virus de inmunodeficiencia humana (vih)/ sida en pediatría dr. heberto g. mejía maldonado...

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en pediatría

Dr. Heberto G. Mejía MaldonadoEspecialista en Pediatría

Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.

EstadísticasEstadísticas

25 años de SIDA

A final del año 2006 en USA, se estimó que cerca de

828,000 hombres vivían con HIV y de estos un 64% eran

homosexuales. En comparación con 278,400 mujeres,

de las cuales un 18% adquirieron a la infección a través

de contacto heterosexual de alto riesgo.

http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/factsheets/prevalence.htm

La prevalencia de HIV

en individuos de raza

negra es

aproximadamente

ocho veces más alta

que en individuos

blancos. Además los

hombres

afroamericanos son

los que poseen la

mayor prevalencia de

VIH.

http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/factsheets/prevalence.htm

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5739a2.htm

Incidencia de VIH por año de diagnóstico. Nicaragua. 1987-2005

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

T 100000 H. 0.77 0.19 0.13 0.47 0.5 0.31 0.77 1.34 1.08 1.4 1.38 1.28 2.08 2.52 3.27 3.63 4.12 6.3 7.66

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Incidencia de VIH por SILAISNicaragua. 2005

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2005 16,99 15,14 11,29 8,33 7,54 6,61 4,72 2,37 2,25 2,09 1,69 1,49 1,42 1,2 1,19 1,01 0,93

CHI MAG LEO RAN RAS MAS GRA BOA MAD RSJ CAR CHO NUE RIV MAT JIN EST

MicrobiologíaMicrobiología

• Origen en humanos: Contacto con sangre de primates con VIS

• Tipos: VIH-1 y VIH-2

• Agente etiológico del SIDA

• Aislado a finales de 1983

• Retrovirus del género Lentivirus

• Virión: esférico de 80-100 nm de D con centro cilíndrico

• Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal, en sentido + y de 9-10 kb.

• Además :gag, pol y env

• Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa

• Cubierta presente

GeneralidadesGeneralidades

Definición: El SIDA en el niño tiene unas características especiales que la distinguen de esta misma infección en el adulto

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Vía perinatal Transplancentaria

Durante el parto

Lactancia materna

Post transfusional

Abuso sexual a considerar en adolescentes

Empezar una vida sin VIH: reducir la transmisión vertical

Sin intervención

Durante el embarazo 5–10%

Durante el trabajo de parto y parto

Cerca del 15%

Durante lactancia 5–15%

Tasas de infección de TMI = hasta 40%

Historia natural de la enfermedad en el niño

Curso mas acelerado con respecto al adulto.

En el adulto la infección por VIH se produce en un sistema inmune hasta entonces competente

En el niño, la infección es anterior al desarrollo completo del sistema inmune.

Historia natural de la enfermedad en el niño

El adulto ha tenido tiempo, en los años previos a la infección

VIH de enfrentarse a una gran variedad de patógenos

oportunistas, que en su mayoría no se han manifestado

clínicamente debido a la inmunocompetencia.

En el niño, ya inmunodeprimido desde el nacimiento, el

primer enfrentamiento con un patógeno es más proclive a

manifestarse clínicamente.

Historia natural de la enfermedad en el niño

Por tanto:

En el niño las infecciones oportunistas son

habitualmente primoinfecciones.

En el adulto las infecciones oportunistas son

reactivaciones de una infección latente.

Esto explica en cierta medida que en el niño no exista un

paralelismo tan estrecho entre el momento de presentación

de las infecciones oportunistas y la cifra de linfocitos CD4

Patrones Evolutivos

Se describen 2 tipos de presentación clínica o patrones evolutivos con relación al momento de la transmisión, ya sea Intraútero ó Intraparto

Patrón 1. Cuando la transmisión es intraútero.intraútero.- Ocurre en un 15-25% de los casos .

Presentan manifestaciones precoces y con enfermedades graves en los primeros años de vida con afectación del SNC.

Progresos rápidos. Antes de la era de los ARV estos niños fallecían entre los 3-

5 años de edad

Patrones Evolutivos (Cont…)

Patrón 2. Cuando la transmisión es IntrapartoIntrapartoOcurre en el 75-85% de los casos.Ocurre en el 75-85% de los casos.

Se mantienen asintomáticos hasta los 4-6 años de edad, que es cuando comienzan con las enfermedades oportunistas.

Progresos lentos.

