szilágyi szabolcs semmelweis egyetem kardiológiai tanszék

Szilágyi Szabolcs

Semmelweis EgyetemKardiológiai Tanszék

Ritmuszavarok diagnosztikája

Vizsgálómódszerek

• Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség)• EKG, Holter EKG• Elektrofiziológiai vizsgálat• Ergometria (chronotrop inkompetencia)• Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope)• Echocardiographia (cardiális alapbetegség)• Gyógyszeres tesztek

EKG• olcsó• az alapellátás szintjén is hozzáférhető• fájdalommentes• hozzáértő számára rengeteg információt tartalmaz

• Kiemelkedően fontos a ritmuszavarok és az ISZB / ACS diagnosztikájában

Mellkasi panasz és szívritmuszavar vagy annak gyanúja esetén a jó minőségű, 12 csatornás EKG elkészítése kötelező az első ellátó számára, ha megvannak a technikai feltételek!!!

(a beteg további sorsát illetve terápiáját alapvetően meghatározhatja!)

EKG analízisEKG analízis regularitás frekvencia P hullám PQ szakasz QRS: időtartam, tengelyállás ST szakasz T hullám QT intervallum U hullám

Alkalmazott katéterekAlkalmazott katéterek

Katéterek elhelyezése a Katéterek elhelyezése a szívbenszívben

Normál elektrogrammNormál elektrogramm

24 éves sportoló24 éves sportoló

a) Sinus bradycardia

b) Sinus bradycardia+JTSZB

c) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB

d) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB+Ischaemia

24 éves sportoló24 éves sportoló

a) Sinus bradycardia

b) Sinus bradycardia+JTSZB

c) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB

d) Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB+Ischaemia

A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AB blokkB: sinus tachycardia E: antidrom WPWC: típusos AVNRT F: kamrai tachycardia VA disszociációval

A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AV blokkB: sinus tachycardia E: antidrom WPWC: típusos AVNRT F: kamrai tachycardia VA disszociációval

A: I. fokú AV blokkB: Mobitz I. típusú AV blokkC: Mobitz II. típusú AV blokkD: III. fokú AV blokk junkcionális pótritmusE: III. fokú AV blokk, kamrai pótritmus

A: I. fokú AV blokkB: Mobitz I. típusú AV blokkC: Mobitz II. típusú AV blokkD: III. fokú AV blokk junkcionális pótritmusE: III. fokú AV blokk, kamrai pótritmus

A: Mobitz I.-es AV blokk B: III. fokú AV blokk junctionalis pótritmussal C: 2:1-es AV blokkD: Wenckebach típusú II. fokú AV blokk

A: Mobitz I.-es AV blokk B: III. fokú AV blokk junctionalis pótritmussal C: 2:1-es AV blokkD: Wenckebach típusú II. fokú AV blokk

A: I. fokú AV blokk

B: Mobitz I. típusú AV blokk

C: Mobitz II. típusú AV blokk

D: III. fokú AV blokk

A: I. fokú AV blokk

B: Mobitz I. típusú AV blokk

C: Mobitz II. típusú AV blokk

D: III. fokú AV blokk

A: Sinus tachycardia, I. fokú AV blokkB: AVNRT C:Pitvari fluttern 2:1-es átvezetésselD:orthodrom AVRT E: antidrom AVRT

A: Sinus tachycardia, I. fokú AV blokkB: AVNRT C:Pitvari fluttern 2:1-es átvezetésselD:orthodrom AVRT E: antidrom AVRT

A: sinus ritmus + BTSZBB: sinus ritmus + JTSZBC: pitvarfibrilláció+ BTSZBD: pitvarfibrilláció + JTSZBE: pitvari flattern + BTSZBF: pitvari flattern+ JTSZB

A: sinus ritmus + BTSZBB: sinus ritmus + JTSZBC: pitvarfibrilláció+ BTSZBD: pitvarfibrilláció + JTSZBE: pitvari flattern + BTSZBF: pitvari flattern+ JTSZB

Halo Kateter

Sinus Coronarius katéter

Ablációs katéter

AnteroposteriorRöntgen-felvétel

Pivari lebegés - antihoral

Inferior Vena Cava

Superior Vena Cava

Tricuspidal annulus

Típusos antihoralis pitvari flatternTípusos antihoralis pitvari flattern

a) Inferior infarctus

b) WPW-sy

c) Brugada sy

d) Tüdőembolia

a) Inferior infarctus

b) WPW-sy

c) Brugada sy

d) Tüdőembolia

A: pitvarfibrilláció + JTSZBB: pitvarfibrilláció + BTSZBC: kamrai tachycardiaD: FBI tachycardia

