vaka sunumu

VAKA SUNUMU

Dr.Ezgi Topyıldız, Dr. Didem Soydemir, Dr. Metin Uysalolİstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Çocuk Acil Bilim Dalı

Kimlik bilgileri:

Adı-Soyadı: R.N.D. Doğum tarihi: 05.06.2011 Başvuru tarihi: 06.10.2012 Yaşı :16 aylık Cinsiyeti: Kız

Yakınma

Gaz yağı içme(Saat 12:00 sularında anne plastik

şişedebulunan gaz yağını çocuğun yanındabulmuş. Hastanın aldığı miktarbilinmemekte.)

Öykü:

06.10.2012 tarihinde saat 12:00 civarı hastanın gaz yağı içtiğini gören aile bir eğitim ve araştırma hastanesi’ne başvurmuş. Hastanın tam kan sayımı, kan gazı ve biyokimya tetkikleri yapılmış. Testlerinde patoloji saptanmayan hasta İ.T.F Çocuk Acil polikliniğine yönlendirilmiş.

Özgeçmiş:

G3P2A1C0 anneden 38 g.hf.’da; NSD ile 3200 gr ağırlığında;49 cm boyunda ve 34 cm baş çevresi ile doğmuş.

Postnatal adaptasyon sorunu olmamış. 6 ay yalnız anne sütü almış. Toplamda

15 ay anne sütü almış. Nöromotor gelişim ve beslenme

öyküsü yaşına uygun seyretmiş.

Özgeçmiş-2:

Geçirdiği önemli bir hastalık öyküsü yok.

Bilinen ilaç alerjisi yok. Geçirdiği operasyon ve travma

öyküsü yok. Aşıları Sağlık Bakanlığı aşı

takvimine uygun olarak yapılmış.

Soygeçmiş:

Anne 20 yaşında, ortaokul mezunu, sağlıklı, ev hanımı.

Baba 26 yaşında, ilkokul mezunu, sağlıklı, boyacı.

Sağlıklı 4 yaşında erkek kardeşi mevcut.

Anne ve baba arasında akraba evliliği yok.

Ailede özellikli hastalık öyküsü yok

Fizik Muayane:Tartı: 8700 gr (10-25p)

Boy:76 cm (25p)

TA: 88/50 mmHg

Ateş:37.3

Nabız:110/dk, DSS:26/dk,

Ödem, ikter, siyanozu yok.

Turgor ve tonusu normal.

Solunum Sistemi: DSS:26/dk

Torakal deformite yok.

Her iki hemitoraks da solunuma

eşit katılıyor.

Solunum sesleri bilateral

bronkoveziküler olup eşit

alınıyor.

Kardiyovasküler sistem muayenesi:KTA:110/dk/RTA: 88/50 mmHgPeriferik nabızlar bilateral ele geliyor.

Kapiller dolum zamanı < 2 sn.

S1 ve S2 normal S3 yok.Üfürüm duyulmadı.

Sindirim Sistemi muayenesi: Orofarenks doğal.Batın rahat,barsak sesleri her

dört kadranda alınabiliyorDefans-rebaund yok.Karaciğer ve dalak ele

gelmiyor.Gaz gaita çıkışı var

Genitoüriner sistem Haricen kız, prepubertal.o Sinir Sistemi muayenesi: GKS 15 Tonusu normal.

KVR +/+ Işık refleksleri bilateral alınabiliyor. Patolojik refleks yok.

İskelet sistemi ve ekstremiteler

Kas gücü normal 5/5

Öykü ve Fizik Muayene ile elde edilen patolojik bulgular

Gaz yağı içme öyküsü

Ne yapalım?

Hangi tetkikleri isteyelim?

Konsultasyon gerekli mi?

