toxicomanie in belgië: prevalentie, kliniek en co-morbiditeit. · hormonale systemen stress...

Toxicomanie in België: prevalentie, kliniek en

co-morbiditeit. geert.dom@uantwerpen.be

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

Geert Dom Studium Generale Antwerpen 21-11-

2016

Alcohol is een heel slimme molecule….

Geert Dom Studium Generale Antwerpen 21-11-

2016

Geert Dom Studium Generale Antwerpen 21-11-

2016

Increasing prescriptions for Ritalin

Farah 2005 TICS

Methylphenidate

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

Wat is verslaving ?

DSM 5: Stoornissen in het gebruik van

middelen

Controle verlies

Blijven gebruiken ondanks negatieve

gevolgen

Craving

…

Verslaving: 7-10%

genen Omgeving (huidig en vroeger):

beschikbaarheid, kansarmoede,…

stress)

PS-trekken/psychiatrische

stoornissen

hersencircuits

startleeftijd

Addiction

Resilience

Biologische“pathogenese” verslaving

Hersenen

Hormonale

systemen

Stress

regulatie

systemen

Immunologische

processen

Afbraak

snelheid

/lever

Opname en

resorptie maag

darm

smaak

Verslaving

Hedonische regulatie systemen

Zelfregulatie systemen

Aandachtsregulatie /craving

Stressregulatie

Neurobiology of addiction

Function Brain structures Neurotransmitters

Reward deficiencyVentral tegmental area (VTA)

Nucleus accumbens (NAc)

Endorphins (-receptors)

Dopamine

Disinhibition

Impulsivity

DLPFC

ACC

Noradrenalin, 5-HT

GABA, Glutamate

Conditioning

Craving

NAc (ventral striatum)

Amygdala

Thalamus

Prefrontal cortex (OFC, ACC)

Dynorphins (-receptors)

Dopamine

CRH

Glutamate

Attentional bias/

salience

OFC

VMPFCDopamine

Habit formationPutamen, Nc caudatus

(dorsal striatum)

Dopamine

Dynorphines

Withdrawal Locus coeruleusNoradrenalin, CRH

Glutamate

Naive

Experimenting

moderate use

Binging

Abuse

Dependence

(craving)

Addiction

(compulsive use)

Van Ree. 2002; de Vries & Schippenberg. 2002; Kreek et al.

2002;

Van den Brink. 2006; Volkow. 2004; Koob & Volkow. 2010 Nc=nucleus; CRH=corticotropin-releasing hormone

Heritability estimates

Type of dependence Heritability

Alcohol 50–70%

Nicotine 50–75%

Cannabis 35–75%

Cocaine 35–80%

Heroin 40–60%

Agrawal & Lynskey. Addiction 2008;103(7):1069–1081

Heritability estimates for alcohol dependence, nicotine dependence, cannabis and other illicit drug use disorders across samples of twins

100

80706050403020H

erita

bili

ty

(% o

f to

tal v

aria

nc

e)

Alcoholism

Nicotine dependence

Cannabis use disorder

Any illicit drug use disorder

Risico factoren: M x M x M

Interpersoonlijk (Mens)

MiddelOmgeving

(Milieu

Langdurig gebruik veroorzaakt

veranderingen

Change in Brain Stimulation Reward Thresholds in Long-Access (Escalation) vs.

Short-Access (Non-Escalation) Rats

From: Ahmed SH, Kenny PJ, Koob GF and Markou A, Nature Neurosci, 2002, 5:625-627.

Adapted from: Wee S, Wang Z, Woolverton WL, Pulvirenti L and Koob GF, Neuropsychopharmacology, 2007,

32:2238-2247.

Biologisch/gen

60%Omgeving

40%

Biology/

Environment

Interactions

https://www.youtube.com/watch?v=sbQFN

e3pkss

Schellekens et al., 2012

“Natuurlijk” verloop verslaving

Individuele verschillen niet alleen bij het al

dan niet ontwikkelen van

verslavingsproblemen

Maar ook het verloop ervan: gunstig of

ongunstig

N = 42.000 US GP

16% van de mensen

met een current

afhankelijkheidsdiagnos

e was in behandeling

(zelfhulp /professioneel)

De overgrote

meerderheid van

de mensen stopt

zonder enige vorm

van hulpverlening

Mens en dier

Ongeveer 90% kan leren drugs te gebruiken

Transitie naar regelmatig gebruik bij een

behoorlijk % - spreiding harmonisch- waarbij

sterk beïnvloedbaar door beschikbaarheid

en regelmaat gebruik.

“Slechts” 17% gaat naar stadium controle

verlies en uitgesproken verslaving.

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

6 Epidemiologie

stoornissen in het gebruik van alcohol: levens-

en jaarprevalentie in de bevolking

respectievelijk 13% en 4%.

Het aantal verslaafden aan illegale middelen

(drugs): levensprevalentie in de bevolking 6%,

punt prevalentie ongeveer 1%

Roken (levensprevalentie in de bevolking 22%)

de belangrijkste oorzaak van voortijdige sterfte.

