un po’ di nomencaltura -...
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Il sottoscritto Stefano De Carli
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
DICHIARA
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in
campo sanitario:
CELIACHIA: IN PASSATO
Rara • 1:1000/1:10000 Quadro clinico: • Tipicamente dell’età
pediatrica • Ben caratterizzato,
addominale • Enteropatia glutine-
dipendente
• Non c’è omogeneità nella definizione dei termini correlati alla celiachia. Ciò impedisce di comparare gli studi e rende difficoltosa la ricerca bibliografica.
• Un consensus del 2013 tenutosi a Oslo ha tentato di uniformare i termini correlati alla celiachia e alle patologie correlate al glutine
CELIACHIA
• Classica: pazienti con segni e sintomi da malassorbimento, diarrea, steatorrea, calo ponderale, ritardo di crescita
• Non classica: pazienti che si presentano senza segni e/o sintomi di malassorbimento o presentano uno solo dei sintomi sopra definiti (tranne diarrea a steatorrea)
CELIACHIA
• Subclinica: si presenta con minimi segni e sintomi clinici che di per se non sono sufficienti nella pratica clinica a indurre ad eseguire test di conferma diagnostica
• Sintomatica: presenta manifestazioni intestinali e/o extraintestinali facilmente riconducibili all’ingestione di glutine
CELIACHIA
• Potenziale: pazienti con normale esame istologico del piccolo intestino e sierologia positiva
• Autoimmunità: il riscontro di sierologia positiva in almeno due occasioni in assenza di esame istologico.
• Geneticamente a rischio: si preferisce restringere ai soli familiari dei pazienti celiaci con positività HLA per DQ2 e/o DQ8
CELIACHIA
• Sprue Refrattaria: segni e/o sintomi di malassorbimento persistenti o ricorrenti dopo 12 mesi di stretta dieta aglutinata, con atrofia dei villi (Marsh III), in assenza di altre cause che possano spiegare il quadro istologico o di patologie neoplastiche e dopo riconferma della diagnosi di celiachia: – Tipo I: fenotipo linfocitario conservato
– Tipo II:espansione clonale di popolazione linfocitaria aberrante (perdita dei marker di superficie CD3, CD4 e CD8)
ALTRI DISORDINI RELATI AL GLUTINE
• Non coeliac gluten sensitivity (NCGS)
• Dermatite herpetiforme di Duhring
• Atassia da glutine
CELIACHIA, NCGS E SINDROME DA COLON IRRITABILE (IBS)
• Prevalenza stimata GS 5-6%, IBS >10%
• La diagnostica per celiachia nei pazienti con IBS è più frequentemente positiva rispetto alla popolazione generale potendo suggerire un rapporto fra le patologie.
• Studi futuri permetteranno di definire meglio i rapporti fra celiachia GS e IBS
E’ UTILE LO SCREENING DI MASSA?
• Nonostante sia aumentato il numero di pazienti con diagnosi di celiachia, rimane sottostimata rispetto alla prevalenza reale (7:1)
• Un programma di screening di popolazione potrebbe intercettare i casi non diagnosticati, poiché soddisfa i criteri WHO: – La diagnosi precoce è difficile – La condizione è comune – I test di screening sono altamente specifici e sensibili – Il trattamento efficace è disponibile – I casi non trattati sono soggetti a complicazioni
• La riduzione di mortalità e morbilità nei celiaci in dieta aglutinata (GFD) e i costi diagnostici attuali rendono lo screening favorevole in termini di rapporto costo-beneficio
TUTTAVIA…
• Non è definita l’età appropriata per lo screening
• Poiché la popolazione attesa è 1%, l’attuale specificità dei test sierologici genererebbe falsi positivi (EGDS inutili)
• La dieta aglutinata è difficoltosa e riduce la qualità della vita, soprattutto nei soggetti asintomatici
• La dieta aglutinata può favorire l’insorgenza di patologie cardiovascolari
• Non è nota la prognosi dei soggetti asintomatici • La complicanza più temibile, il linfoma a cellule T del piccolo
intestino, pur avendo un’incidenza elevata nei soggetti celiaci non in GFD, rimane una patologia rara.
