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TAC e Trauma Cranico Lieve : quando ? quante ?
Dott. Roberto Lerza
Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza – Ospedale San Paolo -Savona
SI FANNO
TROPPE TAC ?
Neurol and Neurosurg 2015 ( review di 15 articoli)
I dati presenti in letteratura
suggeriscono che se non c’è
perdita di coscienza la
possibilità di lesioni
intracraniche è minima e serve
solo la valutazione clinica ed
RX cranio : le Canadian Rules
sono da ritenersi le più valide
La TAC ha un potere rassicurante che rispecchia i
criteri della medicina difensiva specie se fatta
routinariamente ai pazienti senza perdita di
coscienza
Revisione su circa 1 milione di
pz : TAC positiva nel 6-12 % dei
casi con prevalenza di fratture
cranio facciali. Incidenza NCH
0.13-0.3% (3 su mille)
Risultato :
• Spreco di risorse
• troppe TAC negative
• esposizione a radiazioni
Motivazioni dei medici :
• Autorassicurazione
• Timore di conseguenza medico-
legali
• pressione dei familiari
New Orleans
Criteria 2000 GCS 13-15 Med Urg
Canadian 2001 GCS 13-15
Med Urg
Epidemiol -NCH
Eur Fed Neurol
Societies 2002 GCS 13-15 Neurol
Scandinavian 2000 GCS 14-15 NCH
Italian 2006 GCS 14-15 MD
Scottish 2009 GCS 13-15 MD
NICE
2003, 2007,
2014 GCS 13-15
MD
Le Linee Guida
TCM - Controversie
• Definizione
• Fattori di Rischio
• Indicazioni alla TAC
• Gestione del paziente antiaggregato
• Gestione del paziente scoagulato
- la TAC va ripetuta ? Se sì quando ?
- L’anticoagulante va sospeso ?
- Il paziente va ricoagulato ?
- quando riprende l’anticoagulante ?
- quale gestione con i NAOc
• Chi e quanto tempo va tenuto in osservazione
GCS 13-15 - perdita di coscienza
TCM – Indicazioni alla TAC
TCM – Indicazioni alla TAC
Linee Guida Italiane Trauma Cranico – 2006 – TCM GCS 14-15
Fattori preesistenti al trauma
• Abuso di sostanze
• Coagulopatie
• Terapie anticoagulanti
• Storia di epilessia
• Età > 65 anni
• Terapie antiaggreganti
Fattori conseguenti al trauma
• Cefalea diffusa
• Perdita di coscienza
• Vomito
• Amnesia post traumatica
• Convulsioni post trauma
• Dinamica del trauma
• Frattura cranica
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO - Anamnesi e esame neurologico
STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO
BASSO RISCHIO
Gruppo 0
MEDIO RISCHIO
Gruppo 1
ALTO RISCHIO
Gruppo 2
GCS 15Nessun FRE.N. normale
GCS 151 solo FRE.N. normale
GCS 14GCS 15 con 2 o più FR
Gruppo 0 GCS 15
A basso rischio
No TC Dimissione
Gruppo 1 GCS 15
Rischio intermedio
TC Oss 6-24 h
Gruppo 2
GCS 14-15
Alto rischio
TC
Oss. 24 h e
Eventuale ricovero
TCM - GESTIONE
VANTAGGI
- Gestione più sicura dei pazienti
- Gestione più rapida
- Meno ricoveri
SVANTAGGI
- Costi
- Esposizione a raggi
- Falsi positivi
TAC e TRAUMA CRANICO MINORE
NO TAC
GCS 15 e
Nessun fattore di
rischio
Fattori di rischio maggiori
• Dinamica minacciosa
• GCS < 15
• riduzione di 2 punti di GCS
• Segni frattura cranica
• Terapia anticoagulante
• Convulsioni post traumatiche
Fattori di rischio minori
• età
• perdita di coscienza
• amnesia anterograda
persistente
• deficit focali
• riduzione del GCS
Fino ad 80 anni l’età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti con GCS 15 e nessun altro FR
2149 pz >65 età media 81 aa
Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa
NO TAC
Referto entro 1 h
NICE Clinical Guidelines 2014 – head injury
TC Subito•GCS ≤ 13
•GCS 15 in riduzione
• vomito ripetuto
• sospetta frattura base cranica
• Segni affossamento
• convulsioni post traumatiche
• deficit neurologico
TC entro 8 h• GCS 15 e almeno uno di
• età > 65
• coagulopatie o anticoagulanti
• dinamica minacciosa
• amnesia retrograda 30’
•Perdita di coscienza
I pazienti in terapia anticoagulante orale devono essere sottoposti a TAC,
trattenuti in osservazione 24 h e la Tac dovrebbe essere ripetuta prima
della dimissione
TCM e Terapia Anticoagulante
La pratica dell’osservazione di 24 h e la TAC ripetuta sono
aneddotiche .Ampi studi supportano la dimissione
immediata dei pazienti con TAC normale e INR < 3
TAC , Osservazione e TAO - STUDI DI REVISIONE
S. Rendell
Best Evidence Topics
4/ 2014
Cohn B et al.
J Emerg Med
2014
L’incidenza di emorragia intracranica tardiva dopo TCM in
pazienti scoagulati è decisamente bassa (0.6-6%) e minima a
24 h.
I casi mortali o di interesse neurochirurgico sono solo 0.1-1 %
7/796 papers
Stabilisci un profilo di rischio del paziente : fragilità (età avanzata,
comorbilità,condizioni sociali), dinamica del trauma, livello di
anticoagulazione, valutazione clinica
- Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged
from 0 to 1,1% (review of four studies)
- It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1
million dollar per patient undergoing NCH
- Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a
amirable but unrealistic goal
- It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a
delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of
their risk profile
WE UNDERSTAND THAT
WE WILL NEVER BE
PERFECT
BUT STRIVE TO BE GOOD
Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson,
University of Arizona, 2014
TAC , Osservazione e TAO - STUDI DI REVISIONE
TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc)
Thompson 2014- San Francisco University
TAO NAO
n. pazienti 58 57
maschi 32( 81.4) 28 (81.4)
femmine 26 (84.9) 29 (80.5)
Complicanze
intracraniche (ICH)
4 (3M)
1 pz con INR > 3
1 (M)
Intervento NCH 0 0
TAC ripetuta a 24 h 77 % 75% (43 pz)
Reingresso a 1 mese 0 0
TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc)
Ospedale San Paolo SV – sett 2015/apr2016- TCM - GCS 15
•i pazienti con GCS 15 e FR- non necessitano di TAC né di osservazione
• fino a 80 anni l’età potrebbe non essere considerata da sola un FR
• La TAC va fatta subito se GCS <15, entro 8 h negli altri casi indicati
• Il referto della TAC non va atteso oltre 1 h
• non ripetere la TAC a 24 h nei pz in TAO stabili con GCS 15 e EN neg
• trattieni in osservazione e ripeti la TAC se INR > 3
• valuta il rischio del paziente e decidi caso per caso
• la tutela maggiore è un adeguato foglio di istruzioni in dimissione
CONCLUSIONI
GRAZIE
DELL ‘ ATTENZIONE
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