In 2001 was roken verantwoordelijk voor

ongeveer 14% van alle sterfgevallen.

Alcohol dependence in Europe –prevalence

Country Women, % Men, % Country Women, % Men, %

Austria 2.5 7.5 Latvia 1.6 8.4

Belgium 1.9 5.4 Lithuania 1.9 9.9

Bulgaria 1.4 7.3 Luxembourg 1.4 5.4

Cyprus 1.6 5.3 Malta 0.8 2.8

Czech Republic

0.8 5.0 Netherlands 0.5 1.0

Denmark 1.9 4.8 Norway 3.5 10.5

Estonia 2.1 11.0 Poland 1.6 8.4

Finland 1.9 7.2 Portugal 1.7 5.6

France 1.5 5.3 Romania 0.7 2.2

Germany 1.3 5.4 Slovakia 1.1 10.2

Greece 1.5 4.8 Slovenia 2.0 10.5

Hungary 3.4 18.3 Spain 0.2 1.2

Iceland 1 3.3 Sweden 3.3 7.7

Ireland 2.0 6.4 Switzerland 1.6 8.1

Italy 0.5 0.8UK (England only)

3.6 9.3

36

Rehm et al., 2013 Eur. Neuropsychopharmacology; Rehm et al., 2012 APC

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

Figure 2. Difference in life expectancy among 124,971 women with recent onset mental illness in Denmark, Finland and Sweden compared to the general population.

Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J, Westman J, et al. (2013) Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 8(1): e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0055176

Rehm et al. Alcohol consumption, alcohol dependence and attributable burden of disease in Europe: Potential gains

from effective interventions for alcohol dependence. Centre for Addiction and Mental Health. Canada, 2012

18.8

15,1

7,5

12,6

21,4

6,3

45,2

11,3

17,6

Social costs of alcohol in the EU, 2010 (billion €)

Crime – police

Crime – defensive

Crime – damage

Traffic accidents damage

Health

Treatment/prevention

Mortality

Absenteeism

Unemployment

Alcohol Comparator Report based on Anderson & Baumberg, Alcohol in Europe, 2006: total

tangible costs to the EU €155.8 billion (lower limit: €107.9 billion; upper limit: €287.7 billion)

in 2010, equivalent to 1.3% of GDP (0.9–2.4%)

Applied to Belgium: 4.2 Billion

40

Note 1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 Bln

0.640.15

1.08

0.270.42

1.10

0.52

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

Traffic accidents

Crime

Unemployment

Absenteeism

Mortality

Treatment/prevention

Health care

Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving

Note 2: study from KUL 2003 found 6 Billion (accidents,

absenteeism)

How many deaths are attributable to alcohol dependence?

Alcohol-attributable Alcohol-attributable (net) Heavy drinking Alcohol dependence

Men 16,1% 13,9% 11,1% 10,7%

Women 8,5% 7,7% 5,3% 3,7%

Total 13,6% 11,8% 9,2% 8,4%

Men Women Total

25

20

15

10

5

0

Pe

rce

nta

ge

of d

ea

ths

Rehm et al Eur Neuropsychopharm 2013

Why is alcohol dependence treatment successful?

It reduces level of consumption either to abstinence or by sizable

reduction of heavy drinking

Typical risk curve for alcohol

(e.g., liver cirrhosis mortality)

Relative gain in risk for mortality of reducing by

three drinks/day for different levels of drinking

Rela

tive r

isk for

mort

alit

y

Drinks per day Drinks per day

Rela

tive r

isk for

mort

alit

y

Roerecke & Rehm, 2013 Alc.Alc

Drug

harm

ranking

Nutt et al

Lancet 2007

tobacco

alcohol

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

Dubbel Diagnose

1.Hoog frequent

voorkomen

2.Beinvloed chroniciteit

aandoeningen

3.Behandeling van de

ene aandoening leidt

niet automatisch tot

verbetering op

andere terreinen.

Epidemiologie

Schoeler et al. 2016. Effects of continuation, frequency, and type of cannabis useon relapse in the first 2 years after onset of psychosis: an observational study.

Lancet;

Regelmatige cannabis gebruikers die stoppen na eerste psychose laagste risico op herval. Regelmatige gebruikers minstens maandelijks verhoogd risico.

>> Dosis-respons relatie pleit voor causaliteit !

Hoogste risico zij die dagelijks hoog geconcentreerde cannabis – skunk-type.

Na controle confounders en multiple comp. Had deze groep nog een 1.9 maal verhoogd risico op herval vergeleken met de groep die gestopt was.

De grootte orde van dit effect ligt in de buurt van de effectiviteit van antipsychotica bij het vermijden van herval (2.4 risico vermindering).

Gezien geen behandelingen momenteel voor cannabis co-morbiditeit (althans farmacologisch) valt te overwegen om deze dagelijkse gebruikers te adviseren over te gaan naar minder geconcentreerde vormen van cannabis.

>> Schadebeperking strategie

>> substitutie van de ene drug door een andere.

presentatie

Inleiding

Wat is verslaving?

