unidad 3 manejo quirurgico de la cesarea

Unidad Didáctica 3 del Curso:

Manejo Quirúrgico de la Cesárea

Programa de Formación:

María Jesús Martín González

Enfermera Bloque Quirúrgico

Hospital Comarcal de la Axarquía. Junio de 2010

Programa de Formación:

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Toda cirugía constituye un riesgo para el paciente,

produciendo reacciones de estrés fisiológico y psicológico,

relacionadas estas últimas con el temor que el usuario

María Jesús Martín

relacionadas estas últimas con el temor que el usuario

presenta ante un procedimiento quirúrgico.

Visita Prequirúrgica Urgencias

El acto quirúrgico urgente genera en los pacientes y

familiares un importante temor, que viene además en estas

circunstanciasde urgencia, acrecentadoa causadel dolor y

del estrés.

La visita prequirúrgica de urgencias es una entrevista de

enfermería que se realiza en el preoperatorio inmediatoy

cuyoobjetivoesmantenerun primer contactocon el paciente

quirúrgico y su familia en el preoperatorio, que haga posible

la Valoración de Enfermería y la aplicación del Proceso

Enfermero.

Los enfermeros del Equipo Quirúrgico de Urgencias. El

Enfermero Instrumentista realizará la Visita Prequirúrgica de

Urgencias, mientras que el enfermero circulante realizará la

última Verificación Preoperatoria.

o Hoja de Ruta del Paciente Quirúrgico.

o Esfingomanómetro,estetoscopio,termómetro,monitor de

constantes vitales, medidor de glucemia capilar.

o Historia Clínica del Paciente.

RESUTADOS1210 NIVEL DEL MIEDO

ENSEÑANZA PREQUIRúRGICA

INTERVENCIONES

REVERSIóN ANTICOAGULANTE

C A L I B R E

PROTECCIóN CONTRA INFECCIONES

r/c conocimientos deficientes a procedimiento quirúrgico m/p inquietud

148 TEMOR A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

OBSERVACIONESTALLA

CONSTANTEST. A. F. C. Tª PESO

MANEJO DEL DOLOR

MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD

APOYO EMOCIONAL

OFTÁLMICA

ANTITROMBóTICAPREMEDICACIóN ANESTÉSICA

MEDICACIóN HABITUAL

ANTITETÁNICA

SE ENTREGA A

DIAGNóSTICOS ENFERMEROS / P RO BLEM A S D E

CO LA BOR AC IÓN

RASURADO MECÁNICO QUíMICO

121005 INQUIETUD 3

3 107651 2

INTERMEDIACIóN CULTURAL

NO M B RECUIDADOR

ENSEÑANZA PREQUIRúRGICAINFORMACIóN PACIENTE

CO NSE NT IM I ENT O ANESTÉSICO

VíA PERIFÉRICA

OBJETOS PERSONALES

RETIRADA PRóTESIS MóVILES

RETIRADA DE MAQUILLAJE

CORTE DEL PELO

INF OR M . FAM ILI A / CUI DAD OR

PREOPERATORIO

CO NSE NT IM I ENT O QUIRúRGICO

ALERGIAS:S

ZON A A P REP ARA R

LÁTEX

VERIFICACIÓN QUIRúRGICAA UX . ENF ERM ER íA

FE CHACUIDADOS V ISITA VERIFICACIóN

PULSERA IDENTIFICATIVA N

CUIDADOS PREQUIRúRGICOSEN FER M E RA

CUIDA DOS PREQUIRúRGICO VISITA PREQUIRúRGICA

UNIDA D

DIAGNóSTICO

RUTA DEL PACIENTE QUIRúRGICO IDENTIFICACIóN DEL PACIENTE

NOMBRE

Hª CLíNICA HABITACIóN

SPREQUIRúRGICO PREQUIRúRGICA QUIRúRGICA

MEDICAM ENTOSN

C A L I B R E

M S I CATÉTER EPIDURAL

VíA CENTRAL

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

AYUNO PREOPERATORIO

LATERALIDAD PROCED. Q.