Antes de la era de los ARV estos niños fallecían al llegar a la adolescencia

La media de supervivencia sin tratamiento es de unos 8 a 9,5 años.

El tratamiento ARV ha supuesto un cambio radical en la evolución de los niños con infección VIH

Signos y síntomas clínicos

ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS

- Linfoadenopatías persistente generalizada

- Hepatoesplenomegalia- Retraso del desarrollo

- Fallo en el crecimiento

- Neumonía por P. Jirovecii

- Candidiosis recurrente o persistente

- Infecciones bacterianas recurrentes

- Hipergammaglobulinemia

- Hipogammaglobulinemia (raro)

Pueden estar presentes:

• Pérdida ponderal menor del 10 %

• Diarrea de causa aún desconocida.

• Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa desconocida.

• Fatiga muscular

• Candidiasis oral

• Leucoplasia oral velluda.

• Contacto con B.K.

• Infecciones bacterianas

Diagnóstico clínico

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría N: asintomáticos.

• Categoría A: sintomatología leve.

• Categoría B: sintomatología moderada.

• Categoría C: sintomatología severa.

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría N (asintomáticos): Niños sin signos ni

síntomas atribuibles a la infección por el VIH, o solo

una de las condiciones de la Categoría A

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría A: sintomatología leve. Niños que

presentan dos o más de las siguientes condiciones,

pero ninguna de las que se describen en las

Categorías B y C.

Categoría A: sintomatología leve.

• Categoría B: sintomatología moderada. Niños que

presentan manifestaciones clínicas atribuibles a la

infección por VIH diferentes de las enumeradas en

la Categorías A y C.

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría B. Sintomatología moderada

• Categoría C: sintomatología severa. Niños que

presentan alguna de las condiciones enumeradas

en la definición de caso de SIDA

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría C: sintomatología severa

Diagnóstico inmunológico de

VIH/SIDA

Dx VIH-SIDA

• Detección de Anticuerpos contra el VIH

• PCR técnica mas sensible y específica para la detección viral en lactantes.

Métodos serológicos de detección de VIH:

Test de tamizaje:

• ELISA (Enzimoinmunoensayo)

• Aglutinación de partículas de gelatina

Test de confirmación:

• WESTERN BLOT→ Discriminación de los antígenos

del VIH frente a los anticuerpos.

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS

Niños < 18 meses con sospecha de VIH perinatal

1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos

2. Presencia de anticuerpos anti VIH (ELISA y WB positivos)

PCR y Antígeno P-24 positivos (2 muestras).

Evidencia de ambas inmunodeficiencias: celular y humoral

3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA

Diagnóstico Precoz de la Transmision Vertical del VIH

_________________________________ Edad DNA-PCR RNA-PCR1 semana 16% 32% 2 semanas 38% 63%3 semanas 50% 100%4 semanas 71% 100%6 semanas 88% 100%

Stektee RW et al, JID 1997; 175

Métodos virológicos de detección de VIH:

• Detección viral:

• PCR-HIV-AND o ARN Cualitativa (Reacción en cadena de polimerasa)

• Antígeno P24-D (ELISA, con disociación)

• Cultivo viral

Laboratorio Clínico

Parámetro Inmunológico

• La condición inmunológica se evalúa con conteos totales de CD4.

• Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los años.

• A < número total o % de CD4, peor pronóstico tendrá el paciente.

Laboratorio inicial para niños infectados por el VIH

Laboratorio Inicial

18 meses-15 años:

• Igual que el anterior.

• Además, considerar pruebas de antígeno

de superficie del virus de Hepatitis B.

• Si es posible, realizar CV.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

• En las personas infectadas por el VIH existe una alta

incidencia de TB ya sea por la reactivación de una

infección TB previa o por una infección TB primaria.

• Un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento

favorece la aparición de resistencias adquiridas a las

drogas antituberculosas.

Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición)

• Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+ que

en la población general. Sólo un 3-5% desarrollan un TB

activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan

entre uno y cuatro meses tras la exposición.

Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación)

Es el principal mecanismo por el que se produce TB en los

infectados por el VIH.

PNEUMOCYSTIS JIROVECII

• Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de

1500//ml tienen un 90% de riesgo de padecerla.

• Por lo general, la NPC se debe sospechar en un Pcte

VIH+ que, con una clínica de vías respiratorias,

presente un nivel de linfocitos CD4 < 50 cels, Rx de

tórax con opacidades granulares y esputo no

purulento.

