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Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Vasculaire
5 Mai 2014Labbé Justine L3Système Cardio-vasculairePr GariboldiRelecteur 812 pages
Initiation à la Chirurgie Vasculaire
A Maladie des troncs supra aortiquesLes troncs supra aortiques sont les troncs qui naissent de la crosse de l’aorte (segment 2)
Les artères vertébrales naissent des A subclavières (1er collatérale)Parfois, naissance isolée des A vertébrales de la crosseLa carotide primitive donne la carotide externe et interne au niveau de C3-C4. L'artère carotide externe donne les collatérales pour le visage et le couL'A carotide interne vascularise le cerveau.
L’artère vertébrale passe en intra-transversaire entre C6 et C2.L'A carotide interne donne les A cérébrales moyennes (pour les hemisphère frontaux) et antérieures et communicantes,
Il peut y avoir une atteinte mono-pédiculé et être peu symptomatique du fait du réseau de suppléance et d’anastomose.
L'A vertébrale vascularise le cervelet et la partie postérieur de tronc cérébrale.
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Plan
A Maladie des troncs supra aortiques I. Circonstance du diagnostic de malade asymptomatique II. Malade symptomatique : encéphaleII) Accident ischémique cérébral :IV) AIC Sylvien superficielV) Carotide interne : AIC Sylvienne profondV) AIC cérébral antérieurVII) Insuffisance vertébro basilaire (IVB) hémodynamiqueVIII). Symptomatique des membres supérieur
B.AnevrysmeI) SymptomesIII) Diagnostic par imagerieIIII) Prise en charge :
Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Vasculaire
Circonstance de découverte : asymptomatiqueou symptomatique :
accident ischémique cérébral, membre supérieur, insuffisance vertébro-basilaire dissection artérielle.
I) Circonstance du diagnostic de malade asymptomatiqueDécouverte fortuite/ dépistage systémique
Souffle cervical,Anisotension (différence de tension entre les 2 bras jusqu’à 4 points)
Écho-doppler de dépistage chez un malade à risque (poly-vasculaire diabète etc.)Rechercher le pouls carotidien puis stéthoscope sur les poux pour entendre éventuellement un souffle.
II) Malade symptomatique : encéphaleAVC # AITLe territoire est carotidien ou vertébro-basilaireÉtiologie le plus souvent emboliqueLorsqu’il existe des lésions pluri-pédiculaire les malades peuvent avoir des accidents de type hémodynamique : territoire carotidien ou territoire vertébro-basilaire.
Définition :AIT : Déficit neurologique (quelque il soit aphasie ou amaurose), durant moins d’une heure mais sans lésion cérébraleAVC : tout ce qui n’est pas un AIT, gravité variable. Lésion à l’imagerie.
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III) Accident ischémique cérébral :Territoire carotidien :
Rétine → cécité monoculaire transitoire ou amauroseA Cérébrale moyenne AVC Sylvienne (profond superficielle)A cérébrale antérieur
Territoire Vertébro-basilaire :
Tronc cérébral/ cerveletCérébral postérieur
IV) Carotide interne : AIC Sylvien superficiel
Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale (circonvolution frontale ascendante)Trouble sensitifs dans le territoire paralysé (circonvolution pariétale ascendante)Hémianopsie latérale homonyme controlatérale
Si hémisphère majeur touché : aphasie : Broca (motrice et non fluente ; pied de F3)
ou Wernicke (sensorielle et fluente ; T1)Apraxie : idéomotrice et idéatoire (lobe pariétal)Syndrome de Gerstmann : agraphie, acalculie, agnosie des doigts, indistinction G/D (pariétale
postérieur)
Si hémisphère mineur touchéSyndrome d’Anton-Babinski : héminégligence spatiale, hémiasomatognosie, anosognosie,
anosodiaphorie (lobe pariétal)Anosodiaphorie = indifférence à l’égard du troubleHéminégligence spatiale : visuelle et motrice
V) Carotide interne : AIC Sylvienne profondSiège : capsule interne, noyaux caudé et lenticulaireHémiplégie proportionnelle (intensité égale) controlatérale (capsule interne)Trouble sensitifs inconstants dans le territoire paralysé (atteinte fibres sensitives dans capsule interne)
V) AIC cérébral antérieur
*Hémiplégie controlatérale à prédominance crurale (= au niveau des racines des membres) *Troubles sensitifs dans le territoire paralysé*Syndrome frontal (possible même si atteinte unilatérale)*Mutisme initial fréquent *Pas d’HLH*Apraxie fréquent *Apraxie idéomotrice de la main
VII) Insuffisance vertébro basilaire (IVB) hémodynamique
Atteinte du territoire VB : Trouble de l’équilibre, vertigesAtaxie (manque de coordination fine des mouvements volontaires)Trouble de la vision et de oculomotricité (diplopie)Faiblesse et engourdissement des membres Dysarthrie, trouble de la déglutition
-> Symptôme à bascule de G à D
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L’IVB n’est jamais responsable d’un seul symptôme (vertige isolé, Drop-attack).La survenue est stéréotype quand il existe une baisse de la PALésions pluripédiculaire.