Prevalentie

Gevolgen

Co-morbiditeit

Behandeling

besluit

Behandeling van intoxicatie en onttrekking

Behandeling van verslaving

Behandeling van intoxicatie en onttrekking

Behandeling van verslaving

Do

els

telli

ng

be

ha

nd

elin

g

Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-

schade beperking

Behandeling psychiatrische co-

morbiditeit

Behandeling somatische co-morbiditeit

bevorderen herstel

Do

els

telli

ng

be

ha

nd

elin

g

Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-

schade beperking

Behandeling psychiatrische co-

morbiditeit

Behandeling somatische co-morbiditeit

bevorderen herstel

psychosociale

Enkelvoudige

CBT verslaving

CBT/young/..psychiatrie

Herval preventie

MET

transdiagnostisch

DGT

MBRP

ACT

samengestelde

CRA

CM

IDDT

Herstel

Housing

Werk

Peer

identiteit

Improving impulse control could be an important target for treating alcohol

dependence.

Aanpakken hedonische dysregulatie

Farmacotherapie

Herval preventie product specifiek

alcohol

tabak

Herval preventie verslavingsproces zelf

hedonische regulatie

zelf controle

Onderhoudsbehandeling

opiaten

metahdone

buprenorfine (suboxone)

stimulantia

amfetamines

rliatine?

Treatment goals and treatment options(possibilities and effectiveness of pharmacological interventions)

Type Goal Process Medicine EBM

Crisis

Intervention

Survival Reanimation Naloxone +++

Cure Abstinence Detoxification

Relapse prevention

Methadone reduction inp

Buprenorphine reduction in/out

Clonidine inp/Lofexidine outp

Naltrexone inpatient (URD)

BZD/anti-epileptics/vitamine

Nicotine/zyban

Naltrexone maintenance

(depot)

Acamprosaat

disulfiram

+++

++

++

++

++

++

++

++

++

+/-

Care Stabilization

Harm reduction

Reduction illegal drugs

QoL

Secundary prevention

QoL

Methadone maintenance HD

Buprenorphine maintenance

Methadone maintenance LD

Heroin maintenance

+++

++

+

±

+

Palliation Pain relieve QoL Methadone/Heroin na

Do

els

telli

ng

be

ha

nd

elin

g

Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-

schade beperking

Behandeling psychiatrische co-

morbiditeit

Behandeling somatische co-morbiditeit

bevorderen herstel

Behandeling co-morbiditeit

Zelfde type behandeling als welke gebruikt wordt voor de “enkelvoudige” pathologie blijkt ook te werken bij patiënten met co-morbiditeit.

Behandeling van verslaving geeft een zeker spreading effect (zeker bij angst en depressie)

Effectiviteit blijft matig.

Gecombineerde behandelingen, bv geïntegreerde DDT idem.

Do

els

telli

ng

be

ha

nd

elin

g

Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-

schade beperking

Behandeling psychiatrische co-

morbiditeit

Behandeling somatische co-morbiditeit

bevorderen herstel

Somatische co-morbiditeit

Frequent aanwezig

Cardiovasculair (hypertensie, cardiaal,…)

Gastro-intestinaal

Infectieus: Hep a,b,c // HIV // TBC // geslachtsziekten…

Oncologisch

Neurologisch: neuropathie,..

Dermatologisch: psoriasis, abscessen,…

Pulmonair: COLD,..

Do

els

telli

ng

be

ha

nd

elin

g

Controle over gebruik –abstinentie-vermindering-

schade beperking

Behandeling psychiatrische co-

morbiditeit

Behandeling somatische co-morbiditeit

bevorderen herstel

Wat is de effectiviteit van behandeling ?

Hangt sterk af van patiënt kenmerken –mogelijkheden

Ernst en duur verslaving

Co-morbiditeit

Cognitieve capaciteit

Sociale context

Ongeveer 20% “chronic relapsing”

Meeste outcome onderzoek bij eerder enkelvoudige verslaving > geeft een iets te gunstig perspectief.

How to do better?

Possible Solutions

• Improve compliance

• Combine medication with psychotherapy

• Combine different medications

• New medications

• Better patient-treatment matching: PERSONALIZED MEDICINE

* based on phenotype

* based on endophenotype

* based on genotype: pharmacogenomics

• Neuromodulation techniques

Figure 1. Difference in life expectancy among 145,799 men with recent onset mental illness in Denmark, Finland and Sweden compared to the

general population.

Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J, Westman J, et al. (2013) Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 8(1): e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0055176

Tre

atm

en

t g

ap

* (%

)

Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866

Treatment gap in alcohol dependence

*Treatment gap=difference between number of people needing treatment for mental illness and number of people receiving treatment

6

9

Alcohol abuse and dependence have the widest treatment gap among all mental

disorders – less than 10% of patients with alcohol abuse and dependence are treated

Preventie ?

Preventie ?

Conclusie

Verslaving veel voorkomend

Gevolgen zijn multiple en massaal

Ethio-pathogenese is complex: bio x (psycho) x sociaal

Behandelingen werken

Matige effect-size – vergelijkbaar met somatische aandoeningen

Behandel bereik !

Secundaire preventie !

Geniet met mate !