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La bioética y los trasplantesde órganos y tejidos

Enfermedad de TakayasuReporte de un caso enChiapas, México

Paludismo o malaria

Guías de práctica clínica para lamejora de la calidad de la atención

Boletín - dengue

Expediente clínico electrónico

Breve historia del Instituto de Saludy su denominación oficial

Atención a la salud de las mujeresmigrantes, en Tapachula

SALUD EN CHIAPASÓrgano de difusión e investigación editado por el Instituto de Salud del estado de Chiapas. Año I. Ejemplar no. 1. Enero - marzo 2013.

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Editorial

Mensaje

Acerca de la revista

Difusión de la ciencia

La bioética y los trasplantesde órganos y tejidos.Enfermedad de TakayasuReporte de un caso en Chiapas, México.Paludismo o malaria.Guías de práctica clínica para la mejorade la calidad de la atención.

Promoción y prevención

Boletín - dengue.

Tecnologías de la información

al servicio de la salud

Expediente clínico electrónico.

Nuestras instituciones

Breve historia del Instituto de Saludy su denominación oficial.Atención a la salud de las mujeresmigrantes, en Tapachula.Glosando la noticia.

Cultura

Semblanza del Dr. Rodulfo Figueroa Esquinca. Poema: Por el arte.Pumpuapa.

Criterios editoriales

Contenido

CONSEJO EDITORIAL

Secretario de Salud y Director General

Dr. Carlos Eugenio Ruíz Hernández

Secretario Técnico

Dr. Porfirio Cruz Sánchez

Jefe del Área de Investigación y Director Editorial

Dr. Alberto F. Garzón y Rincón

Jefe del Área de Informática

Ing. Alfonso Nieto Grajales

Corrección de Estilo

LCC. ¿?

Fuentes de Información

Diseño Editorial

LDG. Cristian Laguna Cruz.

Salud en Chiapas

Directorio

Comité Editorial

Presidente

Dr. Carlos Eugenio Ruiz Hernández

Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud

Secretario

Dr. Porfirio Cruz Sánchez

Srio. Técnico de la Secretaría de Salud

Coordinador

Dr. Alberto Federico Garzón y Rincón

Coordinador de Investigación y Editorial

Secretaría de Salud

Integrantes

Dr. Albert Rafael Hernández Castellanos

Director de Protección Contra Riesgos Sanitarios

Instituto de Salud

Dr. Hermilo Domínguez Zárate

Director de Salud Pública

Instituto de Salud

Dr. Luis Bernardo Elizondo Coutiño

Subdirector de Educación y Enseñanza en Salud

Instituto de Salud

D. en C. Dr. José Luis Lepe Zúñiga

Subdirector de Servicios Clínicos del Hospital de Especialidades Pediátricas

QFB. Adriana Gómez Bustamente

Jefe del Laboratorio Estatal de Salud Pública

Instituto de Salud

Dra. Ingrid Lizeth Villaseñor Fraga

Secretaria Técnica del Consejo Estatal de Trasplantes

Instituto de Salud

Dr. Luis Ángel Terán Ortiz

Secretario técnico de la Comisión Estatal de Bioética

Instituto de Salud

Dr. Fernando Ruiz Balbuena

Coordinador de Investigación del Hospital General

“Dr. Rafael Pascacio Gamboa” del Instituto de salud

Dr. Alfredo Briones Aranda

Profesor e investigador titular “B” TC

Facultad de Medicina Humana “Dr. Manuel Velasco Suárez”

Universidad Autónoma de Chiapas

Revisión y corrección

Mtra. en Admón. María Soledad Morales Pérez

Jefe de Redacción

Coordinación de Investigación y Editorial del Instituto de Salud

Diseño editorial

LDG. Cristian Laguna Cruz

Diseño e Imagen Institucional del Instituto de Salud

Salud en Chiapas es un órgano de difusión e investigación editado por el Instituto de Salud del Estado de Chiapas, con fines de difusión y divulgación de las Ciencias de la Salud. Prohibida su reproducción total o parcial sin permiso del comité editorial. Los artículos son responsabilidad de sus autores.

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Contacto: saludlarevistaisech@salud.chiapas.gob.mx

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Dr. Luis Ángel Terán Ortiz*

Hoy iniciamos la publicación de la revista Salud en Chiapas, dirigida al Sector Salud en general, con el propósito de hacer

un pequeño aporte para mantener al trabajador de la salud al tanto de los cambios inexorables que se producen en la labor asistencial, ayudarlo a reaccionar oportunamente, y lograr que sus esfuerzos se reflejen en el estado general de salud de la población, y en su satisfacción personal.Los cambios mencionados son demasiados como para enumerarlos al detalle, pero pueden ordenarse en tres grandes grupos: primero, los adelantos científicos que se suceden a ritmo acelerado y hacen cada vez más difícil al trabajador mantenerse actualizado; segundo, los cambios culturales, que determinan un cuerpo social cada vez más informado -y frecuentemente mal informado- sobre temas de salud, y que arroja como resultado una serie de exigencias mucho mayores y urgentes, que en décadas pasadas e igualmente obliga al equipo de salud a desempeñar una labor educativa a la que no estaba acostumbrado y, tercero, la crítica situación económica, que conduce a que se nos requiera hacer más con menos, tendiente a elevar la eficiencia y eficacia de los trabajadores y mejorar el servicio que se brinda a la población.El Dr. Ruy Pérez Tamayo, lamentaba que en el juramento de Hipócrates los antiguos griegos no hubiesen incluido la investigación como una de las obligaciones más importantes; la obligación no sólo de aprender lo conocido, sino también de aportar nuevos conocimientos a la ciencia médica. Para investigar no es imprescindible contar con laboratorios equipados con tecnología de punta, pues con la observación cuidadosa de nuestro entorno y de los enfermos, podemos empezar por plantear hipótesis interesantes, ante las cuales quizá surjan nuevas preguntas que impliquen la aplicación del método científico, recursos de gabinete, laboratorio y de estadística matemática

para probar o descartar la primera y las nuevas hipótesis que se revelen en el desarrollo de la investigación, misma que debe guardar, aparte de la pulcritud, una excelente redacción en nuestra lengua y en inglés, condición que nos exige la norma para su publicación y futura indexación a nivel nacional, e internacional.Al escribir sus experiencias, el investigador que publica su trabajo también adquiere varios beneficios para sí mismo; en primer lugar enriquece su información sobre el tema, construye una metodología para ordenar los conocimientos, revisa con objetividad las evidencias que existen del tema para sostener cada aseveración, entre otras.Al impulsar la inquietud por la investigación tanto en una institución hospitalaria, como en cualquier otro campo de la salud, los beneficios se verán multiplicados y se favorecerá a un gran número de personas ya que contaremos con expertos que enriquecerán la epistemología de diversas ciencias de la salud, en cuanto a los temas de su dominio. Por supuesto esto requiere de tiempo, la constancia de algunos años, algunos sacrificios, perseverancia, trabajo en equipo, esfuerzo compartido; pero los resultados son siempre extraordinarios.Publicaciones como la presente son sumamente importantes en este sentido, pues aperturan una gama de posibilidades holísticas para el sector y al mismo tiempo ofrece la seguridad de disponer de información confiable, podemos interactuar con otras personas interesadas en los mismos temas, y nos da la oportunidad de tener una revista que se convierta a sí misma en un foro abierto para intercambiar opiniones y conocimientos.Esta revista está a nuestra disposición. Qué tan lejos lleguemos, dependerá de nosotros mismos: He aquí el reto.

*Por el Comité Editorial

Editorial

*Secretario Técnico del Comité Estatal de Bioética

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Dr. Carlos Eugenio Ruiz Hernández

Al iniciar el honroso encargo de Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud, del estado de Chiapas, declaré que uno de los pilares

fundamentales del desarrollo de cualquier institución y, en particular, de las responsables de velar por el bienestar físico y mental de las personas, radica en la formación en salud; acción que, a fuerza de convertirse en un trabajo cotidiano, tanto en los trabajadores del Instituto, en su carácter de cabeza de sector, como en los ciudadanos que atiende, se transforme en una verdadera cultura.

Todas las pautas de acción que se construyan desde una plataforma educativa, harán posible que todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud de esta generosa entidad edifiquen puentes que los acerquen a la sociedad, favoreciéndose con esto su participación para lograr que todas las acciones emprendidas por el bien común tengan como divisas la seguridad y la calidad en la atención de las personas enfermas, la conservación de la salud de quienes no lo están, y el bienestar de la sociedad en su conjunto, libre de preocupaciones respecto de la conciencia de una fortaleza que le ofrecerá márgenes posibles y viables en cuanto a la atención de los problemas que puedan derivarse de las contingencias naturales.

Pero es necesario ir más allá. La formación en salud debe trascender los ámbitos que la confinan en los espacios disciplinarios para convertirse en un bien social.

La salud y la educación son las columnas fundamentales del magno edificio del progreso, ambas ligadas en un fin monolítico: el progreso de los hombres y de las mujeres de todas las sociedades del orbe. Por eso no pueden estar separadas, porque así como sin educación no puede existir salud, sin la segunda tampoco puede existir la primera. De tal manera que las capacidades de desarrollo y equidad dependen de estas dos fuerzas primordiales.

El conocimiento es una herramienta para el desarrollo individual y colectivo y éste se sustenta en la investigación, misma que hace vigente al primero y ambas generan el desarrollo social; de tal forma que estos, en un ambiente de libertades, son la llave fundamental del futuro exitoso de los pueblos.

En el mismo sentido en que la educación tiene como enemigos primarios a la ignorancia y el analfabetismo, la salud prevé también una lucha encarnizada contra el analfabetismo en salud. Estoy convencido que junto a las acciones de asistencia médica, epidemiológica y sanitaria, la información y formación en salud es una tarea nodal, un compromiso que debemos cumplir con nuestro estado y con nuestra nación. Es por esto que la revista que ahora surge tiene el propósito de llegar a todos los ciudadanos, en cumplimiento con el compromiso fundamental de erradicar las barreras entre los enterados y los que poco o nada saben.

En este sentido, la misión fundamental de la revista es abrir espacios para que los investigadores informen sobre la generación de conocimientos que surgen de las líneas que cultivan, los maestros en salud formen opinión, y en general toda la falange de salud transforme por medio de la información y la educación en salud el rezago que exista en todas las comunidades de nuestra responsabilidad y aún más.

La publicación de la revista es un reto mayúsculo, pero unidos al desarrollo de las tecnologías de información y comunicación y a su edición cuidada, será un excelente medio para llegar a la mayor parte de los lugares y sus gentes, para que sepan y conozcan y, a la vez sirvan de agentes reproductores en esta cruzada para abatir el analfabetismo en salud.

Por esto, el formato natural de su expresión editorial, se ajustará al nuevo paradigma de publicación, el formato electrónico y su expresión en red abierta, con el objeto de lograr su mayor penetración, difusión e impacto como una fórmula de proyección del conocimiento y la opinión en los aspectos científicos, académicos y culturales de la salud.

“Salud con educación”

Secretario de Salud y Director General

del Instituto de Salud del estado de Chiapas

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Acerca de la revista

*Coordinador de Investigación y Editorial

Del pueblo, de su medicina,de su gente.Maestro en DCS Alberto F. Garzón y Rincón*

Empezar con un proyecto editorial siempre genera una serie de retos y de expectativas, sobre todo cuando el proyecto envuelve una serie de compromisos y

responsabilidades acerca de lo que representa para la Institución su imagen social y política.Difícil es encontrarse con el reto de la revista vacía y con la esperanza de acumular los artículos necesarios para asegurar la publicación y la continuidad del documento que dará cuenta de las inquietudes científicas , de servicio y políticas saludables que se generen desde adentro del Instituto, desde sus propias gentes con un respeto irrestricto a su opinión y creatividad, por lo que la revista pretende ser un medio de expresión seria de todos los que conformamos la falange de salud en el estado de Chiapas.Queremos que este documento se convierta en el testimonio de los esfuerzos de los trabajadores de la salud por ensanchar sus horizontes de reflexión crítica y científica de lo que pasa en nuestro estado en las diversas áreas que atienden sus perfiles laborales.En consecuencia, quiero dedicar algunas líneas para recordar a un personaje singular de la historia editorial de la medicina en nuestra patria, me refiero a Don José Ignacio Bartolache y Díaz de Posada que vivió cuando nuestro país aún era joven. Pues sucedió que durante la segunda mitad del siglo XVIII un profesor de matemáticas en la Real Universidad de México, doctor en medicina, promotor de unas pastillas férricas de su fabricación mediante sendos opúsculos en español y náhuatl, oficial en la contaduría de la Casa de Moneda de la Nueva España, ensayador del Virrey, Apartador general del oro y plata del Reino, y crítico ilustrado se dio a la tarea de publicar una de las primeras revistas médicas en la entonces reciente América.Esta revista vio la luz con el nombre de “El Mercurio Volante” el 17 de Octubre de 1772 y dio cuenta de las inquietudes científicas y los enigmas que torturaban la curiosidad de los profesionales médicos de la época. La revista tenía la misión de “registrar la actividad práctica por encima de las explicaciones teóricas”1 y que si bien, existe una discusión sobre la originalidad del nombre de la revista, ya que antes que él, “Don Carlos de Sigüenza y Góngora (1645 – 1700), publicó también en la Ciudad de México un folleto con el mismo nombre con

la noticia de la recuperación de las provincias del Nuevo México conseguida por D. Diego de Vargas, Zapata, y Luxan Ponce de León... (En la Imprenta de Antuerpia de los herederos de la viuda de Bernardo Calderón, México 1693, 18 h.)”,2 y de su título de primera revista médica de América se refrenda, ya que la publicación de Sigüenza, no contemplaba asuntos relativos a la medicina y la salud.Pero sin entrar en discusiones estériles, podemos considerar al Mercurio Volante de Bartolache y Días como la primera revista que aborda problemas médicos en la entonces Nueva España. De los dieciséis números publicados por Don José Ignacio, el primero de ellos denominado “Plan de este Papel Periódico. Mercurio Volante” en la que se hace la presentación de la publicación, es precisamente el que marca el inicio de las publicaciones médicas y de salud en México.Es bajo este antecedente que ahora se pone en marcha el proyecto editorial del Instituto de Salud del estado de Chiapas, el cual ve la luz bajo el influjo del nuevo paradigma de las tecnologías de información y comunicación, como una revista virtual, misma que pretendemos construir en dos versiones, ya que se llevará también al formato impreso. Caminaremos por la senda de la calidad, para conducirla en un mediano plazo a ser un documento arbitrado y en un plazo mayor indexado. Parafraseando a Bartolache, “la finalidad de esta publicación periódica”, es llevar a los lectores dos tipos de artículos, unos de fácil lectura, que divulguen los preceptos de salud ante el entendimiento de cualquier persona que acceda a ella y una segunda parte, arbitrada, para la difusión de artículos científicos emanados del espíritu investigador y la curiosidad de los científicos de las Ciencias de la Salud, propios y externos que se ajusten al reglamento editorial de este órgano que pretendemos, proyecte, el pensamiento, la propuesta, la creatividad y la investigación de nuestros profesionales de la salud.

Referencias:1. López, J. A. (22, agosto 2000). La primera revista médica de América. ACIMED, Ciudad de La Habana, v. 8, n. consultado el 20 de marzo de 2013 en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352000000200005&lng=es&nrm=iso2. S. A. José Ignacio Bartolache y Díaz de Posada 1739-1790 consultado el 20 de febrero de 2013: Proyecto filosofía en español © 2006 www.filosofia.org, http://www.filosofia.org/ave/001/a267.htmImagen obtenida del sitio http://wellcomeimages.org/indexplus/obf_images/38/3f/abc35e84bb7906010b7282932aef.jpg el día 20 de marzo del 2013.

La bioética y los trasplantes de órganos y tejidos

Bioethics and the organ and tissue transplantation

Molécula de ADN. Imagen: Web.

Difusión de la ciencia

Lic. María del Rosario González Álvarez

Resumen

El trasplante de órganos y tejidos es, sin duda, el tratamiento médico más espectacular de todos los tiempos; única esperanza para

sobrevivir de la insuficiencia cardiaca, hepática y pulmonar. Paradójicamente finca su posibilidad en la muerte de un donador de estos órganos.

En el presente trabajo se revisa ese status nuevo también producto de la tecnología, que denominamos muerte cerebral.

Summary

Today´s organ transplantation is without a doubt the most spectacular form of medical treatment in history. It is the only hope for survival when either the heart, lung or liver fails and paradoxically their realization depends on the death of another human being.

This paper deals with the emerging bioethical concept of “Brain death” as it relates to transplant donor selection.

Salud en Chiapas. Año I. No. 1. Enero - marzo de 2013.

