Artrite reumatoideArtrite reumatoide

Artrite reumatoide Artrite reumatoide

• Malattia infiammatoria cronica Malattia infiammatoria cronica sistemica sistemica caratterizzata da una elettiva caratterizzata da una elettiva localizzazione poliarticolare, ad localizzazione poliarticolare, ad andamento progressivo, con carattere andamento progressivo, con carattere erosivo, a tendenza anchilosanteerosivo, a tendenza anchilosante

• La positività di anticorpi anti-Ig nel La positività di anticorpi anti-Ig nel siero siero (denominati (denominati fattori reumatoidifattori reumatoidi) e ) e la la presenza di manifestazioni presenza di manifestazioni extrarticolari extrarticolari si accompagnano di si accompagnano di frequente alla frequente alla artriteartrite

A.R - Eziologia • Genetica: sesso femminile, presenza dell’antigene

HLA-DR4 sui B-linfociti;• Virale: virus “lenti”, EBV (?);• Autoimmunità;• IgG imperfetta;• Antigeni non identificati: Micoplasmi, antigeni della

parete cellulare, Cl. Perfringens;• Clima freddo ed umido;• Traumi;• Fattori endocrini: gravidanza, menopausa,

contraccezione orale, attività surrenalica, ipotiroidismo;

• Fattori psicologici.

PATOGENESI PATOGENESI

La sinovia è il tessuto dove si sviluppa inizialmente la flogosiLa sinovia è il tessuto dove si sviluppa inizialmente la flogosi

T linfociti (CD4+) riconoscono degli antigeni a livello del tessuto T linfociti (CD4+) riconoscono degli antigeni a livello del tessuto sinovialesinoviale

Consegue attivazione linfocitaria, plasmocitaria (produzione di FR), Consegue attivazione linfocitaria, plasmocitaria (produzione di FR), macrofagica, e fibroblasticamacrofagica, e fibroblastica

Produzione di citochine proinfiammatorie e di chemochine che Produzione di citochine proinfiammatorie e di chemochine che sostengono la sinovite e la successiva distruzione tissutalesostengono la sinovite e la successiva distruzione tissutale

TNF alfa e IL-1 causano proliferazione sinoviale e stimolano TNF alfa e IL-1 causano proliferazione sinoviale e stimolano secrezione di metalloproteinasi, di altre citochine infiammatorie, di secrezione di metalloproteinasi, di altre citochine infiammatorie, di molecole di adesione e di sostanze flogistichemolecole di adesione e di sostanze flogistiche

A.R. - Momenti patogenetici: • Fattori reumatoidi (IgG e IgM) liberati nel

liquido sinoviale;• Immunocomplessi (Ag + Ab + complemento);• Induzione della fagocitosi dei PMN;• Liberazione di proteasi acide, enzimi

lisosomiali;• Produzione di radicali liberi;• Risposta mediata da cellule T

ANATOMIA PATOLOGICA ANATOMIA PATOLOGICA

La flogosi che si sviluppa a livello di sinovia, determina La flogosi che si sviluppa a livello di sinovia, determina proliferazione delle cellule sinoviali con successivo proliferazione delle cellule sinoviali con successivo remodelling della sinovia che assume un aspetto remodelling della sinovia che assume un aspetto grossolanamente deformato ed edematoso con sviluppo grossolanamente deformato ed edematoso con sviluppo di villi.di villi.

Questa proliferazione incontrollata della sinovia è nota Questa proliferazione incontrollata della sinovia è nota con il nome di con il nome di pannopanno ed è capace di invadere e ed è capace di invadere e distruggere la cartilagine articolare. distruggere la cartilagine articolare.

Criteri diagnostici anatomo-istologici dell’ARA

• Ipertrofia villosa spiccata;• Proliferazione dell’intima sinoviocitaria con

aspetto a palizzata;• Infiltrazione parvirotondo cellulare con

formazione di pseudofollicoli;• Deposizione fibrinosa compatta superficiale o

interstiziale;• Focolai di necrosi.

A.R. - Sintomi e segni:• Articolazioni dolenti, tumefatte, rigide;• Precoce interessamento di mani e piedi:

deformazione a collo di cigno, a boutonniere, dita a martello, mani a colpo di vento;

• Versamento nelle grandi articolazioni (ginocchia);• Rigidità mattutina che diminuisce

progressivamente;• Ipotrofia muscolare;• Deformità articolari;• Noduli sottocutanei (20 – 30% dei casi).