M SDC A L I B R E

M S DC A L I B R EC A L I B R E

C A L I B R E

E DEM AS úLCE RAS

DOLOR AGUDO

FLI CTE NA S

SONDAJE VESICAL

PRESENCIA PRóTESIS FIJAS

DOLOR 9

PREPARACIóN COLORRECTAL

SANGRE EN PREVISIóN

4 5RIESGO CAIDAS 1 3

MEDIAS COMPRESIVAS

ANTIBIóTICA

GLUCEMIA BASAL

Hospital Comarcal de la AxarquíaVélez-Málaga

El Proceso Enfermero es una actividad propia de la

Disciplina Enfermera.

Debe ser realizado en todas las situaciones en que esté

presente la Enfermería, independientemente de la urgencia.

Ante situaciones de urgencia, el Proceso Enfermero se

adaptará de forma que sea ágil. La Estandarización del

Proceso Enfermero y de los Planes de Cuidados facilita su

aplicación.

La Planificación de Cuidados Estandarizado que se

proponepara la pacienteque seintervienede cesáreaesuna

guía del Proceso Enfermero que agiliza la planificación pero

que no excluye modificacionespara adaptarlo a la realidadde

la paciente.

Es decir, no es inamovible y puede actualizarse en base a

las evidenciascientíficas y estudiosde investigación,tras el

trabajo de Equipos preparados y dedicados a ello.

Se realizará una Valoración de Enfermería por

necesidadessegúnel modelode

Virginia Henderson, de manera

focalizada.

El profesional de Enfermería fijará prioridades centrando

su valoración en conocer aspectosespecíficosdel problema

detectado y que necesitan una atención inmediata porque

amenazan la vida de la persona o contribuyen a la aparición

o permanencia de otros problemas.

En el caso del paciente quirúrgico de urgencias, se

valorará en el preoperatorio inmediato, durante la Visita

Prequirúrgica de Urgencias, en el transcurso desde que el

paciente es preparado para la intervención hasta que pasa al

quirófano, los siguientes aspectos, correspondientes a la

necesidad Seguridad:

•Datos de filiación y de verificación del paciente

•Presencia de pulsera identificativa

•Diagnósticopreoperatorio

•Procedimiento quirúrgico

•Localización quirúrgica, Lateralidad y Estado

•Tipo de Anestesia que se administrará

•Alergias

Visita Prequirúrgica Urgenciascontinúa

•Existencia de compromiso respiratorio

•Presencia de documentos y pruebas preoperatorios

•Ayuno

•Presencia de vía venosa permeable, localización y calibre

•Presencia de otros catéteres y sondajes

•Presencia de prótesis dental u otras y tipo

•Constantes vitales

•Peso

•Estado de vacunación (Heridas, partos…)

•Presenciademaquillajeu objetos(piercing…)

•Estado de administración de medicación preoperatoria

•Estado de reversión de anticoagulantes

•Nivel de Dolor, mediante Escala Verbal Numérica (EVN)

•Nivel de Miedo mediante el indicador 121005 Inquietud

•Existencia de familia/acompañante presente o no.

•Nivel de Conocimientos sobre el Procedimiento Quirúrgico

En caso de Barrera Idiomática, además:

•Nivel de Utilización del lenguaje no verbal

•Nivel de Interpretación del lenguaje no verbal

La barrera idiomática y el dolor influyen negativamente en

la SeguridadClínica del paciente,puestoque obstaculizanla

atención y el aprendizaje, única vía para aumentar su nivel de

Conocimientos y disminuir su Temor.

