sisäilman altisteiden aiheuttamat yliherkkyyssairaudet · 2015-09-23 · ammattitaudit ja muut...
TRANSCRIPT
Sisäilman altisteiden
aiheuttamat
yliherkkyyssairaudet
Tuula Putus
työterveyshuollon erikoislääkäri, professori
Turun yliopisto
Ympäristömikrobien
terveystutkimuksen kolme
vuosikymmentä 1980-l. Husman K, Reiman M ja Terho EO,
maatalousmikrobien terveyshaitat
1990-l. Nevalainen A, Hyvärinen A ja Hirvonen ML, kosteusvaurioiden yleisyys ja ilman mikrobipitoisuudet; homeallergian yleisyys, vaikutukset keuhkojen toimintaan
2000-l. kosteusvauriomikrobien terveyshaittojen vaikutusmekanismit, PCR-analytiikka
2010-luku: toksiinitutkimus, biosiditutkimus
N. 25 väitöskirjaa
Kosteusvaurioiden korjausmenetelmien tutkimus ollut vähäistä
Kosteusvaurioiden yleisyys
KTL, TTL, VTT ja TKK saman aiheen äärellä
pientaloista 60-70 % vaurioituneita, 20 % hometaloja, Nevalainen ym.
kouluista 80 % huono ilmanvaihto, 60+20 % kosteusvaurioisia, 24 % homeen haju tai näkyvä kasvusto, Kurnitski ym
päiväkodeista 70 % kosteusvaurioituneita, Jaakkola, Ruotsalainen vk.
sairaalarakennuksista 15 % kiireellisen korjauksen tarpeessa, Reijula ym.
ROTI-hanke: rakennetun omaisuuden tila, RILry
Mitä kosteusvauriosta seuraa?
tekninen vaurio
esteettinen haitta
materiaalipäästöt, kemialliset päästöt
mikrobihaitat
Hyönteiset, punkit
Amebat ja muut alkueläimet
rakenne 'kompostoituu'
Korjaus- ja desinfektiomateriaalien kemikaalit lisähaittana
Kemialliset altisteet
Formaldehydi, ammoniakki, kaseiini ym.
akrylaattilattiat, isosyanaattipitoiset eristeet
muovimattokemikaalit, TXIB, 2-etyyli-1-
heksanoli, yhteys astman puhkeamiseen
ftalaatit, ketonit, aldehydit, VOC, mVOC
Biguanidit ja muut biosidit
saastuneen maaperän yhdisteet, arseeni,
raskasmetallit, PAH ym.
Mikrobihaitat
maaperän mikrobit rakennukseen ulkoilmasta, maaperästä sekä likaisen veden mukana (sadevesi, tulvat, viemärivahingot)
homeet, hiivat, itiölliset bakteerit, aktinobakteerit, mykobakteerit
kasvualustan vaikutus mikrobien kasvuun ja toksisuuteen (Murtoniemi vk)
puu vs. betoni, kipsilevy ym.
Useimmat mikrobit ovat herkistäviä
Viable concentration
usually < 100 cfu/m3 often > 100 cfu/m3
How does the indoor air of a moisture-
damaged house differ from normal?
Cumulative distributions of concentration
of viable fungi in residences
0 20 40 60 80 100
10
100
1000
10000
Con
cent
ratio
n (c
fu/m
3 )
Percentiles
Index (nsamples
=129)
Reference (nsamples
=82)
Hyvärinen 2002
Aiheuttaako home astmaa?
Homeiden toksisuus tuttua jo 1940-60-luvulla
Homepölykeuhko eli alveoliitti tietoisuuteen 1960-luvulla, diagnostiset kriteerit 1970-luvulla
ODTS lanseerattiin käsitteenä 1980-90-luvulla, Suomessa kymmeniä ODTS-tapauksia 90-l.
I-tyypin homeallergia ja astma tuttuja 1960-70-luvulla, homeallergia todettiin ihotestillä
Mihin homeallergia ’katosi’ 1980-luvulla?
indikaattorimikrobien käsite, Samson ym. 1994
90-luvulla ihotestiuutteita yli 100 homeelle!
Diagnostiikka
Hengitystieoireet; välitön yliherkkyys
testattiin prick-testillä
Viivästynyt yliherkkyys testattiin
intrakutaanitestillä (prick-uutteet)
Intrakutaanitestin toistettavuus oli
kuitenkin huono
Osa homeista niin toksisia ettei
ihotestiuutteita pystytty tekemään
(Stachybotrys, sädesienet ym ym)
Diagnostiikka, jatkoa
Bengard- ja muut ihotestiuutteiden
valmistajat pois Suomen markkinoilta
Jäljelle jäi vain ALK, jolla homeuutteiden
valmistus siirtyi pois Tanskasta, Hollantiin
ja sittemmin Espanjaan (laatu?)
Samaan aikaan valikoima väheni 100 – 40
– 11, nyk. 6 kpl, (myös provokaatiouutteet)
Jäljelle jäi vain IgE-va-määritys, jossa
useita menetelmiä, ELISA, Phadiatop jne.
