sle asad ali chaudhary
TRANSCRIPT
Kvinne, 24 år.
Student. Ingen sykdomsopphopninger i familien.
Astma fra -01, Seretide. Ellers frisk.
Henvist tidlig artritt klinikk(TAK) pga leddplager, spesielt hender og føtter.
Kasuistikk
Anamnese: Hevelse hender/ føtter. Sliten. Likfingring.
Klinisk funn: Artritt i MCP 3 bilat, flexortenosynovitt i samtlige fingre.
ANA, Anti SSA, anti- SSB sterkt positive, RF positiv.
Blodprøver: SR 42, Trc 381, LD 259. CRP 43, Hb 9.7.
U-stix, U- mikro og U-prot-krea ratio normale.
Kasuistikk (forts.)
SLE !!
C3, C4, anti-phospholipid antistoffer rekv.
Prednisolon 20 mg x 1 i 10 dager og oppstart hydroksyklorokin (Plaquenil) 200 mg x 2.
Kontroll om 14 dager.
Kasuistikk (forts.)
Innlegges medisinsk avdeling akutt med bryst og
magesmerter, betydelig nedsatt AT.
Temp 39,4 rec. RR 21. Puls 98, BT 124/80.
CRP 173, Hb 7,3, D-dimer 3,5. Haptoglobin 0, positiv DAT(Coomb’s test).
Hemofec neg.
7 dager senere....
CT thorax abd med LE protokoll: pleuravæske bilateralt
og pericardvæske.
Planlegges pericardiocentese.
Konf. Revma, Vurderes som SLE relatert serositt, og hemolytisk anemi
Anbefalt Prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt x 1, under ulcusprofylakse med PPI.
Kasuistikk (forts.)
Ekko: betydelig minsket pericardvæske. Ikke tegn til
endocarditt.
Rask klinisk bedring, overflyttes revma.
Oppstart Azathioprine (Imurel), siden i remisjon
Kasuistikk (forts.)
LUPUS!«Latinsk for ULV».
(http://dictionary.reference.com/browse/lupus. Retrieved 27.01.2015)
Alder 15-45 år, Kvinner 12x >Menn (Siegel M et al
Arthritis Rheum. 1973;3:1-54). (Nived O et al Br J Rheumatol. 1985;24:147 154)
Hyppigere og mer aggressiv ved Afrikansk eller Asiatisk etnisitet (Danchenko N et al Lupus. 2006;15:308-
318).
Insidens: 2-6 pr 100,000 pr år (Uramoto KM et al,
Arthritis Rheum. 1999;42:46-50)
Prevalens: 20-150 pr 100,000 (Pons-Estel GJ et al, Semin
Arthritis Rheum. 2010;39(4):257)
Menn med Lupus har alvorligere sykdom og høyere mortalitet (Lu LJ et al, Lupus. 2010;19(2):119)
Epidemiologi
Genetikk:-
1. SLE i monozygote tvillinger er høy(14-57%) (Deapen D et al, Arthritis Rheum. 1992;35(3):311)
(Block SR et al , Am J Med. 1975;59(4):533)
2. SLE hos 5-12 % av førstegradslekt til pas med SLE.(Arnett FC et al, Semin Arthritis Rheum. 1984;14(1):24)
Hormonell:- Sex hormoner antatt medvirkende.(Masi ATet al Arthritis Rheum. 1978;21:480-484)
Environmental:- 1. Medikamenter. (Yung RL et al, Rheum Dis Clin North Am.
1994;20:61-86)
2. EBV.(James JA et al. J Clin Invest. 1997;100:3019-3026)
3. UV Lys. (Casciola- , J Exp Med. 1994;179(4):1317)
Etiology- Ukjent, antatt multifaktoriell
Pathogenese”SLE is primarily a disease with abnormalities
in immune regulation””
“SLE is primarily a disease with abnormalities in immune regulation”(Ann N Y Acad Sci. 2005;1051:433.)
Økt Produksjon av auto-antistoffer, lenge før sykdoms debut. (Arbuckle MR et al, N Engl J Med.
