salon 1 12 kasim 11.45 12.15

PNÖMONİ/ARDS HASTASINDA SOLUNUM MEKANİĞİ, HASTA UYUMU

Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Hasta ventilatör etkileşimi

Hasta ile ilgili faktörler• Hava yolu• Akciğer parankimi

– Atelektazi– Pnömoni– Pulmoner ödem– Emboli– Aspirasyon

• Ekstrapulmoner– Plevra sıvısı, Px– Ağrı– Delirium– Abdominal distansiyon– Solunum işinin artması

• Ateş, sepsis, anksiyete…

Ventilatör ile ilgili faktörler– Yetersiz ventilatör ayarları– Devrede kaçak– FiO2– Tidal volüm– İnspirasyon akım hızı/basınç– PEEP– Trigger duyarlılığı– Ventilatörün bozulması

Hasta ventilatör etkileşimi

Hasta ile ilgili faktörler• Hava yolu• Akciğer parankimi

– Atelektazi– Pnömoni– Pulmoner ödem– Emboli– Aspirasyon

• Ekstrapulmoner– Plevra sıvısı, Px– Ağrı– Delirium– Abdominal distansiyon– Solunum işinin artması

• Ateş, sepsis, anksiyete…

Ventilatör ile ilgili faktörler– Yetersiz ventilatör ayarları– Tidal volüm– FiO2– İnspirasyon akım hızı/basınç– PEEP– Trigger duyarlılığı– Devrede kaçak– Ventilatörün bozulması

HASTA GEREKSİNMESİNİN

KARŞILANAMAMASI

• Anamnez, fizik muayene• Gaz değişimi• Ventilatör alarmları• Solunum mekaniği• EKG• Akciğer grafisi/US

Hasta ventilatör etkileşimi

VOLÜM VE BASINÇ KONTROL

1 2 3 4 5 6

20

sn

PawcmH2O

Basınç kontrolVolum kontrol

Solunum mekaniğinin değerlendirilmesi

Ppeak ve Pplato volüm kontrollümekanik ventilasyon sırasında ölçülmelidir.

Ppeak artışı ya da yüksek Ppeak–PplatoVentilatör ile alveol arasındaki hava yollarında daralma

Pplato artışı Alveol sorunu

Pplato<30 cm H2OPpeak – Pplato (N:7 cm H2O)

KOMPLİYANS

Δ VKompliyans = ΔP

Dinamik Δ VKompliyans = Ppeak-PEEP

Statik Δ VKompliyans = Pplato-PEEP

N: 50-100 mL/cm H2O

N: 80-100 mL/cm H2O

ARDS-ventilatör desteği

• Kontrollü hipoventilasyon (permisif hiperkapni)

• Açık akciğer ventilasyonu (Open lung ventilation)

• Yüksek PEEP• Recruitment• Prone pozisyon

• Ventilatör ile ilgili zararı engellemek için

1-Solunum sayısı azaltılmalı2-Soluma derinliği azaltılmalı3-Düşük VT (5-6 mL/kg)4-Pplato<30 cm H2O5-Kan basıncını düşürmeyecek basınç desteği

Therapeutic Options in ARDS

The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material, Intensive Care Med 2012

OLGU 2

• ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara

• 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni

– Florokinolon tedavisi

• Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise

başvurmuş

• Özgeçmiş: Özellik yok

Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)

OLGU 2

Fizik Muayene:

– hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında,

aksesuar solunum kaslarını kullanmakta, ajite,

oturur pozisyonda S:40/d

– TA 97/56mmHg, nabız:127/dakika

– 38.8 0C

– Dinlemekle yaygın ince ve kaba kesintili ek sesler+

PEEP

Pplato

Ppeak

Cstatik

Cdinamik

pHPaCO2PaO2HCO3

7.42376324

FiO2 30

P/F 210

Akciğer grafisi

YETERSİZ DESTEK

Hava açlığı

1 2 3 4 5 6

30

-20

S

Phavayolu

(cmH2O)

Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

Hava kaçağı

DESTEĞİN VERİLME HIZI

Desteğin verilme hızı -İnspirasyon akım hızının ayarlanması

• Genellikle 60L/dakika

• Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar.

• İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.

Desteğin verilme hızı -İnspirasyon akım hızının ayarlanması

YETERSİZ AKIM HIZI

Yeterli akım

Zaman (sn)

Yetersiz akım

P aw

(cm

H2O

)

Basınç-zaman eğrisinde çökme

• Hava kaçağı• Ek inspirasyon

eforu• Yetersiz akım

Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)

Akciğer grafisi

PEEP

PEEP-kompliyansa etkisi

Ppeak artışı

Ppeak

Sekresyon

Pplato artışı

Pplato artışı

• Alveol sorunu– Atelektazi– Alveolde sıvı

• Pnömoni• ARDS artışı• Kalp yetersizliği• Kanama

– PEEP artışı

DUAL MODLAR

İSTENEN DESTEK

VENTİLATÖR

HASTAYA UYGULANIR

İSTENEN DESTEK

VENTİLATÖR

HASTAYA UYGULANIRÖLÇÜMLER

İSTENEN DESTEK VERİLEMİYORSA

BELİRLENEN SINIRLAR İÇİNDE

YENİ AYARLAR

AÇIK SİSTEM KAPALI SİSTEM

KONTROL SİSTEMLERİ

Dual kontrollü modlar

• Breath in breath– Avarage Volum Assured Pressure Support (AVAPS) – Pressure Augmentation – Volüm Support– Variable Pressure support

• Breath to breath– Adaptive support ventilation (ASV, Galileo)– Pressure regulated volum control (Servo 300)– Adaptive pressure vent (Galileo)– Autoflow (Evita 4)– Variable pressure control (Venturi)

Dual kontrollü modlar

• Baınç kontrollü volüm garantili.

• Hastadaki patolojilerden dolayı değişebilen solunum mekaniklerindeki (kompliyans rezistans, oto-PEEP) değişiklikleri algılayıp, önceden belirlediğimiz sınırlar içinde, ventilatörün hedefleri sağlayabilmek için ayarları değiştirmesi

• Hasta konforu artar, sık ayar gereksinimi olmaz, alarm sıklığı azalır

Breath in breath-AVAPS

Sonuçlar

• Hasta ventilatör uyumsuzluğu hastanın gereksinmelerinin karşılanamamasına bağlıdır.

• Solunum mekanikleri (Kompliyans, rezistans ve oto-PEEP) takibi etyolojiyi saptamada önemlidir.

• Dual modlar hastalar için daha güvelidir, hasta başında geçen zamanı azaltır.

Breath in breath-AVAPS

SORUNLAR

• Metabolik gereksinme fazla ise VT yüksek olacağı için ASV düşük basınç desteği verebilir.

(Desteğe gereksinmesi olan hastaya az destek tehlikesi)

• VT gereksinmeye göre set edilmeli. Yüksek değerler weaningi geciktirir. Düşük değerler solunum iş yükünü arttırır.

sedasyon

Zaman

Yüksek basınç

Yavaş rise time Orta rise time Hızlı rise time

P

V.

Rise time akım ilişkisi

P-SIMV

Ventilatör ayarları-Tetikleme duyarlılığının ayarlanması

• Tetikleme duyarlılığı – Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında– Akım 5-20 L/dakika sürekli akım

olan bir sistemde 2L/dak

Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)

Ventilatör desteğinin ayarlanması

• İzlenen kriterler– Nefes darlığında azalma– Solunum işinde azalma– VT

– Solunum sayısının 20-30/dakika olması– Kan gazları– Pplato<30 cm H2O

ARDS-prone pozisyon

Yaygın akciğer infiltrasyonu

• pH 7.47, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 22mEq/L (maske ile 8L/dak)

• Bilinç açık• Sol sayısı 40/dak, interkostal ve supraklaviküler

çekilmeler var

• NIMV

YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIMYETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM

Akım(L/dk)

Zaman (sn)

NormalAnormal

Aktif inspirasyon ya da Asenkroni

Hastanın çabası

Yaygın akciğer infiltrasyonu