Introducción

La medicina, desde sus inicios, había evoluciona-do poco en sus recursos terapéuticos; en forma simplista los procedimientos podían reducirse a dos posibilidades: la introducción de substancias con diversos efectos en el organismo, que de-nominamos fármacos (antibióticos, compuestos hormonales, vacunas, analgésicos, anestésicos, psicofármacos, etc.), y la cirugía que se limitaba a reconstruir o bien extraer aquello que estaba afectado.

La introducción a una segunda fase de la evolución de la medicina, sin lugar a dudas ocurre cuando se realizan los trasplantes de órganos y tejidos; es decir, la sustitución de un órgano o tejido que ya no funciona, por otro en buenas condiciones.

Esto para muchos era considerado contra natura, obviamente el órgano o tejido sustituto tiene que provenir de un individuo que denominamos dona-dor; la médula ósea, intestino, piel y riñón pueden provenir de donadores vivos, en cambio otros ór-ganos como corazón, hígado, páncreas y tejido corneal únicamente de donadores cadavéricos.

Es un milagro de la ciencia que requiere de la participación de diversas especialidades médicas, además de los médicos cirujanos de trasplante se requiere de médicos clínicos de diversas especialidades (depende de lo que se trasplante), inmunólogos, genetistas, patólogos clínicos, etc., y por el momento es la única posibilidad para sobrevivir ante diversas insuficiencias orgánicas, o bien para la recuperación de funciones sumamente importantes, como la vista.

Este procedimiento terapéutico tan increíble, ha sido cuestionado desde el enfoque ético en una gran cantidad de puntos; en esta ocasión me limitaré a tratar la muerte cerebral dentro de la donación cadavérica.

Muerte cerebral

La dificultad de determinar el momento exacto en que tiene lugar la muerte humana ha sido una constante a través de la historia. Esto se debe a que generalmente la muerte no sobreviene de manera abrupta, en un momento preciso y a todas las partes del organismo simultáneamente.

La ausencia absoluta de toda actividad residual en el organismo, en realidad, sólo podría confirmarse mucho después de la pérdida del pulso, una vez consumado el proceso de putrefacción. Sin embargo, sería problemático y poco deseable esperar hasta ese momento para poder declarar la muerte de una persona. Uno de los motivos que nos conducen a declarar la muerte cuanto antes es la posibilidad de salvar vidas gracias a la donación de órganos, mientras éstos aún se encuentran en buenas condiciones1.

En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Dinker publica su invento del pulmón de acero para permitir la respiración artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada: el Respirador Dinker. Este aparato está formado por una caja metálica que a intervalos regulares genera una sobrepresión y una depresión de forma alternativa. El cuerpo del paciente descansa en el interior del aparato, con la cabeza fuera de éste, herméticamente sellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello. De esta forma, al generarse una presión negativa, la pared torácica se expande de forma pasiva, lo que permite crear una presión negativa dentro del parénquima pulmonar y consecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones2.

En los años cincuenta hubo una epidemia de poliomielitis en el norte de Europa, donde los pacientes morían de asfixia por parálisis de los músculos torácicos, el Respirador Dinker era sumamente costoso como para tenerlo en las cantidades que demandaban tantos pacientes. A alguien (en Dinamarca) se le ocurrió un sistema más sencillo que inyectaba aire a presión en los pulmones es decir, por presión positiva; en su inicio esto era manual, con una especie de fuelle, después fue mecánico, gracias a una bomba y así nació el respirador. Este aparato salvó muchas vidas, y todavía lo hace, pero en otros casos en los que hay daño total del encéfalo y, por tanto, es irreversible el daño, mantiene una respiración prácticamente normal, y como el centro del automatismo cardiaco se localiza en la médula espinal puede permanecer intacto y así con circulación sanguínea debidamente oxigenada

Salud en Chiapas. Año I. No.1. Enero - marzo de 2013.

puede mantener en buenas condiciones la mayor parte de los órganos por varios días hasta que sobreviene un paro cardiaco final3.

Estos pacientes constituyeron una nueva forma de existencia, hasta entonces desconocida, que ha revolucionado el concepto de muerte. ¿Se podría considerar muertas a estas personas? Quizá todo hubiera terminado en un ejercicio intelectual filosófico de esta situación, pero había que resolver este dilema por las siguientes razones: las personas en coma depassé, como se le llamó inicialmente a su situación, no se recuperaban nunca, esto prolongaba el sufrimiento de los familiares e incrementaba los costos de atención y la ocupación de camas de urgencias o terapia intensiva en los hospitales que, además de costosas, no son abundantes y son muy importantes para atender a pacientes que sí tienen remedio. Como podemos ver son argumentos que aunque materialistas hay que considerar; pero además ocurrió la conexión con el trasplante de órganos, pues estos individuos (si se consideraban muertos) en esa condición son los donadores ideales de órganos como el corazón, hígado, pulmones y páncreas, que no pueden ser obtenidos a partir de personas vivas. De vuelta a la pregunta, entonces, ¿se podían considerar muertas estas personas? Las discusiones sobre la definición de ese estado fisiológico y su interpretación filosófica demoraron en cifras redondas 50 años.

El concepto de muerte tradicional de paro cardio-respiratorio, ahora cambia a la siguiente situación: a la lesión irreversible del encéfalo a partir del tronco cerebral.

Argumentaciones en favor del cambio:

Las personas nacen con ciertas capacidades naturales, luego se sumergen en un contexto social donde se desarrollan. Ser una persona implica tener cierta identidad, una comprensión de la vida y capacidad para actuar; significa tener características propias: personalidad, memoria, sociabilidad, sentimientos; tener también capacidad de amar y ser amada. Una persona es un ser físico que necesita una vida mental íntegra y única que lo individualiza como miembro

irrepetible de la especie humana. En la muerte cerebral se pierden todas estas facultades, por lo cual se puede hablar de una existencia meramente biológica4.

En 1968 se integró un comité ad hoc en la Escuela de Medicina Harvard (Harvard Medical School) quien describió las siguientes características de una condición de no funcionamiento cerebral permanente, referido como coma irreversible, ahora conocido como muerte cerebral:

•Sin recepción y sin respuesta- El paciente muestra total inconsciencia a estímulos ex-ternos y falta de respuesta a estímulos do-lorosos.

•Sin movimiento y respiración- Todos los mo-vimientos musculares espontáneos respira-torios o de respuesta a estímulos dolorosos están abolidos.

•Sin reflejos- Pupilas dilatadas, sin movimien-tos oculares aún cuando se gira la cabeza o cuando se estimula el oído con agua helada, reflejos dolorosos o reflejos tendinosos.

Además de estos criterios se sugiere utilizar un electroencefalograma (eeg) plano, el Comité recomienda descartar la intoxicación por drogas y la hipotermia5.

Recientemente se propuso un nuevo concepto: el estado vegetativo persistente. Algunos han tratado de homologar ambos conceptos, pero en realidad existen razones científicas suficientes para no aceptarlo; criterios que a continuación se exponen:

Concepto de muerte encefálica: cese irreversible de las funciones del encéfalo; o sea, de los hemisferios cerebrales, el tallo encefálico y el cerebelo.

Criterios diagnósticos de la muerte encefálica:

1. Coma profundo, sin ningún tipo de respuesta.

2. Lesión irreversible e irreparable del encéfalo.

3. Ausencia de reflejos integrados en el tallo encefálico.

4. Prueba de atropina negativa.

5. Apnea comprobada con la prueba corres-pondiente.

6. Electroencefalograma (prueba opcional).

7. Período de observación.

Concepto de estado vegetativo persistente: con-dición clínica caracterizada por inconsciencia, con preservación parcial o total de las funciones del tallo y del hipotálamo.

En los pacientes en estado vegetativo persistente hay estructuras del sistema nervioso que pueden conservar sus funciones, es decir, no obstante el grave daño sufrido sobre el sistema nervioso debe considerárseles vivos, con posibilidades estructurales objetivas para recuperarse, como ha sucedido en algunos casos.

Si se considera la muerte humana como la pérdida irreversible de la capacidad y el contenido de la conciencia, en el estado vegetativo persistente se encuentra ausente el contenido de la conciencia, mientras que la capacidad está conservada. Este estado es una entidad multifactorial con estado de inconsciencia, pero existen funciones conservadas de algunas estructuras que componen el encéfalo, por lo cual debe aceptarse que se está frente a una persona viva y actuar en consecuencia.

En cambio, cuando se menciona la muerte cerebral no se refiere específicamente a las lesiones irreversibles del cerebro, sino al conjunto de aquellos daños irreversibles en el sistema nervioso que producen la muerte humana.

Otro hito del trasplante, que trastocó los conceptos y definiciones de muerte, fue el primer trasplante de corazón realizado por Christiaan Neethling Barnard (1922-2001) en Sudáfrica, en octubre de 1967. Teníamos por un lado a Louis Washkansky de 54 años con insuficiencia cardiaca severísima y por el otro a Denise Darvall, una joven mujer atropellada, con muerte cerebral. Al paciente no sólo le inducen paro cardiaco, desvían toda la sangre y mantienen la circulación mediante una bomba, sino que, además, en el momento de la sustitución permanece algunos minutos

sin corazón. Para las definiciones clásicas este individuo estaba muerto; sin embargo, le seguía funcionando su cerebro, por tanto estaba vivo, y seguía siendo Louis Washkansky. En cambio la donadora, lo único que tenía irreversiblemente lesionado era su encéfalo, y estaba muerta6.

Es importante aclarar que con tanto término que se ha aplicado a estos estados de inconsciencia se producen confusiones catastróficas, las perso-nas no muy enteradas en el asunto, en ocasio-nes las manejan como sinónimos y como vemos, son completamente diferentes: por ejemplo, en la muerte cerebral, el individuo está considerado como muerto, no así en el estado vegetativo per-sistente o coma; inclusive se han reportado recu-peraciones que podríamos considerar milagrosas y la explicación es que están vivos. De la muerte cerebral, cuando está correctamente diagnos-ticada, no hay recuperación; es más, se puede ver un deterioro lento pero inexorable de todo el organismo cuyos órganos, después de algunos días en esta situación, ya están dañados y no son útiles para el trasplante. Esto se puede valorar por el incremento de enzimas en suero como transa-minasas, deshidrogenasa láctica, el incremento de la creatinina, etc. Con estas evidencias de la muerte, en la muerte cerebral se trabajó durante muchos años, sin que hubiera confirmaciones o descalificaciones por algún otro cuerpo colegiado diferente a los mencionados, dejando flotar una sensación de duda en cuanto a lo ético del pro-ceder.

Fue hasta el 29 de agosto de 2000, en el discurso con ocasión del XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes, que su SS. Juan Pablo II, declara lo siguiente:

“4. El reconocimiento de la dignidad singular de la persona humana implica otra consecuencia: los órganos vitales singulares sólo pueden ser extraídos después de la muerte, es decir, del cuerpo de una persona ciertamente muerta. Esta exigencia es evidente a todas luces, ya que actuar de otra manera significaría causar intencionalmente la muerte del donante al extraerle sus órganos. De aquí brota una de las cuestiones más recurrentes en los debates bioéticos actuales y, a menudo,

también en las dudas de la gente común. Se trata del problema de la certificación de la muerte. ¿Cuándo una persona se ha de considerar muerta con plena certeza?

Al respecto, conviene recordar que existe una sola “muerte de la persona”, que consiste en la total desintegración de ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma, como consecuencia de la separación del principio vital, o alma, de la realidad corporal de la persona. La muerte de la persona, entendida en este sentido primario es un acontecimiento que ninguna técnica científica o método empírico puede identificar directamente. Pero la experiencia humana enseña también que la muerte de una persona produce inevitablemente signos biológicos ciertos, que la medicina ha aprendido a reconocer cada vez con mayor precisión. En este sentido, los criterios para certificar la muerte, que la medicina utiliza hoy, no se han de entender como la determinación técnico-científica del momento exacto de la muerte de una persona, sino como un modo seguro, brindado por la ciencia, para identificar los signos biológicos de que la persona ya ha muerto realmente”.

“5. Es bien sabido que, desde hace tiempo, di-versas motivaciones científicas para la certifica-ción de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado criterio “neurológico”, es decir, a la com-probación, según parámetros claramente determi-nados y compartidos por la comunidad científica internacional, de la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro, el cerebelo y el tronco encefálico). Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal.

Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte -sea los signos encefálicos, sea los más tradicionales signos cardio-respiratorios-, la Iglesia no hace opciones científicas; se limita a cumplir su deber evangélico de confrontar los datos que brinda la ciencia médica con la

concepción cristiana de la unidad de la persona, poniendo de relieve las semejanzas y los posibles conflictos, que podrían poner en peligro el respeto a la dignidad humana.

Desde esta perspectiva, se puede afirmar que el reciente criterio de certificación de la muerte antes mencionado, es decir, la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral, si se aplica escrupulosamente, no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica. En consecuencia, el agente sanitario que tenga la responsabilidad profesional de esa certificación puede basarse en ese criterio para llegar, en cada caso, a aquel grado de seguridad en el juicio ético que la doctrina moral califica con el término de “certeza moral”, necesaria y suficiente para poder actuar de manera correcta, desde el punto de vista de la ética. Así pues, sólo cuando exista esa certeza será moralmente legítimo iniciar los procedimientos técnicos necesarios para la extracción de los órganos para el trasplante, con el previo consentimiento informado del donante o de sus representantes legítimos”7.

Posteriormente en 2008 SS. Benedicto XVI en un discurso a los participantes de un congreso inter-nacional sobre donación de órganos, organizado por la Academia Pontificia para la Vida, reitera: “Es útil, sobre todo en el contexto actual, volver a re-flexionar en esta conquista de la ciencia para que la multiplicación de las solicitudes de trasplantes no trastoque los principios éticos que constituyen su fundamento. Como dije en mi primera encícli-ca, el cuerpo nunca podrá ser considerado como un mero objeto (Cf. Deus caritas est, n. 5); de lo contrario se impondría la lógica del mercado. El cuerpo de toda persona, junto al espíritu que es dado a cada quien individualmente, constituye una unidad inseparable en la que está impresa la imagen del mismo Dios. Prescindir de esta di-mensión lleva a caer en perspectivas incapaces de comprender la totalidad del misterio presente en cada hombre. Es necesario, por tanto, que en primer lugar se imponga el respeto por la dignidad de la persona y la defensa de la tutela de su iden-tidad personal”.

responsables de la integración del organismo y 2. el funcionamiento del cerebro no es necesario para la integración del organismo como conjunto. A pesar de que ambas afirmaciones han sido aceptadas por la comunidad científica, es preciso señalar que la primera de ellas no tiene mucha relevancia en los países, como España, México y, afortunadamente, en la gran mayoría de aquellos en los que se tiene programas de trasplante a partir de cadáveres, que suelen exigir evidencias de una pérdida absoluta del flujo de sangre al cerebro para determinar la muerte cerebral. En estos casos, la supervivencia de alguna función cerebral es altamente improbable, por no decir imposible. No obstante, en los países (que son los menos) en los que la muerte cerebral puede demostrarse sólo a través de una serie de pruebas clínicas, no instrumentales, es más fácil que el diagnóstico se establezca cuando todavía persiste alguna actividad y función en el encéfalo. Actualmente, nadie sospecha que esas funciones residuales puedan ser compatibles con la persistencia de alguna forma significativa de vida, y menos aún que puedan ser compatibles con la recuperación de la consciencia. No obstante, sí parecen compatibles con la capacidad de integración del organismo.

A pesar de que se han cumplido más de diez años de la aparición de una posición oficial del Vaticano, todavía aparecen algunos trabajos que ponen en duda los criterios de muerte cerebral, como el recientemente aparecido de L´Osservatore Romano en 2008 escrito por Lucetta Scaraffia11.

Finalmente, con respecto a estos constructos es evidente que la solución está dada, y que en gran medida las discusiones a veces agrias que hubo entre los participantes a este debate, acerca del momento en el que tiene fin la vida humana, es por un lado una decisión moral, filosófica o reli-giosa, pero no científica. En cambio los médicos argumentan con hechos científicos este momento final. Hablamos de territorios, lenguajes y argu-mentaciones muy diferentes.

Se puede hacer un diagnóstico diferencial muy acertado mediante la ayuda de la electroencefalografía aplicada por un técnico y con equipo bien calibrado. O mediante la angiografía cerebral. O bien como indica SS. Benedicto XVI, discurso: Un don para la vida; Consideraciones sobre la donación de órganos, llevado a cabo del 6 al 8 de noviembre de 2008 en Roma: “Cuando no se haya alcanzado todavía la certeza, debe prevalecer el principio de precaución”8

Es indispensable que todo trabajador de la salud tenga como principal objetivo preservar la vida, y que la muerte sea lo inevitable9.

Se menciona a la pérdida de la integridad del organismo como uno sólo, como una de las características de la vida, así que si se pierde esta integración, se puede considerar muerto.