2003;349(16):1526.)
Redusert eliminasjon av Immun komplekser. «reduced
Immunoglobulin-opsonization».(Muñoz LE, Arthritis Rheum. 2009;60(6):1733.)
ACR-kriterier(1997)
Serositt
Orale sår
Artritt
Photosensitivitet
Blood-disease
Renal disorder
ANA positive
Immunologic disorder
Neurologic disorder
Malar rash
Discoid rash
>4 kriterier = Spesifisitet 96 %, Sensitivitet 96% (Hochberg MC, Arthritis Rheum. 1997;40(9):1725)
Kolleganose symptomer
Kolleganose symptomer
Sicca symptomer
Raynauds fenomener
Klassiske 3 fasiske
Trombose
Abort
Konstitusjonelle symptomer
Fatigue
Fatigue: 80-100 % av SLE pasienter. (Mckinley PS, Arthritis
Rheum. 1995;38:826-834)
Medfører betydelig funksjonsnedsettelse og er uavhengig av
sykdomsaktivitet.(Rheumatology (Oxford) Tench CM et al,
2000;39(11):1249)
Feber
Feber hos 50 % pas.(Dubois EL, JAMA. 1964;190:104-111)
Sykehus innleggelseSLE pas.:- 25% med feber.
-54 % infeksjon
-42 % Lupus(Zhou WJ, Yang CD, Lupus.
2009;18(9):807)
Ved samtidig økt CRP og SR bør sykdomsaktivitet
mistenkes (spesielt Artritt, serositt og nefritt)(Lee SS et al, Semin Arthritis Rheum. 2008;38(1):41)
(Bertoli AM et al, J Rheumatol. 2008;35(12):2355)
Men ved markert CRP økning, bør alltid muligheten for Infeksjon vurderes nøye.
(Suh CH et al Clin Exp Rheumatol. 2001;19(2):191)
(Roy S, Rheumatology (Oxford). 2001;40(3):349)
(Gaitonde S, Arthritis Rheum. 2008;59(12):1814)
Sykdomsaktivitet Vs infeksjon
God pasienteinformasjon og skydomslære meget viktige.
(Wallace DJ, Lupus. 2008;17(2):91).
Direkte soleksponering bør unngås. Høy Solfaktor anbefales.(Rheumatology Oxford, 2010 Nov;49(11):2172-80.
Lav S-25-hydroxyvitamin D vanlig(Toloza SM et al. Lupus. 2010;19(1):13)
Haemophilus influenzae type B (HIB), Tetanus og pneumokokk vaksineringhos SLE pasienter anbefales, er effektiv og trygg. (Battafarano DF, Arthritis Rheum.
1998;41(10):1828).
Influenza vaksine trygg, men noe mindre effektiv.(Holvast A et al, Ann Rheum Dis. 2006;65:913-918)
Hepatitt B såvel som Levende vaksiner anbefales IKKE. (O'Neill SG, Isenberg DA, Lupus. 2006;15(11):778)
Behandling:- Generelle tiltak
Alle SLE pasienter bør oppfordres til røykekutt.
Økt risiko for å utvikle SLE.(Formicca MC, J Rheumatol.
2003;30(6):1222).
Assosiert med økt sykdomsaktivitet. (Ghaussy NO, et al, J
Rheumatol. 2003;30(6):1222).
Hydroxykloroquine mindre effektive. (Leroux G et al, Ann
Rheum Dis. 2007;66(11):1547).
Økt tromboserisiko(Øhlenschlæger T et al, N Engl J Med 2004; 351:260-267)
Behandling (forts.)Røyking
Veldig effektiv mot Hud, ledd og konstitusjonelle
symptomer (Pons-Estel GJ, Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(3):393)
Forebygger “SLE-oppbluss” (Kasitanon N, Lupus. 2006;15(6):366)
Minsker trombose risiko og bedrer overlevelse(Ruiz-Irastorza G et al, Lupus. 2006;15(9):577)
(Becker-Merok A, Nossent J, Lupus. 2009;18(6):508
(Alarcón GS, Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168)
Behandling (forts.)Hydroxyklorokin (Plaquenil)
Beskytter mot nyreskade ved Lupus nefritt (Pons-Estel GJ,
Arthritis Rheum. 2009;61(6):830)
Kan brukes under graviditet og amming. (Follow-up of infants
exposed to hydroxychloroquine given to mothers during pregnancy and lactation. Motta M et al, J Perinatol. 2005;25(2):86).