QUANDO E’ OPPORTUNO SOSPETTARE LA CELIACHIA (Affezioni extraintestinali associate alla celiachia)
Malattie endocrine Malattie neurologiche Diabete mellito tipo I Epilessia farmaco-resistente Tiroidite di Hashimoto Atassia cerebellare Ipertiroidismo Sclerosi multipla Malattia di Addison Emicrania Nanismo ipofisario Polineuropatie Ipoparatiroidismo Corea di Huntington
Malattie cutanee Malattieosteoarticolari Dermatite erpetiforme Osteoporosi Alopecia areata Artrite reumatoide Eczema atopico Artrite reumatoide giovanile Vitiligine s. di Sjögren Orticaria cronica Polimialgia reumatica
Malattie renali Malattie respiratorie IgA nephropathy Asma allergico Acidosi tubulare renale Sarcoidosi
Malattie del connettivo Malattie psichiatriche LES Ansia Sclerodermia Depressione Connettivite mista Schizofrenia Autismo
Malattie cardiovascolari Altre Cardiomiopatia dilatativa S. di Down Miocardite autoimmune S. di Turner Pericarditi recidivanti S. di Williams S. tromboemboliche Infertilità Vasculiti Aborti ricorrent
•La diagnostica per escludere la celiachia è utile in pazienti con manifestazioni cliniche o patologie pertinenza gastrointestinale e/o extra-gastrointestinale se:
•Risultano essere associate con una prevalenza almeno doppia rispetto alla popolazione generale
•In cui se accertata la celiachia, la dieta aglutinata è efficace a migliorare la sintomatologia o a modificare favorevolmente la storia clinica
QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA
ACG Clinical Guidelines.Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676
• Persistent unexplained
abdominal or gastrointestinal
symptoms
• Faltering growth
• Prolonged fatigue
• Unexpected weight loss
• Severe or persistent mouth
ulcers
• Unexplained iron, vitamin
B12, or folate deficiency
• Type 1 diabetes, at diagnosis
• Autoimmune thyroid disease,
at diagnosis
• Irritable bowel syndrome (in
adults)
• First degree relatives of
people with coeliac disease.
ENDOSCOPIA IN PAZIENTI SIERONEGATIVI
• La prevalenza di celiachia sieronegativa è del 6-22%
• L’indagine è indicata nei pazienti con segni di malassorbimento
• Anemia
• Calo ponderale
• Diarrea
• E’ necessario, in caso di un reperto istologico significativo,eseguire una diagnosi differenziale
Luvindigston JF et al. Gut 2014
ALGORITMI PER LA DIAGNOSI DI CELIACHIA
• Pazienti con alta probabilità di malattia
• Pazienti con bassa probabilità di malattia
• Pazienti con deficit di IgA
ACG Clinical Guidelines.Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676
Anamnesi, clinica, esami bioumorali
Elevata probabilità
IgA tot + tTgA-IgA EGDS + biopsie
Entrambi positivi Entrambi negativi
Celiachia improbabile
Celiachia
Solo Sierologia +
Considera Non Celiac Gluten Sensitivity
Gluten Challenge
Non Celiac Gluten
Sensitivity
Considera altre diagnosi
• Valutazione complicanze e patologie associate
• Consulenza dietetica
Follow-up
• HLA DQ2/DQ8
• Dosaggio EMA ± DGP
• Escludere altre cause di atrofia dei villi o duodenite
Solo Istologia +
Celiachia potenziale
HLA DQ2/DQ8 +
Celiachia improbabile
+
Gluten challenge
-
-
Follow-up
EGDS + biopsie Considera altre
diagnosi Celiachia
- +
+
ACG Clinical Guidelines 2013 (modificato)
Anamnesi, clinica, esami bioumorali
Bassa probabilità
IgA tot + tTGA-IgA EGDS + biopsie
Istologia positiva Istologia negativa
Celiachia improbabile
Celiachia
Considera Non Celiac Gluten Sensitivity
Gluten Challenge
Non Celiac Gluten Sensitivity
Considera altre diagnosi
• Valutazione complicanze e patologie associate
• Consulenza dietetica
Follow-up
+ -
+ - Celiachia
improbabile