Déficit de ConocimientosBarrera Idiomática Dolor

Déficit de Atención

Riesgos

En ocasiones la urgencia pasa de ser no demorable a ser

extrema, y nos encontramos ante una emergencia

(desprendimiento de placenta, rotura de grandes vasos

intraabdominales…), en esos casos la valoración se limitará a

los aspectos:

• Datos de filiación del paciente y de verificación (nombre,

apellidos, nº de historia, sexo, edad)

• Procedimiento quirúrgico

• Localización quirúrgica y lateralidad (derecho o izquierdo) y

estado (rasurado, desinfectado, etc)

• Tipo de anestesia que se le administrará

• AlergiasVisita Prequirúrgica Urgenciascontinúa

• Existencia de compromiso respiratorio grave

• Presencia de vía venosa permeable, localización y calibre

• Constantes vitales

• Nivel de dolor

• Nivel de Miedo (mediante el indicador Inquietud)

Cuando la situación esté cobrando control a lo largo de la

intervención, se realizará una nueva valoración focalizada,

incluyendo los aspectos obviados en la anterior.

Todos los datos valorados se registrarán en la Hoja de Ruta

del paciente quirúrgico (HRPQ).

•Datos de filiación y de verificación del paciente•Presencia de pulsera identificativa•Diagnóstico preoperatorio•Procedimiento quirúrgico•Localización quirúrgica, Lateralidad y Estado•Tipo de Anestesia•Alergias•Existencia de compromiso respiratorio

INTERMEDIACIóN CULTURAL

N OM B R ECUIDADOR

INFORMACIóN PACIENTE

C ON SEN T IM IEN T O ANESTÉSICO

IN F O R M . F A M ILIA / C UID A D OR

PREOPERATORIO

C ON SEN T IM IEN T O QUIRúRGICO

ALERGIAS:S

Z ON A A PR EPAR A R

LÁTEX

VERIFICACIÓN QUIRúRGICAA U X . EN F ER M ERíA

FECHACUIDADOS VISITA VERIFICACIóN

PULSERA IDENTIFICATIVA N

CUIDADOS PREQUIRúRGICOSEN F ER M ER A

CUIDADOS PREQUIRúRGICO VISITA PREQUIRúRGICA

UNIDAD

DIAGNóSTICO

RUTA DEL PACIENTE QUIRúRGICO IDENTIFICACIóN DEL PACIENTE

NOMBRE

Hª CLíNICA HABITACIóN

SPREQUIRúRGICO PREQUIRúRGICA QUIRúRGICA M EDICAM ENTOS

AYUNO PREOPERATORIO

LATERALIDAD PROCED. Q.

Hospital Comarcal de la AxarquíaVélez-Málaga

•Existencia de compromiso respiratorio•Presencia de documentos y pruebas preoperatorios•Ayuno•Presencia de vía venosa permeable, localización y ca libre•Presencia de otros catéteres y sondajes•Presencia de prótesis dental u otras y tipo•Constantes vitales•Peso•Estado de vacunación•Presencia de maquillaje•Estado de administración de mediación preoperatoria•Estado de reversión de anticoagulantes•Nivel de Dolor •Nivel de Miedo (Inquietud)•Existencia de familia/acompañante presente o no.•Nivel de Conocimientos sobre el Procedimiento Quirú rgico •Nivel de Utilización/Interpretación del lenguaje no verbal