A: pitvarfibrilláció + JTSZBB: pitvarfibrilláció + BTSZBC: kamrai tachycardiaD: FBI tachycardia

1

A: orthodrom WPWB: antidrom WPWC: kamrai tachycardiaD: pitvari flattern

1

A: orthodrom WPWB: antidrom WPWC: kamrai tachycardiaD: pitvari flattern

Wolf-Parkinson-White szindróma, AVRT

Preexcitáció

Széles QRSantidrom

Keskeny QRSorthodrom

A: pitvarfibrillációB: típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetésselC: AVNRTD: antidrom WPW

A: pitvarfibrillációB: típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetésselC: AVNRTD: antidrom WPW

AVNRT

gyorslassú

A: légzési sinus arrhythmiaB: pitvari flatternC: AVNRTD: pitvarfibrilláció

A: légzési sinus arrhythmiaB: pitvari flatternC: AVNRTD: pitvarfibrilláció

A: kiáramlási pályából kiinduló kamrai extrasystoliaB: kamracsúcsból kiinduló kamrai extrasystolia C: pitvari extrasystolia JTSZB morfológiávalD: pitvari extrasystolia BTSZB morfológiával

A: kiáramlási pályából kiinduló kamrai extrasystoliaB: kamracsúcsból kiinduló kamrai extrasystolia C: pitvari extrasystolia JTSZB morfológiávalD: pitvari extrasystolia BTSZB morfológiával

A: pitvari flattern BTSZB morfológiávalB: pitvari flattern JTSZB morfológiávalC: WPW syndroma, anterográd vezető járulékos köteggelD: kamrai tachycardia

A: pitvari flattern BTSZB morfológiávalB: pitvari flattern JTSZB morfológiávalC: WPW syndroma, anterográd vezető járulékos köteggelD: kamrai tachycardia

A: VF

B: Torsade de pointes VT

C: Műtermék

D: Romano-Ward sy.

E: Monomorf VT

A: VF

B: Torsade de pointes VT

C: Műtermék

D: Romano-Ward sy.

E: Monomorf VT

A PM rendszer részei

Együregű pacemakerek időzítése

Kétüregű pacemakerek időzítése

I.

Ingerlés helye

II.

Érzékelés helye

III.

Irányítás módja

IV.

Programozható

funkciók

V.

Speciális

funkciók

A: pitvar

(Atrium)

A: pitvar

(Atrium)

I: gátlás

(Inhibited)

M: multi-

programozható

P: anti-

tachycardia

V: kamra

(Ventricle)

V: kamra

(Ventricle)

T: ingerlés

(Triggered)

R: rate

responsive

S: sokk - CV,

defibrilláció

D: mindkettő

(Dual)

D: mindkettő

(Dual)

D: mindkettő

(Dual)*

C: fejlett

kommunikáció

D: P+S

S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem

A pacemaker készülékek kódrendszere

Hibásan működik-e a pacemaker?

a) Igen

b) Nem

c) Nem elég az információ ennek eldöntéséhez.

Hibásan működik-e a pacemaker?

a) Igen

b) Nem

c) Nem elég az információ ennek eldöntéséhez.

Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) AAI vagy DDD

Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) AAI vagy DDD

Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) VDD

Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) AAIc) DDDd) VDD

Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) VDD vagy DDDc) DDDd) AAI

Milyen PM működését látjuk?a) VVIb) VDD vagy DDDc) DDDd) AAI

Hol van a jobb kamrai elektróda?a) jobb kamra csúcsb) His közeli régióc) magas anteroseptalisd) sinus coronarius

Hol van a jobb kamrai elektróda?a) jobb kamra csúcsb) His közeli régióc) magas anteroseptalisd) sinus coronarius

HSZH - Incidencia és események száma

3020105210

(%)

Incidencia (%/év)

3002001000

(x 1000)

Események száma (#/év)

Felnőtt populáció

Magas coronaria-rizikójú csoport

Megelőző coronaria-esemény

EF < 30%szívelégtelenség

Kórházon kívűli HSZH túlélők

Post MI késői szakban VT/VF

Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:742-779.

