sle asad ali chaudhary

Emnekurs i revmatologi

2015

Asad Ali Chaudhary

Revmatologisk avdeling, SØM

asacha@so-hf.no

Kvinne, 24 år.

Student. Ingen sykdomsopphopninger i familien.

Astma fra -01, Seretide. Ellers frisk.

Henvist tidlig artritt klinikk(TAK) pga leddplager, spesielt hender og føtter.

Kasuistikk

Anamnese: Hevelse hender/ føtter. Sliten. Likfingring.

Klinisk funn: Artritt i MCP 3 bilat, flexortenosynovitt i samtlige fingre.

ANA, Anti SSA, anti- SSB sterkt positive, RF positiv.

Blodprøver: SR 42, Trc 381, LD 259. CRP 43, Hb 9.7.

U-stix, U- mikro og U-prot-krea ratio normale.

Kasuistikk (forts.)

SLE !!

C3, C4, anti-phospholipid antistoffer rekv.

Prednisolon 20 mg x 1 i 10 dager og oppstart hydroksyklorokin (Plaquenil) 200 mg x 2.

Kontroll om 14 dager.

Kasuistikk (forts.)

Innlegges medisinsk avdeling akutt med bryst og

magesmerter, betydelig nedsatt AT.

Temp 39,4 rec. RR 21. Puls 98, BT 124/80.

CRP 173, Hb 7,3, D-dimer 3,5. Haptoglobin 0, positiv DAT(Coomb’s test).

Hemofec neg.

7 dager senere....

CT thorax abd med LE protokoll: pleuravæske bilateralt

og pericardvæske.

Planlegges pericardiocentese.

Konf. Revma, Vurderes som SLE relatert serositt, og hemolytisk anemi

Anbefalt Prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt x 1, under ulcusprofylakse med PPI.

Kasuistikk (forts.)

Ekko: betydelig minsket pericardvæske. Ikke tegn til

endocarditt.

Rask klinisk bedring, overflyttes revma.

Oppstart Azathioprine (Imurel), siden i remisjon

Kasuistikk (forts.)

LUPUS!«Latinsk for ULV».

(http://dictionary.reference.com/browse/lupus. Retrieved 27.01.2015)

Alder 15-45 år, Kvinner 12x >Menn (Siegel M et al

Arthritis Rheum. 1973;3:1-54). (Nived O et al Br J Rheumatol. 1985;24:147 154)

Hyppigere og mer aggressiv ved Afrikansk eller Asiatisk etnisitet (Danchenko N et al Lupus. 2006;15:308-

318).

Insidens: 2-6 pr 100,000 pr år (Uramoto KM et al,

Arthritis Rheum. 1999;42:46-50)

Prevalens: 20-150 pr 100,000 (Pons-Estel GJ et al, Semin

Arthritis Rheum. 2010;39(4):257)

Menn med Lupus har alvorligere sykdom og høyere mortalitet (Lu LJ et al, Lupus. 2010;19(2):119)

Epidemiologi

Genetikk:-

1. SLE i monozygote tvillinger er høy(14-57%) (Deapen D et al, Arthritis Rheum. 1992;35(3):311)

(Block SR et al , Am J Med. 1975;59(4):533)

2. SLE hos 5-12 % av førstegradslekt til pas med SLE.(Arnett FC et al, Semin Arthritis Rheum. 1984;14(1):24)

Hormonell:- Sex hormoner antatt medvirkende.(Masi ATet al Arthritis Rheum. 1978;21:480-484)

Environmental:- 1. Medikamenter. (Yung RL et al, Rheum Dis Clin North Am.

1994;20:61-86)

2. EBV.(James JA et al. J Clin Invest. 1997;100:3019-3026)

3. UV Lys. (Casciola- , J Exp Med. 1994;179(4):1317)

Etiology- Ukjent, antatt multifaktoriell

Pathogenese”SLE is primarily a disease with abnormalities

in immune regulation””

“SLE is primarily a disease with abnormalities in immune regulation”(Ann N Y Acad Sci. 2005;1051:433.)

