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Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Vasculaire

5 Mai 2014Labbé Justine L3Système Cardio-vasculairePr GariboldiRelecteur 812 pages

Initiation à la Chirurgie Vasculaire

A Maladie des troncs supra aortiquesLes troncs supra aortiques sont les troncs qui naissent de la crosse de l’aorte (segment 2)

Les artères vertébrales naissent des A subclavières (1er collatérale)Parfois, naissance isolée des A vertébrales de la crosseLa carotide primitive donne la carotide externe et interne au niveau de C3-C4. L'artère carotide externe donne les collatérales pour le visage et le couL'A carotide interne vascularise le cerveau.

L’artère vertébrale passe en intra-transversaire entre C6 et C2.L'A carotide interne donne les A cérébrales moyennes (pour les hemisphère frontaux) et antérieures et communicantes,

Il peut y avoir une atteinte mono-pédiculé et être peu symptomatique du fait du réseau de suppléance et d’anastomose.

L'A vertébrale vascularise le cervelet et la partie postérieur de tronc cérébrale.

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Plan

A Maladie des troncs supra aortiques I. Circonstance du diagnostic de malade asymptomatique II. Malade symptomatique : encéphaleII) Accident ischémique cérébral :IV) AIC Sylvien superficielV) Carotide interne : AIC Sylvienne profondV) AIC cérébral antérieurVII) Insuffisance vertébro basilaire (IVB) hémodynamiqueVIII). Symptomatique des membres supérieur

B.AnevrysmeI) SymptomesIII) Diagnostic par imagerieIIII) Prise en charge :


Circonstance de découverte : asymptomatiqueou symptomatique :

accident ischémique cérébral, membre supérieur, insuffisance vertébro-basilaire dissection artérielle.

I) Circonstance du diagnostic de malade asymptomatiqueDécouverte fortuite/ dépistage systémique

Souffle cervical,Anisotension (différence de tension entre les 2 bras jusqu’à 4 points)

Écho-doppler de dépistage chez un malade à risque (poly-vasculaire diabète etc.)Rechercher le pouls carotidien puis stéthoscope sur les poux pour entendre éventuellement un souffle.

II) Malade symptomatique : encéphaleAVC # AITLe territoire est carotidien ou vertébro-basilaireÉtiologie le plus souvent emboliqueLorsqu’il existe des lésions pluri-pédiculaire les malades peuvent avoir des accidents de type hémodynamique : territoire carotidien ou territoire vertébro-basilaire.

Définition :AIT : Déficit neurologique (quelque il soit aphasie ou amaurose), durant moins d’une heure mais sans lésion cérébraleAVC : tout ce qui n’est pas un AIT, gravité variable. Lésion à l’imagerie.

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III) Accident ischémique cérébral :Territoire carotidien :

Rétine → cécité monoculaire transitoire ou amauroseA Cérébrale moyenne AVC Sylvienne (profond superficielle)A cérébrale antérieur

Territoire Vertébro-basilaire :

Tronc cérébral/ cerveletCérébral postérieur

IV) Carotide interne : AIC Sylvien superficiel

Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale (circonvolution frontale ascendante)Trouble sensitifs dans le territoire paralysé (circonvolution pariétale ascendante)Hémianopsie latérale homonyme controlatérale

Si hémisphère majeur touché : aphasie : Broca (motrice et non fluente ; pied de F3)

ou Wernicke (sensorielle et fluente ; T1)Apraxie : idéomotrice et idéatoire (lobe pariétal)Syndrome de Gerstmann : agraphie, acalculie, agnosie des doigts, indistinction G/D (pariétale

postérieur)

Si hémisphère mineur touchéSyndrome d’Anton-Babinski : héminégligence spatiale, hémiasomatognosie, anosognosie,

anosodiaphorie (lobe pariétal)Anosodiaphorie = indifférence à l’égard du troubleHéminégligence spatiale : visuelle et motrice

V) Carotide interne : AIC Sylvienne profondSiège : capsule interne, noyaux caudé et lenticulaireHémiplégie proportionnelle (intensité égale) controlatérale (capsule interne)Trouble sensitifs inconstants dans le territoire paralysé (atteinte fibres sensitives dans capsule interne)

V) AIC cérébral antérieur

*Hémiplégie controlatérale à prédominance crurale (= au niveau des racines des membres) *Troubles sensitifs dans le territoire paralysé*Syndrome frontal (possible même si atteinte unilatérale)*Mutisme initial fréquent *Pas d’HLH*Apraxie fréquent *Apraxie idéomotrice de la main

VII) Insuffisance vertébro basilaire (IVB) hémodynamique

Atteinte du territoire VB : Trouble de l’équilibre, vertigesAtaxie (manque de coordination fine des mouvements volontaires)Trouble de la vision et de oculomotricité (diplopie)Faiblesse et engourdissement des membres Dysarthrie, trouble de la déglutition

-> Symptôme à bascule de G à D

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L’IVB n’est jamais responsable d’un seul symptôme (vertige isolé, Drop-attack).La survenue est stéréotype quand il existe une baisse de la PALésions pluripédiculaire.