Nykytilanne
Perus-pricksarjassa on vain ulkohomeet
Cladosporium ja Alternaria, jolla ei ole
arvoa hometalopotilaan diagnostiikassa
IgE-vasta-ainepanelit muuttuivat
Detektioraja 0.11 … 0.35 kU/ml
Nykyisten TTL-panelien käyttö vähentynyt
(yli 40 mikrobille testi olemassa)
Potilaan mahdollisuudet kunnolliseen
diagnostiikkan ovat vähäiset
Mikrobien mukana tulevat..
punkit
amebat ja muut alkueläimet
hyönteiset, kovakuoriaiset
herkistäviä, yhteys allergiasairauksien
puhkeamiseen
toimivat mikrobien reservuaarina ja
vektorina
Punkkiallergia
Pölypunkkiallergia ei ole kadonnut
Varastopunkkiallergiaa ei ’muisteta’ testata
Varastopunkkiallergia hometaloissa
yleisempää kuin homeallergia
Muutamalle ihotesti (prick)
Varastopunkkipanelissa 8 eri uutetta (TTL)
Kosteusvauriomikrobien
pintarakenteet ja metaboliitit
homeita ja sädesieniä
myös vesijohtovedessä
yli 20 paikkakunnalla,
noin miljoona
kansalaista altistuu
(Korhonen ym 2006)
Homeen pinnan kitiini ja
entsyymirakenteet
myös allergisoivia
Ravinnon homeet ja
hiivat
Sisäilmaongelmien aiheuttamat
oireet ja yliherkkyyssairaudet
ilmiön yleisyys x-aks.
aikafaktori y-aks.astmaODTS
alveoliitti
allerginen nuhakrooninen bronkiitti
inflammaationaiheuttamat oireet
ärsytys- ja yleisoireet, infektiosairaudet,
Irritaatio, syövyttävä (toksinen?) vaikutus
Astman ja muiden
yliherkkyyssairauksien mekanismit
All.Astma,
Viiväst.astmaInfektio/rasitusastma
ODTS, ak ja kr muotoAlveoliitin kr muotokrooninen bronkiitti,
tupakoimattoman COPD, fibroosi
Allerginen nuha, muu krooninen nuha, allerginen konjunktiviitti, all.laryngiitti, allerginen kr.sinuiitti,
kr.urtikaria, kr. ihottumat
Ammattitaudit ja muut vakavat kr. sairaudet:
- astma (riski 2-4 –kertainen)
- Alveoliitti, ODTS:n kr.muoto (ei lapsilla?)
- hoidon tarve, suuret
kustannukset,
työkyvyttömyys
Pysyvä herkistyminen?
Näytön aste vakavien haittojen
osalta
Epidemiologinen näyttö vaihtelevan hyvä
Yksilötasolla altisteen ja sairauden välinen yhteys osoitettavissa lähinnä ammattiastman, alveoliitin ja suoran infektion osalta
Viivästyneiden mekanismien osalta diagnostiset testimahdollisuudet nykyisin puutteellisia
Vakavia pysyviä haittoja, kustannukset suuret, kokeellinen tutkimus ihmisillä ei mahdollista.
Parempi diagnostiikka auttaisi potilaiden sairauspoissaolojen vähentämisessä, työkyvyn säilyttämisessä ja kuntoutuksessa
Homeallergian yleisyys
2-6 % IgE-välitteistä herkistymistä
IgE-positiivisuuden ja posit. ihotestin yhteys kliinisiin oireisiin ja sairauksiin, nuha ja astma, atooppisen ihottuman paheneminen (Koivikko, Taskinen, Immonen)
punkeille herkistyminen homeallergiaa yleisempää (Koistinen ym)
homeen aiheuttamia ammattitautitapauksia satoja/ v.
ammattinuhien määrä ollut laskussa..
TTL tutkimukset allergisesta nuhasta ja astmasta homealtistuksessa (Karvala ja Airaksinen)
Diagnostiset 'työkalut'
samaan aikaan kun muu tieto lisääntynyt, diagnostisten työkalujen käyttö vähentynyt!
ihotestiuutteiden määrä vähent. 100 – alle 10, provokaatiouutteita enää yksi!
IgE-testien lkm noin 40, käyttö vähäistä
nenälavaatio, BAL (Hirvonen, Huttunen, Jussila)
rhinometria, rhinomanometria (Ruoppi)
värekarvaliikkeen mittaus, biopsia
Keuhkofunktiotutkimukset, spiro, DL
thorax, HRTT
tuoreveren puolustussolut, seerumin interleukiinit (Luosujärvi, Pelkonen, Husman)
Syy-yhteyden näyttötaakka
ammattitaudeissa oltava yksilötason näyttö >50 % todennäköisesti pääasiallisesti sairauden aiheuttaja työssä esiintyvä fysik, kem tai biol. altiste
asumisterveystapauksissa tarvetta syy-yhteyden todisteluun EI ole (paitsi oikeustapauksissa, jos haetaan korvausta terveyshaitasta)
eri väestöryhmillä eri lainsäädäntö, lapset ’lainsuojattomia’
terveyshaitan toteaminen pitäisi riittää toimenpiteisiin ryhtymiseen
vastuuta asunnoissa, kouluissa ja päiväkodeissa ei kanna käytännössä kukaan..