Laboratuvar Bulguları:

RBC 4.41

HGB 11.9 g/dl

HCT 36.1 %

MCV 81.9 fl

MCH 27 pg

WBC: 9590

NEU: 6650 (%69.3)

LYM: 2080 (%21.7)

PLT: 267.000

PT: 13.2 sn

aPTT : 25.4 sn

INR: 1.16

Laboratuvar Bulguları-2Glukoz: 80 mg/dl

BUN: 7 mg/dl

Üre: 16 mg/dl

Kreatinin:

0.25 mg/dl

Na: 136 mmol/l

K: 4.5 mmol/l

Cl: 103 mmol/l

Ca: 9.4 mg/dl

Mg: 2.2 mg/dl

P: 5.3 mg/dl

AST: hemoliz

ALT: 22 U/l

GGT: 7 U/l

CK: 150 U/l

CRP: 2.5 mg/l

Laboratuvar Bulguları-3

PH : 7.38

PCO2: 36.1 mmHg

PO2: 49.7 mmHg

HCO3: 21.8 mmol/l

BE: -3 mmol/l

Klinik Gidiş: 06.10.2012 19:00 Hasta acil

müşaade odasına alındı. Gaz yağı içme sonrası

gelişebilecek olası şimik pnömoni açısından akciğer grafisi çekildi.

PA AC grafisi normal olarak değerlendirildi.

Akciğer Grafisi (saat:19:00)

Klinik Gidiş-2:

114 zehir danılşma merkezi arandı

İçilen maddenin koroziv olmadığı, şimik pnömoni açısından takibi önerildi.

Aktif kömür verilmemesi, hastanın kusturulmaması gerektiği, 24 saat boyunca müşaade altında tutulması gerektiği önerildi.

Klinik Gidiş-3:

23:00 Genel durumu iyi, vitaller stabil olan hastaya tekrar akciğer grafisi çektirildi. Patoloji saptanmadı.

00:00 Hasta ve hasta yakınları hastane polisi tarafından değerlendirildi.Geçici adli rapor tutuldu.

Klinik Gidiş-4:

07.10.2012 09:30 Hastanın fizik muayenesinde özellik yok, vitaller stabil.

Gözlem süresi dolan ve fizik muayenesi ile tetkiklerinde herhangi bir sorun izlenmeyen hasta refakatçisi eşliğinde taburcu edildi.

Hidrokarbon Zehirlenmeleri Hidrokarbonların Tanımı

HK'lar karbon ve hidrojen içeren bileşiklerdir. Çok çeşitli şekillerde karşımıza çıkan HK'ların en yaygın görüleni petrol türevleridir. O nedenle, çoğunlukla eşanlamlı kullanılırlar.

HİDROKARBONLARIN KİMYASAL SINIFLAMASI

1. ALİFATİK HİDROKARBONLAR (Petrol Türevleri)

a) Kullanıldığı Yerler

Benzin Fuel oil Jet yakıt Gaz yağı Tüp gaz Isıtma ve soğutmada Bebek ve güneş yağı

Tiner Vernik Boya sanayi Kuru temizleme Sıvı mobilya cilası Çakmak gaz Lamba yağı

2. AROMATİK HİDROKARBONLAR (benzen, paradiklorobenzen, toluen, ksilen)

a) Kullanıldığı Yerler

Güve kovucu Tuvalet koku giderici Yapıştırıcılar Boya sanayi Reçine Patlayıcılar Vernik Tiner

Toksik Etki Mekanizması:Hidrokarbonlar ağız yolu ile alındıktan sonra aspire edilerek akciğerlerde; ağız, solunum ve deri yoluyla alınmaları sonucu ile sistemik toksik etkiler yaparlar.