CYTOMEGALOVIRUS

• En el paciente inmunodeficiente la infección por CMV

es con frecuencia asintomática y un cuadro de

mononucleosis febril puede ser la presentación clínica

más frecuente en los pacientes infectados por VIH.

Es poco frecuente. En la Rx de torax se ve infiltrado

intersticial. Hay compromiso multiorganico.

TOXOPLASMOSIS

• Diferentes estudios señalan que entre un 30-50% de estos

pctes y que tienen infección por VIH desarrollarán un

toxoplasmosis cerebral durante su evolución, con un riesgo

alto cuando sus cifras de CD4 estén por debajo de

100/mm3.

• Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que

tienen SIDA pero en algunos casos es la primera

manifestación de este síndrome.

AGENTES CAUSALES DE COMPLICACIONES PULMONARES

BACTERIAS COMENTARIOSM. TUBERCULOSIS El riesgo aumenta 100 veces en los pacientes VIH +. A

medida que disminuyen los CD4 aumenta el riesgo de enfermedad diseminada.

S. PNEUMONIAE CUADRO AGUDO, FEBRIL CUALQUIER ESTADIO DE LA INFECCION. HALLAZGOS CLX Y RX E NEUMONIA CON O SIN DERRAME. CUALQUIER RECUENTO DE CD4.

H. INFLUENZAE SEMEJANTE AL ANTERIOR.

S. AUREUS MENOS FRECUENTE, EXP EN CASOS DE ENDOCARDITIS. NODULOS Y/O CAVITACIONES MULTIPLES.

NOCARDIA RX CON NODULOS O CAVIDADES. CD4 MENOR O IGUAL DE 50. PUEDE CURSAR CON COMPROMISO GANGLIONAR.

HONGOS COMENTARIOSPNEUMOCUSTIS CARINII EN PCTES CON RECUENTO DE CD4 < 200 CELS Y SIN

PROFILAXIS; EN 30% DE LOS QUE RECIBEN PROFILAXIS. EN 10-30% RX TORAX NORMAL.

HISTOPLASMA SE PRESENTA CON RECUENTO DE CD4 < 50 CELS. RX CON INFILTRADOS NODULARES O INTERSTICIALES.

CRYPTOCOCCUSNEOFORMANS

SE PRESENTA EN PCTES CON CONTEOS DE CD4 < 50 CELS ; 80% TIENE MENINGITIS . RX MUESTRA NODULOS O CAVITACIONES.

OTROS COMENTARIOSS. KAPOSI PUEDE VERSE EN LA FIBROBRONCOSCOPIA. RX PUEDE

MOSTRAR DERRAME PLEURAL, ADENOPATIA HILIAR, INFILTRADO ALVEOLAR, INTERSTICIAL O NODULAR.

CITOMEGALOVIRUS POCO FRECUENTE EN FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD, INFILTRADO INTERSTICIAL. COMPROMISO MULTIORGANICO.

ESTUDIO DE LA ENF. PULMONAR EN PCTES CON VIH/SIDA

• Hemograma completo con sedimentacion.

• Gases arteriales, deshidrogenasa lactica y pruebas de

funcion hepatica

• Estudio microbiologico de esputo, lavado broncoalveolar

o tejido.

• Hemocultivo para bact. Aerobias, micobacterias o

hongos.

• Rx de torax y algunas veces tomografia

TRATAMIENTOS

EDAD CUANDO INICIAR?

Menor de 12 meses INICIAR EN TODOS

12 meses < 5 anos

• Clasificación SIDA (C) o B Iniciar

• Asintomático (N) o sintomatología leve A y % CD4 <25% Iniciar

•Asintomático (N) o sintomatología leve y %CD4 >25% y CV>100,000 copias/mL

Considerar

•Asintomático (N) o sintomatología leve y %CD4 >25 y CV < 100,000 copias/mL

Seguimiento

> de 5 anos

• Clasificación SIDA (C) o B Iniciar

• Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4 <350 Iniciar

• Asintomático (N) o sintomatología leve, CD4> 350 y CV> 100,000 copias/mL

Considerar

• Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4> 350 y CV <100,000 copias/mL

Seguimiento

Terapia Antirretroviral• Inhibidores Análogos Nucleosidos de Transcripatasa Inversa

– Zidovudina – Didanosina– Lamivudina– Estavudina– Abacavir

• Inhibidores Análogos Nucleótidos de Transcriptasa Inversa– Tenofovir

• Inhibidores No Análogos Nucleosidos de Transcriptasa Inversa– Nevirapina– Efavirenz