Tal justificación no vendría sino varios años más tarde, cuando otra comisión estadounidense afirmó, basándose en varios artículos científicos, que el cerebro juega un papel esencial en la integración de un organismo como conjunto. Esta justificación fue mayoritariamente aceptada desde principios de los años 80, y sigue siendo ampliamente reconocida. Sin embargo, en fechas recientes, una serie de descubrimientos sobre el funcionamiento del cerebro y del resto del organismo humano han puesto en tela de juicio esta forma de justificar la muerte cerebral. Veamos primero en qué consiste el argumento, para explorar, en segundo lugar, las objeciones que le han sido dirigidas10.

Finalmente Veatch señala: “Cuando los seres humanos están vivos les corresponden todos sus derechos morales y legales. Decir que la gente está viva es la forma abreviada de decir que es portadora de todos esos derechos. Esto explica por qué el debate sobre la definición de la muerte es tan importante”.

Las objeciones contemporáneas a la asimilación de la muerte cerebral a la muerte se basan en dos afirmaciones de carácter empírico: 1. el cerebro de algunos pacientes diagnosticados en muerte cerebral sigue manteniendo funciones residuales

Referencias

1. Rodríguez, D., Arias, V. (2010, No.10). ¿Son médicamente relevantes las objeciones filosóficas sobre la muerte cerebral?. Razón práctica y asuntos públicos. Facultad de Filosofía, Universidad de Salamanca. Joint Centre for Bioethics, University of Toronto. http://www.razonpracticayasuntospublicos.com/

2. Fernández, A. (2007, 06 de diciembre). Historia y Objetivos de la Ventilación Mecánica. www.magazinekinesico.com.ar/index.php

3. Fernández, A. (2007, 06 de diciembre). Historia y Objetivos de la Ventilación Mecánica. www.magazinekinesico.com.ar/index.php

4. Meléndez, M., Dujarric, M., Fariñas, L., Posada, A., Milán, D. (2005). Implicaciones éticas de la muerte cerebral y los trasplantes de órgano.Rev cubana Invest Biomed; 24(1):60-8

5. Harvard Ad hoc Committee. (1968). A definition of irreversible coma: Report of the Ad hocCommittee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death.Journal of the American Medical Association, 205, 337±340.

6. Christiaan Neethling Barnard. (n.d.). es.Wikipedia.org/wiki/ Christiaan_Neethling_Barnard.

7. SS: Juan Pablo II. (2000, 29 de agosto). Discurso con ocasión del XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes. www.churchforum.org/trasplantes-discurso-ss-junio-pablo-ii-htm

8. SS. Benedicto XVI. Criterios éticos para los trasplantes de órganos. https://www.medicoscatolicos.org.mx/noticias.../56

9. Younger S., Arnold, R. (2001). Philosophical debates about the definition of death; Who cares?Journal of Medicine and Philosophy, vol.26, N°5, 527-537.

10. www.elporvenir.com.mx/notas.asp2nota_id246335

11. Veatch, R. (1967) “Brain death: Welcome definition or dangerous judgement”.Transplantation Ethics . Georgetown University Press, Washington D.C.

alty s

Salud en Chiapas. Año I. No. 1. Enero - marzo de 2013.SALUD EN CHIAPAS. AÑO 1. ENERO - MARZO DE 2013.

Dr. Luis de Jesús Cordero Pérez*

Dr. Julio César López Cancino**

Resumen

Se reporta un caso de enfermedad de Takayasu en una paciente. Esta enfermedad es una afección poco frecuente y de etiología

aún incierta. Se caracteriza por una arteritis de grandes vasos y que afecta con más frecuencia a mujeres jóvenes. Las observaciones clínicas y de laboratorio sugieren un mecanismo autoinmune. Esta enfermedad es más frecuente en países asiáticos, por lo que se hace más significativa la detección de un caso comprobado en el estado de Chiapas, México.

Summary

A case of Takayasu´s disease in a local woman is reported. The disease is rare, affects most often young women and its etiology remains uncertain. It is characterized by large vessels vasculitis (usually including the aorta) with intimal fibrosis and vascular narrowing. Clinical and laboratory features suggest an autoimmune mechanism at its core. This ailment is more common in asian countries making the local finding more relevant.

Introducción

En 1908 Nikito Takayasu, un oftalmólogo japonés, comunicó ante la sociedad japonesa de oftalmología, el caso de una mujer de 21 años con episodios de amaurosis y síncope, en los que describió el hallazgo de microaneurismas y unas raras anastomosis arteriovenosas filiformes, alrededor de las papilas ópticas, además de cataratas1. En esa misma sesión,

Onishi comentó haber visto un caso con alteraciones oftalmológicas similares que además presentaba manos frías y ausencia de pulso en las extremidades superiores. Otro japonés, Shimisu, completó el estudio resaltando la oclusión carotídea-subclavia y la llamó enfermedad sin pulso. En 1952, Cascamisa y Whitman describieron un caso y lo llamaron por primera vez enfermedad de Takayasu. Cooley la sitúa como una de las causas del síndrome del cayado aortico2.

La enfermedad de Takayasu es una inflamación vascular que comienza como una periarteritis y luego progresa a panarteritis, con lo que compromete a todas las capas arteriales con una infiltración de células mononucleares y formación ocasional de granulomas con células gigantes. En una etapa posterior se produce disrupción de la lámina elástica con vascularización de la media y proliferación intimal progresiva, que conduce a la obliteración luminar. En estados avanzados se esclerosa la íntima y a veces se calcifica la media.

La etiología es aún incierta3. Observaciones clínicas y de laboratorio permiten sugerir un mecanismo autoinmune con elevación de anticuerpos antinucleares, anticuerpos antiaorta, y aumento significativo de la interleucina 2. En México, Lupi Herrera y Sánchez han postulado una relación con micobacterias4,5. La enfermedad afecta a la mujer en una relación de 8.5 a 1. La tercera parte de los casos aparece durante la adolescencia, aunque se han comunicado casos que se inician en la infancia o en la fase tardía de la madurez6,7. Inicialmente se caracteriza por fiebre, anorexia, malestar general, pérdida de peso, sudores nocturnos, artralgias, dolor pleurítico, taquicardia, disnea, edema periférico y fatiga. Puede apreciarse dolor y sensibilidad localizados sobre las arterias afectadas. Su evolución tiene dos fases: en primer lugar, en la fase preisquémica se produce un compromiso inflamatorio sistémico que ocurre antes de la pérdida o disminución de los pulsos, y la

*Jefe de Medicina Interna. Hospital de Las Culturas, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas.**Jefe del Banco de Sangre, Hospital de la Mujer, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas.

Enfermedad de TakayasuReporte de un caso en Chiapas, México

segunda que depende de las consecuencias clínicas de la obliteración arterial de los órganos afectados.

Según la topografía del compromiso vascular, la enfermedad se clasifica en cuatro diferentes tipos:8,9

1. Compromiso del arco aórtico y tronco supra aórtico.

2. Compromiso de aorta torácica descendente y/o abdominal con sus respectivas ramas.

3. Combinación extensa de los 2 precedentes.

4. Cualquiera de los tipos previos asociado a compromiso de la arteria pulmonar.

Reporte del caso

Paciente femenino de 33 años, mestiza, originaria de Pantelhó, Chiapas, a quien se atendió en el hospital general de San Cristóbal de Las Casas y cuyo padecimiento inició en 2001, con la presencia de cuadros de hipotensión arterial y la recepción de tratamientos caseros. En los últimos cuatro meses se presentaron exacerbaciones del cuadro con lipotimias, vértigo y claudicación intermitente de miembro torácico izquierdo, que requirió manejo intrahospitalario, con registros de presión arterial, en el brazo izquierdo, de 30/20 mm/Hg, y presencia de dos cuadros sincopales. En el examen físico se observó palidez, ausencia de pulsos radial y cubital del lado izquierdo, con cambios en la temperatura y parestesias. El brazo derecho mantenía tensión arterial de 90/60. Por laboratorio se demostró aumento de la sedimentación globular de 23 mm/seg. y PCR de 55. Los anticuerpos antinucleares Anti-DNA Nativo, Anti-Smith y Anti-SSA/RO resultaron negativos. Las anticardiolipinas IgG , IgM fueron normales, así como las inmunoglobulinas A, G y M.

El USG doppler de carótida izquierda mostró un área estenótica de 37% y una velocidad de 0.519 m/seg, con alteraciones de flujos de la arteria carótida izquierda y de la arteria ilíaca izquierda. Debido a los hallazgos clínicos y de los USG doppler se decidió la práctica de una arteriografía. Dicho estudio mostró estenosis de arteria subclavia izquierda, y aorta abdominal hipoplásica. No se encontró patología en el cayado de la aorta en ambas carótidas, ni tampoco en las arterias renales.

Diagnóstico

No se dispone de un marcador biológico o examen de laboratorio específico. Con frecuencia se encuentra, anemia normocítica y normocrómica con leucocitosis leve, elevaciones de inmunoglobulinas, β-2 microglobulina, interleucina 2, proteína C reactiva, antiestreptolisina y aumento en la velocidad de sedimentación globular 10. Angiográficamente la lesión es de tipo tubular y largo.

El diagnóstico definitivo se confirma mediante el estudio histopatológico. Ishikawa ha propuesto una serie de criterios clínicos para plantear el diagnóstico:

1. Criterio obligado.

Edad de comienzo < 40 años

2. Criterios mayores:

Compromiso de porción media de arteria subclavia izquierda

Compromiso de porción media de arteria subclavia derecha

3. Criterios menores:

Velocidad de sedimentación globular elevada

Hipertensión arterial

Insuficiencia o annulo-ectasia aórtica

Lesión de arteria pulmonar

Compromiso de la arteria carótida común izquierda en su porción media

Lesión distal del tronco braquiocefálico

Compromiso de aorta torácica descendente

Compromiso de aorta abdominal

Discusión

La arteritis de Takayasu tiene distribución mundial pero con una prevalencia mayor en Asia. En Japón su incidencia es de 150 casos nuevos por año11. de 80% a 90% de los pacientes son mujeres, con una proporción de 8.5:1. Actualmente su distribución en México es de 2.6 por millón12, con edad de inicio entre los 10 y los 40 años, como ocurrió en el presente reporte. Desde su descripción, el

diagnóstico de la enfermedad de Takayasu fue clínico. Al aparecer los medios diagnósticos por imagenología, toman un papel preponderante para corroborar el diagnóstico. La angiografía es el método estándar más sensible para detectar la enfermedad de los vasos en la arteritis de Takayasu, las lesiones ocurren más a menudo en segmentos largos y pueden presentarse lesiones significativas u oclusiones totales. La estenosis de las ramas de la aorta son afectaciones típicas de la enfermedad de Takayasu, por lo que pueden existir síntomas, como claudicación de las extremidades, isquemia de órganos y hallazgos clínicos de disminución de los pulsos, así como desigualdad de la presión arterial en las extremidades13,14. No existe una prueba de laboratorio diagnóstica de la enfermedad, pero para establecer el diagnóstico se requiere del criterio forzoso de que sea de una edad menor a 40 años, más dos criterios mayores o uno mayor más dos menores, o más de 4 menores; criterios que esta paciente cumple. Para la enfermedad inflamatoria y activa, los glucocorticoides son la primera modalidad de tratamiento. Más del 40% de los pacientes requieren tratamiento adicional con citotóxicos. La ciclofosfamida y el metotrexate han demostrado ser eficaces en el control de la actividad de la enfermedad. La paciente fue remitida a la clínica de Takayasu, del hospital de tercer nivel, 20 de Noviembre del ISSSTE, en donde se corroboró el diagnóstico de acuerdo con la clasificación de Ueno y col8. El diagnóstico final fue enfermedad de Takayasu tipo uno o Shimizu-Somo. La paciente continúa asistiendo a la consulta de control en el mismo hospital, y se ha mantenido con una evolución estable.

Podemos observar la ausencia del arco aórtico, a pesar de que la placa radiográfica en cuestión se encuentra penetrada.

Referencias

1. Takayasu, M. (1908). Case with unusual changes of the central vessels in the retina. Acta Soc. Ophthalmol. Jap. 12:554.

2. Cooley, R. Schreiber, M. (1980). Radiología del co-razón y los grandes vasos. La Habana: Editorial Cientí-fico – Técnica; 3:635-41.

3. Lande, A., Bard, R. Bole, P., and Guarnaccia, M. (1978). Aortic arch syndrome (Takayasu’ s arteritis). Arteriographic and surgical considerations. J. Cardio-vasc. Surg. 19:507.

4. Lupi-Herrera, E., Sánchez-Torres G., Marcushamer, J., Mispireta, J., Horowitz, S., and Espino Vela, J. (1977). Takayasu’s arteritis. Clinical study of 107 cases. Am. Heart J. 93:94.

5. Sanchez G. (1972). Adenitis tuberculosa y arteritís de Takayasu. Arch Inst Cardiol Méx; 42:663-671.

6. Inada, K., Shimizu, H., and Yokoyama, T.(1962). Pulseless disease and atypical coarctation of the aorta with special reference to their genesis. Surgery 52:133.

7. Anand, P.N., Swamy, S.N., Krishnan, N.R., Sarkar, B.C., and Singh, H.(1977). Takayasu’s disease. A case report. Indian Heart J. 29:331.

8. Ueno, A., Awane, G., and Wakahayachi, A.(1967). Successfully operated obliterative brachiocephalic arte-ritis (Takayasu) associated with the elongated coarcta-tion. Jap.Heart J. 8:538.

9. Lupi, H., E. Sanchez, T.G., Horowitz, S., and Guti-errez, F. E. (1975). Pulmonary artery involvement in Takayasu’s arteritis. Chest 67:69.

10. Nakao, K., Ikeda, M., Kimata, S., Nhtani, H., Miya-hara, M., Ishimi, Z., Hashiba, K., Takeda, Y., Ozawa, T., Matsushita, S., and Kuramochi, M. (1967). Takayasu’s arteritis – Clinical report of eighty-four cases and inmu-nological studies of seven cases. Circulation 35:1141.

11. Numano, F. Okawara, M. Et al. (2000). Takayasu’s arteritis. Lancet 2000; 356: 1023-25.

12. Alexanderson, E. Soto, M. E. Ricarde, A. Meave, A. Reyes, P. (2005). Actividad inflamatoria en arteritis de Takayasu, Detección mediante tomografía por emi-sión de positrones. Arch Cardiol Mex 75:1 México.

13. Sato, E. Lima, DNX. Et al.(2000). Takayasu’s arte-ritis treatment and prognosis. International Journal of Cardiology; 75:163-166.

14. Tabata, M. et al. (2001). Extracraneal carotid disease in Takayasu’s arteritis. J vascular Surgery; 34:739-42.

©Institut de Recherche pour le Développement. Foto: Rahola Nil. Hembra de mosquito de la clase Anopheles, transmisor del parásito Plasmodium falciparum.

Dra. Teresa Uribarren Berrueta*

Resumen

En esta revisión se trata al paludismo en prácticamente todos sus aspectos, dado que se mencionan las variedades de pará-

sitos del género Plasmodium que la producen, su ciclo biológico, el huésped definitivo y transmisor al humano que es el mosquito del género Anophe-les, su distribución mundial, morbi y mortalidad tan importante en zonas cálidas y pobres. Además se incluyen los tratamientos médicos, se habla de la resistencia que estos parásitos han desarrollado a algunos fármacos y, finalmente, de las estrategias para su erradicación.

SummaryThis review deals with all aspects of Malaria; including the biological cycles of the different types

of Plasmodium parasites; the causing agent, their vectors, the worldwide distribution, morbidity and mortality, medical treatments and strategies for its eradication.

Introducción

El paludismo es causado por el protozoo del género Plasmodium. Se han identificado alrededor de 150 especies pero son de relevancia aquellas que se han adaptado al hospedero humano y se transmiten principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale.

Plasmodium knowlesi, parásito de ciertos maca-cos en el sudeste de Asia, es causa de enferme-dad en esa zona geográfica. (Cox-Singh J. 2012).

*Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM. berrueta@unam.mx.

Paludismo o malaria

Se estima que existen zonas de riesgo de transmi-sión de paludismo en más de 107 países y aproxi-madamente 3.3 millones de personas en zonas de riesgo de transmisión; asimismo, se consideran entre 350 y 500 millones de episodios de palu-dismo clínico/año, la mayoría causados por infec-ción con P. falciparum y P. vivax y 2.2 millones de muertes/año.

P. falciparum es la causa de más de un millón de defunciones anuales y contribuye a muchas otras defunciones, principalmente de niños pequeños, en asociación con otras patologías.