Toksik Miktar:Zehirlenme belirtisi oluşturacak hidrokarbon miktarını belirlemek güçtür.Bazı hidrokarbonların 1 ml’den az miktarda ağız yoluyla alındıktan sonra solunum yollarına aspirasyonunun ciddi kimyasal pnömoni ve ölüme neden olduğu gösterilmiştir.

b) Toksisite Kliniği

Akut toksisiteo Bulantı, kusma, abdominal ağrı Pulmoner hasar, öksürük, tıkanma, takipne,

bronkospazm, siyanoz, ral Hipoksiye sekonder geçici SSS depresyonu

veya eksitasyonu Enfeksiyon Pnömotosel Kronik Akciğer disfonksiyonu Başlıca toksisite nedeni aspirasyona bağlı

akciğer sorunları olup; SSS tutulumu genellikle büyük miktarlardaki maruziyetlerde gerçekleşir.

Belirtiler ilk 24 saatten sonra ilerleyebilir.

Ölüm sıklıkla ilk 24 saat içinde gelişir. Petrol ürünlerinin çoğunun aspirasyon

riski yüksektir. Oral yolla alım seyrek olarak

hemorajik gastroenterit gözlenebilir. Myokardın katekolaminlere

duyarlılığının artması nedeni ile aritmi gelişebilir.

Tanı: Hidrokarbon zehirlenmelerinde

farklı sınıftan bileşikler karışım olarak bulunduğundan kesin tanı koymak her zaman olası değildir.

Tanı öykü ve klinik bulgular dikkate alınarak konulur.

Hastanın bulunduğu ortam ve aile bireylerinin mesleği sorgulanmalıdır.

(Baba boyacı)

Kronik toksisite:

Davranış değişiklikleri Hareket

bozuklukları(tremor,myoclonus,korea,ataksi)

Konvulzyonlar Cilt irritasyonu İnhalasyon bağımlılığı kimyasal

pnömonitislere yol açmaz. Nörolojik bulgular geliştirir (davranış değişiklikleri, hareket bozuklukları, pyramidal bulgular, konvulsiyonlar)

3. KLORLU (HALOJENLİ) HİDROKARBONLAR:

a) Kullanıldığı yerler:

İnsektisitler Reçine Mikroskop indeks sıvısı Vernik Buzdolabı gazı Leke çıkarıcı Kuru temizleme Yangın söndürücü

b)Toksisite kliniği:

Akut toksisite (genelde inhalasyonladır)

SSS depresyonu Solunum depresyonu Psikomotor değişiklikler Kranial nöropatiler Renal ve hepatik toksisite Kronik toksisite: Sentrilobuler hepatik toksisite Hipotansiyon Aritmi Üst solunum yollarında irritasyon 

4. FLORLU HİDROKARBONLAR

Kullanıldığı yer: Freon (buzdolabı gazı)

5. TERPENLER

a) Kullanıldığı yerler:

Turpentine (neft yağı) Pine oil (çam yağı)

Özgül Yöntemler:

Hidrokarbon düzeylerinin ölçülmesinin tedavi düzenlenmesinde YARARI YOKTUR!..

Diğer Laboratuvar İncelemeleri:

Akciğer grafisi: Solunum sistemi belirtileri olan hastalarda akciğer grafisinde bileşiğin alınmasından 30 dk sonra kimyasal pnömoni bulguları görülebilir.Belirti olmayan hastada bu süre iki saattir.

Diğer Laboratuvar İncelemeleri: Aşağıdaki durumlarda tam kan ve

idrar incelemesi,karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sıvı elektrolit dengesi ve kan gazı izlemi yapılmalıdır:

Hidrokarbon alınmasına bağlı uzun süreli bilinç kaybı,hipoksi

Hidrokarbonla uzun süreli ve yaygın deri teması

HİDOKARBON ZEHİRLENMELERİNDE TEDAVİ:

ORAL MARUZİYETTE TEDAVİ:

1. KUSTURMA: Hiçbir hidrokarbon türevinde ÖNERİLMEZ!

2. GASTRİK LAVAJ: Saf petrol türevlerinde yapılmaz. Sistemik toksisite riski yüksek olan hidrokarbon türlerinde ise alınan miktar, maruziyet zamanı göz önüne alınarak küçük flexibl nazogastrik tüple ve su ile yapılabilir. (5ml.'nin üzerindeki Ksilen maruziyetlerinde ilk 1 saat içinde yapılabilir.)