Seponering under eller før graviditet er assosiert med økt oppbluss. (Clowse ME, Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640)
Behandling (forts.)Hydroxyklorokin (Plaquenil)
NSAID’s:- Feber, hodepine, artralgier, mild serositt
Topisk behandling mot mucocutane manifestasjoner
Kortikosteroider:
Methotrexate, azathioprin(Imurel), Cyclofosfamid (Sendoxan), Mykofenolat (Cellcept), Rituximab(Mabthera), Belimumab(Benlysta).
Behandling (forts.)Organ spesifikk behandling
Oppfølging
En god behandling og oppfølgingsplan avhenger av:-
1) Rask diagnostisering
2) Sykdomsaktivitet (Grad av inflammasjon)
3) Alvorlighet. (Grad av organskade)
(Liang MH et al, Arthritis Rheum. 1989;32(9):1107).
(Vitali C et al, Clin Exp Rheumatol. 1992;10(5):527).
(Gladman DD et al, J Rheumatol. 2002;29(2):288).
Anamnese, Kliniske funn, organspesifikk utredning
Serologiske markører
Ved aktiv SLE (spesielt Lupus nefritt) finner man ofte ---stigende Anti-Ds DNA titer
-Fall i Serum Komplementer (C3, C4)
-Økte komplement aktiverings produkter.(Linnik MD et al, Arthritis Rheum. 2005;52(4):1129).
(Kao AH et al, Arthritis Rheum. 2010;62(3):837).
Behandling (forts.)Markører for sykdomsaktivitet ved SLE
Cellerekker (Complete blood count)
SR
CRP
Urin-stix + mikroskopi (OBS! aktiv sediment)
Spot urine protein-kreatinin ratio
S- Kreatinin med eGFR.
Serum albumin
Anti-dsDNA
Komplementer (C3 and C4)
Oppfølgingprøver ved SLE
Atherosklerose
Anti-fosfolipidsyndrom (Anti- B2 glykoprotein, Anti Cardiolipin, Lupus anti-koagluans)
Osteoporose
Malignitet
Infeksjon
OBS! Comorbiditeter ved SLE
(ANA)
«Finne svar på problemet.....og ikke problem på grunn av svaret»
Klinikk avgjørende!!
ANA (forts.)
ANA beste diagnostiske testen for SLE, og bør
alltid utføres ved mistanke om SLE. (Von Mühlen CA et al, Semin Arthritis Rheum. 1995;24(5):323).
Negativ ANA test, utelukker nærmest fullstendig en SLE diagnose.
(Liang MH et alArthritis Rheum. 1980;23(2):153)
(Shiel WC Jr, J Rheumatol. 1989;16(6):782.)
(Griner PF. Ann Intern Med. 1981;94(4 Pt 2):557)
Anti-nukleære antistoffer
1) ELISA
2) IIF
Anti-nukleære antistoffer
Laboratoriets standardtest til ANA screening. (Arch Pathol Lab Med.
2000;124(1):71)
Ved positiv ANA-ELISA videre testing mot ENA-(Extractable nuclear antigens) (http://immunologi.kunder.ravn.no/ANA_screening.html)
Dvs antistoffer mot disse antigenene dsDNA, RNP, Sm, Scl-70, SSA (Ro), SSB (La), Jo-1 og CENP-B (centromer).