VIH/Sida+ paludismo = altos índices de morbi-mortalidad en zonas de alta prevalencia de ambas, como es el caso del África subsahariana, donde se registra un 60% de todos los casos de paludismo del mundo, 75% de los casos por P. falciparum y casi 90% de las defunciones por paludismo. Cita la Organización Mundial de la Salud (OMS): “Detrás de las estadísticas y las gráficas, yace una tragedia enorme e innecesaria: la malaria aún toma la vida de un niño africano cada minuto”. (World Malaria Report 2012. WHO).

Las características de la transmisión y enfermedad por paludismo varían entre regiones, incluso en un mismo país; dependen de la especie del parásito, sus propiedades y las de los vectores (los hospederos definitivos, mosquitos del género Anopheles), las condiciones ecológicas que intervienen en la transmisión de la parasitosis y factores socioeconómicos como la pobreza y las condiciones de los servicios de atención de salud y prevención.

En el sureste de Asia, la farmacorresistencia es la más alta del mundo, y la polifarmacorresistencia es uno de los factores de reaparición del paludis-mo en diversas zonas, especialmente en las fron-teras entre países. Los trabajadores forestales o migratorios no inmunes corren un alto riesgo.

En Latinoamérica, en el transcurso de 2000- 2011 se reportó reducción en incidencia de paludismo de =75% en casos confirmados microscópica-mente en 13 países (Argentina, Belice, Bolivia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana Fran-cesa, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua,

Paraguay y Surinam). Se contempla reducción de 75% para el año 2015 por parte de Colombia, Panamá y Perú, en tanto que Brasil proyecta re-ducciones en casos, de 50%–75%; en el mismo sentido, reportan aumento la República Dominica-na, Guayana y Venezuela. Por su parte Argentina, El Salvador, México y Paraguay permanecen en la fase de pre-eliminación. (World Malaria Report 2012. WHO).

En el año 2010 los casos estimados sumaron alrededor de 675,000. La malaria debida a P. vivax correspondió al 70% del total de los casos, aunque en República Dominicana y Haití los casos se debieron casi exclusivamente a P. falciparum. Por otra parte, la proporción de casos ocasionados por P. falciparum en Surinam, disminuyó de 84% en 2000 a 38% en 2010. Los vectores prevalentes son Anopheles albimanus y Anopheles pseudopunctipennis. (World Malaria Report 2011. WHO).

México reportó logros mediante un programa de tratamiento focalizado, que consiste en un procedimiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país, aunque existen focos de transmisión persistentes en el noreste del país: Nayarit, Michoacán, Oaxaca y en la frontera sur, del lado del Pacífico.

80%60%40%20%0% 100%

Panama

Honduras

Bolivia (Plurinational State of)

Costa RicaColombia

El Salvador

Brazil

Venezuela (Bolivarian Republic of)

Dominican Republic

Belize

Ecuador

Nicaragua

GuatemalaGuyana

Suriname

Paraguay

Mexico

Argentina

French Guiana, France

IRS ITN

Porcentaje de poblaciones de riesgo alto, protegidas con IRS e INT. 2011. IRS: Rociamiento residual intradomiciliario. ITN: Mosquiteros tratados con insecticida. World Malaria Report 2012.

Transmisión

El paludismo se transmite por la picadura del mosquito hembra del género Anopheles, el hospedero definitivo, en el cual se lleva a cabo la fase sexuada de la reproducción del parásito. La transfusión de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas pueden dar lugar al paludismo. Es posible la infección durante una transfusión sanguínea. La transmisión puede producirse mientras circulen formas asexuales en la sangre. En mujeres embarazadas, más vulnerables, principalmente ante infecciones por P. falciparum, puede presentarse paludismo severo, parto prematuro, aborto y transmisión congénita.

Cuadro clínico

La malaria, o paludismo, no complicada constitu-ye la mayor parte de los casos que se presentan en México, y es causada, casi en su totalidad, por P. vivax. Inicia con diversos signos y síntomas no específicos, tales como taquicardia, taquipnea, malestar, fatiga, escalofríos, sudoración, cefalea, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, dia-rrea, tos, artralgias. Debido a la gran variedad de manifestaciones, debe contemplarse el diagnós-

2011Sem. Acum. Acum. Sem. Acum.

Aguascalientes - - - - - -

Baja California - - - - - -

Baja California Sur - - - s.n. - -

Campeche - - - - - -

Coahuila - - - s.n. - -

Colima - - - - - -

Chiapas - - - 3 54 59

Chihuahua - - - - 5 2

Distrito Federal - - - - - -

Durango - - - - 4 2

Guanajuato - - - - - -

Guerrero - - - - - -

Hidalgo - - - - - -

Jalisco - - - - - -

México - - - - - -

Michoacán - - - - - -

Morelos - - - - - -

Nayarit - - - 1 6 -

Nuevo León - - - - - -

Oaxaca - - - - - 7

Puebla - - - s.n. - -

Querétaro - - - s.n. - -

Quintana Roo - - - - 1 1

San Luis Potosí - - - - - -

Sinaloa - - - - 1 -

Sonora - - - - - -

Tabasco - - - - 1 -

Tamaulipas - - - s.n. - -

Tlaxcala - - - - - -

Veracruz - - - - - -

Yucatán - - - - - -

Zacatecas - - - - - -

TOTAL - - - 4 72 71

2012Acum.

2012 2011

ENTIDADFEDERATIVA

Paludismo por P. falciparum

CIE-10ª REV.B50

Paludismo porP. vivax

CIE-10ª REV.B51

Paludismo vivax y falciparum. Número de casos por entidad federativa. En: Boletín Epidemiología, Enfermedades transmisibles por vector. Hasta semana epidemiológica 11 de 2012. Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, SSA.

Certificado libre de malariay/o transmision localno continua por más de una década

Prevención de reintroducción

Eliminación

Pre-eliminación

Control

Países sin malaria y países endémicos en fases de: control, pre-eliminación, eliminación y prevención de reintroducción. World Malaria Report 2009. WHO.

tico ante pacientes con una enfermedad febril, provenientes de una zona endémica. Los hallaz-gos físicos a considerar son anemia leve y bazo palpable. Cabe considerar que la anemia, princi-palmente en menores de edad, puede ser oca-sionada también por deficiencias nutricionales y geohelmintiasis.

El crecimiento del bazo (esplenomegalia) es un ha-llazgo frecuente en zonas endémicas. Es posible encontrarlo en sujetos aparentemente sanos en dichas zonas. En ocasiones, el bazo puede en-contrarse disminuido de tamaño debido a infartos por frecuentes exposiciones previas al parásito y no es palpable. En pacientes con malaria falcipa-rum no complicada es posible apreciar también una ligera ictericia. En estos pacientes puede detectarse: parasitemia, habitualmente <5000 parásitos/μL de sangre, con alrededor de <0.1 % de eritrocitos parasitados, anemia, trombocitopenia, transaminasas eleva-das, BUN (urea-nitrógeno en sangre, para evaluar la cantidad de nitrógeno en sangre, en forma de urea) y creatinina elevados.

Los pacientes que sufren complicaciones o enfer-medad severa pueden presentar hiperparasitemia de >100,000 parásitos/μL de sangre con un >5 - 10 % de eritrocitos parasitados. Gran parte de los hallazgos clínicos son causados, entre otros mecanismos patogénicos, por la adherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados a los ca-pilares, fenómeno conocido como citoadherencia, que redunda en infartos, extravasación capilar, y trastornos en diferentes órganos. Puede iden-tificarse trastornos de la conciencia (con o sin convulsiones), anemia severa, hemólisis, hipoglu-cemia, síndrome de dificultad respiratoria aguda, colapso circulatorio, acidosis metabólica, insufi-ciencia renal, hemoglobinuria, insuficiencia hepá-tica, coagulopatía (con o sin coagulación intravas-cular diseminada).

Los hallazgos físicos de la enfermedad severa o complicada comprenden palidez, petequias, ictericia, hepatomegalia y/o esplenomegalia (se ha reportado ruptura esplénica). Aunque la mayor parte de estos casos son causados por P. falciparum, existen diversos reportes sobre

Ciclo biológico del parásito de la Malaria.

complicaciones causadas por P. vivax. Son factores adicionales de riesgo el inmunocompromiso, la edad (niños pequeños, entre 6 meses y 3 años) y el embarazo. (Lacerda et al. 2012).

Tratamiento

A pesar de que la recomendación de tratamiento de P. falciparum en México es con cloroquina, es necesario individualizar al enfermo y decidir el ajuste terapéutico con base en su evolución. Actualmente, se dispone de la combinación de artesunato y mefloquina en una sola tableta para el tratamiento de falciparum no complicado, parte de una iniciativa de Drugs for Neglected Diseases Initiative (Zarocostas J. 2009). Por lo que respecta a la malaria causada por P. vivax, el tratamiento de elección para la cura radical, a pesar de cierto porcentaje de recaídas, es primaquina+cloroquina.

La OMS considera que la cloroquina es el fármaco de elección ante P. vivax. No obstante, se han identificado fallas en el tratamiento en Afganistán, Brasil, Cambodia, Colombia, Guyana, Etiopía, India, Indonesia, Madagascar, Malasia, Myanmar, Pakistán, Papua Nueva Guinea, Perú, República de Corea, Islas Salomón, Tailandia, Turquía, Sri Lanka, Vanuatu y Vietnam. Sin embargo, para confirmar una verdadera resistencia ante la cloroquina se requiere de la utilización de concentraciones más altas del fármaco, así que realmente no está claro cuán extendida se

encuentra dicha resistencia. Cabe mencionar que al menos un caso de resistencia a la cloroquina se ha confirmado en Brasil, Etiopía, Indonesia, Malasia, Myanmar, Islas Salomón, Tailandia, Papua Nueva Guinea, y Perú. Las combinaciones de fármacos basadas en artemisina (ACTs) se recomiendan como tratamiento para los casos de P. vivax resistentes a la cloroquina. (Malaria Report 2012, WHO).

La OMS contempla como una oportunidad para el control a larga escala el empleo de mosquiteros y mallas rociados con insecticida de larga duración, el apoyo al rociado intramuros de insecticidas residuales y la utilización de terapia basada en la combinación de derivados de la artemisina. Cabe mencionar que el control, por lo que respecta a insecticidas, depende en gran medida del empleo de una sola clase de piretroides (hasta el momento los más seguros para humanos y medio ambiente), lo que ha incrementado la posibilidad de que los mosquitos desarrollen resistencia. (World Malaria Report 2009, WHO; Eastman RT, Fidock DA. 2009; World Malaria Report 2012, WHO).

Referencias1. Lacerda, M.V. Mourão, M. P. Alexandre, M. A. Siqueira, A. M. Magalhães, B. M. Martinez-Espinosa, F. E., Et al. (2012 Jan) Understanding the clinical spectrum of complicated Plasmodium vivax malaria: a systematic review on the contributions of the Brazilian literature. Malar J. 9; 11:12.

Países con transmisión de malaria y resistencia al menos a un insecticida

Países con transmisión de malaria sin reportes de resistencia a insecticidas

No aplica

Certificados libre de malaria y/o sin transmisión local por más de una década

Fuente: Adaptado de, Global Plan for Insecticide Resistance Management in malaria vectors, WHO, Geneva, 2012. Map: Global Malaria Programme (GMP) World Health Organization. Incluye países con susceptibilidad confirmada a todos los insecticidas utilizados y países en los que no se llevan a cabo pruebas de susceptibilidad, o los resultados no son conocidos. (World Malaria Report 2012).

2. Cox-Singh, J. (2012 Jun 15). Zoonotic malaria: Plasmodium knowlesi, an emerging pathogen.Curr Opin Infect Dis. [Epub ahead of print].3. World Malaria Report (2012). WHO.4. World Malaria Report (2011). WHO.5. Oakley, MS. Gerald, N. McCutchan, TF. Aravind, L. Kumar, S. (October 2011). Clinical and molecular aspects of malaria fever. Review Article. Trends Parasitol, 27(10):442-449.6. Mecheri, S. (2012). Contribution of allergic inflammatory response to the pathogenesis of malaria disease Biochimica et Biophysica Acta - Molecular Basis of Disease;1822(1):49-56.7. Herrera, O. A.( 2011). Función del óxido nítrico en el Paludismo. Enf Inf Microbiol,; 31(1): 26-32.8. Colwell DD, Dantas-Torres F, Otranto D. (November 2011). Vector-borne parasitic zoonoses: Emerging scenarios and new perspectives. Vet Parasitol;182(1):14–21. doi:10.1016/j.vetpar.2011.07.0129. WHO. Guidelines for the treatment of malaria.( 2010) Second edition,. ISBN: 9789241547925. En “Las Directrices para el Tratamiento del Paludismo” se ofrecen recomendaciones de actualidad basadas en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.10. Malaria Nexus. (n. d.). Nueva iniciativa de Elsevier. Selección de artículos de revistas de alto impacto sobre Parasitología, Entomología y Medicina Tropical. 11. Dondorp, A. M. Yeung, S. White, L. Nguon, C, Day NPJ, Socheat D, & von Seidlein L. (online 8 March 2010) Artemisinin resistance: current status and scenarios for containment. Nat Rev Microbiol, Published | doi:10.1038/nrmicro233112. Desruisseaux, M. S. Machado, F. S. Weiss, L. M. Tanowitz, H. B. Golightly, L.M. (2010) Cerebral malaria: A vasculopathy. Am J Pathol;176 (3):1075-1078 doi:10.2353/ajpath.2010.09109013. Richard T. Eastman & David A. Fidock. Artemisinin-based combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria. Nat Rev Microbiol; 7:864-874. Doi: 10.1038/nrmicro223914. Malaria Rapid Diagnostic Test Performance - results of WHO product testing of malaria RDTs: Round 2 (2009). Evaluación de las Pruebas de Diagnóstico Rápido, conducida por: WHO Regional Office for the Western Pacific (WPRO), Global Malaria Programme (GMP), Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), and the Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND). DOI: 10.2471/TDR.09.978-924-1599467 pdf 5.34 MB.15. World Malaria Report (2009). WHO. ISBN 978 92 4 156390 116. The MalariaGEN Resource Centre (n. d.) Basado en la Universidad de Oxford y The Wellcome Trust Sanger Institute.

17. Malaria Matters Blog (n. d.) Bill Brieger. Senior Malaria Adviser for JHPIEGO.18. Roll Back Malaria (n. d.)19. Castillo, M. N. Velázquez, F. J. Hernández, P. J. Acevedo, T. J. (2008). Paludismo gestacional: confusión del diagnóstico con síndrome HELLP. Ginecol Obstet Mex;76(5):287-91.20. Langhorne J, Ndungu FM, Sponaas A-M, Marsh K. (September 7 2008) Immunity to malaria: More questions than answers. Nat Immunol, 725-732 doi:10.1038/ni.f.20521. Scherf, A. Lopez-Rubio, J. J. Riviere, (2008) L. Antigenic variation in Plasmodium falciparum. Annu Rev Microbiol, 62:445-470. doi:10.1146/annurev.micro.61.080706.09313422. Susan, J. (Feb 2008) Malaria: Malaria eats out. Nat Rev Microbiol;6:94-95. doi:10.1038/nrmicro184223. Peter, J. Krause, et al. Review. (Dec 2007) Shared features in the pathobiology of babesiosis and malaria. Trends Parasitol, 23(12):605-610.24. Michael, F. Good & Denise, L. Doolan (2007). Malaria’s journey through the lymph node. Nat Med, 13: 1023 - 1024.25. Osamu, K. (Dec 2007) Erythrocyte invasion: Vocabulary and grammar of the Plasmodium rhoptry. Parasitol Int,;56(4):255-262.26. Rogerson, S. J. Hviid, L. Duffy, P.E. Leke, R. F. G. and Taylor, DW. (Feb 2007) Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis, 7(2):105-117.27. Lozano, D. et al. (mayo - junio 2007) Individual risk factors for Plasmodium vivax infection in the residual malaria transmission focus in Oaxaca, Mexico. Salud Pública de mexico;49(3):199-209.28. Clark, A. Budd A. C. Alleva, L. M, Cowden, W. B. (2006). Human malarial disease: a consequence of inflammatory cytokine release. Malaria Journal, 5:85. 29. Jones, M. K. & Good, M. F. (2006) Malaria parasites up close. Nature Medicine,;12:170-171.30. Kraemer, S. M. Smith, J. D. (Agosto 2006). A family affair: var genes, PfEMP1 binding, and malaria disease. Curr Opin Microbiol,;9(4):374-380.31. The life cycle of the Malaria parasite. Plasmodium vivax. Medicines for Malaria Venture. PDF.32. Ciclo biológico en el humano. Animación. YouTube.33. Ciclo biológico del parásito de la malaria. Medicines for Malaria Venture. Animación. 2010.34. Eritrocitos parasitados. Dr. Ian Crandall, Laboratory for Collaborative Diagnostics. (www.lcd.utoronto.ca). YouTube.35. Foto de portada de artículo: ©Institut de Recherche pour le Développement. Foto: Rahola Nil. Hembra de mosquito de la clase Anopheles, transmisor del parásito Plasmodium falciparum.