Rheumatoid Arthritis:Rheumatoid Arthritis:Key FeaturesKey Features

• Symptoms >6 weeks’ durationSymptoms >6 weeks’ duration• Often lasts the remainder of the patient’s lifeOften lasts the remainder of the patient’s life

• Inflammatory synovitisInflammatory synovitis• Palpable synovial swellingPalpable synovial swelling• Morning stiffness >1 hour, fatigueMorning stiffness >1 hour, fatigue

• Symmetrical and polyarticular (>3 joints)Symmetrical and polyarticular (>3 joints)• Typically involves wrists, MCP, and PIP joints Typically involves wrists, MCP, and PIP joints • Typically spares certain jointsTypically spares certain joints

• Thoracolumbar spine Thoracolumbar spine • DIPs of the fingers and IPs of the toesDIPs of the fingers and IPs of the toes

Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324.

Rheumatoid Arthritis:Rheumatoid Arthritis:Key Features (cont’d)Key Features (cont’d)

• May have nodules: subcutaneous or May have nodules: subcutaneous or periosteal at pressure pointsperiosteal at pressure points

• Rheumatoid factorRheumatoid factor• 45% positive in first 6 months45% positive in first 6 months• 85% positive with established disease85% positive with established disease• Not specific for RA, high titer early is a bad signNot specific for RA, high titer early is a bad sign

• Marginal erosions and joint space Marginal erosions and joint space narrowing on x-raynarrowing on x-ray

Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324.

Rheumatoid Arthritis:Rheumatoid Arthritis:PIP SwellingPIP Swelling

• Swelling is Swelling is confined to the confined to the area of the joint area of the joint capsulecapsule

• Synovial thickening Synovial thickening feels like a firm feels like a firm spongesponge

Rheumatoid Arthritis: Rheumatoid Arthritis: Ulnar Deviation and MCP SwellingUlnar Deviation and MCP Swelling

• An across-the-room An across-the-room diagnosisdiagnosis

• Prominent ulnar Prominent ulnar deviation in the right deviation in the right handhand

• MCP and PIP MCP and PIP swelling in both swelling in both handshands

• Synovitis of left wristSynovitis of left wrist

Criteri diagnostici clinici dell’ARA

• Rigidità mattutina (di almeno un’ora prima del massimo miglioramento)

• Artrite di 3 o più articolazioni (tumefazione o versamento in 3 articolazioni simultaneamente)

• Artrite delle mani (localizzazione artritica su polsi, MCF o IF)

• Artrite simmetrica (localizzazioni MCF, IFP, MTF non richiedono simmetria assoluta)

• Noduli reumatoidi (qualunque localizzazione)• Fattore reumatoide (positività del test)• Alterazioni radiologiche (osteoporosi distrettuale ed

erosioni alle radiografie di mani e polsi)

Most common Most common joints involved joints involved during the course during the course of RAof RA 50-60%50-60%

80-90%80-90%

70-95%70-95%

60-80%60-80%

50-90%50-90%

50-80%50-80%

Moderate early swelling of the metacarpal Moderate early swelling of the metacarpal joints and the wrist in Rheumatoid Arthritis joints and the wrist in Rheumatoid Arthritis

Early swelling of Rheumatoid arthritis. Note the fleshy Early swelling of Rheumatoid arthritis. Note the fleshy swelling of the tissue around the proximal interphalyngeal swelling of the tissue around the proximal interphalyngeal

joints of the hand joints of the hand

Swan neck fingers

Boutonniere deformity

Joint distribution of RA and osteoarthritis

A.R. – Segni radiologici:1) Precoci:• Tumefazione dei tessuti molli• Osteoporosi periarticolare• Periostite• Erosioni dei margini articolari• Cisti subarticolari

A.R. – Segni radiologici:2) Avanzati:• Rime articolari ristrette• Irregolarità delle superfici articolari• Sublussazioni articolari• Osteoporosi generalizzata• Alterazioni degenerative secondarie• Anchilosi ossea

Progressive marginal erosion of an MCP joint (and Progressive marginal erosion of an MCP joint (and juxta-articular osteoporosis)juxta-articular osteoporosis)