ANA-ELISA
ANA ELISA (forts.)«Anti-ENA familien»
Anti- dsDNA
Anti-Sm
Anti- RNP
Anti-Scl-70
Anti-SSA (Ro)
Anti-SSB (La)
Anti-Jo-1
Anti-CENP-B (centromere)
= SLE, Meget spesifikk
= SLE, Meget spesifikk
= MCTD, SLE
= Systemisk sklerose
= Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk
= Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk
= Anti-synthethase syndrom
= Sklerodermi, Raynaud’s fenomener
Eldre teknikk, utviklet på -70 tallet,
Mindre spesifikk for voksne mht binvevevsykdommer.
KUN for bruk i Spesialisthelsetjenesten.
Mer spesifikk ved Juvenil idiopatisk artritt samt ved Autoimmune hepatitt.
ANA- Indirekte immunfluorescens(IF)
Spesifiteten reduseres betydelig ved Kroniske
infeksjoner, lymfoproliferative tilstander og høy alder.
1. Kronisk Hepatitt. (Clifford BD et al, Hepatology. 1995;21(3):613.)
2. Mononukleose. (Kaplan ME, Lancet. 1968;1(7542):561.)
3. HIV. (Bonnet F. et al J Rheumatol. 2003;30(9):2005).
4. Lymfoproliferative tilstander. (Seiner M et al Clin Immunol Immunopathol.
1975;4(3):374).
5. Normal befolkning 5% ANA pos. (Tan EM et al. Arthritis Rheum.
1997;40(9):1601.)
6. Høy alder- (Clin. Exp. Imm. (1987) 69,557-565)
ANA-Falsk positive!!!
Anti-Ds DNA
Anti-Ds DNA i moderat-høy titer har meget høyt spesifiset for SLE.
(Smeenk R et al, Clin Rheumatol. 1990;9(1 Suppl 1):100)
(Kavanaug AF et al, Arthritis Rheum. 2002;47(5):546.
Assosiert med Lupus nefritt og alvorligere prognose.(Cortés-Hernández J et al, Am J Med. 2004;116(3):165).
(Ter Borg EJ et al, Arthritis Rheum. 1990;33(5):634.)
Meget høy spesifisitet for SLE
(Barada Af jr et al, Arthritis Rheum. 1981;24(10):1236.)
(Beaufils M et al, Am J Med. 1983;74(2):201).
(Phan TG et al, Clin Diagn Lab Immunol. 2002;9(1):1).
Anti-Smith(anti-sm)
SLE og graviditet
Alle SLE graviditeter er ”Høy risiko”
(Mintz G et al J Rheumatol. 1986;13(4):732).
(Ruiz-Irastorza G et al. Br J Rheumatol. 1996;35(2):133).
(Clowse ME et al Arthritis Rheum. 2006;54:3640-3647.)
1. Mor(HELP, Pre-eclamsi)
2. Fosteret(PROM, IUGR)
3. Neonatal Lupus: OBS! Anti-SSA/SSB antistoffer
Inaktiv sykdom i minst 6 mndr i forkant, reduserer muligheten for oppbluss betydelig.
Urowitz MB et al. Arthritis Rheum. 1993;36(10):1392.
Hayslett JP Am J Kidney Dis. 1991;17(2):123.
Bobrie G et al Am J Kidney Dis. 1987;9(4):339.
SLE og graviditet
Forventet levetid betydelig forbedret for SLE pas.
5 års overlevelse 95% og 10 års overlevelse 92%. (Cervera R et
al, European Working Party on SLE. Medicine (Baltimore). 1999;78:167-175.)
Tidlig mortalitet ass. Med aktiv sykdom(spes. Nyre/CNS) trombose og infeksjon. (Cervera et al, Autoimmun Rev.
2006;5:180-186).
Mortalitet ved langtkommen sykdom ass. Med infeksjonog atherosklerose. (Cervera et al, Autoimmun Rev. 2006;5:180-186).
Prognose
Kjernepunkter-SLE
Lupus- betydningen av selve navnet
Kolleganose symptomer
ANA
a) Anti-Ds DNA
b) Anti-Sm
Hydroxyklorokin (Plaquenil)
Oppfølging (inkl. graviditet)
Tusen takk!