Atención médica en pacientes hospitalizados. Foto: Free royalty stock.

*Responsable Estatal de Guías de Práctica Clínica del Instituto de Salud.

Guías de práctica clínica para la mejora de la calidad

de la atenciónClinical practice guidelines for improving the quality of care

Dra. Sonia Victoria Santiago Lastra*

Resumen

¿Qué son y para qué sirven las guías de práctica clínica (GPC)?, ¿qué es la medicina basada en evidencias?, ¿es confiable toda la información científica que se publica? El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec), de-

pendiente de la Secretaría de Salud federal, tiene como uno de sus principales proyectos elaborar las GPC, con la participación de todos los estados de la federación.

Chiapas destaca en esta tarea, a la que ha contri-buido brillantemente no sólo para el cumplimiento de nuestros compromisos, sino también con la asesoría que presta a otras entidades.

Summary

Clinical Practice Guidelines (GPC); what and for what are they? what is Evidence-Based Medicine?, are all scientific publications reliable?

The National Center for Technological Excellence in Health (Cenetec), a Center that belongs to the National Health Ministry, has, as one of its major projects, the task to develop the GPCs with the participation of all States of the mexican Federaton.

The State of Chiapas has excelled in its collaboration with Cenetec contributing not only with the development of some GPCs, but also with support to other States.

Introducción

El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec) es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud (SSA) que depende directamente de la Subsecretaría de Innovación y Calidad. Está orientado a contribuir al avance de la práctica médica, elevar la calidad de los servicios en beneficio de la población y convertirse en líder de referencia, con prestigio internacional, con la aplicación y uso eficiente y eficaz de conocimientos e información sobre las tecnologías en salud, a través de la integración, promoción y difusión de aplicaciones de dispositivos médicos, telemedicina, guías de práctica clínica y evaluación de tecnologías en salud.1

El Cenetec, entre otros productos, genera guías para el equipamiento de servicios de salud, de práctica clínica y de información para pacientes, que coinciden en el principio de ofrecer recomendaciones, para las que se considera la evidencia científica disponible con la mejor utilidad demostrada posible, e involucra a diversos actores y grupos de interés. El procedimiento se desarrolla bajo un contexto de transparencia y colaboración, sustentado en un marco jurídico acorde con sus atribuciones.1

Durante el desempeño de sus labores habituales, los profesionales de la salud se enfrentan a un sinnúmero de decisiones diagnósticas

y terapéuticas y las conclusiones a las que llegan suelen fundamentarse en los propios conocimientos, con un grado de exactitud variable, en un contexto asistencial en el que ejercen presión diferentes fuerzas. Los clínicos pueden tener diferentes opiniones sobre el valor relativo de las diversas estrategias diagnósticas y las opciones terapéuticas, por lo que es frecuente observar que frente a un mismo problema de salud varios profesionales elijan abordajes diferentes. Estas diferencias pueden deberse a varias causas:

• Incertidumbre: No existe evidencia científica que defina el valor de los posibles métodos diagnósticos o tratamientos.

• Ignorancia: Existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la actualiza.

•Presiones externas: El profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero el contexto le obliga al uso de otros abordajes.

•Recursos limitados: No se dispone de la técnica diagnóstica o del tratamiento recomendado, por lo que se utiliza una alternativa.

•Preferencias del paciente: Bajo el concepto de consentimiento informado, en la mayoría de los casos la decisión última la tiene el paciente o su familia, por lo que su escala de valores define sus preferencias.1

Durante siglos, la práctica médica se ha sustentado fundamentalmente en la experiencia y el juicio personal. Sin embargo, en las últimas décadas este modelo ha cambiado radicalmente debido al enorme progreso de la ciencia y de la innovación biomédica, cuyas nuevas aplicaciones permiten el uso de gran cantidad de conocimientos para la toma de decisiones clínicas lo que, asociado a los grandes avances en la tecnología de la información, está modificando la forma en la que los clínicos enfrentan el ejercicio de su profesión.1

La investigación clínica se ha incrementado significativamente, acompañándose de notables dificultades para localizar con eficacia y rapidez, aquella información que se necesita. Para facilitar

este proceso se han desarrollado métodos consistentes, entre los cuales destacan las revisiones sistemáticas, basadas en técnicas cuantitativas que evalúan y sintetizan un tema de investigación, lo cual facilita la labor del clínico para extrapolarla a la práctica diaria. Esta misma tecnología permite reconocer la forma en la que se desarrolla el trabajo clínico y las probables causas de divergencia entre la evidencia y la práctica.1

Para que los profesionales tomen las mejores decisiones deben disponer de información de calidad, de fácil interpretación y aplicación. De la suma de necesidades en salud y el avance del conocimiento, ha surgido la medicina basada en la evidencia (mbe), la cual, aunada a los nuevos enfoques en la gestión de la información científica, se ofrece de manera comprensible, fácil de localizar, adecuada al problema, válida, precisa, aplicable a pacientes concretos y disponible en el punto de atención al paciente.1

La medicina basada en evidencias es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes. Cuando se realiza mbe se busca integrar la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores propios del paciente (Sacket, 2000).

Aunque la denominación de guía de práctica clínica (gpc)se ha extendido a diferentes productos e, incluso, se ha llegado a confundir con los protocolos de atención médica, según el Institute of Medicine (iom) de los Estados Unidos de América, la gpc es un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o de una condición clínica específica”2

De acuerdo con recomendaciones internacionales, el diseño de una gpc debe seguir obligatoriamente un plan de trabajo, emulando al protocolo de una investigación científica, por lo que la elaboración

de una guía de práctica clínica presupone el conocimiento y manejo de una metodología basada en el proceso iterativo del método científico.

El impacto de la tendencia a estandarizar el diseño de las guías es tan grande que se han creado asociaciones mundiales de grupos de desarrollo y difusión de guías de práctica clínica, como Guidelines International Network,3 Red Iberoamericana4 y Guías Salud5, entre otras, de las cuales el Cenetec es miembro desde el año 2006.

En México, algunas de las Normas Oficiales Mexicanas (nom ssa) hacen las veces de gpc de referencia nacional, ya que a través del proceso de normalización se regulan las actividades desempeñadas por los sectores público y privado en materia de salud, estableciendo la terminología, la clasificación, las directrices, las prescripciones aplicables a un producto, proceso o servicio.6 Actualmente existen varias de estas nom ssa que definen acciones clínico-terapéuticas en un formato similar al de gpc 6 como regulación técnica de observancia obligatoria; sin embargo, el proceso para su realización es complejo, al igual que sus actualizaciones, y no se encuentran estructuradas bajo un modelo único de desarrollo.

Es por eso que dentro del Programa Sectorial de Salud, y en apego a los objetivos, estrategias y líneas de acción del Programa Nacional de Salud, en lo que se refiere a la calidad de los servicios de salud, se encuentran como líneas de acción fundamentales impulsar la utilización de las guías de práctica clínica, promover la evaluación de tecnologías para la salud e integrar el Catálogo maestro de guías de práctica clínica.7

Las gpc se han integrado en los centros de desarrollo ubicados en las diferentes instituciones del Sector Salud. En Chiapas se inicia la colaboración con Cenetec a finales de 2007 con la guía de práctica clínica Diagnóstico precoz y manejo oportuno de la intoxicación aguda por plaguicidas en el primer nivel de atención, la cual fue desarrollada por el

grupo de trabajo del Instituto de Salud, y a partir de 2008 se integraron tres grupos desarrolladores de guías de práctica clínica:

1. Instituto de Salud (integrado desde finales de 2007) – gpc Diagnóstico precoz y manejo oportuno de la intoxicación aguda por plaguicidas en el primer nivel de atención – Para 2009 se continuó con gpc Consulta y asesoría médica para el uso de la anticoncepción de emergencia y gpc Consulta y asesoría médica para el uso de la anticoncepción hormonal temporal.

2. Hospital de Especialidades Pediátricas. – gpc Reflujo Gastroeosofágico –

3. Hospital de Alta Especialidad Ciudad Salud – gpc Estenosis Aórtica –

El trabajo que el estado de Chiapas realiza desde 2007 ha sido consistente. Es a nivel nacional uno de los estados que colabora con Cenetec con el mayor número de guías elaboradas, las cuales se encuentran en proceso de publicación.

En enero de 2010 la gpc Prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicación aguda por agroquímicos en el primer nivel de atención, se integró al Catálogo maestro de guías de práctica clínica, con número de registro ssa-100-08, y puede ser consultado en línea en la página http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html, donde se encuentran las guías publicadas en todo el país.

En el momento actual la literatura médica disponible en todas las fuentes (libros, revistas, internet, etc.) puede contestar muchas preguntas que nos hacemos en la práctica diaria. Cuando aplicamos el concepto de análisis de evidencia encontramos que las conclusiones de algunos de los autores o la evidencia que presentan, no es siempre la correcta y por ende no nos permiten tomar decisiones adecuadas, como ejemplo:

El concepto de la aplicación de corticoesteroides en el embarazo se originó precisamente del análisis de diversos estudios en 1972 (previo a la aparición de revisiones sistemáticas), y que arrojaron como resultado la eficacia de los corticoesteroides para inducir la madurez pulmonar; esto generalizó su aplicación. Posteriormente, la interpretación errónea de un meta-análisis (Crowley, 1995) mostró mayor efecto entre las 24 horas y 7 días de su aplicación, lo que generalizó la idea de que la administración semanal era benéfica.

Análisis posteriores han mostrado que la madurez pulmonar inducida por un sólo esquema de inductores no es reversible y además que la administración prolongada de estos se asocia con enterocolitis necrotizante, sepsis, hemorragia interventricular, afectación del crecimiento fetal y otros más. Sin embargo, aun hoy existen médicos que administran ciclos repetidos.

“Una gran crítica a nuestra profesión es que no tenemos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.” (Archie Cochrane 1979)

El buen médico busca usar su experiencia clínica y la mejor evidencia externa disponible, si las separamos ninguna es suficiente; sin la experiencia clínica, la práctica es tiranizada por la evidencia (la cual es falible, pues hasta la mejor evidencia puede ser inaplicable o inapropiada) y la mejor experiencia, si no cuenta con la mejor evidencia disponible, se vuelve obsoleta, con perjuicio al paciente.

Entonces, una gpc basada en evidencia es de relevante importancia ya que contribuimos a mejorar y mantener los estándares de atención médica de nuestros pacientes, al poner a disposición de los mismos y del profesional de la salud, la mejor información disponible para su atención.

Referencias

1. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Metodología para la Integración de Guías de Práctica Clínica. “II Curso-Taller de Capacitación para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica” del19 al 22 de mayo de 2008.

2. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. MJ Field and KN Lohr, edits. Washington, DC: National Academy Press; (1990). P. 38.

3. Guidelines International Network, (n.d.). Disponible en: http://www.g-i-n.net/.

4. Red de guías Red / e Iberoamericana GPC. (2006). Disponible en: http://www.iberoamericanagpc.org/comuvir.html

5. Guías Salud. España. (2006). Disponible en: http://guiasalud.es

6. Secretaría de Salud. Listado de Normas Oficiales Mexicanas de la Secretaría de Salud. México, DF: SSA. (2007). Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nomssa.html

7. Secretaría de Salud. Programa Sectorial de Salud (2007 – 2012). Por un México sano: Construyendo alianzas para una mejor salud. Primera edición.

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ital V

Para triunfar, primero debemos creer que podemos.1

Si cree que la difusión de la ciencia es un factor de evolución y desarrollo, que las TIC pueden mejorar la calidad de comunicación entre las personas, que el conocimiento científico debe ser un bien social…

…colabore en la divulgación del conocimiento, recuerde que “Yo hago lo que usted no puede, y usted hace lo que yo no puedo. Juntos podemos hacer grandes cosas”.2

1Nikos Kazantzakis 2Teresa de Calcuta

Promoción y prevención

Fumigación en panteones de la ciudad de Tapachula, Chiapas. Personal operativo del Instituto de Salud.

*Director de Salud Pública. Instituto de Salud, del estado de Chiapas.

Dr. Hermilo Domínguez Zárate*

La llegada del dengue a Chiapas, obedece a las mismas causas que soportan la explica-ción de su ingreso a otros estados de la Re-

pública Mexicana.

Si bien el arribo del mosquito Ae. aegypti al Continente Americano se sitúa en la época en que se inició el tráfico de esclavos africanos, con el traslado de barricas de agua para el consumo humano durante el viaje, la constante lucha contra este vector, capaz de transmitir también la mortal fiebre amarilla, culminó con el doble propósito de la campaña de la Comisión Nacional de Erradicación del Paludismo, que cubrió más allá de 60% del área “aédica” eliminando al vector de manera contundente como resultado su doble objetivo, sumado al financiamiento suficiente para contar con personal capacitado adscrito a un programa específico vertical, con cobertura total de zonas infestadas con plazos programados (Schmunis, 1998). La verificación de la Organización Panamericana de la Salud declaró erradicado al mosquito Ae. aegypti del país en septiembre de 1963 (Ortiz, 1984).

La causa primordial de la aparición del dengue, es el reingreso del Ae. aegypti que favorece la circulación del den-1 a finales de la década de los sesenta, ya que como veremos este mosquito es también vector del virus de esta molesta enfermedad.

El dengue representa en la actualidad la mayor problemática de salud pública en el mundo. Su in-cidencia ha aumentado en las últimas décadas de manera significativa. Es la enfermedad trasmitida por vector (etv), de mayor importancia y su pre-sencia obedece a la conjunción de diversos facto-res: circulación viral cíclica de los cuatro serotipos, altas densidades vectoriales, fenómenos asocia-dos al cambio climático (cambios en la intensidad y duración de la temporada de lluvias y frecuencia de huracanes), deficiente servicios públicos (esca-ses en la dotación de agua, mala disposición de la basura), falta de percepción en la población de riesgos para la salud entre otros.

Dengue - internacional

Más de 2500 millones de personas —más de 40% de la población mundial— están en riesgo

Boletín - dengue

de contraer el dengue. La oms calcula que cada año se producen entre 50 y 100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo.

Antes de 1970, sólo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica en más de cien países de las regiones de África, las Américas, el Medite-rráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Oc-cidental. Las regiones más gravemente afectadas son Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. El número de casos aumenta a medida que la en-fermedad se propaga a nuevas zonas, se están produciendo brotes epidémicos de carácter ex-plosivo. Cada año, unas 500, 000 personas que padecen dengue grave (niños en una gran propor-ción) necesitan hospitalización. Aproximadamente un 2.5% fallecen.

Dengue - nacional

Semana epidemiológica No. 8

(24 de febrero al 2 de marzo de 2013).

En México se observa un incremento de 40.2% en el número de casos confirmados en comparación con el mismo periodo del 2012. El aumento en el número de casos está a expensas de diez estados que concentran el 84% de los casos del país y que incluyen a: Guerrero (378 casos); Veracruz (235), Michoacán (212), Quintana Roo (178) Yucatán (149), Colima (137), Tabasco (129), Chiapas (115), Nuevo León (106), y Oaxaca (95). Con relación a la incidencia el estado de Colima presenta la mayor tasa con 21.17 por cada cien mil habitantes, seguido por Quintana Roo con 12.72, y Guerrero con 10.90. El estado de Chiapas se ubica en el lugar número once, con una tasa de 2.37

Este año se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos con predominancia del denv -1 que concentra 50%, (65 aislamientos), seguido por el denv -2 con 48% (62 aislamientos) y el restante 2% por los denv -3 y 4; lo que hace un total de 130 aislamientos.

Fuente: SINAVE /DGE/SALU/Sistema Especial de

Vigilancia Epidemiológica de Dengue.

Estado de Chiapas

Semana epidemiológica No. 9

(del 3 al 9 de marzo de 2013).

En Chiapas, se observa un incremento de 30% en el número de casos confirmados en comparación con el mismo periodo del 2012. (En 2011 se tenían registrados 2111 casos y en 2013 se tienen 159 casos en el mismo periodo). El aumento en el número de casos está a expensas de dos jurisdicciones que concentran el 75% de los casos: Tapachula (83) y Tuxtla Gutiérrez (36).

El 64.2% de los casos se registran en los municipios de Tapachula (41), Tuxtla Gutiérrez (18), Motozintla (6) y Escuintla (5); en total 41 municipios están afectados, representando el 31% del total del Estado. Los municipios con tasa de incidencia más altas por cada 100 mil habitantes son: Frontera Hidalgo con 20.6, Escuintla 19.7, Tapachula 14.6 y el Porvenir 14.3.

