vakavat vaaratapahtumat potilasturvallisuuspäivät 2013
DESCRIPTION
Carita Linden- Lahti, Potilasturvallisuuspäivät 18.3.2013TRANSCRIPT
www.helsinki.fi/yliopisto
Teemaseminaari 3:
Vakavat vaaratapahtumat
– miten opimme niistä? Potilasturvallisuuspäivät 18.3.2013
Koulutussuunnittelija, proviisori, tohtorikoulutettava
Carita Linden-Lahti
Helsingin yliopisto/Lahden kaupungin sairaala-apteekki
26.3.2013 1
www.helsinki.fi/yliopisto
• Vakaviin vaaratapahtumiin liittyvä tutkimustieto (erit.
lääkityspoikkeamat)
• Miten ja mitä vakavista vaaratapahtumista voidaan
oppia
• Mitä asioista vakavissa vaaratapahtumatilanteiden
käsittelyssä tulee ottaa huomioon sairaalan arjessa
26.3.2013 2
Teemaseminaarin tavoitteet
www.helsinki.fi/yliopisto
• 13 – 13.20 Työpajan avaus ja taustatietoa vakavista vaaratapahtumista ( Carita Linden-Lahti, Helsingin yliopisto)
• 13.20 – 13.40 Valviran näkökulma vakaviin vaaratapahtumiin ja niistä oppimiseen (ylilääkäri Riitta Aejmelaeus, Valvira)
• 13.40 – 14.00 Kuinka käsitellä vakavia vaaratapahtumia organisaation näkökulmasta ja miten oppia niistä? (potilasturvallisuuspäällikkö Karolina Peltomaa, VSSHP)
• 14.00 – 14.20 Vaaratapahtumien käsittely sairaalan arjessa (Hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen, HUS Yhtymähallinto)
• 14.20 – 14.30 Pohdintatehtävän ohjeistus
• 14.30 – 15.00 Kahvitauko ja pohdintatehtävä
• 15.00 – 15.30 Yleinen keskustelu ja yhteenveto
26.3.2013 3
Teemaseminaarin sisältö
www.helsinki.fi/yliopisto
Taustatietoa vakavista
vaaratapahtumista
26.3.2013 4
www.helsinki.fi/yliopisto
• Vakavassa vaaratapahtumassa potilaalle on aiheutunut tai
olisi voinut aiheutua merkittävää, vakavaa tai huomattavaa
pysyvää haittaa, taikka hänen henkeensä tai
turvallisuuteensa kohdistuu vakava vaara.
• Vakava vaaratapahtuma on myös tilanne, jossa uhka
kohdistuu suureen joukkoon potilaita.
• Vakavaksi haitaksi potilaalle katsotaan tyypillisesti
kuolemaan johtanut, henkeä uhannut, sairaalahoidon
aloittamiseen tai jatkamiseen johtanut, pysyvään tai
merkittävään vammaan ja toimintaesteisyyteen tai -
kyvyttömyyteen johtanut tilanne.
• Vakavat poikkeamatilanteet
26.3.2013 5
Mitä ovat vakavat
vaaratapahtumat?
Termien lähde: Suomen
Potilasturvallisuusyhdistyksen Vakavien
vaaratapahtumien tutkinta-opas
www.helsinki.fi/yliopisto 26.3.2013 6
Vakavat vaaratilanteet –
jäävuoren huippu
1
10
30
600
???