RESUTADOS1210 NIVEL DEL MIEDO

INTERVENCIONES

REVERSIóN ANTICOAGULANTE

C A L I B R E

PROTECCIóN CONTRA INFECCIONES

r/c conocimientos deficientes a procedimiento quirúrgico m/p inquietud

148 TEMOR A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

OBSERVACIONESTALLA

CONSTANTEST. A. F. C. Tª PESO

MANEJO DEL DOLOR

MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD

APOYO EMOCIONAL

OFTÁLMICA

ANTITROMBóTICAPREMEDICACIóN ANESTÉSICA

MEDICACIóN HABITUAL

ANTITETÁNICA

SE ENTREGA A

DIAGNóSTICOS ENFERMEROS / P R O B LEM A S D E C OLA B OR A C IÓN

RASURADO MECÁNICO QUíMICO

121005 INQUIETUD 3

3 107651 2

VíA PERIFÉRICA

OBJETOS PERSONALES

RETIRADA PRóTESIS MóVILES

RETIRADA DE MAQUILLAJE

CORTE DEL PELO

C A L I B R E

M SI CATÉTER EPIDURAL

VíA CENTRAL

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

AYUNO PREOPERATORIO

M SDC A L I B R E

M SDC A L I B R EC A L I B R E

C A L I B R E

ED EM A S úLC ER A S

DOLOR AGUDO

F LIC T EN A S

SONDAJE VESICAL

PRESENCIA PRóTESIS FIJAS

DOLOR 9

PREPARACIóN COLORRECTAL

SANGRE EN PREVISIóN

4 5RIESGO CAIDAS 1 3

MEDIAS COMPRESIVAS

ANTIBIóTICA

GLUCEMIA BASAL

La Hoja de Ruta del paciente quirúrgico es la que va a

pasar tras su registro a la Historia Clínicadel paciente, por lo

que es la que garantizará la continuidad de los cuidados y

una adecuada comunicación en el relevo y en el traspaso del

paciente de una unidad a otra. Es muy importante

documentar en ella todas las valoraciones e intervenciones

realizadas.Visita Prequirúrgica Urgencias

En 1968, Mc Cafferydefinió al

dolor como:

"aquello que la persona que

lo padece dice que es, y que

existe cuándo y dónde la persona dice"

La Columna RotaFrida Kahlo

Para la Valoración del dolor en el paciente quirúrgico

antes y después de la intervención utilizaremos la Escala

Verbal Numérica (EVN).

Es una Escala del 0 al 10, en la que el 0 es ningún dolor, y el

10 es el peor dolor imaginable

Consiste en preguntar al paciente:

“En escala del 0 al 10, ¿cómo califica usted el dolor que

siente ahora, si 10 es el dolor más intenso que ha sentido en

su vida y 0 significa que no hay dolor?”

El temor prequirúrgico en el paciente que se interviene de

urgencias es perceptible.

Para estandarizar los cuidados es necesario medirlo.

En el momento de la Visita Prequirúrgica de Urgencias, al

hablar con el paciente y/o familiares, le preguntaremos si

tiene miedo y a qué le teme. Normalmente los miedos

prequirúrgicos del paciente coinciden con al menos uno de

los siguientes:

• Miedo a la Anestesia

• Miedo al Dolor Postoperatorio

• Miedoa lasCicatrices

• Miedo a la No resolución del cuadro clínico

• Miedo a la Muerte en quirófano

• Miedo a las Secuelas postoperatorias

• Miedo a la Desnudez y a la falta de intimidad

El Hospital Henry FordFrida Kahlo

El paciente siempre reconoce la fuente del miedo, por ello

se propone Temor, no Ansiedad, ya que ansiedad es un

diagnóstico médico, en el que el paciente no suele reconocer

la causa de la misma.

Para medir el Nivel de Miedo, tanto en el momento de la

Valoración Focalizada inicial, como en cualquier momento a

lo largo del proceso antes del fin de la intervención

quirúrgica, la escala de valoración de elección es el Indicador

de la NOC 121005 Inquietud.

Dicha escala es tipo Likert del 1 al 5, donde el 5 es lo más

deseado.Visita Prequirúrgica Urgencias

Ejemplo: si no encontramos con un paciente muy

nervioso, su nivel de inquietud sería de 1, mientras que si el

paciente está tranquilo o muy tranquilo, nada le preocupa, su

nivel de inquietud sería de 4 o de 5, respectivamente.

Existen otros Indicadores para medir el nivel de miedo,

también recogidos por la NOC.

Dichos Indicadores son, entre otros, los siguientes:

• Tendencia a culpar a los demás

• Irritabilidad

• Dificultadesdeconcentración

• Sudoración

• Tensión muscular

• Micción frecuente• Dificultadesdeconcentración

• Preocupación por la fuente del miedo

• Aumento de la FC y/o de la TA

• Pupilas dilatadas

• Micción frecuente

• Temor verbalizado

• Lloros

Se aconseja la aplicación del mínimo número de

indicadores para llegar a la valoración, dada la necesidad de

agilidad y rapidez. Lo más rápido es guiarse por el Plan

Estandarizado.