Por grupo de edad la tasa de incidencia más alta es en el menor de 1 año con 6.51 por cada 100 mil habitantes, menores de un año. Por número de casos es en la edad de 5 a 24 años la mayor afectación con 57% del total de los casos (90 casos), seguido del grupo de 1 a 4 años con 17 casos. Por sexo 52% corresponde a los hombres y 48% a las mujeres.

Este año se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos con predomino del denv-2 que concentra 55%, (12 aislamientos), seguido por el denv-1 con 36% (8 aislamientos) y el restante 9% por los denv-3 y 4 (con uno de cada uno de ellos). En total se han realizado 22 aislamientos.

Fuente: Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica

Estatal/LESP/INDRE.

Tecnologías de la información al servicio de la salud

Expediente clínico electrónicoInfraestructura tecnológica de servidores y antenas del ECE.

*Jefe del Área de Informática del Instituto de Salud, del estado de Chiapas.

Ing. Alfonso Nieto Grajales*

La Secretaría de Salud, en su incesante per-sistencia en el mejoramiento de la calidad de la atención médica del estado de Chiapas,

ha puesto en funcionamiento el sistema Expe-diente Clínico Electrónico como una herramienta innovadora que, poco a poco, será aplicada en todas las unidades para beneficio de la población chiapaneca.

La Dirección General de Información en Salud (dgis), define al expediente clínico electrónico (ece) de la siguiente manera: “Sistema informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud”1.

Este revolucionario proyecto inicia su gestación con el gobierno del estado, a través de la Secretaría de Salud, instrumenta en agosto del año 2009 el Sistema Integrador de Información Médica, Estadística y Financiera del proyecto denominado Sistema Integral Expediente Clínico

Electrónico para los Servicios de Salud, con el fin de mantener actualizada la información y el expediente clínico electrónico de cada paciente, de forma segura, con el propósito de facilitar la comunicación entre este último y el experto de la salud, ya que ambos pueden tener acceso las 24 hrs al expediente clínico electrónico, garantizando la información actualizada para cada paciente en caso de requerirlo.

Durante estos años se ha dado continuidad al proyecto y, actualmente, el expediente clínico electrónico (ece) es un repositorio centralizado de información que almacena el historial clínico de cada uno de los derechohabientes y se mantiene disponible para su consulta en los sistemas clínicos de los tres niveles de atención. A través de él se brinda información más completa al médico que lo requiera y habilita la comunicación al instante entre los facultativos de la medicina de distintas unidades. De esta manera mejoramos la forma de trabajo de los médicos y se eleva la calidad de la atención a los ciudadanos que nos la demandan2, con lo que contribuimos al logro de los objetivos institucionales.

El ece posee las siguientes ventajas y proporciona los beneficios que a continuación se enumeran:

Ventajas

•Disponibilidad de la información las 24hrs.

•Consulta de información en línea.

•Lenguaje común para los sistemas médicos.

•Manejo de estándares para intercambio de información entre los diversos sistemas del Instituto.

•Manejo, administración y seguridad de la información por su base centralizada.

•Seguridad.

•Funcionalidades específicas de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998, del expediente clínico electrónico.

Beneficios

•Registro unificado. Dado que hace posible una historia clínica única.

•Apoya en la vigilancia epidemiológica. Desde el momento en que proporciona la información veraz y oportuna, necesaria para la instrumentación de acciones de prevención y control.

•Favorece la investigación. Es una herramienta que facilita la recolección y análisis de bases de datos con información relacionada con diferentes problemas de salud.

•Respalda la administración y gerencia de los recursos. Toda vez que relaciona el proceso de atención del paciente con los aspectos administrativos, para producir indicadores de costos, productividad, calidad y otros necesarios para la gerencia del Sistema de Salud.

•Permite una toma de decisiones basada en evidencias. Cuadros de mando, indicadores, alarmas, todos asociados a los datos capturados o inferidos del sistema de información.

•Asegura la alineación estratégica. Comunicación oportuna, un canal unificado de información, un sistema centralizado3.

A la fecha, el ece opera en nuestro estado con expedientes clínicos electrónicos en 22 unidades médicas, de las 141 correspondientes a una primera etapa de la implementación. Las unidades que cuentan con expediente clínico electrónico pertenecen a la Jurisdicción Sanitaria I (Tuxtla Gutiérrez), en ellas se ha logrado el total de consultas representadas en la siguiente gráfica:

Referencias

1. http://www.dgis.salud.gob.mx/snece/index.html

2. http://expedienteclinicoelectronico.com/expediente-clinico-electronico/

3. http://expedienteclinicoelectronico.com/ventajas-expediente-clinico-electronico

100000

120000

140000

160000

180000

El expediente clínico electrónico en el estado de Chiapas cuenta con una base de 2, 449,119 usuarios. La fase final de instrumentación de esta etapa del proyecto se realizará durante el presente año, y abarcará el resto de las unidades médicas contempladas.

Consultas otorgadas por medio delExpediente Clínico Electrónico 2010-2013

Breve historia del Instituto de Salud y su denominación oficial

M.A. María Soledad Morales Pérez*

Estimados lectores, quizá en alguna ocasión les habrá sucedido que se presentan a laborar en una institución determinada y, sin saber

por qué o cómo, se encuentran con la novedad de que en los documentos oficiales o entre los mismos compañeros se advierte cierta confusión al nombrar a la institución y tal vez tampoco coincide con la denominación que ustedes mismos tenían la seguridad de conocer de la misma. Esto suele suceder a menudo y no tenemos una idea de por dónde han surgido tantas denominaciones y cuál es la correcta, lo que nos conduce a cometer los mismos errores.

En este artículo se pretende aclarar la denominación correcta de la institución encargada de orientar y ejecutar la política de salud en el estado de Chiapas. Para ello, muy necesario será hacer un poco de historia, que no se remontará más allá del momento en comienza a figurar su atención como un deber del Estado en nuestras leyes, para darnos cuenta del porqué de tantas denominaciones.

Una vez adentrados en el tema de la salud, de sus implicaciones y de sus avances, bien cabe reflexionar un poco sobre la relevancia que ésta tiene en la vida humana, desde siempre y que, sin embargo, aun cuando para todos nosotros es tan natural que forme parte de una de las políticas públicas prioritarias, si no la más importante, de los tres órdenes de gobierno, anteriormente se atendía la salud de los mexicanos generalmente de manera rudimentaria y más por principio de humanidad que por deber; se formaron las Juntas Provinciales de Sanidad, en la segunda década de los años 1800, como una respuesta de los representantes de los cabildos municipales y eclesiásticos que promovieron los primeros decretos de salud en favor de la sociedad.

Hasta la Constitución Política de la República Mexicana de 1857 se había soslayado el tópico y es a raíz de la aparición de las Leyes de Reforma cuando, bajo el gobierno de Benito Juárez se dicta el decreto de 2 de febrero de 1861 por el que se secularizaban los hospitales y establecimientos de beneficencia. Ya en el Siglo XX, a raíz de la promulgación de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el 5 de febrero de 1917, se considera realmente la salud como función de Estado y se eleva a rango constitucional como derecho inalienable de los mexicanos, expreso dentro de las garantías individuales.

A partir de entonces, en cumplimiento del artículo 4º constitucional, que dispone: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución”, comienzan a gestarse, en las nacientes instituciones de salud, una serie de esquemas procedimentales para el logro de objetivos y metas bajo parámetros básicos como el funcionamiento normal del cuerpo humano, tasas de morbilidad y mortalidad, incremento de la esperanza de vida, para determinar el estado de salud de los mexicanos.

No obstante, es hacia el año 1934 cuando comienza la regionalización de los servicios de salud, derivado de la expedición de la Ley de Coordinación de Servicios Sanitarios, en la que se autorizó la celebración de convenios entre el Departamento de Salubridad Pública, los gobiernos de los estados y los ayuntamientos para la coordinación en la prestación de los mismos. Es en los años cuarenta cuando la salud ya forma parte central del proyecto económico y social del país y se crea, en 1943, con la fusión del Departamento de Salubridad Pública

*Jefe de Redacción. Coordinación de Investigación y Editorial del Instituto de Salud.

Nuestras instituciones

y la Secretaría de Asistencia Pública, la Secretaría de Salubridad y Asistencia, misma que en 1985 se transformó en Secretaría de Salud, conservando los términos generales de su funcionamiento y sus responsabilidades.

Inicialmente, en las entidades federativas, incluida entre ellas el estado de Chiapas se crearon las juntas de beneficencia pública y las delegaciones de sanidad, para posteriormente inaugurar la oficina de Servicios Coordinados de Salubridad, con la finalidad de coordinar las acciones intergubernamentales. En 1938 entraron en vigor los Servicios Coordinados de Salud Pública del Estado de Chiapas cuya estructura orgánica para 1947, estaba constituida por una jefatura, una sección administrativa y las de epidemiología, higiene, y asistencia, así como jurisdicciones sanitarias en el nivel aplicativo.

A partir de 1959 se suscitaron numerosas restructu-raciones, derivadas de la dinámica política y adminis-trativa del país y del estado, adecuadas a las necesi-dades de cada momento con la intensión ampliar la cobertura de los servicios y en el año de 1984 dio ini-cio el proceso de descentralización de la federación hacia los órdenes estatal y municipal de gobierno; en 1986, la Jefatura se convirtió en Dirección Gene-ral, se crearon direcciones de área y subdirecciones, coordinaciones regionales, coordinaciones de regu-lación sanitaria, y se integraron como órganos des-concentrados por función, las unidades aplicativas y el Laboratorio Estatal de Salud Pública.

Con fundamento en la Ley de Salud del Estado que entra en vigor en 1987 y con el antecedente de la descentralización de los servicios imss-Coplamar y la construcción de hospitales generales se crea el Instituto de Salud del Estado de Chiapas, como un organismo público descentralizado, cuyas bases legales orientadas al fortalecimiento del federalismo nacional y al cumplimiento del Acuerdo de Coordinación para la Descentralización Integral de los Servicios de Salud se establecen en la Ley Orgánica del Instituto de Salud del Estado de Chiapas que entra en vigor en el mes de diciembre de 1996.

A partir de entonces, en respuesta a las necesidades para mejorar nuestros servicios de salud se han realizado diversas modificaciones, la mayoría estructurales; pero una modificación sumamente importante que es necesario hacer notar en nuestro

artículo se refiere a la denominación del Instituto, el cual, a partir del 08 de diciembre de 2000 oficialmente se denomina Instituto de Salud, según decreto número 10 “… por el que se reforman los decretos de creación de diversos organismos descentralizados de la Administración Pública del Estado de Chiapas, para modificar la denominación de los mismos”, publicado en el Periódico Oficial No. 001 de la fecha señalada y que podemos consultar en la página Web del gobierno del estado: http://www.normateca.chiapas.gob.mx/documento/689.

Así es como en el caso de nuestro Instituto, a la fecha, podemos encontrar algunas personas que lo nombran como Coordinados, otras Salubridad, Servicios Coordinados, Instituto de Salud del Estado de Chiapas; pero ahora sabemos que es Instituto de Salud, en tanto un nuevo decreto no modifique su denominación.

Referencias

1. González González, N. (2007). Organización y administración de los servicios de salud, el lugar y la dimensión de los servicios de salud pública. UAEM. México.

2. Modelo de atención en Sistema de Redes de Salud en el estado de Sinaloa. cubos.sigho.gob.mx/red/web/documents/35.html

3. Constitución Política de la República Mexicana. (1857, febrero). Número 48881. www.juridicas.unam.mx/infjur/leg/conshist/pdf/1857.pdf

4. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. (1917, febrero 5). www.juridicas.unam.mx/infjur/leg/conshist/pdf/1917.pdf

5. Secretaría de Gobierno. (1996, diciembre 03). Ley Orgánica del Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Periódico Oficial No. 123. Gobierno Constitucional del Estado Libre y Soberano de Chiapas.

6. Instituto de Salud. (2006, septiembre). Manual de Organización. Gobierno Constitucional del Estado de Chiapas.

7. Secretaría de Gobierno. (2000, diciembre 08). Decreto por el que se reforman los decretos de creación de diversos organismos descentralizados de la Administración Pública del Estado de Chiapas, para modificar la denominación de los mismos. Periódico Oficial No. 001. Estado Libre y Soberano de Chiapas.

Atención a la salud de las mujeres migrantes, en Tapachula

Acceso a la salud sexual y reproductiva de lasmujeres migrantes, trabajadoras del sexo y trabajadoras

domésticas, en Tapachula y Huixtla, Chiapas

Psic. Ana Laura Pinto Hernández*

Romain Olivier Lejeune (colab.)**

La frontera sur de México atiende cada año 1.9 millones de entradas al extranjero, esto sin incluir los movimientos locales entre las

riberas del río Suchiate. Se estima 17% en la tasa de entradas irregulares de centroamericanos que se dirigen a Estados Unidos y los que se instalan temporalmente en Chiapas.

Esta población se ha multiplicado por tres, en los últimos cincuenta años y representa actualmente 50% del flujo total. En el Soconusco las mujeres migrantes tienen algunas especificidades: labo-rales, primero, porque se emplean principalmen-te en trabajos del hogar, de venta ambulante, del campo y de sexo comercio; sociológicas, porque expriman en mucho el deseo de permanecer en México, debido no solamente a sus condiciones socioeconómicas, sino a la proximidad que tie-ne este país con su lugar de origen, donde mu-chas de ellas dejaron a sus niños; estratégicas, en

*Jefe de la Unidad de Relaciones Internacionales del Instituto de Salud.**Coordinador General de Médicos del Mundo Francia.

cuanto a los mecanismos que ponen en marcha para disminuir los riesgos que podrían enfrentar, como violencia sexual, trata humana, discrimina-ción, entre otros.

Derivado de la problemática presentada en el año 2011 se firmó un convenio de colaboración entre el Instituto de Salud, del estado de Chiapas y Médicos del Mundo Francia, con el proyecto denominado: Acceso a la salud sexual y reproductiva de las mujeres migrantes, trabajadoras del sexo y trabajadoras domésticas, Tapachula y Huixtla, Chiapas, México. El trabajo inició con mujeres migrantes que se establecen temporal o definitivamente en las ciudades de Tapachula y Huixtla, y en el que se consideran actividades que incluyen capacitación, sensibilización, orientación y acompañamiento para fortalecer su atención en salud sexual y reproductiva.

El proyecto, que se lleva a cabo en Tapachula desde enero de 2011 es parte de un amplio programa concerniente a la salud reproductiva de la mujer, y se desarrolla en diez países: México, Guatemala, Uruguay, Sahel, Haití, Níger, Liberia, Etiopía, Nepal, y Laos.

El objetivo general del proyecto es fortalecer el acceso a la salud sexual y reproductiva de las mujeres migrantes, a través de talleres de capacitación a cerca de los sistemas de salud mexicanos, la violencia, discriminación, adicciones y autoestima; la orientación y acompañamiento ginecológico, psicológico y jurídico; además de la sensibilización del personal de las instituciones públicas con respecto a la salud, migración y género.

De 2011 a diciembre de 2012 se logró un avance de 66% en el proyecto. Desde el inicio participaron 2,646 mujeres migrantes 2,237 establecidas en Tapachula y 409 en Huixtla. Según ocupación 55% de ellas son empleadas domésticas y las demás, trabajadoras del sexo comercio.

El promedio de edad de las mujeres migrantes atendidas oscila entre los 11 y 29 años. Con

base en la nacionalidad de origen, el mayor porcentaje de población atendida corresponde a las mujeres guatemaltecas con 64%, seguido de las de origen hondureño con 19%, y un 11% de mujeres de origen mexicano (emigradas de otras localidades del interior de la entidad), 4% de mujeres del salvador y, por último 1% corresponde a las mujeres de Nicaragua. Se advierte gran diversidad de nacionalidades en la población de las trabajadoras del sexo comercio, donde Honduras y Guatemala son los países más representados. En esta categoría ocupacional la tasa de mujeres mexicanas va en aumento desde el inicio del proyecto.

Gracias a los trabajos de sensibilización que se han desarrollado, existe mayor participación de las mujeres, un gran número de ellas utiliza ahora la cartilla de salud del migrante, ya que han adquirido mayor conocimiento en cuanto al acceso y calidad de la atención de los servicios médicos de salud sexual y reproductiva, VIH – Sida, e infecciones de transmisión sexual (ITS). Los centros de salud que han prestado atención a estos casos son: Huixtla, Tapachula, Indeco Sebadilla, Llano la Lima, Nuevo Milenio, Palmeras, Reymundo Enríquez, Santa Clara, y Villa de las Flores, correspondientes a la Jurisdicción Sanitaria No. VII; los tres primeros atendieron 71% de las mujeres desde el inicio del proyecto.

Cuando la situación lo requiere, las mujeres migrantes que asisten a los servicios de salud son acompañadas por el personal de Médicos del Mundo Francia para que reciban los servicios correspondientes de revisión ginecológica: consultas generales, Papanicolau, revisión de mama, híbridos y consultas de control prenatal, entre otros.