Økt Produksjon av auto-antistoffer, lenge før sykdoms debut. (Arbuckle MR et al, N Engl J Med.

2003;349(16):1526.)

Redusert eliminasjon av Immun komplekser. «reduced

Immunoglobulin-opsonization».(Muñoz LE, Arthritis Rheum. 2009;60(6):1733.)

ACR-kriterier(1997)

Serositt

Orale sår

Artritt

Photosensitivitet

Blood-disease

Renal disorder

ANA positive

Immunologic disorder

Neurologic disorder

Malar rash

Discoid rash

>4 kriterier = Spesifisitet 96 %, Sensitivitet 96% (Hochberg MC, Arthritis Rheum. 1997;40(9):1725)

Kolleganose symptomer

Kolleganose symptomer

Sicca symptomer

Raynauds fenomener

Klassiske 3 fasiske

Trombose

Abort

Konstitusjonelle symptomer

Fatigue

Fatigue: 80-100 % av SLE pasienter. (Mckinley PS, Arthritis

Rheum. 1995;38:826-834)

Medfører betydelig funksjonsnedsettelse og er uavhengig av

sykdomsaktivitet.(Rheumatology (Oxford) Tench CM et al,

2000;39(11):1249)

Feber

Feber hos 50 % pas.(Dubois EL, JAMA. 1964;190:104-111)

Sykehus innleggelseSLE pas.:- 25% med feber.

-54 % infeksjon

-42 % Lupus(Zhou WJ, Yang CD, Lupus.

2009;18(9):807)

Ved samtidig økt CRP og SR bør sykdomsaktivitet

mistenkes (spesielt Artritt, serositt og nefritt)(Lee SS et al, Semin Arthritis Rheum. 2008;38(1):41)

(Bertoli AM et al, J Rheumatol. 2008;35(12):2355)

Men ved markert CRP økning, bør alltid muligheten for Infeksjon vurderes nøye.

(Suh CH et al Clin Exp Rheumatol. 2001;19(2):191)

(Roy S, Rheumatology (Oxford). 2001;40(3):349)

(Gaitonde S, Arthritis Rheum. 2008;59(12):1814)

Sykdomsaktivitet Vs infeksjon

God pasienteinformasjon og skydomslære meget viktige.

(Wallace DJ, Lupus. 2008;17(2):91).

Direkte soleksponering bør unngås. Høy Solfaktor anbefales.(Rheumatology Oxford, 2010 Nov;49(11):2172-80.

Lav S-25-hydroxyvitamin D vanlig(Toloza SM et al. Lupus. 2010;19(1):13)

Haemophilus influenzae type B (HIB), Tetanus og pneumokokk vaksineringhos SLE pasienter anbefales, er effektiv og trygg. (Battafarano DF, Arthritis Rheum.

1998;41(10):1828).

Influenza vaksine trygg, men noe mindre effektiv.(Holvast A et al, Ann Rheum Dis. 2006;65:913-918)

Hepatitt B såvel som Levende vaksiner anbefales IKKE. (O'Neill SG, Isenberg DA, Lupus. 2006;15(11):778)

Behandling:- Generelle tiltak

Alle SLE pasienter bør oppfordres til røykekutt.

Økt risiko for å utvikle SLE.(Formicca MC, J Rheumatol.

2003;30(6):1222).

Assosiert med økt sykdomsaktivitet. (Ghaussy NO, et al, J

Rheumatol. 2003;30(6):1222).

Hydroxykloroquine mindre effektive. (Leroux G et al, Ann

Rheum Dis. 2007;66(11):1547).