IVB hémodynamique : vol vertébro sous clavier :
Pour compenser la patient utilise le polygone de Willis. Le membre supérieur G est vascularisé par le polygone de Willis si l'artère subclavière G est thrombosée.
VIII). Symptomatique des membres supérieur
*Symptômes à l’effort *Trouble trophiques (embolie++)
douleurs
fatigabilité *Phénomène de Raynaud
fourmillement)
* Ischémie de repos
Phénomène de Raynaud : différent de la maladie de Raynaud (juste doigts blanc voir cyanosé)
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Etiologie :
– Athérosclérose (Homme surtout, âgé surtout)
– Artérite inflammatoire :Maladie de Horton et de Takayasux
– Dissection : clivage longitudinal et circonférentiel de la paroi artérielle au sein de média
Création d’une deuxième lumière et à la vrai lumière (qui peut circuler ou se thomboser)
Dissection des A Cervicales2% des AVC
Mais 10% à 25 % des AVC du sujet d’âge moyen
Physiopathologie
Traumatisme
Spontané : maladie du tissus élastique (syndromique ou non syndromique)
Dysplasie
Symptômes :
Douleurs : cervicalgie, carotidynie, Céphalée orbitaire
Syndrome de Claude Bernard Horner (carotide)
Paralysie des nerfs crâniens (XII, IX et X)
Accident ischémique cérébrales (50 à 95% des malades)
Souvent précédé d’un AIT
AVC inaugural dans 20% des cas
Embolique : thrombus dans la zone disséquée
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Dissection sous-intimale
DISSECTION SOUS-INTIMALE
DISSECTION SOUS-ADVENTICIELLE
Sténose de l’artèreGrande fréquence des accidents
ischémiques cérébraux
Augmentation du calibre externe Compression des structures
adjacentes - anévrisme
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C Anévrysme I) symptômes
*compressions *syndrome cave supérieur
*dyspnée * embolie
*dysphonie *rupture
II) Diagnostic par imagerie
Questions +++ interrogatoire complet
• Echo doppler de dépistage, comparaison des diamètres par rapport au diamètre de la carotide interne.
ECST = (C-B)C NAECST = (A-B)/AEcho-doppler calcule les vitesses : à l’endroit de la sténose et en aval, la vitesse augmente.
L’écho-doppler permet la quantification des sténoses carotidiennes (hémodynamique, anatomique) examen non invasif et non irradiant.Limites :
Si calcifications, plicatures artérielles,
Sténoses serrées et occlusions controlatérales,
hyper débits (hyperthyroïdie, fistules artério veineuses)
Hypo débits : sténose aortique
Lésions en tandem: sténose carotide et siphon
• Angio-IRM :
De la crosse au polygone de Willis
Images anatomique, imagerie cérébrale associée
Inconvénients : Surestime les degrés de sténose
et attention aux calcifications non visibles
• Angio-scanner
Examen de référence (au moins ici à Marseille)
Disponible++, rapidité, imagerie cérébrale,
résolution spatiale excellente,
Interprétation (images axiales, reconstructions et logiciel d’analyse de sténoses),
Analyse (du chenal circulation, de la paroi vasculaire, des calcifications)
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III) Prise en charge : Médicale ou médico-chirurgicale (toujours un aspect médical obligatoire jamais chirurgie seule...)
Uniquement ProphylactiqueMédicale :
Prise en charge des facteurs de risque CV
Antiagrégant plaquettaire (Kardégic) et statine systématique
Chirurgicale : end-artériectomie de la carotide interne
asymptomatique pour sténose > 70 %Et symptomatique pour sténose > 50%
Gold standard chirurgicale (nettoyer toute la carotide) ou angioplastie avec stenting.
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