Lähde: Hollnagel 2004
Vakavat
Lievää haittaa aiheuttavat
Omaisuusvahingot
Ei näkyvää haittaa
Olisi voinut
johtaa
vahinkoon
Onnettomuus
Läheltä piti -
tilanne
Vaaratapahtuma
www.helsinki.fi/yliopisto
• Minkälaisia vakavia vaaratapahtumia tapahtuu
(esim. riskilääkkeet)
• Tutkimuksia, case-raportteja
• Millaisilla tavoilla vakavia vaaratilanteita
tutkitaan/analysoidaan (esim. root cause analyysi
hyvin kiistelty)
• Millaisilla interventioilla vakavia poikkeamia voidaan
estää (esim. smart pumps)
• Lähes mikä tahansa poikkeamatilanne voi ”oikeissa
olosuhteissa ja oikealla potilaalla” olla vakava
26.3.2013 7
Tutkimustietoa vakavista
vaaratilanteista
www.helsinki.fi/yliopisto
• 700 – 1700 kuolemaa vuodessa?
• Ei ole olemassa kansallista tutkimustietoa,
organisaatiokohtaista tietoa mahdollisesti
• Vakavien vaaratapahtumien viranomaistutkinta keskitetty
Valviraan
• Jäävuoren huipun huippu
• Organisaatioiden sisäinen tutkinta vielä hyvin kirjavaa
• Suomen Potilasturvallisuusyhdistyksen Vakavien
vaaratapahtumien tutkintaopas
26.3.2013 8
Vakavat vaaratilanteet
Suomessa?
www.helsinki.fi/yliopisto
• Valviran 2000-2004 käsittelemät
lääkityspoikkeamatapaukset (n=67)
• Millä lääkkeellä tapahtui
• Mitä tapahtui
• Miksi tapahtui
• Soveltaen root cause - analyysiä
• Vakavat lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden
haasteena (Linden-Lahti, Airaksinen, Pennanen,
Käyhkö, Suomen Lääkärilehti 41/2009)
26.3.2013 9
Vakavat lääkityspoikkeamat
Valviran aineistossa
www.helsinki.fi/yliopisto
Vanhainkodissa laitosapulaisen lomittaja jakaa potilaille lääkkeitä. Hän antaa vanhukselle A epähuomiossa vanhuksen B lääkkeet ja päinvastoin. Vanhus B kieltäytyy ottamasta lääkkeitään ja perushoitajan tullessa paikalle havaitaan, etteivät lääkelasissa olevat lääkkeet kuulu kyseiselle vanhukselle. Lääkkeistä kieltäytyneen vanhuksen lääkkeet jaetaan uudelleen ja niitä näytetään laitosapulaisen lomittajalle, joka sanoo antaneensa samanlaiset lääkkeet aiemmin vanhus A:lle. Perushoitaja ja laitosapulaisen lomittaja keskustelevat asiasta keskenään ja päättävät jäädä seuraamaan vanhus A:n tilaa. Muutaman tunnin kuluttua vanhus A:n huomataan olevan hikinen ja höpöttelevä ja tapahtuneesta kerrotaan sairaanhoitajalle. Vanhus lähetetään sairaalaan jossa hänen tilansa saadaan kohentumaan. Elimistön rasitustilan seurauksena vanhus nukkuu rauhallisesti pois noin viikon kuluttua tapahtuneesta.
Tapausesimerkki Valviran
aineistosta
www.helsinki.fi/yliopisto
• Vanhus sai hänelle kuulumattomat lääkkeet.
• Väärissä lääkkeissä oli mukana mm. potilaan
lääkitykseen kuulumaton tablettimuotoinen
diabeteslääke, minkä seurauksena potilaan verensokeri
alkoi laskea.
• Lääkityspoikkeaman havainneet henkilöt ilmoittivat
poikkeamasta eteenpäin vasta kun potilaan tila alkoi
huonota
26.3.2013 11
Mitä tapahtui?
www.helsinki.fi/yliopisto
• Lääkkeiden jaosta oli vastuussa lomittaja, joka ei tuntenut potilaiden lääkitystä. Varmuudella ei jälkeenpäin kyetty selvittämään, oliko lomittaja koulutettu lääkkeiden kanssa työskentelyyn.