Økt tromboserisiko(Øhlenschlæger T et al, N Engl J Med 2004; 351:260-267)

Behandling (forts.)Røyking

Veldig effektiv mot Hud, ledd og konstitusjonelle

symptomer (Pons-Estel GJ, Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(3):393)

Forebygger “SLE-oppbluss” (Kasitanon N, Lupus. 2006;15(6):366)

Minsker trombose risiko og bedrer overlevelse(Ruiz-Irastorza G et al, Lupus. 2006;15(9):577)

(Becker-Merok A, Nossent J, Lupus. 2009;18(6):508

(Alarcón GS, Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168)

Behandling (forts.)Hydroxyklorokin (Plaquenil)

Beskytter mot nyreskade ved Lupus nefritt (Pons-Estel GJ,

Arthritis Rheum. 2009;61(6):830)

Kan brukes under graviditet og amming. (Follow-up of infants

exposed to hydroxychloroquine given to mothers during pregnancy and lactation. Motta M et al, J Perinatol. 2005;25(2):86).

Seponering under eller før graviditet er assosiert med økt oppbluss. (Clowse ME, Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640)

Behandling (forts.)Hydroxyklorokin (Plaquenil)

NSAID’s:- Feber, hodepine, artralgier, mild serositt

Topisk behandling mot mucocutane manifestasjoner

Kortikosteroider:

Methotrexate, azathioprin(Imurel), Cyclofosfamid (Sendoxan), Mykofenolat (Cellcept), Rituximab(Mabthera), Belimumab(Benlysta).

Behandling (forts.)Organ spesifikk behandling

Oppfølging

En god behandling og oppfølgingsplan avhenger av:-

1) Rask diagnostisering

2) Sykdomsaktivitet (Grad av inflammasjon)

3) Alvorlighet. (Grad av organskade)

(Liang MH et al, Arthritis Rheum. 1989;32(9):1107).

(Vitali C et al, Clin Exp Rheumatol. 1992;10(5):527).

(Gladman DD et al, J Rheumatol. 2002;29(2):288).

Anamnese, Kliniske funn, organspesifikk utredning

Serologiske markører

Ved aktiv SLE (spesielt Lupus nefritt) finner man ofte ---stigende Anti-Ds DNA titer

-Fall i Serum Komplementer (C3, C4)

-Økte komplement aktiverings produkter.(Linnik MD et al, Arthritis Rheum. 2005;52(4):1129).

(Kao AH et al, Arthritis Rheum. 2010;62(3):837).

Behandling (forts.)Markører for sykdomsaktivitet ved SLE

Cellerekker (Complete blood count)

SR

CRP

Urin-stix + mikroskopi (OBS! aktiv sediment)

Spot urine protein-kreatinin ratio

S- Kreatinin med eGFR.

Serum albumin

Anti-dsDNA

Komplementer (C3 and C4)

Oppfølgingprøver ved SLE

Atherosklerose

Anti-fosfolipidsyndrom (Anti- B2 glykoprotein, Anti Cardiolipin, Lupus anti-koagluans)

Osteoporose

Malignitet

Infeksjon

OBS! Comorbiditeter ved SLE

(ANA)

«Finne svar på problemet.....og ikke problem på grunn av svaret»

Klinikk avgjørende!!

ANA (forts.)

ANA beste diagnostiske testen for SLE, og bør

alltid utføres ved mistanke om SLE. (Von Mühlen CA et al, Semin Arthritis Rheum. 1995;24(5):323).

Negativ ANA test, utelukker nærmest fullstendig en SLE diagnose.

(Liang MH et alArthritis Rheum. 1980;23(2):153)

(Shiel WC Jr, J Rheumatol. 1989;16(6):782.)

(Griner PF. Ann Intern Med. 1981;94(4 Pt 2):557)

Anti-nukleære antistoffer

1) ELISA

2) IIF

Anti-nukleære antistoffer

Laboratoriets standardtest til ANA screening. (Arch Pathol Lab Med.

2000;124(1):71)

Ved positiv ANA-ELISA videre testing mot ENA-(Extractable nuclear antigens) (http://immunologi.kunder.ravn.no/ANA_screening.html)

Dvs antistoffer mot disse antigenene dsDNA, RNP, Sm, Scl-70, SSA (Ro), SSB (La), Jo-1 og CENP-B (centromer).

