trastornos por activación de mastocitos

Trastornos por activación de

mastocitos

Dr. Daniel Cantú Moreno

Dra. med Gabriela Galindo Rodríguez

IntroducciónTrastornos por activación de mastocitos

• Trastornos producidos por la liberación de

mediadores liberados por mastocitos

• Mastocitos hiperreactivos, aumentados en

cantidad, o ambos

• Varían en gravedad desde trastornos relativamente

benignos sin impacto en calidad de vida hasta

trastornos clonales malignos de progresión rápida

Dr. CantúCRAIC Mty

MastocitosGeneralidades

• Paul Ehrlich (1854-1915)

• 1878 – tesis en tinción celular

• Células madre pluripotenciales CD34+

• Progenitor mieloide común

• Se desconoce su progenitor directo

Beaven M. Our perception of the mast cell from Paul Ehrlich to now Eur. J. Immunol. 2009. 39: 11–25

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MastocitosGeneralidades

• Se originan en medula ósea; migran y maduran en

tejidos periféricos

• Residen en tejido conectivo de todos los órganos

vascularizados

• “Centinelas” – mayor densidad en lugares con

interacción con ambiente exterior• Dermis, mucosa y submucosa intestinal, conjuntiva, vía

aérea, aurícula

Boyce JA. The biology of the mast cell. Allergy Asthma Proc 2004; 25:27.

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MastocitosReceptores

Beaven M. Our perception of the mast cell from Paul Ehrlich to now Eur. J. Immunol. 2009. 39: 11–25 Dr. Cantú

CRAIC Mty

MastocitosGránulos/moléculas

Mediadores preformados

• Liberados segundos tras su activación

• Histamina

• Proteasas

• Triptasa, quimasa, catepsina G, renina,

carboxipeptidasa A (específica de mastocitos)

• Proteoglicanos

Blank U, et al. The history of mast cell and basophil research – some lessons learnt from the last century. Allergy2013;68: 1093–1101. .

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MastocitosGránulos/moléculas

Mediadores lipídicos o eicosanoides

• Formados de novo de fosfolípidos de membrana

• Prostaglandinas

• Leucotrienos

• PAF

Citocinas y quimiocinas

• Th2

• IL-4, IL-5, TNF-a y TNF-b

Blank U, et al. The history of mast cell and basophil research – some lessons learnt from the last century. Allergy2013;68: 1093–1101. .

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MastocitosFenotipos

• Difieren en localización anatómica, producción de

mediadores, contenido de sus gránulos y

comportamiento tras su activación

• MC-T • Gránulos de triptasa

• Predominan en mucosa, en pulmón e intestino

• MC-TC• Triptasa, quimasa, carboxipeptidasa A

• Predominan en submucosa y tejido conectivo, en piel y

tejido conectivo

Blank U, et al. The history of mast cell and basophil research – some lessons learnt from the last century. Allergy2013;68: 1093–1101. .

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DefiniciónTrastornos por activación de mastocitos

• Trastornos donde se encuentra mayor cantidad de

mastocitos, mastocitos hiperreactivos o ambos

• Signos y síntomas típicos recurrentes provocados por

mediadores liberados por mastocitos

• Evidencia objetiva de liberación de mediadores de

mastocitos

• Respuesta clínica con medicamentos que

disminuyen la producción o actividad de mastocitosAkin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

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ClasificaciónTrastornos por activación de mastocitos

• Trast

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

Primarios

• Mastocitosis

• Síndrome de activación monoclonal de mastocitos

Secundarios

• Alergia

• Urticaria crónica

• Inflamación crónica

• Neoplasias

Idiopáticos

• Anafilaxiaidiopática

• Urticariaidiopática

• Síndrome de activaciónidiopática de mastocitos

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Criterios Trastornos por activación de mastocitos

1. Síntomas episódicos consistentes con liberación de

mediadores de mastocitos que afecta >2 sistemas

a) Piel: urticaria, angioedema, enrojecimiento

b) Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea,

calambre abdominal

c) Cardiovascular: síncope hipotensivo,

taquicardia

d) Respiratorio: sibilancias

e) Naso-ocular: inyección conjuntival, prurito,

congestiónAkin C, et al. Mast cell activation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Allergy Clin Immunol 2010;126

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Criterios Trastornos por activación de mastocitos

2. Disminución en frecuencia/gravedad o resolución

de los síntomas con tratamiento antimediador:

a) Antihistamínicos

b) Antileucotrienos

c) Estabilizador de mastocitos

3. Aumento de marcadores séricos o urinarios de

activación de mastocitos

a) *Triptasa sérica total

b) PGD2 o 11-β-prostaglandina F2 en orina de 24h

Akin C, et al. Mast cell activation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Allergy Clin Immunol 2010;126

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Signos y síntomasPiel y tejidos blandos

• Rubor generalizado – efecto vasodilatador de

histamina

• Episódico, dura de minutos a horas, no se

acompaña de sudoración

• Ejercicio, alcohol, cambios buscos de

temperatura, emocional

• Mas común en trastornos primarios

• Prurito, dermografismo, urticaria y/o angioedema

• Más común en trastorno secundario o idiopático

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7 .

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Signos y síntomasGastrointestinal

• Dolor intermitente · Pirosis

• Náusea · Vómito

• Calambres · Diarrea

• Hipersecreción de ácido gástrico por células

parietales estimuladas por histamina

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

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Signos y síntomasRespiratorio y nasoocular

• Rinorrea · Congestión

• Inyección conjuntival · Prurito nasal y ocular

• Broncoespasmo

• Disnea y sibilancias

• Angioedema (edema laríngeo) y sibilancias

• Poco común en trastornos primarios

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

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Signos y síntomas

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

Neurosiquiátricos

• Cefalea · Fatiga

• Concentración · Cognitivo

• Más común en trastornos primarios y secundarios

• Apnea e irritabilidad en niños con mastocitosis

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Signos y síntomas

Sistémicos

• Anafilaxia

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

Cardiovascular

• Hipotensión episódica; taquicardia

• Mareo y síncope

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InTra

• Trast

Theoharides TC, et al. Mast cells, mastocytosis, and related disorders. N Engl J Med 2015;373:163-72.