Severe marginal erosions, destruction of some MCP joints Severe marginal erosions, destruction of some MCP joints and subluxation of MCP joints leading to ulnar deviation and subluxation of MCP joints leading to ulnar deviation

(also severe wrist involvement)(also severe wrist involvement)

Symmetric loss of cartilage space. Both medial Symmetric loss of cartilage space. Both medial and lateral compartment are severely narrowedand lateral compartment are severely narrowed

A.R. – Esami di laboratorio:• Anemia ipocromica e trombocitosi• Aumento della VES e della PCR • Aumento di calcemia, uricemia, CPK• Riduzione di sideremia, transferrinemia e colesterolemia• Positività della reazione di Waaler-Rose nell’80% dei

casi• Positività nel 10-20% dei casi degli ANA ed anti-DNA

nativo (anti ds-DNA)• Aumento delle IgM e IgG (fattori reumatoidi)• Presenza HLA-DR4

A.R. – Manifestazioni extra-articolari1) Apparato locomotore:• Osteoporosi• Miopatia• Rotture tendinee• Tenosinoviti e borsiti2) Manifestazioni cutanee:• Noduli reumatoidi• Vasculite

Ulnar deviation of fingers (note rheumatoid nodules)Ulnar deviation of fingers (note rheumatoid nodules)

A.R. – Manifestazioni extra-articolari3) Manifestazioni neurologiche:• Polineuropatia• Sindromi da intrappolamento• Mielopatia cervicale4) Alterazioni renali:• Sindrome nefrosica (amiloidosi)5) Fenomeno di Raynaud6) Sindrome da iperviscosità

A.R. – Manifestazioni extra-articolari7) Manifestazioni respiratorie:• Pleurite essudativa• Pneumopatia interstiziale• Pneumopatia nodulare• Manifestazioni laringee8) Alterazioni cardiache:• Pericardite9) Manifestazioni oculari:• Cheratocongiuntivite secca• Episclerite - sclerite

A.R. – Manifestazioni sistemicheA.R. – Manifestazioni sistemiche

1)1) Affaticamento/spossatezzaAffaticamento/spossatezza2)2) Febbricola (Febbricola (≤ 38°C)≤ 38°C)3)3) AnemiaAnemia4)4) Elevazione della VES e PCRElevazione della VES e PCR

Clinical Course of RAClinical Course of RA

Type 1 = Self-limited—5% to 20%Type 1 = Self-limited—5% to 20%Type 2 = Minimally progressive—5% to 20%Type 2 = Minimally progressive—5% to 20%Type 3 = Progressive—60% to 90%Type 3 = Progressive—60% to 90%

0

1

2

3

4

0 0.5 1 2 3 4 6 8 16

Type 1Type 2Type 3

Years

Sev

erity

of A

rthrit

is

Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.

Pincus, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1993;19:123–151.

Rheumatoid Arthritis:Rheumatoid Arthritis:Typical CourseTypical Course

• Damage occurs early in most patients • 50% show joint space narrowing or erosions

in the first 2 years• By 10 years, 50% of young working patients

are disabled• Death comes early

• Multiple causes• Compared to general population

• Women lose 10 years, men lose 4 years

Indici di attività della malattiaIndici di attività della malattia

• Dolore soggettivo• Tumefazione articolare• Durata della rigidità mattutina• Comparsa di stancabilità nel pomeriggio o alla sera• Perdita di peso• Articolazioni interessate• Dolorabilità articolare alla palpazione• Forza prensile• Valore dell’emoglobina• VES – PCR – Sideremia.

A.R. – Diagnosi differenziale• LES• Poliarterite nodosa• Dermatomiosite• Sclerodermia• Febbre reumatica• Gotta• Artrite acuta suppurativa• Artrite tubercolare• Sindrome di Reiter• Sindrome spalla-mano• Artropatie neurogene, ocronotiche, sarcoidosiche, da emopatie• Mieloma

A.R. – varianti cliniche• Sindrome di Caplan (pneumoconiosi reumatoide)• Sindrome di Felty

Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis

• Key points:Key points:• The sicker they are and the faster they get The sicker they are and the faster they get

that way, the worse the future will bethat way, the worse the future will be• Early intervention can make a differenceEarly intervention can make a difference• Essential to establish a treatment plan early in Essential to establish a treatment plan early in

the diseasethe disease