ANA-ELISA

ANA ELISA (forts.)«Anti-ENA familien»

Anti- dsDNA

Anti-Sm

Anti- RNP

Anti-Scl-70

Anti-SSA (Ro)

Anti-SSB (La)

Anti-Jo-1

Anti-CENP-B (centromere)

= SLE, Meget spesifikk

= SLE, Meget spesifikk

= MCTD, SLE

= Systemisk sklerose

= Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk

= Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk

= Anti-synthethase syndrom

= Sklerodermi, Raynaud’s fenomener

Eldre teknikk, utviklet på -70 tallet,

Mindre spesifikk for voksne mht binvevevsykdommer.

KUN for bruk i Spesialisthelsetjenesten.

Mer spesifikk ved Juvenil idiopatisk artritt samt ved Autoimmune hepatitt.

ANA- Indirekte immunfluorescens(IF)

Spesifiteten reduseres betydelig ved Kroniske

infeksjoner, lymfoproliferative tilstander og høy alder.

1. Kronisk Hepatitt. (Clifford BD et al, Hepatology. 1995;21(3):613.)

2. Mononukleose. (Kaplan ME, Lancet. 1968;1(7542):561.)

3. HIV. (Bonnet F. et al J Rheumatol. 2003;30(9):2005).

4. Lymfoproliferative tilstander. (Seiner M et al Clin Immunol Immunopathol.

1975;4(3):374).

5. Normal befolkning 5% ANA pos. (Tan EM et al. Arthritis Rheum.

1997;40(9):1601.)

6. Høy alder- (Clin. Exp. Imm. (1987) 69,557-565)

ANA-Falsk positive!!!

Anti-Ds DNA

Anti-Ds DNA i moderat-høy titer har meget høyt spesifiset for SLE.

(Smeenk R et al, Clin Rheumatol. 1990;9(1 Suppl 1):100)

(Kavanaug AF et al, Arthritis Rheum. 2002;47(5):546.

Assosiert med Lupus nefritt og alvorligere prognose.(Cortés-Hernández J et al, Am J Med. 2004;116(3):165).

(Ter Borg EJ et al, Arthritis Rheum. 1990;33(5):634.)

Meget høy spesifisitet for SLE

(Barada Af jr et al, Arthritis Rheum. 1981;24(10):1236.)

(Beaufils M et al, Am J Med. 1983;74(2):201).

(Phan TG et al, Clin Diagn Lab Immunol. 2002;9(1):1).

Anti-Smith(anti-sm)

SLE og graviditet

Alle SLE graviditeter er ”Høy risiko”

(Mintz G et al J Rheumatol. 1986;13(4):732).

(Ruiz-Irastorza G et al. Br J Rheumatol. 1996;35(2):133).

(Clowse ME et al Arthritis Rheum. 2006;54:3640-3647.)

1. Mor(HELP, Pre-eclamsi)

2. Fosteret(PROM, IUGR)

3. Neonatal Lupus: OBS! Anti-SSA/SSB antistoffer

Inaktiv sykdom i minst 6 mndr i forkant, reduserer muligheten for oppbluss betydelig.

Urowitz MB et al. Arthritis Rheum. 1993;36(10):1392.

Hayslett JP Am J Kidney Dis. 1991;17(2):123.

Bobrie G et al Am J Kidney Dis. 1987;9(4):339.

SLE og graviditet

Forventet levetid betydelig forbedret for SLE pas.

5 års overlevelse 95% og 10 års overlevelse 92%. (Cervera R et

al, European Working Party on SLE. Medicine (Baltimore). 1999;78:167-175.)

Tidlig mortalitet ass. Med aktiv sykdom(spes. Nyre/CNS) trombose og infeksjon. (Cervera et al, Autoimmun Rev.

2006;5:180-186).

Mortalitet ved langtkommen sykdom ass. Med infeksjonog atherosklerose. (Cervera et al, Autoimmun Rev. 2006;5:180-186).

Prognose

Kjernepunkter-SLE

Lupus- betydningen av selve navnet

Kolleganose symptomer

ANA

a) Anti-Ds DNA

b) Anti-Sm

Hydroxyklorokin (Plaquenil)

Oppfølging (inkl. graviditet)

Tusen takk!