toistuva keskenmeno – koska tutkimuksiin/auttaako … · raskauden luonnollinen kulku 70%...

TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO HOITO? LT EINI NIKANDER HUS

SISÄLLYSLUETTELO

•  Mikä ja miten yleinen on toistuva keskenmeno? •  Mikä aiheuttaa toistuvan keskenmenon? •  Miten ja milloin tutkin toistuvia keskenmenoja? •  Miten hoidan toistuvia keskenmenoja? •  Mikä on toistuvan keskenmenon ennuste?

13.11.2016 2

RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU

70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä vaiheessa. Macklon 2002

expected menstrual period

TOISTUVA KESKENMENO (HAB)

•  ESHRE (2006) & RCOG (2011): vähintään 3 peräkkäistä alkuraskauden kliinistä keskenmenoa

•  ASRM (2013): vähintään 2 alkuraskauden kliinistä keskenmenoa (raskaus todennettu joko ultraäänellä tai histopatologisella tutkimuksella)

•  Vain peräkkäisillä keskenmenoilla on kliinistä merkitystä

•  Primaari (ei synnytyksiä) tai sekundaari

TOISTUVIEN KESKENMENOJEN YLEISYYS

•  Yksittäisen keskenmenon riski on 15 %, < 35-vuotiaalla naisella 9 – 12 %, > 40-vuotiaalla 50 % •  Laskennallinen riski kahdelle keskenmenolle on 2 % ja

kolmelle 0,3 % •  Toistuvan keskenmenon riski on 2 – 5 %

13.11.2016 5

TOISTUVIEN KESKENMENOJEN ETIOLOGIA

1.  Geneettiset syyt 2.  Anatomiset syyt 3.  Endokrinologiset syyt: hypotyreoosi,

hyperprolaktinemia, PCOS, diabetes 4.  Tromboositaipumus 5.  Infektiot 6.  Immunologiset syyt 7.  Selittämätön

Prevalence of aneuploidy relative to age in (A) biopsied human preimplantation

(B) the percentage of cycles with no euploid embryos on biopsy.

NAISEN IÄN VAIKUTUS ANEUPLOIDISTEN ALKIOIDEN MÄÄRÄÄN

-  yksittäisistä keskenmenoista enemmän aneuploidisia

Sauer 2015

VANHEMPIEN KROMOSOMIT

•  2-5 % pareista balansoitu resiprokaalinen tai Robertsonian translokaatio, kantajat oireettomia

•  Kantajalla normaali määrä geneettistä materiaalia, voi tulla ei-balansoituja gameetteja

•  Miehellä kromosomihäiriöt aiheuttavat yleensä siemennestemuutoksia

•  Kromosomihäiriön esiintyvyys miehellä alle 1 %, jos miehellä on normospermia, Robertsonian translokaatio näistä yleisin.

KOHDUN ANATOMIA •  7-12 % HAB-potilaista kongenitaalisia kohtuanomalioita,

kontrolleilla 4 %, hankittuja anomalioita 10-23 %:lla

Toistuville keskenmenoille altistavat 1.  uterus septum (km-

riski 44.3%) 2.  bicornis (36.0%) 3.  arcuatus (26.0%) eli U2 septate ja U3 bicorporeal. Septumin poisto suositeltavaa, jos HAB

a. normaali b ja c. U2 d. U3

MILLOIN TUTKIMUKSIIN ? 1.  Vähintään kolme peräkkäistä kliinistä alkuraskauden

keskenmenoa 2.  Kaksi peräkkäistä kliinistä keskenmenoa

•  ja näistä toinen on tapahtunut II raskauskolmanneksella •  tai sikiö on menetetty myöhemmässä raskauden

vaiheessa 3.  Kaksi peräkkäistä kliinistä alkuraskauden keskenmenoa, jos

niihin liittyy > 2 v infertiliteetti Vain kliiniset spontaanit tai hoitoavusteiset raskaudet samassa parisuhteessa huomioidaan

•  UÄ:llä todettu kohdun sisäinen raskaus TAI •  hCG + ja yli 6 viikon amenorrea säännöllisessä kierrossa

13.11.2016 11

TOISTUVAN KESKENMENON TUTKIMUKSET 1.

Tutkimukset VAIN < 40 vuotiaalle naiselle -  Aikaisintaan 2 kuukautta raskauden jälkeen -  Anamneesi: perussairaudet, tupakointi, päihteiden

käyttö, lääkehoidot ja niiden tarpeellisuus (SSRI-lääkkeet)

-  Yleisstatus: BMI, RR, habitus -  Gynekologinen status -  UÄ: kohdun rakenne, munasarjojen rakenne

(follikkelien määrä- AFC= antral follicle count) -  VAIN tarvittaessa keittosuolatutkimus, 3D-UÄ, MRI,

hystero-, tai laparoskopia

TOISTUVAN KESKENMENON TUTKIMUKSET 2.