De 2011 a 2012 esta organización realizó aportaciones de soporte educativo relativo a la salud sexual y reproductiva, a través del reparto de 43,623 condones, 1,426 lubricantes y 7,100 trípticos; actualmente empezó a otorgar las cartillas de salud del migrante, en coordinación

con la jurisdicción sanitaria quien también ha repartido 4,000 condones entre las empleadas domésticas.

A la par impartió talleres de capacitación que se realizan los días domingo por la mañana y por la tarde. Con las trabajadoras sexuales, el equipo de la fundación se desplaza hacia sus establecimientos para presentar, una vez al mes, temas sobre derechos sexuales y reproductivos, conocimiento del cuerpo, prevención del embarazo no deseado, planificación familiar, prevención de enfermedades de transmisión sexual, control prenatal, prevención del cáncer cérvico uterino y cáncer de mama, género, migración y salud, adicciones, autoestima. La participación de las mujeres migrantes en los diferentes talleres fue muy significativa: 3,171 en talleres de salud reproductiva, 1,623 en adicciones y autoestima, 602 en los de violencia general, 511 en los talleres de violencia sexual.

De la misma forma, efectuó dos tipos de talleres para contribuir al fortalecimiento y sensibilización del personal de salud que atiende a las mujeres migrantes: Fortaleciendo el acceso a la salud de los migrantes y Atención médica y psicológica en embarazos no deseados”.

De acuerdo con la encuesta socio-sanitaria que se realizó en 2011, 26% de las trabajadoras sexuales y 16% de las empleadas del hogar reconocían haber sido víctimas de violencia sexual; por lo que se procedió al acompañamiento de mujeres víctimas de violencia física, psicológica, sexual y económica, durante el año 2012.

Por otro lado también se desarrollaron talleres de información sobre los derechos laborales y migratorios, a los que asistieron 667 mujeres, derivado de lo cual se brindó acompañamiento jurídico a 28 personas, a instancias de protección al migrante. Se realizaron 6 encuentros entre las mujeres migrantes y sus consulados, con el fin de compartirles los mecanismos para efectuar su registro y el de sus niños, e iniciar los trámites de regularización en el territorio mexicano.

Actividades para el año 2013

•Talleres de planificación familiar & migración.

•Taller: Rutas migratorias y uso de cartilla de salud del migrante.

•Taller: Derecho a la salud & lucha contra el ITS - VIH-Sida.

•Taller: Atención a mujeres migrantes víctimas de violencia sexual (etapa 2).

•Taller de embarazos no deseados.

•Recorridos semanales hacia la zona del centro de la ciudad de Tapachula para iniciar actividades de prevención y promoción de la salud sexual y reproductiva (SSR) a personas que se dedican al trabajo sexual.

•Trabajo con las empleadas del hogar para orientarlas al trabajo legalmente remunerado.

Capacitación por parte de personal del Instituto de Salud. Foto: Archivo.

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Por: Cantaclaro

Comentario de la noticia publicada por el DiarioSalud.net el día 20 de enero de 2013: “Investigadores del hospital Mount Sinai en Nueva York, Estados Unidos, descubrieron que el virus de la gripe cuenta con un tiempo en el cual debe multiplicarse dentro de una persona antes de pasar a otro individuo”.

Del tiempo y su importancia en salud

El tiempo ha sido y seguirá siendo una excelente herramienta para el hombre. Bien sabemos que todas las actividades y

proyectos humanos estuvieron, están y estarán tamizados por los mecanismos de los relojes y su función de medir la sutil dimensión de la duración de todas las cosas existentes.

Así, desde los remotos tiempos las civilizaciones tuvieron que recurrir a cuantificar la duración de las cosas y de la vida misma e inventaron los calendarios y más tarde los relojes; desde los más simples, en la antigüedad, hasta los más sofisticados de los tiempos modernos. En consecuencia, los humanos dividimos nuestra vida en espacios temporales; nos levantamos a determinada hora, desayunamos a otra y entramos al trabajo en el momento preciso que los reglamentos de la institución nos lo exigen para cumplir con la jornada laboral prescrita. Otros más en forma autónoma establecen sus horarios, y dan con esto a la vida un ritmo divido en dos partes, una diurna (rápida) y una nocturna (lenta).

Justamente, todos los constructos del ingenio humano obedecen al mandato del tiempo y sus aparatos de medición. Pero la naturaleza posee un reloj especial, inescrutable y permanente, el reloj biológico, al cual todos los seres vivos obedecemos. La vida pasa, y las formas y facultades se van deteriorando y nos conducen a la vejez y a la muerte; pero en ese gran tramo existen tiempos marcados para aprender, para crecer, para reproducirse y para transmitir las experiencias.

De esta manera con frecuencia hablamos del tiempo necesario para que un paciente sane de sus dolencias; calificamos como hábil a un cirujano que tarda poco tiempo en realizar una intervención quirúrgica exitosa, y eficiente a la secretaria que desahoga todo el trabajo de la oficina y aún le sobra el tiempo para arreglarse la uñas y ofrecernos una taza de café.

En este orden de cosas hablaré de un dato curioso que obedece inobjetablemente a la potestad del tiempo:

El DiarioSalud.Net publicó en su página el día 20 de enero de 2013, que cualquier virus de la gripe, maneja un reloj biológico que lo condiciona a actuar en el tiempo preciso para atacar. Si esto no sucediera y fuese muy rápido, no tendría el tiempo suficiente para producir la enfermedad y tampoco para multiplicarse y pasar a otras células del cuerpo humano. Ahora bien, si éste actúa demasiado lento, el sistema inmune lo mataría antes de que pueda enfermar al paciente.

Glosando la noticiaComentarios y reseñas

Investigadores del hospital Mount Sinai en Nueva York, Estados Unidos, descubrieron que la gripe cuenta con un tiempo en el cual debe multiplicarse dentro de una persona, antes de pasar a otro individuo.

La escasa complejidad biológica del virus, el cual consta de sólo diez partes, contrasta con la complejidad de las células del hombre, lo que condiciona que para que el virus se multiplique en una gran multitud de copias antes de salir y esparcirse para producir el contagio, utilice los elementos que no posee robándolos de la célula huésped. Es aquí donde la exactitud del tiempo para el virus, se convierte en vital.

Benjamín TenOever, jefe de la investigación del hospital Mount Sinai en Nueva York, publicada en Cell Reports, explicó el tópico a la bbc Mundo, recurriendo a la siguiente metáfora:

“Si imaginamos a un ladrón de bancos, para tener éxito tendría que entrar, acceder a la caja fuerte y sacar una cantidad considerable de dinero. En el proceso activará algún tipo de alarma que hará que la policía aparezca. Un buen ladrón sabe cuánto tiempo tiene antes de que lleguen. Es muy similar con la gripe. El virus de la gripe sólo tiene ocho horas para actuar antes de que el sistema inmune entre en acción”.

En el proceso de investigación se descubrió que en las células humanas el virus acumula lentamente una proteína que le es necesaria para reproducirse, salir de la célula y buscar otro cuerpo humano; este artificio, le permite tener la sensibilidad del tiempo necesario que tiene para infectar.

¿Y si ese cronómetro natural se pudiera manipular o descomponer? Con respecto a esta pregunta TenOever continúa diciendo:

“Si quieres manipular este cronómetro, debes cambiar la forma en que esa información está

codificada”. “Si haces que esa codificación (del virus) sea más eficiente, funcionará más rápido; y si lo haces menos eficiente, ese reloj irá más lento”.

“Si creas una droga que bloquee este compuesto, podrás interferir con el reloj del virus y no tendrá la capacidad de saber cuánto tiempo está en una célula. De esta forma trabajará más lento y permitirá que el sistema inmune ataque”, explica el experto.

TenOever señala que ésta sería una forma de crear medicamentos eficaces, además de nuevas y mejores formas para combatir la gripe y sus variedades.

Durante la entrevista, el investigador comentó que otra forma de combatir esta enfermedad es mejorando las vacunas existentes. Refirió que en el momento actual existen dos tipos: parenteral, de aplicación intramuscular, y la local, que se administra por inhalación; la primera de ellas posee virus muertos y la segunda atenuados, razón por la cual el aerosol es más eficiente y efectivo, como nuestra secretaria del ejemplo, ya que permite actuar de inmediato al sistema inmune del huésped.

Según el experto, si creas una vacuna con un virus cuyo reloj está defectuoso, podrías educar al sistema inmune para actuar contra la gripe antes de que se multiplique.

El investigador continuó: “si regresamos a la analogía del robo de bancos, crearías un ladrón muy malo. Lo dejarías entrar al banco y a la caja fuerte, pero se movería muy lento y no tendría noción del tiempo. No sabría que la policía está en camino y tampoco sabría escapar”. Sería muy fácil atraparlo.

De aquí que el tiempo es una dimensión nodal en todos los procesos biológicos.

Gonzalo Barret

Cuánta razón tenía el poeta y cardiólogo Enoch Cancino Casahonda, cuando en las calurosas tardes de verano nos reuníamos

en su consultorio a terminar la jornada para leer algunos de los textos que se nos habían resbalado de los sueños en las noches de insomnio en que, como una cantinela, se acomodaban las sílabas en rimas consonantes o asonantes según el caso, o en la maravillosa cadencia de la melopea del verso libre; cuando nos decía: “una de las vocaciones primarias de los chiapanecos es ser médico”, de esta manera todos en alguna ocasión creemos serlo. Pero también ningún médico se puede preciar de serlo cuando a la mitad de su vida no ha dedicado parte de su tiempo de ocio al maravilloso trabajo de escribir lo que él considera poesía, aunque muchos de sus textos se queden arrumbados en los cajones de su escritorio.

Este es el caso de Don Rodulfo Figueroa Esquin-ca, médico chiapaneco y destacado poeta que es reconocido por retratar en sus textos las difi-cultades del estudiante de medicina al confrontar la realidad, siempre cruda, del padecimiento hu-mano en contra de la curiosidad de saber cada vez más, a costa de la sensibilidad y de una ética anclada en los valores humanos tradicionales y en el pensamiento romántico.

Su poesía salta desde las vicisitudes juveniles del estudiante en su vida amorosa llena de insatisfacciones, a los espacios de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos; de ésta a los espacios de los hospitales, que sin duda alguna lo vieron transitar en la atención cotidiana a sus pacientes, y de aquí a su tierra de bosques seculares y rugidos de mar embravecido, para terminar en la quietud de la hamaca, mientras las cuerdas de una guitarra ancestral derramaban las notas de “La Sandunga”.

Así, su vida estuvo llena de escenarios diversos desde su nacimiento en la hacienda “Finca Santiago”, situada en el Valle de Cintalapa en nuestro maravilloso estado, en 1866, sus primeros amores dentro del terruño, que culminan con la separación instigada por el concepto de estatus social que prevalecía en la época. Su viaje a México, en donde se hace sintomática la cardiopatía reumática que padeció y su viaje forzado a Guatemala para completar sus estudios, ya que la altura de la ciudad de México afectaba severamente la sintomatología y evolución de su enfermedad.

Sus triunfos académicos fueron siempre sobresa-lientes, pronto tenía más premios académicos que sus años de edad, culminando con el premio y medalla de oro a la mejor tesis profesional de su generación, que le fue otorgada por el gobierno de la República de Guatemala.

En 1895 regresó a su lugar natal, a la finca que le vio nacer, donde hizo una gran amistad con Don Fernando Ramírez, excelente guitarrista juchiteco, en el que se inspiró para escribir su poema “La Sandunga”.

Los versos de Figueroa se han publicado en muchas partes de la República Mexicana y en el extranjero, y el reconocimiento de la gente ha culminado con asignarle diversos sitios de nacimiento, y en otras lo han adoptado como parte de la memoria colectiva ignorando su autoría. Casi a los 33 años de edad fallece el poeta el 17 de julio de 1899 en la “Finca Santiago”. Sus restos descansaban en la capilla de esa propiedad y desde ese lugar fueron exhumados para colocarlos en el pedestal de su monumento.

Así, el ciclo se cierra y el humus de Santiago, culmina siendo cuna, túmulo y resurrección del bardo en el imaginario colectivo de los chiapanecos.

Cultura

Semblanza del Dr. Rodulfo Figueroa Esquinca

Por el arteDr. Rodulfo Figueroa Esquinca

¡Cuán hermosa es la muerta! Exuberante su desnudez sobre la losa brilla;

yo la contemplo pálido y jadeante y tiembla entre mis manos la cuchilla.

El profesor, que la ocasión bendice de poder explicar algo muy bueno,

a mí se acerca y con placer me dice: —Hágale usted la amputación del seno.

Yo que siempre guardé por la belleza

fanatismos de pobre enamorado, —Perdonadme —le dije con tristeza, —pero esa operación se me ha olvidado.

Se burlaron de mí los compañeros; ganó una falla mi lección concisa,

vi en la faz del maestro surcos fieros y en la faz de la muerta una sonrisa.

Maestro en DCS Alberto F. Garzón y Rincón*

Mucho tiempo ha pasado desde aquél momento. Era yo muy joven y con la escasa carga de experiencias de un egresado de

la carrera de Medicina, me disponía a enfrentar mi futuro. Mi joven esposa, siempre entusiasta me apoyaba en todas mis empresas a pesar de su reciente embarazo.

Parece que fue ayer; habíamos descendido del auto-bús y ahora tomábamos un camioncito destartalado que nos llevaría al lugar que me habían designado las autoridades de salud para desempeñar mi trabajo social. Allí debía encaminarme al centro de salud, en el cual trabajaría como médico durante un año. En el lugar me esperaría una auxiliar de enfermería encar-gada para indicarme los pormenores de mi trabajo y orientarme sobre el sitio en el cual podría residir.

Durante el camino iba yo transido en todas las recomendaciones que se me habían dado y sobre todo porque me tendría que enfrentar a un curandero que, según me contaran, se había encargado de la expulsión de los médicos que, al igual que yo, fueron asignados a esa plaza. Mi cerebro pensaba en multitud de estrategias, pero no concluía en ninguna.

Al llegar al lugar, me abrasó el ambiente cálido del trópico. Un parque central totalmente descuidado, bajareques y huertas con altos árboles de mango. El ruido de una sinfonola, repetía la misma melodía con las monedas que algún parroquiano de un tugurio que vendía bebidas embriagantes solicitaba… Una lágrima por tu amor…

Llegué al local del centro de salud; no había ninguna persona que me recibiera como lo habían dicho, solamente hierba crecida y matorrales en el jardincito de enfrente. Una puerta vieja cerrada. Me acerqué y toqué varias veces sin obtener respuesta. Empujé la puerta y esta se abrió, dejando escapar un rechinido que indicaba que ya hacía algún tiempo no había dado paso a ninguna persona.

En el interior del inmueble, el panorama fue desolador: camas desarmadas y rotas, colchones raídos unos y destrozados por los roedores otros. El escritorio tenía un olor repugnante, al abrir uno de los cajones, me percaté que no era otra cosa que el nido de una rata que había parido varias crías. Bultos de pescado seco y costales de leche en polvo roídos por las ratas

completaron ese espectáculo que me impelía a dejar mi empresa y regresar a la ciudad.

Pero mi mujer con su jovial entusiasmo, me animó haciendo planes para rehabilitar el lugar. Primero había que encontrar el lugar donde dormir. Tomamos el colchón menos deteriorado y lo pusimos en la cama de metal, afortunadamente intacta que había en el lugar, la vestimos con las sábanas que traíamos en las maletas, producto de los regalos de boda y, con cuatro ladrillos, un bote viejo, bien lavado y leña que recuperamos de los matorrales, pudimos beber un té caliente con azúcar y galletas.

Las dos primeras semanas viajamos a la ciudad y nos avituallamos con comida enlatada, una batería pequeña de cocina, café, azúcar, galletas, una estufita de petróleo y trampas para ratas.

No se paraba ningún paciente en el lugar y yo me desesperaba a cada instante. La gente nos miraba con desconfianza y solamente me animaba cuando el Jefe del Centro de Salud A, de la ciudad, nos citaba para darnos instrucciones sobre el combate sanitario a la epidemia de encefalitis equina venezolana, que afectaba el lugar.

Un día, armado de valor, fui a buscar al curandero y mi sorpresa fue mayúscula al ver que era verdaderamente numerosa la cantidad de enfermos que acudían a su atención. Le pedí a uno de sus ayudantes que me permitiera entrevistarme con él y tuve que esperar más de una hora para que me atendiera.