A continuación se detallan los aspectos por los que se

escoge el indicador Inquietud:

• Medible

• Herramienta habitual de Enfermería

• Indica de manera directa un Miedo

• No es un Artefacto

• Ocurre en el momento de la valoración

• La Intervención Enfermera lo hace variar

• Se presentó en un 97% de los pacientes atendidos, en un Estudio

anteriormente realizado.

00148 Temor a Intervención Quirúrgica r/c conocimientos

deficientes sobre el procedimiento quirúrgico m/p inquietud.

00148 Temor a Intervención Quirúrgica r/c conocimientos

deficientes sobre el procedimiento quirúrgico y deterioro de la

comunicación verbal por barrera idiomáticam/p inquietud.

Estos son los dos diagnósticos de enfermería (DxE)

comúnmente presentados por las pacientes que se intervienen

de cesárea, detectados en al Visita Prequirúrgica de

Urgencias.

El segundo corresponde a aquellas pacientes con barrera

idiomática.Visita Prequirúrgica Urgencias

El DxE siempre debe presentar este formato, es decir,

código (NANDA), el concepto diagnóstico, los factores

relacionados y las manifestaciones, siempre que no se trate de

un diagnóstico de riesgo.

Ejemplo, en los DxE mencionados:

Código:00148

Conceptodiagnóstico: Temora IntervenciónQuirúrgica

Factores relacionados:Conocimientos deficientes sobre el

procedimiento quirúrgico/deterioro de la comunicación verbal

por barrera idiomática

Manifestaciones:Inquietud.

Tras la detección del diagnóstico, debemos plantear los

objetivos que queremos conseguir, con una Orientación a

Resultados.

En el caso de los DxE que nos ocupan el Objetivo será que

disminuya el Nivel de Miedo, por ello se escoge el objetivo de

la NOC que se muestra en el cuadro:

Objetivo de Enfermería:

1210 Nivel de Miedo

Indicador de Resultado:

121005 Inquietud:

mantener a 4……….aumentar a 5

Tras el planteamiento de Objetivos, se plantearán las

Intervencionesy Actividadesde Enfermería Independientes

para su consecución.

Intervenciones y Actividades de Enfermería:

• 5460 Contacto

- Cogerla manodelpacientepara dar apoyoemocional

• 5340 Presencia

- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente

- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y

disminuir miedos

• 7330 Intermediación cultural

- Facilitar la comunicación intercultural: comunicación no verbal precisa

(utilizar gestos)

- Utilizar pictogramas cuando sea necesario

- Modificar la enseñanza al paciente de manera culturalmente adecuada

(lenguaje adaptado, palabras simples, frases cortas)

- Utilizar un intérprete si resulta necesario

- Disponer la acomodación cultural

• 5580 Información preparatoria: sensorial

- Identificar las sensaciones habituales que la mayoría de pacientes describe,

asociadas con cada aspecto del procedimiento.

• 5610Enseñanza: prequirúrgica

- Informar al paciente y acompañante de la hora, lugar y duración esperada de la

cirugía

- Describir la secuencia de eventos perioperatorios y las precauciones que debe

- Informar al acompañante sobre el sitio de espera

- Corregir las expectativas irreales de la cirugía, si procedeVisita Prequirúrgica Urgencias

Con la Valoración Focalizada de Enfermería, además de

los Diagnósticos de Enfermería, también se detectarán

Problemas de Colaboración en el caso de la paciente que se

intervienen de cesárea.