ACG Clinical Guidelines 2013 (modificato)
IgA < 1 mg/dL
tTg-IgG DGP-IgG
Almeno uno positivo
Celiachia improbabile
Celiachia improbabile
EGDS + biopsie
Istologia positiva Istologia negativa
HLA DQ2/DQ8 Celiachia
Possibile celiachia potenziale
• Valutazione complicanze e patologie associate
• Consulenza dietetica
Follow-up
+ -
Entrambi negativi
Basso sospetto clinico
Elevato sospetto clinico
HLA DQ2/DQ8
-
Possibile celiachia potenziale
+
Follow-up Follow-up
ACG Clinical Guidelines 2013 (modificato)
• La diagnosi di celiachia nel bambino e nell’adolescente può essere formulata in assenza di biopsia duodenale in presenza di: – Sintomatologia riferibile al glutine
– Titolo Ab anti-transglutaminasi ≥ 10 volte in rapporto all’età del soggetto
– E’ opportuno un test di conferma con dosaggio EMA da un prelievo differente
– Positività HLA DQ2/DQ8
– La diagnosi è confermata se si osserva una risposta alla GDF, ovvero riduzione del titolo anticorpale e la risoluzione della sintomatologia.
JPGN 2012;54: 136–160
• Evaluation of the accuracy of ESPGHAN guideline in a well-characterized population using different commercial assays.
• They analyzed levels of IgA anti-tTG in serum samples from 104 consecutive pediatric and adult patients who were not deficient in IgA and were diagnosed with celiac disease and theserum samples from 537 consecutive patients without celiac disease (controls), who underwent intestinal biopsy analysis
• Patients with a high pretest probability (± 10%) and levels of anti-tTG greater than 10-fold the cut-off value have a high probability for having celiac disease, aiding clinical decision making.
E’ POSSIBILE ESEGUIRE LA DIAGNOSI IN ASSENZA DI BIOPSIA NELL’ADULTO?
ATTUALMENTE NO
• Il numero di pazienti considerato era scarso e con criteri di selezione poco chiari
• C’è il rischio di un eccesso di diagnosi che nell’adulto appare ingiustificata.
• Nell’adulto l’EGDS è eseguita in sedazione cosciente, mentre nel bambino può essere necessaria l’anestesia generale
• Nell’adulto la biopsia permette di confermare la diagnosi e di definire un riferimento di base per i successivi follow-up.
• La sprue refrattaria è spesso sieronegativa
CONCLUSIONI
• Non è indicato eseguire lo screening nella popolazione asintomatica
• Spesso la presentazione, specie nell’adulto, è con sintomi e/o segni non classici
• Nell’adulto con sierologia positiva è sempre necessaria la conferma con l’esame istologico
• E’ necessario sempre evitare una dieta aglutinata prima delal conferma diagnostica
• In casi particolari la celiachia può essere sieronegativa
QUANDO E’ SEMPRE OPPORTUNO ESEGUIRE TEST PER LA CELIACHIA
• Pazienti con sintomi, segni ed esami di laboratorio suggestivi per malassorbimento e/o con diarrea cronica steatorrea, calo ponderale, dolore addominale post-prandiale, meteorismo
• Pazienti con patologie o condizioni più frequentemente associate alla celiachia, ex: – Diabete mellito di tipo 1 – Incremento delle transaminasi di natura indeterminata – Tiroidite linfocitaria – Anemia sideropenica, deficit di folati e/o Vit. B12
• Familiari di primo grado di pazienti celiaci con segni e/o
sintomi clinici o di laboratorio suggestivi per celiachia
PRINCIPALE BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
• Rubio-Tapia A et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013
• Ludvigsson JF et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2014
• Downey L et al. Recognition, assessment, and management of coeliac disease: summary of updated NICE guidance BMJ 2015
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