1.  Kromosomit molemmista 2.  Fosfolipidivasta-aineet (3607), jos positiivinen,

kontrollinäyte 12 viikon kuluttua 3.  Periytyvät trombofiliat (4025, sisältää myös

fosfolipidivasta-aineet), jos •  itsellä tai ensilinjan sukulaisella on ollut verisuonitukos •  sukulaisella on todettu tukostaipumus •  itsellä on ollut raskauskomplikaatioita ( mm. IUGR, pre-

eklampsia) •  yksi keskenmenoista on ollut II raskauskolmanneksella

TOISTUVAN KESKENMENON TUTKIMUKSET 3.

4.  PVK, paastoverensokeri ja GHbA1c 5.  TSH, T4V, TPOAb 6.  Prolaktiini 7.  Keliakiaseulonta (GI-oire, matala Hb, lähisuvun

keliakia) 8.  Tapauskohtaisesti FSH, LH, androgeenit, kortisoli (kk-

kierron häiriöitä, kliinisiä oireita, hirsutismia)

MUUTOKSIA ENTISIIN TUTKIMUSOHJEISIIN

-  Tutkimukset vain alle 40-vuotiaille naisille -  Ensisijainen tukostutkimus on fosfolipidivasta-aineet -  NYT vain harkiten

•  Tukostaipumus, keliakiaseulonta, hormonimääritykset -  Siemennestettä ei tutkita

HOITO ETIOLOGIAN MUKAAN 1.

1.  Endokrinologinen poikkeavuus o  diabetes: tavoite GHbA1c < 7-7,5% o  hypotyreoosi: TSH-tavoite < 2,5 o  subkliininen hypotyreoosi TSH > 2,5 ja TPOAb+: aloita Thyroxin

25-50ug/vrk o  hyperprolaktinemia: kabergoliini o  PCOS: laihdutus, tarvittaessa metformiini

2.  Karyotyyppi poikkeavuus: perinnöllisyyslääkärin neuvonta o  PGD harkinta

3.  Rakennepoikkeavuus: hoito tapauskohtaisesti 4.  Fosfolipidiva:t + (varsinkin, jos kaikki 3 + tai lupus+)

o  ASA 100mg o  +/- profylaktinen LMWH enoksapariini tai daltepariini

(painon mukainen annos)

HOITO ETIOLOGIAN MUKAAN 2. 5. Lievä tukostaipumus (heterotsyg. FV tai protrombiini, proteiini C tai S vajaus, antikardiolipiini), mutta ei sairastettua tromboosia: o  yksilöllinen hoidon harkinta (ASA 100 mg +/- LMWH heti

raskauden toteamisen jälkeen) ( ei osoitettua näyttöä hyödystä RCOG, ASRM)

o  raskauden aikana tromboosiprofylaksia tavalliseen tapaan

6. Vaikea peritty trombofilia (homotsygootit, antitrombiini) tai kombinoitu tukostaipumus:

o  yksilöllinen hoito o  raskauden aikana tromboosiprofylaksia tavalliseen tapaan

MUU HOITO

1.  Potilaan informointi tuloksista ja tilanteen hyvästä ennusteesta

2.  Terveellisen elintavan ohjeet (tupakoinnin lopettaminen, painon ja iän merkitys, kahvia < 6 dl)

3.  Foolihappo kaikille 0,4-1 mg, D-vitamiini 10-20 ug 4.  H7-8 UÄ-tutkimus poliklinikalla 5.  Harkinnanvaraisesti seuranta äpkl:lla etiologian mukaan

(tukostaipumus, kohtuanomalia, aiempi myöhäinen sikiömenetys, muu merkittävä ongelma)

13.11.2016 18

HYVÄ ENNUSTE

13.11.2016 19

Keskenmenojen lukumäärän vaikutus ennusteeseen

Naisen iän vaikutus ennusteeseen

Lund 2012

50-80 % seuraavista raskauksista johtaa synnytykseen ilman hoitoa

YHTEENVETO: TOISTUVIEN KESKENMENOJEN TUTKIMUSOHJE

INDIKAATIOT: Tutkimukset tehdään kattavasti, jos alkuraskauden keskenmenoja on 3 tai enemmän ja jo kahden keskenmenon jälkeen, jos parilla on infertiliteetti-ongelma tai jos yksi keskenmenoista on ollut toisella raskauskolmanneksella Jos nainen on täyttänyt 40 vuotta, tehdään vain räätälöidyt tutkimukset eli käytännössä pvk, TSH, T4V (TPOAb), HbA1C, prolaktiini, fosfolipidivasta-aineet. Jos potilaalla on GI-kanavan oireita tai hb on matala tai suvussa on keliakiaa, keliakiaseulonta. Jos nainen on alle 40-vuotias, tehdään pääsääntöisesti koko tutkimuspatteristo