Don Arturo, era un hombre arrogante, seguro de sí mismo. Cuando entré me preguntó cuál era la intención de mi visita y yo simplemente le dije que venía a ponerme a sus órdenes, que era el nuevo médico del pueblo. El lanzó al aire una carcajada estrepitosa y me dijo… —Todos tus compañeros que han venido como médicos aquí, me han amenazado y hostilizado, pero yo soy un hombre poderoso y ellos son los que han salido. Tú eres el único que se ha puesto a mis órdenes y eso me gusta— Inmediatamente le respondí que si tenía algún problema con la atención de sus pacientes yo podría ayudarle, el rió de buena gana y me dijo: —vete en paz, que ya sabrás de mí.

Pumpuapa

*Coordinador de Investigaciòn y editorial.

Dos días pasaron con el calor abrasador del trópico. Con un gran esfuerzo pude hacerme de un ventilador que cumplía con dos funciones, disminuía la temperatura ambiental y espantaba la nube de zancudos y mosquitos que alimentaban más mi insomnio. Una madrugada, a la puerta del centro de salud una persona tocó; con los ojos aún pegados por el sueño, salí a atenderla. Traía dos caballos y me dijo, quiero que me acompañe a mi bohío para atender a un paciente. Tomé mi maletín, los instrumentos de diagnóstico necesarios y un juego de jeringas de vidrio que me habían obsequiado, ¡ah!, y varios frascos de tetraciclina, obsequio de los laboratorios médicos; en aquél entonces era el más nuevo instrumento terapéutico de esa farmacología en continua evolución. Me subió al caballo y después de caminar entre el monte erizado de una vegetación exuberante por un tiempo considerable, llegamos a un pequeño rancho.

Me extrañó que en lugar de llevarme a la casa, condujo los caballos al corral y ya con pie en tierra le pregunté en qué lugar se encontraba el paciente y él me señaló con el índice un buey. Mi sorpresa y mi coraje fueron mayúsculos, no me podía explicar que hacía yo en ese lugar. Él me dijo amablemente… —El pobrecito tiene mal de cacho y aunque ya le quité las puntas de los cuernos, no ha sanado.— Yo tomé todos los frascos de tetraciclina, los puse dentro de una jeringa de cien centímetros cúbicos y sin averiguar ni examinar nada, se los apliqué en el anca al animal y de inmediato le pedí al hombre que me regresara.

Tan grande fue mi indignación que no le cobré. Al llegar me puse a reflexionar y pensé que para esa gente es tan importante la salud humana como la salud de sus animales y poco a poco me fui tranquilizando, pero a la vez algo me daba vuelta en la cabeza… mal de cacho, mal de cacho, ¿qué será esa enfermedad? Mientras, la sinfonola repetía sin parar… Una lágrima por tu amor.

A la mañana siguiente fui a la reunión con mis jefes de la jurisdicción sanitaria y allí en aras del combate a la encefalitis equina, nos reuníamos médicos hu-manos y veterinarios. Tuve la oportunidad de pre-guntarle al médico veterinario que yo consideré con más experiencia, por su edad, qué cosa era el mal de cacho, inmediatamente él me respondió: —Una septicemia bovina—. Mi segunda pregunta no se hizo esperar, ¿con qué se trata? La respuesta fue, con tetraciclina. Entonces le platiqué mi vivencia y él, sin esperar, me dijo: —el señor va a regresar a verte, dale esta receta—y anotó en un papel el nombre del medicamento en presentación veterinaria y la dosis adecuada. Terminada la reunión regresé a la comuni-dad y como si fuera un augurio, allí estaba el dueño

del buey. Yo, con temor, le pregunté cómo seguía su animal y él me contestó: —Está un poco mejor, pero ahora necesito saber que le sigo dando—. Saqué la receta del veterinario y se la di, a la vez que le decía con aire de suficiencia —¿Se fijó como le puse la in-yección a su animalito?, pues ahora hágalo usted de la misma manera—, a la vez que le regalaba la jeringa con la que había yo aplicado el medicamento.

El campesino se fue y no lo volví a ver en quince días, hasta que otro día por la mañana tocó nuevamente a la puerta del centro de salud. Yo salí a atenderlo, venía acompañado de otro hombre. Sentí miedo y pensé que a lo mejor el buey había empeorado o bien, muerto y que venía a reclamarme. Tímidamente le pregunté —¿Cómo sigue su animalito?— a lo que él me respondió, —ya está trabajando, ahora le traigo a mi compadre; si usted curó a un buey, puede curar a otro— me dijo, mientras se deshacía en carcajadas.

El tiempo pasó y Don Arturo me mandaba pacientes, diciéndoles, —esta enfermedad no la puedo curar yo, y sólo el doctorcito de nuestro centro de salud es capaz de hacerlo—. El pueblo antes hosco, me miraba con cariño; me invitaban a comer o a sus fiestas. Por las tardes, una vez que el sol empezaba a declinar, iba al río, buscaba la poza más fresca y me bañaba; el agua corriente acariciaba mi cuerpo, mientras los pequeños peces se dedicaban a limpiar mi piel. Fui una pieza clave en la campaña de erradicación del paludismo que por esas fechas asolaba a la región costera; con un grupo de muchachas de la escuela secundaria peinábamos la zona tomando muestras a pacientes febriles e iniciábamos tratamientos administrando cloroquina.

Una vez llegado el fin de mi servicio social, fui a despedirme de Don Arturo, yo le debía mucho, él me abrió su casa y su corazón y alimentó mi práctica médica. Me pasó a su sala, me invitó una copa de brandi y me dijo. Ahora vas a saber mi secreto; sólo tú lo sabrás porque creíste en mí. De un tubo de cartón que tenía dentro de su armario sacó un pergamino que lo acreditaba como médico cirujano. Un médico que se vistió de curandero para atender a su pueblo y su pueblo lo hizo líder y comandante de la policía montada… Don Arturo, muchas gracias por hacerme partícipe de sus enseñanzas.

Así terminó mi servicio social. Me alejé del pueblo para reunirme con mi compañera, la cual se alejó de mí por un tiempo para ser atendida y darme como fruto de su amor y compañía a mi hija, pedazo de cielo que me cubrió de alegría. De cualquier manera, dentro de mis recuerdos aún resuena aquella canción… Una lágrima por tu amor.

La revista Salud en Chiapas, es una publicación del Instituto de Salud, del estado de Chiapas, que responde a un proyecto de difusión y divulgación

de las Ciencias de la Salud y comprende dos versiones una de ellas digital, la cual permanecerá en línea, y la otra impresa. Su periodicidad es trimestral con el abordaje de temas que proporcionen espacios a las inquietudes científicas y creativas de los profesionales de la salud que integren el sector, independientemente de la disciplina de su dominio.

Aún más, el espacio se encuentra abierto a las asociaciones y colegios de la Federación que las agrupa y a las escuelas y facultades de medicina.

Los textos enviados a la revista serán sometidos a un proceso de revisión, tanto del contenido como de redacción y la corrección de estilo a cargo del Comité Editorial, el cual dictaminará sobre su inclusión en el documento, y notificará al autor sobre el resultado del dictamen.

Las aportaciones textuales deben ser enviadas al correo de la revista en la página Web institucional a la dirección: saludlarevistaisech@salud.chiapas.gob.mx y utilizar el formato Microsoft Word, con la fuente Times New Roman en 12 puntos, con los márgenes correspondientes al diseño normal. Las citas deben ceñirse al sistema Harvard y colocarse al final del documento lo mismo que la bibliografía consultada.

Las imágenes deben ser de la mayor calidad posible y los pies de las mismas deberán manifestar la fuente de la que fueron tomadas, así como la nota explicativa conveniente.

Todos los artículos de investigación básica, clínica, epidemiológica o de revisión, deben contener lo siguiente:

• Título en español e inglés con una extensión máxima de quince palabras.

• Nombre del autor o autores, expresando al pie de la página su disciplina, grado, cargo e institución a la que pertenece.

• Cada artículo podrá soportar un autor y dos coautores. El autor será el primero que aparezca en el listado enviado en el encabezado del artículo y por abajo del título del mismo. Podrán admitirse

dos coautores más, toda vez que el responsable de la investigación demuestre fehacientemente la participación técnica o teórica de los mismos.

• Las fuentes de financiamiento de la investigación, cuando aplique.

• Los posibles conflictos de interés de los autores cuando aplique.

• Palabras clave en español e inglés en la versión más reciente del Medical Subjet Headings del Index Medicus (http//www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

• Una carta firmada por todos los autores, que acompañe al trabajo, cuyo contenido incluirá: la explicación de los motivos del trabajo, los permisos del uso de cuadros y figuras cuando no sean propios, la transferencia de los derechos de autor al Instituto de Salud, del estado de Chiapas, el aseguramiento de que se trata de un trabajo original y que no ha sido publicado en ningún otro medio parcial o totalmente, ni sometido a arbitraje alguno a nivel nacional o internacional de tal manera que la originalidad de la autoría será responsabilidad del autor o autores.

• El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar al artículo cualquier corrección de redacción o estilo que estime necesaria.

• Todo material recibido pasará a ser propiedad de la revista del Instituto de Salud.

Cualidades de los artículos de investigación

Los artículos de investigación originales, deberán poner en claro hallazgos y conocimientos nuevos relevantes para los profesionales de las ciencias de y para la salud. Los artículos pueden ser de dos tipos, observacionales y experimentales.

Todos los artículos de investigación, deberán ser sancionados por un Comité de Ética de la Investigación o en su caso de Bioética institucionales, hospitalarios o universitarios y deberán acreditarse con el documento de sanción respectivo.

Se entiende como norma internacional, que todos los artículos no sean mayores de 2,500 palabras; los

Criterios editoriales

cuadros, figuras y fotografías, con sus respectivos pies, así como las notas bibliográficas, no entran en el conteo de las palabras.

El contenido del artículo debe incluir:

a) Título en español e inglés. No mayor de quince palabras.

b) Resumen estructurado en español e inglés. El resumen debe integrarse con un máximo de 250 palabras, y expresar la razón del estudio, materiales y métodos (que reflejen cómo se efectuó el estudio), resultados (hallazgos principales) y conclusiones (interpretación contrastada de los resultados).

c) Palabras clave en español e inglés al final de los resúmenes y correspondiendo a los idiomas de estos. De tres a diez palabras.

d) Introducción. Incluye los antecedentes, planteamiento del problema y el objeto de estudio.

e) Estado de la cuestión.

f) Materiales y métodos. Enfoque epistemológico, tipo de estudio, población en estudio y características de la muestra, pruebas estadísticas utilizadas, metodología e instrumentos de recolección de los datos.

g) Resultados, incluyendo los hallazgos del estudio, cuadros y figuras necesarios para su explicación, sin repetir en el texto la descripción de los cuadros y figuras.

h) Discusión que contraste los resultados con lo encontrado en los artículos consultados con lo descubierto en la investigación.

i) Conclusiones que presenten los argumentos y afirmaciones derivadas de los resultados de la investigación.

j) Referencias. Los números de las referencias bibliográficas se indicarán con números arábigos dentro del texto como superíndices y deberán ser progresivos según el transcurso del texto. Las referencias y bibliografía se instalarán en la parte final del artículo según la modalidad Harvard.

k) Anexos, cuadros y figuras, deberán ser enviados en archivos separados del texto, en los formatos originales en que se crearon.

l) Todos los artículos deberán ser escritos en caracteres Times New Roman a 12 puntos, en mayúsculas y minúsculas. Cuando se usen

siglas deberán ser escritas en mayúsculas y los acrónimos con mayúscula inicial.

m) Cuando se usen siglas, en la primera ocasión se deberá emplear el enunciado completo, con mayúscula inicial en todas las palabras y en seguida las siglas, colocadas entre paréntesis. En el resto del texto ya podrán utilizarse las siglas en cuestión, sin el paréntesis.

• Cuadros

Los cuadros se adjuntarán en páginas por separado, indicando claramente el número del cuadro y el título. Se identificarán con números arábigos y un título o enunciado explicativo. En el cuerpo del artículo se indicará la ubicación del cuadro dentro de un párrafo. No deben remitirse cuadros como imagen o como fotografías. Preferentemente serán elaborados en Word o Excel y corresponderán al archivo original en el que fueron elaborados.

• Figuras

Este apartado incluye gráficas, esquemas, flujogramas, dibujos, fotografías y demás apoyos visuales. Se entregarán por separado en versión digital, una figura por página, indicando claramente su número y con flecha superior la orientación de cada una, así como la fuente en su caso. Deberán identificarse con números arábigos y un título o enunciado que los explique. En el contenido únicamente se mencionará su ubicación dentro del texto. Los formatos electrónicos originales en los que se elaboró cada figura deberán remitirse, adjuntos al trabajo, en jpg o tiff de alta resolución, igual o superior a 300 dpi.

• Leyendas o pies de figura

Deberán anotarse en una página por separado, en forma secuencial, identificando con números arábigos, el número de la figura correspondiente.

• Informe de casos clínicos

La presentación de casos clínicos deberá contener: re-sumen y palabras clave en español e inglés, introduc-ción, descripción del caso, discusión, conclusión, refe-rencias. La extensión máxima será de 2,500 palabras.

• Artículos de revisión

Comprende artículos de revisión bibliográfica de temas de interés para la salud, no deberán ser mayores de 2,500 palabras y contendrán: resumen y palabras clave en español e inglés, introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusión y al menos diez referencias en el formato Harvard.

• Artículos de opinión, noticias y comentarios

Incorporan posiciones representativas en cuanto a temas de relevancia y contienen la intención de formar opinión o informar acerca de lo ocurrido en el ámbito de salud en el estado de Chiapas, comentar la noticia en el mundo de la medicina o ampliar la cultura en general de los lectores. No deberá exceder a 2,500 palabras y guardar el formato de ensayo, en el que podrá usarse referencias en el formato Harvard y notas explicativas a pie de página si se hace necesario.

• Cultura, humanismo y salud

Tendrán cabida todas las expresiones culturales: gráficas, plásticas, y literarias que por su belleza, a consideración del Comité Editorial, merezcan ser incluidas en esta sección de la revista. En cuanto a las dos primeras, deberán ser enviadas en los formatos electrónicos originales en los que se elaboró cada figura (jpg o tiff de alta resolución, igual o superior a 300 dpi). Los textos literarios podrán ser poéticos o cuento corto relacionados con la experiencia, dentro de la atención de la salud en los ambientes del estado de Chiapas, con una extensión máxima 3,000 caracteres. Todos ellos deberán demostrar el nombre del autor, la fecha y lugar de elaboración.

Los trabajos deberán ser capturados en el formato Word a un espacio y medio en todo su contenido, en tamaño carta con márgenes de estilo normal para Word 10 paginación superior y derecha, con numeración consecutiva.

Secuencia lógica de las referencias bibliográficas con el sistema Harvard APA:

LIBROS:

Apellido del autor, Inicial del nombre o nombres. (Año, en su caso, mes y día). Título del libro. Lugar de publicación: editor.

En todos los casos se deben respetar los signos de puntuación.

ENCICLOPEDIAS:

Nombre de la enciclopedia. (Año). Lugar de publicación: editor.

LIBROS CUYO AUTOR ES UN EDITOR:

Apellido del autor, Inicial del nombre o nombres. (Ed.). (Año, en su caso, mes y día). Título del libro. Lugar de publicación: editor.

CAPÍTULO DE UN LIBRO

Apellido del autor, Inicial del nombre o nombres. (Año, en su caso, mes y día). Título del artículo; en, nombre del libro. Lugar de publicación: editor.

REVISTAS:

Apellido del autor, Inicial del nombre o nombres. (Año, en su caso, mes y día). Título del artículo, Nombre de la revista, números periódicos de la revista páginas.

PUBLICACIONES OFICIALES:

Nombre de la instancia oficial. (Año). Nombre del documento. Lugar donde se publica: editor.

ELECTROGRAFÍA:

Apellido del autor, Inicial del nombre o nombres. (Año). Nombre del artículo. Mes, día, año en que se consulta. Dirección del internet.

Si no consigue identificar la fecha ponga en su lugar las siglas (n. d.).

Los trabajos deberán entregarse en formato digital por correo electrónico.

Comité Editorial de la Revista Salud en Chiapas

Instituto de Salud

saludlarevistaisech@salud.chiapas.gob.mx

Salud en Chiapas. Año 1. No.1. Enero - marzo de 2013.Acciones relevantes en Salud

Recorrido del Sr. Gobernador, Lic. Manuel Velasco Coello y el Srio. de Salud,Dr. Carlos Eugenio Ruíz Hernández en el Hospital de Especialidades Pediátricas.

Arranque de la 1a Semana Nacional de Salud.Cuídalos mucho, Quiérelos más: Vacúnalos.

Vigilancia epidemiológica en Emiliano Zapatapor parte del Secretario de Salud y personal operativo.

Banderazo de salida de Caravanas de la Saluden la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Inauguración del centro de salud con servicios ampliados(CESSA) en el municipio de Coapilla, Chiapas.

Campaña de cirugía de obstrucción tubaria bilateralen el municipio de Tapilula, Chiapas.

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