IVB hémodynamique : vol vertébro sous clavier :

Pour compenser la patient utilise le polygone de Willis. Le membre supérieur G est vascularisé par le polygone de Willis si l'artère subclavière G est thrombosée.

VIII). Symptomatique des membres supérieur

*Symptômes à l’effort *Trouble trophiques (embolie++)

douleurs

fatigabilité *Phénomène de Raynaud

fourmillement)

* Ischémie de repos

Phénomène de Raynaud : différent de la maladie de Raynaud (juste doigts blanc voir cyanosé)

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Etiologie :

– Athérosclérose (Homme surtout, âgé surtout)

– Artérite inflammatoire :Maladie de Horton et de Takayasux

– Dissection : clivage longitudinal et circonférentiel de la paroi artérielle au sein de média

Création d’une deuxième lumière et à la vrai lumière (qui peut circuler ou se thomboser)

Dissection des A Cervicales2% des AVC

Mais 10% à 25 % des AVC du sujet d’âge moyen

Physiopathologie

Traumatisme

Spontané : maladie du tissus élastique (syndromique ou non syndromique)

Dysplasie

Symptômes :

Douleurs : cervicalgie, carotidynie, Céphalée orbitaire

Syndrome de Claude Bernard Horner (carotide)

Paralysie des nerfs crâniens (XII, IX et X)

Accident ischémique cérébrales (50 à 95% des malades)

Souvent précédé d’un AIT

AVC inaugural dans 20% des cas

Embolique : thrombus dans la zone disséquée

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Dissection sous-intimale

DISSECTION SOUS-INTIMALE

DISSECTION SOUS-ADVENTICIELLE

Sténose de l’artèreGrande fréquence des accidents

ischémiques cérébraux

Augmentation du calibre externe Compression des structures

adjacentes - anévrisme


C Anévrysme I) symptômes

*compressions *syndrome cave supérieur

*dyspnée * embolie

*dysphonie *rupture

II) Diagnostic par imagerie

Questions +++ interrogatoire complet

• Echo doppler de dépistage, comparaison des diamètres par rapport au diamètre de la carotide interne.

ECST = (C-B)C NAECST = (A-B)/AEcho-doppler calcule les vitesses : à l’endroit de la sténose et en aval, la vitesse augmente.

L’écho-doppler permet la quantification des sténoses carotidiennes (hémodynamique, anatomique) examen non invasif et non irradiant.Limites :

Si calcifications, plicatures artérielles,

Sténoses serrées et occlusions controlatérales,

hyper débits (hyperthyroïdie, fistules artério veineuses)

Hypo débits : sténose aortique

Lésions en tandem: sténose carotide et siphon

• Angio-IRM :

De la crosse au polygone de Willis

Images anatomique, imagerie cérébrale associée

Inconvénients : Surestime les degrés de sténose

et attention aux calcifications non visibles

• Angio-scanner

Examen de référence (au moins ici à Marseille)

Disponible++, rapidité, imagerie cérébrale,

résolution spatiale excellente,

Interprétation (images axiales, reconstructions et logiciel d’analyse de sténoses),

Analyse (du chenal circulation, de la paroi vasculaire, des calcifications)

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III) Prise en charge : Médicale ou médico-chirurgicale (toujours un aspect médical obligatoire jamais chirurgie seule...)

Uniquement ProphylactiqueMédicale :

Prise en charge des facteurs de risque CV

Antiagrégant plaquettaire (Kardégic) et statine systématique

Chirurgicale : end-artériectomie de la carotide interne

asymptomatique pour sténose > 70 %Et symptomatique pour sténose > 50%

Gold standard chirurgicale (nettoyer toute la carotide) ou angioplastie avec stenting.

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Enfin achevé ce DERNIER ronéo, que d'émotions … Et oui l'externat nous attend (… normalement!!) !Un gros Kiss Kiss à celles qui se reconnaîtront ... Que les vacances soient ! Enfin d'ici la … Révisez bien et

CJT'A

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