• Riesgo de Infección 2ª a procesos invasivos

• Riesgo de Hipotermia 2ª a exposición entorno frío quirófano y a efectos

anestésicos

• Riesgo de Hemorragia 2ª a intervención quirúrgica

• Riesgo de Traumatismo 2ª a caídas por efectos anestésicos

• Riesgo de Lesión perioperatoria 2 ª a intervención quirúrgica

• Riesgo de Aspiración 2ª a efectos anestésicos

• Riesgo de Dolor postoperatorio 2ª a intervención quirúrgica

• Dolor

Dicha detección supone una planificación de objetivos. En

este caso, los objetivos no son de Enfermería, sino

Multidisciplinares, por lo que NO se extraende la NOC.

Serán los siguientes:

• Instaurar medidas preventivas para evitarla infección, la

hipotermia, el traumatismo,la lesión perioperatoria,el dolor

postoperatorio, la hemorragia y la aspiración.

• Instaurar medidas para detectarel dolor

Para alcanzar dichos Objetivos, el profesional de

Enfermería tendráque realizar una seriede Intervencionesy

Actividades, fruto de la colaboración multidisciplinar y de las

prescripciones médicas.

A continuación se enumeran las Intervenciones y un par

de Actividades por cada una de ellas:

• 2840 Administración de anestesia

- Verificar la identificación del paciente

- Realizar y registrar el historial del paciente y valoración de alergias

• 2900 Asistencia quirúrgica

- Determinar y reunir al equipo, los instrumentos y suministros de cirugía

-Proporcionar los suministros e instrumentos necesarios durante el procedimiento

• 0842 Cambio de posición: intraoperatorio

- Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización

- Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de cirugía

• 6545 Control de infecciones: intraoperatorio

- Mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24ºC.

-Mantener la humedad relativa entre el 40 y 60%

• 6750 Cuidados de la zona de cesárea.

• 7920 Documentación

- Facilitar un informe completo del paciente al personal de cuidados a la

llegada a la unidad

- Registrar las valoraciones, diagnóstico de enfermería, intervenciones y los

resultados de los cuidados proporcionados

• 1400 Manejo del dolor

- Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los

cambios en el dolor.

- Notificar al médico las valoraciones de dolor.

• 2920 Precauciones quirúrgicas

- Verificar el correcto funcionamiento de los equipos y los aislamientos a tierra.

- Comprobar la presión de aspiración

La evaluación se lleva a cabo como parte del Proceso de

Enfermería cuando se compara el estado de salud de la

paciente con los objetivos definidos por el profesional de

enfermería.

En esta fase, como el Proceso de Enfermería, consiste en

determinar la eficacia del cambio. Se reúnen más datos

utilizando las mismas Escalas de Valoración y se comparan

con los datos de valoración iniciales para determinar si se ha

producido mejoría.

Criterios de determinación

•La evaluación es sistemática y continuada.

•Las respuestas de la paciente a las actuaciones se documentan.

•Se evalúa la efectividad de las actuaciones en relación con los objetivos.

•Se utilizan los datos de la evaluación continuada para revisar diagnósticos,

objetivos y el plan de cuidados y se documentan.

•La paciente, los seres queridos y los prestadores de la atención sanitaria

participan en el proceso de evaluación, cuando esté indicado.

La evaluación se lleva a cabo planteando una serie de preguntas:

•¿Seconsiguióel objetivoestablecidoen el plan decuidados?

•¿Eran adecuados los objetivos?

•¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería?

•¿Eran exactas las respuestas humanas y los factores relacionados del

diagnóstico de enfermería?

•¿Eran adecuadas las actuaciones?

•Valoración de Enfermería

•Detección de DxE y de PxC

•Planificación de Objetivos de Enfermería

•Planificación de Objetivos Multidisciplinares

•Planificación de Intervenciones y Actividades de Enfermería

Independientes y de Colaboración

•Aplicación de dichas Intervenciones y Actividades

•Evaluación

INTERVENCIONES RESULTADOS

VALORACIÓN DE

ENFERMERIA

DIAGNÓSTICOS

CIENCIA DE ENFERMERÍA

TOMA DE

DECISIONESElección Elección Elección

NANDA NIC NOC

Fin de la Presentación

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unidad 3 manejo quirurgico de la cesarea

Documents

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