sisäilman altisteiden aiheuttamat yliherkkyyssairaudet · 2015-09-23 · ammattitaudit ja muut...

Sisäilman altisteiden

aiheuttamat

yliherkkyyssairaudet

Tuula Putus

työterveyshuollon erikoislääkäri, professori

Turun yliopisto

tuula.putus@utu.fi

Ympäristömikrobien

terveystutkimuksen kolme

vuosikymmentä 1980-l. Husman K, Reiman M ja Terho EO,

maatalousmikrobien terveyshaitat

1990-l. Nevalainen A, Hyvärinen A ja Hirvonen ML, kosteusvaurioiden yleisyys ja ilman mikrobipitoisuudet; homeallergian yleisyys, vaikutukset keuhkojen toimintaan

2000-l. kosteusvauriomikrobien terveyshaittojen vaikutusmekanismit, PCR-analytiikka

2010-luku: toksiinitutkimus, biosiditutkimus

N. 25 väitöskirjaa

Kosteusvaurioiden korjausmenetelmien tutkimus ollut vähäistä

Kosteusvaurioiden yleisyys

KTL, TTL, VTT ja TKK saman aiheen äärellä

pientaloista 60-70 % vaurioituneita, 20 % hometaloja, Nevalainen ym.

kouluista 80 % huono ilmanvaihto, 60+20 % kosteusvaurioisia, 24 % homeen haju tai näkyvä kasvusto, Kurnitski ym

päiväkodeista 70 % kosteusvaurioituneita, Jaakkola, Ruotsalainen vk.

sairaalarakennuksista 15 % kiireellisen korjauksen tarpeessa, Reijula ym.

ROTI-hanke: rakennetun omaisuuden tila, RILry

Mitä kosteusvauriosta seuraa?

tekninen vaurio

esteettinen haitta

materiaalipäästöt, kemialliset päästöt

mikrobihaitat

Hyönteiset, punkit

Amebat ja muut alkueläimet

rakenne 'kompostoituu'

Korjaus- ja desinfektiomateriaalien kemikaalit lisähaittana

Kemialliset altisteet

Formaldehydi, ammoniakki, kaseiini ym.

akrylaattilattiat, isosyanaattipitoiset eristeet

muovimattokemikaalit, TXIB, 2-etyyli-1-

heksanoli, yhteys astman puhkeamiseen

ftalaatit, ketonit, aldehydit, VOC, mVOC

Biguanidit ja muut biosidit

saastuneen maaperän yhdisteet, arseeni,

raskasmetallit, PAH ym.

Mikrobihaitat

maaperän mikrobit rakennukseen ulkoilmasta, maaperästä sekä likaisen veden mukana (sadevesi, tulvat, viemärivahingot)

homeet, hiivat, itiölliset bakteerit, aktinobakteerit, mykobakteerit

kasvualustan vaikutus mikrobien kasvuun ja toksisuuteen (Murtoniemi vk)

puu vs. betoni, kipsilevy ym.

Useimmat mikrobit ovat herkistäviä

Viable concentration

usually < 100 cfu/m3 often > 100 cfu/m3

How does the indoor air of a moisture-

damaged house differ from normal?

Cumulative distributions of concentration

of viable fungi in residences

0 20 40 60 80 100

10

100

1000

10000

Con

cent

ratio

n (c

fu/m

3 )

Percentiles

Index (nsamples

=129)

Reference (nsamples

=82)

Hyvärinen 2002

Aiheuttaako home astmaa?

Homeiden toksisuus tuttua jo 1940-60-luvulla

Homepölykeuhko eli alveoliitti tietoisuuteen 1960-luvulla, diagnostiset kriteerit 1970-luvulla

ODTS lanseerattiin käsitteenä 1980-90-luvulla, Suomessa kymmeniä ODTS-tapauksia 90-l.

I-tyypin homeallergia ja astma tuttuja 1960-70-luvulla, homeallergia todettiin ihotestillä

Mihin homeallergia ’katosi’ 1980-luvulla?

indikaattorimikrobien käsite, Samson ym. 1994

90-luvulla ihotestiuutteita yli 100 homeelle!

Diagnostiikka

Hengitystieoireet; välitön yliherkkyys

testattiin prick-testillä

Viivästynyt yliherkkyys testattiin

intrakutaanitestillä (prick-uutteet)

Intrakutaanitestin toistettavuus oli

kuitenkin huono

Osa homeista niin toksisia ettei

ihotestiuutteita pystytty tekemään

(Stachybotrys, sädesienet ym ym)

Diagnostiikka, jatkoa

Bengard- ja muut ihotestiuutteiden

valmistajat pois Suomen markkinoilta

Jäljelle jäi vain ALK, jolla homeuutteiden

valmistus siirtyi pois Tanskasta, Hollantiin

ja sittemmin Espanjaan (laatu?)

Samaan aikaan valikoima väheni 100 – 40

– 11, nyk. 6 kpl, (myös provokaatiouutteet)

Jäljelle jäi vain IgE-va-määritys, jossa

useita menetelmiä, ELISA, Phadiatop jne.