• Vanhainkodilla ei ollut päivitettyjä toimintaohjeita lääkityspoikkeamatapausten varalle. Vanhuksen tila ei olisi välttämättä edennyt yhtä vakavaksi, jos asiasta olisi välittömästi informoitu esimiehiä ja tarpeellisiin toimenpiteisiin, esimerkiksi glukoosin ja lääkehiilen antoon, olisi ryhdytty.
• Lääkkeet jaettiin nimettömiin lääkelaseihin.
• Laitoshoitajan lomittajalla ja perushoitajalla ei ollut tietämystä siitä, miten vanhukselle väärinannetut lääkkeet saattoivat vaikuttaa.
26.3.2013 12
Miksi tapahtui?
www.helsinki.fi/yliopisto
• Erityisiä riskilääkkeitä metotreksaatti, varfariini, vahvat opioidit, kaliumkloridi
• Vakavissa lääkityspoikkeamissa harvoin vain yksi asia meni pieleen
• Useita epäonnistumisia tai suojamekanismien puutteita
• Useita ammattihenkilöitä välillisesti mukana
• Tilanteessa välittömänä tekijänä ollut menee poikkeaman huomattuaan paniikkiin ja saattaa aiheuttaa tämän jälkeen suurempaa haittaa potilaalle
• Selkeät ohjeet poikkeamatilanteiden varalle olennaiset
• Välitön syy yleensä huolimattomuus, kiire, väsymys yms.
• Oikeat, piilevät syyt liittyvät usein ohjeistuksen puuttuminen/toimimaton ohjeistus tai se, että toiminnassa on mahdollisuus/hyväksyttävää ”oikaista”
• Informaatiokatkokset etenkin rajapinnoissa -> ei jatkuvaa prosessia
26.3.2013 13
Yleistä yhteenvetoa vakavista
lääkityspoikkeamista
www.helsinki.fi/yliopisto
• Haastavia havaittavia jälkikäteen
• Ruumiinavauksissa usein ”satunnaislöydös” ellei osata etukäteen epäillä
• Potilaan/omaisten lisäksi valtava tragedia poikkeamassa mukana olleille työntekijöille
• Syy on helpompi löytää työntekijästä kuin prosessista tai organisaatiosta
• Estääkö työntekijän erottaminen tai siirtäminen tilanteen tapahtumista uudelleen?
• Onko aina edes löydettävissä syyllistä?
• Vakavat tilanteet usein luonteeltaan ”olisi voinut tapahtua missä tahansa”
• Miten opimme vakavista tilanteista myös organisaatioiden välillä (vrt. Ruotsi Socialstyrelsen)
26.3.2013 14
Ulkopuolisen havaintoja Valviran
aineistosta
www.helsinki.fi/yliopisto
Kysymyksiä,
kommentteja!
26.3.2013 15
www.helsinki.fi/yliopisto
Teemaseminaarin
pohdintatehtävä
26.3.2013 16
www.helsinki.fi/yliopisto
• Onko organisaatioissanne tapahtunut vakavia
vaaratapahtumia?
• Kuinka niitä on käsitelty?
• Kuinka niistä on opittu?
• Mitä niistä on opittu?
• Jos vakavia vaaratapahtumia ei vielä ole tapahtunut,
kuinka niiden käsittelyyn ja niistä oppimiseen on
varauduttu?
• Miten voisimme oppia vakavista vaaratapahtumista
yli organisaatiorajojen?
26.3.2013 17
Pohdintatehtävä (purku klo 15)
www.helsinki.fi/yliopisto
Missä lääkityspoikkeamia
Suomessa tapahtuu (Valviran
aineisto)?
Carita Linden-Lahti
www.helsinki.fi/yliopisto
Millä lääkkeillä tapahtuu Suomessa
vakavia lääkityspoikkeamia
(Valvira)?
Carita Linden-Lahti
www.helsinki.fi/yliopisto
Millaisia vakavia lääkityspoikkeamia
Suomessa tapahtuu (Valvira)?
Carita Linden-Lahti