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Exámenes de laboratorioTriptasa sérica

• Marcador más específico de mastocitos disponible

• Nivel basal – en estado saludable

• >11.4 ng/mL se considera elevado

• Nivel inmediato tras los síntomas – 15 min – 3 horas

• >1.2 x basal + 2 ng/mL – indica activación de

mastocitos

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

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Exámenes de laboratorioTriptasa sérica

• Nivel basal >20 ng/mL en mastocitosis sistémica

• Nivel basal <20 ng/mL en MMAS o IMCAS

• N-metilhistamina en orina de 24 horas

• Prostaglandina D2 o 11β prostaglandina F2 alpha

• Aspirado de médula ósea

Akin C. Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:252-7

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Trastornos por activación de mastocitosPrimarios

• Expansión clonal de poblaciones de mastocitos

• Defecto celular intrínseco proviene de un mismo

progenitor

• Alteración genética; marcadores de superficie

anormales

• Afecta proliferación y vías de activación

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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PrimariosMastocitosis

• Expansión clonal anormal de mastocitos en piel,

medula ósea, y otros órganos

• Mutación del gen c-kit – D816V en exon 17

• 80% niños; >90% adultos

• Urticaria pigmentosa – lesiones maculopapulares

fijas hiperpigmentadas, respetan manos y cara

• Signo de Darier

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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Urticaria pigmentosaTra

• Trast

Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosisDr. CantúCRAIC Mty

PrimariosMastocitosis

• Hipotensión con picadura de himenópteros (sin IgE

especiífica detectable)

• Medicamentos (narcóticos, opioides, AINE,

contraste)

• Estrés emocional, procedimientos quirúrgicos,

infecciones

• Triptasa basal >20 ng/mL persistente

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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PrimariosMastocitosis

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

Clasificación

Mastocitosis cutánea Maculopapular (UP)

Difusa

Mastocitoma

Mastocitosis sistémicas Indolente (MSI)

Con enfermedad hematológica clonal no

asociada a mastocitos

Agresiva

Leucemia o sarcoma

Extracutánea

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PrimariosMastocitosis

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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InTra

• Trast

7. Theoharides TC, et al. Mast cells, mastocytosis, and related disorders. N Engl J Med 2015;373:163-72.Dr. CantúCRAIC Mty

PrimariosSíndrome de activación de mastocitos monoclonal

• Adultos con síntomas recurrentes y episódicos de

activación de mastocitos

• Sin urticaria pigmentosa

• Sin agregados celulares en medula ósea

• Triptasa basal normal o leve elevada

• Mutación del gen c-kit – D816V o marcador de

superficie CD25 Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

Dr. CantúCRAIC Mty

• Mastocitos normales en cantidad y función

• Responden a estímulos externos

• Alergias clásicas

• Mediado por IgE – alimentos, medicamentos,

aeroalérgenos

• Urticarias físicas

• Presión, vibración, temperatura, ejercicio, luz UV

Trastornos por activación de mastocitosSecundarios

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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Trastornos por activación de mastocitosSecundarios

Enfermedad Mecanismo potencial

Atopia IgE específica para alérgenos

Urticaria crónica autoinmuneAutoanticuerpos anti-IgE o anti-Fc-

epsilon-RI

Autoinmunidad Receptor IgG, complemento

Infecciones crónicas TLRs, IgG, complemento

MedicamentosReceptores específicos,

complemento, IgE

Estímulos físicos Activación directa de mastocitos

Neoplasias Complemento, citocinas

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

Dr. CantúCRAIC Mty

• Síntomas recurrentes y episódicos de activación de

mastocitos; mejoran con terapia anti mediadores

• No hay desencadenante consistente

• Sin urticaria pigmentosa

• Sin agregados celulares en tejidos

• Sin expansión clonal; sin mutación del gen kit

Trastornos por activación de mastocitosIdiopático

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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• Triptasa basal normal; elevación transitoria tras

episodios

• Anafilaxia idiopática

• Angioedema idiopático

• Urticaria crónica idiopática

• Síndrome de activación de mastocitos idiopático

(IMCAS)

Trastornos por activación de mastocitosIdiopático

Valent P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cellactivation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:215-25.

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Tratamiento

• Evitación de desencadenantes

• Autoinyector de epinefrina

• Inmunoterapia

• Específica para aeroalérgenos o himenópteros

• Terapia de mantenimiento

Theoharides TC, et al. Mast cells, mastocytosis, and related disorders. N Engl J Med 2015;373:163-72.

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TratamientoTerapia de mantenimiento

segunda generación hasta 2 a 4 veces dosis diaria

Si predominan síntomas gastrointestinales

Iniciar a dosis baja y destetar en 2 meses si tiene buena respuesta

HidroxicloroquinaDapsonaCiclosporina Omalizumab

Antihistamínico H1

Cromoglicato

Esteroide sistémico

Otros

Theoharides TC, et al. Mast cells, mastocytosis, and related disorders. N Engl J Med 2015;373:163-72.

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Conclusiones

• Trastornos complejos con diferentes formas de

presentación

• Identificación de síntomas y valoración oportuna

• Estudios a futuro deberán mejorar métodos

diagnósticos, tratamiento especifico y mecanismos

aun desconocidos

7. Dr. CantúCRAIC Mty

“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

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