Nykytilanne

Perus-pricksarjassa on vain ulkohomeet

Cladosporium ja Alternaria, jolla ei ole

arvoa hometalopotilaan diagnostiikassa

IgE-vasta-ainepanelit muuttuivat

Detektioraja 0.11 … 0.35 kU/ml

Nykyisten TTL-panelien käyttö vähentynyt

(yli 40 mikrobille testi olemassa)

Potilaan mahdollisuudet kunnolliseen

diagnostiikkan ovat vähäiset

Mikrobien mukana tulevat..

punkit

amebat ja muut alkueläimet

hyönteiset, kovakuoriaiset

herkistäviä, yhteys allergiasairauksien

puhkeamiseen

toimivat mikrobien reservuaarina ja

vektorina

Punkkiallergia

Pölypunkkiallergia ei ole kadonnut

Varastopunkkiallergiaa ei ’muisteta’ testata

Varastopunkkiallergia hometaloissa

yleisempää kuin homeallergia

Muutamalle ihotesti (prick)

Varastopunkkipanelissa 8 eri uutetta (TTL)

Kosteusvauriomikrobien

pintarakenteet ja metaboliitit

homeita ja sädesieniä

myös vesijohtovedessä

yli 20 paikkakunnalla,

noin miljoona

kansalaista altistuu

(Korhonen ym 2006)

Homeen pinnan kitiini ja

entsyymirakenteet

myös allergisoivia

Ravinnon homeet ja

hiivat

Sisäilmaongelmien aiheuttamat

oireet ja yliherkkyyssairaudet

ilmiön yleisyys x-aks.

aikafaktori y-aks.astmaODTS

alveoliitti

allerginen nuhakrooninen bronkiitti

inflammaationaiheuttamat oireet

ärsytys- ja yleisoireet, infektiosairaudet,

Irritaatio, syövyttävä (toksinen?) vaikutus

Astman ja muiden

yliherkkyyssairauksien mekanismit

All.Astma,

Viiväst.astmaInfektio/rasitusastma

ODTS, ak ja kr muotoAlveoliitin kr muotokrooninen bronkiitti,

tupakoimattoman COPD, fibroosi

Allerginen nuha, muu krooninen nuha, allerginen konjunktiviitti, all.laryngiitti, allerginen kr.sinuiitti,

kr.urtikaria, kr. ihottumat

Ammattitaudit ja muut vakavat kr. sairaudet:

- astma (riski 2-4 –kertainen)

- Alveoliitti, ODTS:n kr.muoto (ei lapsilla?)

- hoidon tarve, suuret

kustannukset,

työkyvyttömyys

Pysyvä herkistyminen?

Näytön aste vakavien haittojen

osalta

Epidemiologinen näyttö vaihtelevan hyvä

Yksilötasolla altisteen ja sairauden välinen yhteys osoitettavissa lähinnä ammattiastman, alveoliitin ja suoran infektion osalta

Viivästyneiden mekanismien osalta diagnostiset testimahdollisuudet nykyisin puutteellisia

Vakavia pysyviä haittoja, kustannukset suuret, kokeellinen tutkimus ihmisillä ei mahdollista.

Parempi diagnostiikka auttaisi potilaiden sairauspoissaolojen vähentämisessä, työkyvyn säilyttämisessä ja kuntoutuksessa

Homeallergian yleisyys

2-6 % IgE-välitteistä herkistymistä

IgE-positiivisuuden ja posit. ihotestin yhteys kliinisiin oireisiin ja sairauksiin, nuha ja astma, atooppisen ihottuman paheneminen (Koivikko, Taskinen, Immonen)

punkeille herkistyminen homeallergiaa yleisempää (Koistinen ym)

homeen aiheuttamia ammattitautitapauksia satoja/ v.

ammattinuhien määrä ollut laskussa..

TTL tutkimukset allergisesta nuhasta ja astmasta homealtistuksessa (Karvala ja Airaksinen)

Diagnostiset 'työkalut'

samaan aikaan kun muu tieto lisääntynyt, diagnostisten työkalujen käyttö vähentynyt!

ihotestiuutteiden määrä vähent. 100 – alle 10, provokaatiouutteita enää yksi!

IgE-testien lkm noin 40, käyttö vähäistä

nenälavaatio, BAL (Hirvonen, Huttunen, Jussila)

rhinometria, rhinomanometria (Ruoppi)

värekarvaliikkeen mittaus, biopsia

Keuhkofunktiotutkimukset, spiro, DL

thorax, HRTT

tuoreveren puolustussolut, seerumin interleukiinit (Luosujärvi, Pelkonen, Husman)

Syy-yhteyden näyttötaakka

ammattitaudeissa oltava yksilötason näyttö >50 % todennäköisesti pääasiallisesti sairauden aiheuttaja työssä esiintyvä fysik, kem tai biol. altiste

asumisterveystapauksissa tarvetta syy-yhteyden todisteluun EI ole (paitsi oikeustapauksissa, jos haetaan korvausta terveyshaitasta)

eri väestöryhmillä eri lainsäädäntö, lapset ’lainsuojattomia’

terveyshaitan toteaminen pitäisi riittää toimenpiteisiin ryhtymiseen

vastuuta asunnoissa, kouluissa ja päiväkodeissa ei kanna käytännössä kukaan..