Kemiallisten altisteiden osuus Korjaus ja desinfektiotoimet usein
pahentavat tilannetta
Korjauksia tehdään pintakorjauksina
Kasvustoja jätetään rakenteisiin
Kosteusvaurion syitä ei poisteta
Tehdään tiivistyskorjauksia menetelmillä ja
aineilla, jotka aiheuttavat lisää oireita ja
pahimmassa tapauksessa allergisoivat
Lopulta potilas saa sekä MCS että
hajusteyliherkkyyden
Herkistäviä kemikaaleja
Peroksidit
Isotiatsolinonit
Toksisia ja ärsyttäviä lisäksi:
Otsoni, biguanidit (jopa keuhkofibroosia),
klooriyhdisteet
Astman riskiä lisäävät: TXIB ja 2-etyyli-1-
heksanoli ( ei allergiamekanismilla?)
Sairastumisen mekanismit
Inflammaatio (NO, interleukiinit, leukotrieenit)
Herkistyminen, allergiasairaudet (I, III ja IV),
IgE vai soluvälitteinen
vasta-aineiden sakkautuminen ja kudosvaurio
Infektioherkkyys, muutokset
immuunipuolustuksessa (vaikutukset
värekarvaliikkeeseen ja puolustussolujen
toimintaan, IgG- ja IgM-vaste, IgG-alaluokat,
komplementit, lymfosyyttien ja makrofagien
funktio, solujen aktivaatio
Suora toksisuus soluissa ja eri elimissä
Tutkimusnäyttö terveyshaitoista
monipuolista
Kosteusvauriomikrobit ja astma, esim. Pekkanen
et al. Astmalasten case-control-tutkimus, 4xriski
Allerginen nuha johtaa astman puhkeamiseen,
jos altistuminen jatkuu (Karvala ym) 4-5 x riski
Varastopunkkialtistuminen johtaa herkistymiseen
(Pennanen, Harju, Koistinen ym)
materiaalipäästöt, VOC-yhdisteet lisäävät
astman puhkeamisen riskiä 1,2 –kert.
Sen sijaan ei ole selvää näyttöä
eristevillakuitujen haitallisuudesta
Uusia tutkimustuloksia
Ylilääkäri Kirsi Karvalan väitöstutkimus 2012
Helsingissä (24 % tutkituista IgE-välitt. herkistyneitä)
LT U-M Hellgrenin väitöstutkimus 2012
FT Anne Karvosen väitös 2012, EU-projekti lapsilla
FT Päivi Kankkusen väitöstutkimus
TTL:n selvitys Kosteus- ja homevaurioiden
yleisyydestä ja kustannuksista (Eduskunnan
tarkastusvaliokunnalle)
Sisäilmayhdistyksen arvio samasta asiasta
Kansanterveydellinen merkitys
astman riski homealtistuksessa 2-4 x kohonnut
noin 30 % kaikesta astmasta homealtistuksesta
johtuvaa (useita tutkimuksia, Britannia, USA ja
Suomi samansuuntaiset arviot, mm. Jaakkola)
Riski kohdistuu erityisesti lapsiin ja nuoriin,
työpaikoilla naisvaltaisille aloille, päiväkodit,
koulut, hoitoalan laitokset; myös varuskunnat ja
keskiasteen oppilaitokset
Homeallergiaa väestössä 2-6 %:lla, oireilevista
24-33 % IgE-välitteisesti herkistyneitä
Riskinarvioinnin vaikeus (?)
ohjearvot eivät ole terveysperusteisia 100 cfu/m³
(Asumisterveysopas 2008 + -asetus 2015)
Toimistorakennuksille ja kouluille eri ohjearvot
50 cfu/m³, sädesienet 7 cfu/m³ (Salonen Heidi,
vk 2009), kouluissa 20 cfu/m³ (Meklin ym 2008)
materiaalinäytteissä 10 000 cfu/g, sädesienille
500 cfu/g (Asumisterveysopas 2008)
WHO suosittaa kansallisten ohjearvojen
luomista kansallisen lainsäädännön mukaan
Lainsäädännön lähtökohta on sairauksien
ennaltaehkäisy
Tulevaisuuden haasteita
VOC ja mVOC-merkitys?
PCR-analytiikan mahdollisuudet, ohjearvoja ei ole!, toksiinianalytiikan merkitys?
kunpa joku alkaisi tutkia korjausrakentamisen menetelmiä.. (myös terveysmittarein arvioituna)
Hometalkoiden jatko? (YM, STM)
Tarvitaan sisäilmapoliklinikoita
kun työurien pidentäminen on uusi tavoite, kuka alkaisi huolehtia lasten 'työsuojelusta'?
Toimintaympäristö
Ammattilainen
Tiimi
Organisaatio
Yhteiskunta
Hoitosuositus
Potilas
Työ jatkuu.. Vielä pitkään.