tjel

esn

a te

mp

erat

ura

mjerenje

FEBRIS CONTINUA

36,537

37,538

38,539

1 2 3 4 5 6 7tjele

sna t

empe

ratu

ra

mjerenje

FEBRIS REMITENS

35

36

37

38

39

1 2 3 4 5 6 7tjeles

na te

mpe

ratu

ra

mjerenje

FEBRIS INTERMITENS

SNIŽAVANJE POVIŠENE TJ. TEMPERATUREsnižavamo temperaturu iznad 38 °C cilj: sniziti temperaturu za 1°C

Intervencije su usmjerene na: smanjenje proizvodnje topline povećano odavanje topline u okolinu promatranje bolesnika održavanje optimalne udobnosti pacijentanadoknada tekućine

SESTRINSKE INTERVENCIJEsmanjiti tjelesnu aktivnost oblačenje pacijenta u laganiju odjeću regulacija mikroklimatskih uvjeta dovođenje hladnog zraka tuširanje u mlakoj vodi stavljanje obloga od mlake vode kupanje u kupkama za snižavanje

temperature upotreba deke za snižavanje temperature

• primjena antipiretika • kontrola vitalnih funkcija • promatranje stanja svijesti • promatranje stanja hidracije pacijenta • osiguravanje visokokalorijske i

visokoproteinske dijete • tijekom zimice i tresavice – ugrijati pacijenta • održavanje komfora – mijenjanje položaja,

masaža, mijenjanje rublja i posteljine, učestalo kupanje, njega usne šupljine,

DISANJE

• izmjena kisika i ugljik-dioksida između organizma i okoline u kojoj organizam živi

• odvija se u dva akta – udisaj i izdisaj • Centar za disanje – produžena

moždina • konačna svrha je izmjena plinova u

stanicama

PROCJENA DISANJA

Frekvencija

Ritam

Napor, bol

Zvukovi pri disanju

Dubina

ZNAČAJKE NORMALNOG DISANJA

FREKVENCIJA

12-20/ min

RITAM ujednačeno

DUBINA ujednačeno

ZVUKOVI tiho

BOL bezbolno

NAPOR bez napora, za disanje je potrebno 2-4% ukupne energetske potrošnje

DISPNEJA fiziološka (pri naporu)

• eupnea • tahipnea • bradipnea • hiperpnea • dispnea • ortopnea • apnea

NAZIVI KOJIMA OPISUJEMO DISANJE :

• Eupnea ( normalna brzina disanja u mirovanju )• Tahipnea ( ubrzano disanje )• Bradipnea ( usporeno disanje )• Hiperpnea (duboko i učestalo disanje )• Dispnea ( subjektivan osjećaj nestašice zraka )• Ortopnea ( duboko i učestalo disanje koje

prisiljava bolesnika da zauzme uspravan položaj gornjeg djela tijela )

• Apnea ( prestanak disanja )

NAZIVI KOJIMA OPISUJEMO DISANJE :

PATOLOŠKI OBLICI DISANJAHIPERPNEAORTOPNEAASMATIČNO DISANJEKUSSMAULOVO DISANJECHEYNE – STOKESOVO DISANJEBIOTOVO DISANJE

PATOLOŠKI OBLICI DISANJAHIPERPNEAORTOPNEAASMATIČNO DISANJE ( oblik disanja u kojem je

ekspirij naročito otežan i produžen, pr. bronhitis)

KUSSMAULOVO DISANJE ( duboko i šumno, pr. metabolička acidoza )

CHEYNE – STOKESOVO DISANJE ( smjene relativno dugotrajnog prestanka disanja s postupno sve dubljim, a zatim sve plićim disanjem, pr. hipoksija mozga )

BIOTOVO DISANJE ( apneja koja se smjenjuje s nekoliko plitkih i nepravilnih udisaja )

DISPNEA• subjektivan osjećaj nedostatka zraka • neugodan ili mučan osjećaj napornog ili

otežanog disanja • fiziološka pojava pri neadekvatnom

sastavu, tlaku i vlazi udisanog zraka ili kod fizičkog opterećenja, te pri snažnim emocijama

• kod starih – normalno slabljenje respiratornih funkcija može doprinositi pojavi dispneje

S OBZIROM NA UZROK RAZLIKUJEMO:• ventilacijska - zbog bolesti dišnih

putova • kardijalna - zbog dekompenzacije

lijevog srca • hematogena - kod anemija • metabolička - acidoza • neurogena • psihogena

DISPNEJA U PLUĆNIM BOLESTIMA• iznenadna dispneja kod zdrave osobe

može govoriti u prilog pneumotoraksa • iznenadni osjećaj nedostatka zraka

operiranih bolesnika može ukazivati na plućnu emboliju

• nedostatak zraka i škripanje kod izdisaja vidljivo je kod kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti (astma, bronhitis, emfizem)