• Inhibidores de Proteasa– Lop/rit

• Inhibidores de Fusión – Enfuvirtide

Tratamiento de Primera Línea

Primera Línea Terapéutica Substitución de drogas por toxicidad

AZT + 3TC + Nevirapina Anemia o efectos 2rios AZT: Utilizar D4T + 3TC + NVP o TDF + 3TC + NVP

Insuficiencia hepática o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT + 3TC + EFV (si > 10 kg)

La NVP implica riesgos importantes: Síndrome de Stevens-Johnson Daño hepático irreversible Utilizar EFV

Dosificación de Antirretrovirales• Calculo por SC

Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa

Nombre Presentación Dosis Observaciones

Zidovudina (AZT)

Jarabe 10 mg/mlCapsulas 100mgAmpollas 10mg/mlTabletas 300mgEn combinación con 3TC

Pediatría 180-240mg/m2/sc cada 12 h VO Dosis máxima 300mg c/12h

Anemia importanteAcidosis lácticaCefaleaCansancio

Lamivudina (3TC)

Solución oral 10mg/mLTabletas 150 mg

Pediatría 1mes- 13 anos4mg/kg c 12 hDosis máxima 150mg c 12 h

Actividad contra hepatitis B

Estavudina (D4T)

Solución oral 1mg/mLCapsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg

Pediatría1mg/kg c 12 hDosis Máxima 30mg c 12 h

No administrar con AZT

Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa

Nombre Presentación Dosis Observaciones

Nevirapina (NVP) Suspensión 10mg/mlTabletas 200mg

150-200mg/m2Dosis máxima 200mg c 12h

Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h

Efavirenz Capsulas de 50, 100,200 mgTabletas 600mg

10 a <15kg; 200mg15 a < 20kg;250mg20 a <25kg; 300mg25 a 32.5 kg;350 mg32.5 a <40kg; 400mg>40kg;600mgDosis máxima 600mg

Pesadillas, alucinaciones

Profilaxis Infecciones Oportunistas

• Neumonía por P. jirovecii– TMP/SMX 5-10mg/kg/dia dividido en 12 h o en una dosis

diaria 3 veces a la semana.• Infección latente por TB

– INH 10-15 mg/kg (dosis máxima de 300mg c 24 h), VO por 9 meses

– Alternativo Rifampicina 10-20 mg/kg (máximo 600mg) VO c 24 h por 4-6 meses

• MAC– Claritromicina 7.5 mg/kg (dosis máxima 500mg) VO 2

veces al día o Azitromicina 20mg/kg (dosis máxima 1200mg semanal)

Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA

Esquema de vacunación en el niño con el VIH/ SIDA

Va

VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACION

Virus de la influenza 6-35 meses: I.M.

0.25 mL3-8 años: I.M. 0.5mL

1ª dosis: 6 meses2ª dosis en un mesRefuerzo: anual

Si se inicia a la edad de > 9 años, no se requiere la 2ª dosis.

Varicela 1ª dosis: > 1 año2ª dosis: 3 meses después

No aplicar a inmunosupresión moderada o grave

En caso de administrar las vacunas no combinadas:

APOYO EMOCIONAL DE LA FAMILIA DEL PCTE

CON HIV

La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

• Un ejemplo es la consejería a los menores, de

como comportarse con los miembros de la familia

que están viviendo con el VIH, y qué precauciones

ellos deben de tomar en la casa, cuando estén

cuidando de aquellos individuos.

• Los miembros de la familia que son

suficientemente mayores para enteder las

implicaciones de la infeccion del VIH,pueden

necesitar apoyo sico-social par ayudarles a

enfrentar el estigma y la discriminacion que pueden

encontrar en el vecindario,la escuela,u otro lugar.

La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

• En muchos casos las familias tienen temores acerca

de vivir con alguien que esta infectado con el

VIH.Los consejeros deben de reafirmar a los

miembros de la familia que el VIH no se transmite

mediante en contacto social diario.

La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

• Los miembros de las familias tienen que saber,que

ellos pueden jugar y comer con una persona que

sea VIH positivo sin correr riesgo alguno de

infeccion.Pero el consejero debe de explicarles

tambien que si los miembros de la familia se ponen

en contacto con la sangre de la persona infecta,un

leve riesgo de infeccion existe.

La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

Gracias

Preguntas ?