HİDOKARBON ZEHİRLENMELERİNDE TEDAVİ: ORAL MARUZİYETTE TEDAVİ:

3. AKTİF KÖMÜR: Absorban olmayıp,aspirasyon riskini artırdığından önerilmez.(kerosen,neft yağı,toluen ve benzen maruziyetlerinde kullanılabilir.)

4. SOLUNUM TAKİBİ

5. O2 TEDAVİSİ

6. ENTÜBASYON

7. SIVI-ELEKTROLIT DENGESİ TAKİBİ

8. EKG-VİTAL BULGU TAKİBİ

9. STEROID TEDAVİSİ

10. ANTİBİYOTİKLER

11. EKSTRAKORPOREAL MEMBRAN OKSİJENASYONU

İNHALASYON İLE MARUZİYETTE TEDAVİ:

Hastanın ortamdan uzaklaştırılması İnhalasyon ile maruziyet halinde Solunum güçlüğü yönünden değerlendirilmesi O2 uygulanması Mekanik ventilasyon Beta 2 agonistler Sıvı elektrolit dengesinin takibi EKG ve vital bulgu takibi Eğer öksürük, nefes almakta güçlük varsa

solunum yolları irritasyonu, bronşit ve pnomoni yönünden değerlendirilmeli

Hipokalemi, hipokalsemi ve asidoz açısından değerlendirilmeli

Ventrikuler taşikardi halinde lidokain ve amidarone kullanılabilir

Aşırı hidrokarbon buharına maruziyet ile pulmoner ödem gelismesi 72 saate kadar gecikebilir. Hastaya fazla sıvı yüklemekten kaçınılmalı

GÖZ VE CİLT TEMASI İLE MARUZİYETTE TEDAVİ:

Göz teması halinde;

Bol su ile en az 15 dk irrigasyon İrritasyon, ağrı, şişme, fotofobi,

lakrimasyon devam ederse göz konsültasyonu

Cilt teması halinde Kontamine kıyafetler çıkarılmalı Sabun ve su ile cilt yikanmalı Topikal tedavi

ÖNEMLİ NOTLAR:

ASPİRASYON RİSKİ YÜKSEK OLDUĞUNDAN HASTA KUSTURULMAMALIDIR.

ÖNEMLİ NOTLAR:

Mide lavajı saf petrol ürünlerinde önerilmez.

Yüksek miktarda hidrokarbon alınmışsa(4-5 cc/kg) ya da başka toksik maddeleri içeren hidrokarbonlu bileşiklerle zehirlenen hastalar ve bilinç bulanıklığı olanlarda endotrakeal tüp takıldıktan sonra mide lavajı yapılabilir.

ÖNEMLİ NOTLAR:

Aktif kömür aspirasyon riski nedeni ile önerilmez.

Bronkospazm tedavisinde kortikosteroidler ve koruyucu antibiyotiğin yeri yoktur.

(İlk 24 -48 saatten sonra ateş, lökositoz ve infiltrasyon bulgularında artma görülürse sekonder bakteriyel pnömoni riski nedeni ile tedaviye antibiyotik eklenebilir)

Hospitalizasyon Kriterleri

Başlangıç göğüs röntgenleri anormal olan semptomatik çocuklar

İntihar amacıyla veya çok yüksek miktarda alanlar

Hipoksik veya solunum sıkıntısı olan hastalar(röntgen bulgularına bakılmadan)

Ciddi göğüs röntgen bulguları olan hastalar

ÖNEMLİ NOTLAR:

Daima şüpheci olunmalı

İntihar girişimi Aile bireylerinin

mesleğiMutlaka sorgulanmalıdır.

TEŞEKKÜRLER…