ICD terápia indikációjaICD terápia indikációja

Sekunder prevenció

•Korábbi VT/VF/HSZH - magas rekurrencia rizikó

Primer prevenció

•Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény

Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizód előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére

Nem volt – Reanimáció (VF-VT)– Tartós VT– Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral

szívbetegség talaján

(AVID)

Primer prevenció célja

Összmortalitás csökkentése ICD-vel (RRR)

primer és secunder prevencióban

0

20

40

60

80

MADIT MUSTT MADIT-II

0

20

40

60

80

AVID CASH CIDS4 65

54%

31%

27 hónap

Mo

rta

lity

re

du

cti

on

, %

55%M

orta

lity

red

uct

ion

, %

39 hónap

20 hónap

36 hónap

36 hónap

36 hónap

31% 28%20%

primer

secunder

SCD-HeFT – Túlélés

Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.

•ICD vs. placebo -23%, p=0.007

SCD-HeFT ICD vs. Placebo

ICDjobb

4.02.01.00.50.25

Placebo jobb

Alcsoport ICD Terápia vs. Placebo

N Hazard Ratio (97.5% Cl)

Nő 382 0.96 (0.58 - 1.61)Férfi 1294 0.73 (0.57 - 0.93)

< 65 Yrs 1098 0.68 (0.50 - 0.93) > 65 Yrs 578 0.86 (0.62 - 1.18)

fehér 1283 0.78 (0.61 - 1.00)nem fehér 393 0.75 (0.48 - 1.17)

LVEF < 30% 1390 0.73 (0.57 - 0.92)LVEF > 30% 285 1.08 (0.57 - 2.07)

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT ICD vs. Placebo

ICDjobb

4.02.01.00.50.25

Placebojobb

Alcsoport ICD Terápia vs. Placebo

N Hazard Ratio (97.5% Cl)

QRS < 120 ms 977 0.84 (0.62 - 1.14)QRS > 120 ms 699 0.67 (0.49 - 0.93)6-Min Walk Test < 950 ft 526 1.14 (0.81 - 1.60) 950 – 1275 ft 536 0.57 (0.38 - 0.88) > 1275 ft 526 0.45 (0.27 - 0.76)

Beta blokkoló 1157 0.68 (0.51 - 0.91)Nem beta 519 0.92 (0.65 - 1.30)

Diabetes 524 0.95 (0.68 - 1.33)Nem Diabetes 1152 0.67 (0.50 - 0.90)

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

ICD indikációk I.ICD indikációk I. • VF vagy hemodinamikilag instabil VT – nem

transiens és teljesen reversibilis ok miatt – I/A

• Spontán tartós VT + strukturális SZB – I/B

• postMI, NYHA II-III, EF <35% - I/A

• NICM, NYHA II-III, EF <35% - I/B

• postMI, NYHA I, EF <30% - I/A

• postMI, EF <40%, nsVT EF, kiváltható VT/VF - I/B

ICD indikációk II.ICD indikációk II. • NICM, jelentősen csökkent EF, ismeretlen eredetű

syncope – IIa/C

• VT megtartott BKF mellett – IIa/c

• HOCM + rizikófaktor IIa/C

• ARVD + rizikófaktor IIa/C

• LQT + syncope vagy VT BB mellett – IIa/B

• Nem hospitalizált HTx-ra váró beteg

ICD kontraindikációk ICD kontraindikációk

• 1 évnél rövidebb várható élettartam

• Incessant VT/VF

• Súlyos pszichiátriai betegség

• Terápiarezisztens SZE, ha HTx v BIV ellenjavallt

• Tranziens v reverzibilis ok által indukált VT/VF, ha a kiváltó ok elhárítható

ICD típusokICD típusok

VVICD (együregű)• 99-100% hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában• 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia)

DDDCD (kétüregű)• VT és SVT diszkriminációja• AV szekvenciális stimuláció

DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis)• atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyös hemodinamikai hatás súlyos szívelégtelen betegeknél, ha széles QRS is társul (> 120 különösen >150 ms)

ICD terápiás zónák

• Bradyarrhytmia: pacemaker funkció

• Normál tartomány: nincs stimuláció

• Kamrai tachycardia (lehet több is)– Antitachycardia stimuláció– Cardioversio

• Kamrafibrilláció– Defibrilláció

Köszönöm a figyelmet!