Kemiallisten altisteiden osuus Korjaus ja desinfektiotoimet usein

pahentavat tilannetta

Korjauksia tehdään pintakorjauksina

Kasvustoja jätetään rakenteisiin

Kosteusvaurion syitä ei poisteta

Tehdään tiivistyskorjauksia menetelmillä ja

aineilla, jotka aiheuttavat lisää oireita ja

pahimmassa tapauksessa allergisoivat

Lopulta potilas saa sekä MCS että

hajusteyliherkkyyden

Herkistäviä kemikaaleja

Peroksidit

Isotiatsolinonit

Toksisia ja ärsyttäviä lisäksi:

Otsoni, biguanidit (jopa keuhkofibroosia),

klooriyhdisteet

Astman riskiä lisäävät: TXIB ja 2-etyyli-1-

heksanoli ( ei allergiamekanismilla?)

Sairastumisen mekanismit

Inflammaatio (NO, interleukiinit, leukotrieenit)

Herkistyminen, allergiasairaudet (I, III ja IV),

IgE vai soluvälitteinen

vasta-aineiden sakkautuminen ja kudosvaurio

Infektioherkkyys, muutokset

immuunipuolustuksessa (vaikutukset

värekarvaliikkeeseen ja puolustussolujen

toimintaan, IgG- ja IgM-vaste, IgG-alaluokat,

komplementit, lymfosyyttien ja makrofagien

funktio, solujen aktivaatio

Suora toksisuus soluissa ja eri elimissä

Tutkimusnäyttö terveyshaitoista

monipuolista

Kosteusvauriomikrobit ja astma, esim. Pekkanen

et al. Astmalasten case-control-tutkimus, 4xriski

Allerginen nuha johtaa astman puhkeamiseen,

jos altistuminen jatkuu (Karvala ym) 4-5 x riski

Varastopunkkialtistuminen johtaa herkistymiseen

(Pennanen, Harju, Koistinen ym)

materiaalipäästöt, VOC-yhdisteet lisäävät

astman puhkeamisen riskiä 1,2 –kert.

Sen sijaan ei ole selvää näyttöä

eristevillakuitujen haitallisuudesta

Uusia tutkimustuloksia

Ylilääkäri Kirsi Karvalan väitöstutkimus 2012

Helsingissä (24 % tutkituista IgE-välitt. herkistyneitä)

LT U-M Hellgrenin väitöstutkimus 2012

FT Anne Karvosen väitös 2012, EU-projekti lapsilla

FT Päivi Kankkusen väitöstutkimus

TTL:n selvitys Kosteus- ja homevaurioiden

yleisyydestä ja kustannuksista (Eduskunnan

tarkastusvaliokunnalle)

Sisäilmayhdistyksen arvio samasta asiasta

Kansanterveydellinen merkitys

astman riski homealtistuksessa 2-4 x kohonnut

noin 30 % kaikesta astmasta homealtistuksesta

johtuvaa (useita tutkimuksia, Britannia, USA ja

Suomi samansuuntaiset arviot, mm. Jaakkola)

Riski kohdistuu erityisesti lapsiin ja nuoriin,

työpaikoilla naisvaltaisille aloille, päiväkodit,

koulut, hoitoalan laitokset; myös varuskunnat ja

keskiasteen oppilaitokset

Homeallergiaa väestössä 2-6 %:lla, oireilevista

24-33 % IgE-välitteisesti herkistyneitä

Riskinarvioinnin vaikeus (?)

ohjearvot eivät ole terveysperusteisia 100 cfu/m³

(Asumisterveysopas 2008 + -asetus 2015)

Toimistorakennuksille ja kouluille eri ohjearvot

50 cfu/m³, sädesienet 7 cfu/m³ (Salonen Heidi,

vk 2009), kouluissa 20 cfu/m³ (Meklin ym 2008)

materiaalinäytteissä 10 000 cfu/g, sädesienille

500 cfu/g (Asumisterveysopas 2008)

WHO suosittaa kansallisten ohjearvojen

luomista kansallisen lainsäädännön mukaan

Lainsäädännön lähtökohta on sairauksien

ennaltaehkäisy

Tulevaisuuden haasteita

VOC ja mVOC-merkitys?

PCR-analytiikan mahdollisuudet, ohjearvoja ei ole!, toksiinianalytiikan merkitys?

kunpa joku alkaisi tutkia korjausrakentamisen menetelmiä.. (myös terveysmittarein arvioituna)

Hometalkoiden jatko? (YM, STM)

Tarvitaan sisäilmapoliklinikoita

kun työurien pidentäminen on uusi tavoite, kuka alkaisi huolehtia lasten 'työsuojelusta'?

Toimintaympäristö

Ammattilainen

Tiimi

Organisaatio

Yhteiskunta

Hoitosuositus

Potilas

Työ jatkuu.. Vielä pitkään.

tuula.putus@utu.fi