• čujno disanje može biti posljedica suženih dišnih putova ili lokalizirane opstrukcije većeg bronha tumorom ili stranim tijelom

AKUTNA DISPNEJA

KRONIČNA DISPNEJA

Infekcija respiratornog traktaOpstrukcija stranim tijlomAnafilaktička reakcijaTrauma plućaPneumotoraksHemotoraksPlućna embolija

Dekompenzacija plućaPlućni edemSlaba respiratorna muskulatura

PROCJENA DISPNEJE

• okolnosti • napor • kašalj • drugi simptomi - stezanje ili bol u

prsima, kašalj, cijanoza, znojenje, anksioznost, umor, vrtoglavica,

• početak • položaj koji bolesnik zauzima • učestalost pojavljivanja.

NAJČEŠĆE SESTRINSKE DIJAGNOZE VEZANE UZ DISPNEJU:• neučinkovito disanje • anksioznost • oštećena izmjena plinova • smanjen unos hrane u/s smanjenim

apetitom i dispnejom • smanjeno podnošenje napora u/s

dispnejom i umorom • smanjena prohodnost dišnih putova u/s

traheobronhalnom obstrukcijom ili povećanom sekrecijom

SESTRINSKE INTERVENCIJE• mjerenje vitalnih funkcija svaka 4 sata (disanje) • procjena dispneje • kontrola plinova u krvi • smjestiti pacijenta u prikladan položaj • napraviti plan dnevnih aktivnosti • primjena kisika prema odredbi liječnika • aspiracija dišnih putova ako je potrebno • edukacija pacijenata o: metodama disanja

(napućenih usana, abdominalno disanje), tehnikama relaksacije, uzimanju propisanih lijekova, planiranju aktivnosti i odmor.

PULS

* periodično otkucavanje koje se osjeti kao odizanje i spuštanje arterije, a uzrokovano je promjena tlaka krvi pod utjecajem kontrakcija i relaksacija lijeve klijetke

PROCJENA PULSA

Frekvencija

Ritam

Punjenost

Amplituda

METODE MJERENJA PULSA:• palpatorno na periferiji (a.temporalis,

a.carotis, a.brahialis, a.radialis, a.brahialis,

a.femoralis... )

• auskultacijski apikalno

• ultrazvučno

Pulsni oksimetar

PATOLOŠKE VRIJEDNOSTI

tahikardija

bradikardija

aritmije

ekstrasistola

velika amplituda pulsa

mala amplituda pulsa

KRVNI TLAK

• sila kojom krv djeluje na jedinicu površine krvne žile

• moguće je mjeriti arterijski i venski

tlak – centralni i periferni • označavamo ga kraticom RR

Kod mjerenja krvnog tlaka mjerimo • Dijastolički tlak • Sistolički tlak • Tlak pulsa • Kongruentan tlak ( ako su odnosi vrijednosti

sistoličkog i dijastoličkog tlaka primjereni dobi i normalni )

• Konvergentan tlak ( je tlak ako se razlika među tlakovima smanjuje zbog znatnijeg povišenja dijastoličkog tlaka )

• Srednji tlak

Osnovni činitelji održanja arterijskog tlaka

• minutni volumen lijeve klijetke srca • sveukupni volumen krvi u arterijskoj

cirkulaciji • otpor u arteriolama • viskozitet krvi • elasticitet krvnih žila

Metode mjerenja krvnog tlaka

• direktno elektronski • indirektno elektronski (holter) • indirektno auskultacijski • indirektno elektronski • palpacijom • ultrazvukom

DOB (PROSJEĆNA FREKVENCIJA

PULSA )

FREKVENCIJA BILA

ODRASLI 60 do 100 / min

DJECA 70 do 140 / min

DJECA 1.-3 . godine života 90 do 150 / min

DOJENČAD 100 do 160 / min

PULS / BILO

VITALNI ZNAKOVI / PEDIJATRIJADOB DISANJE BILO SISTOLIČKI

TLAK

novorođenčad : o -1 mj. 40 – 60 / min.

120 do 160 / min

50 do 170 mmHg

dojenčad : 1 mj. – 1 .god.

30 – 60 / min

100 do 160 / min

70 do 95 mm Hg

djeca : 1. – 3. god. 24 – 40 / min

90 do 150 / min

80 do 100 mmHg

predškolska dob : 3. – 6. god.

22 – 34 / min.

80 do 140 / min

80 do 100 mmHg

školska dob : 6. – 12. god.

18 – 30 / min

70 do 120 / min

80 do 110 mmHg

adolescenti : 12. – 18. god.

12 – 16 / min

60 do 100 / min

90 do 110 mmHg

ZAHVALJUJEM SE NA

VAŠOJ PAŽNJI !

Dubravka Gajšek